日照市中医院骨伤科科普号

李某，男，51岁，右侧股骨头坏死，在日照市中医院骨五科就诊并采用关节置换手术，因为年轻，经济状况可，采用了短柄置换，保留了骨量，为二次翻修创造了条件，翻修时用初次置换柄就可以了！自2012年首例18岁股骨头坏死患者采用短柄以来，做过几十例，感觉效果不错！手术不用输血，不用导尿，不用拆线，不放引流，术后第二天下床，手术时间半小时左右，快速康复是硬道理！！！

原创 吴新宝等 中华创伤骨科杂志 老年转子间骨折是一种常见且严重的骨质疏松性髋部骨折，致死、致残率高。近年来，国际上在老年股骨转子间骨折的诊疗方面有很多的研究和进展，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的引入进一步提高了治疗效果[1]。但我国目前的诊疗现状并不乐观，缺乏相应的规范和指南。遵循科学性、实用性和先进性的原则，经全国数百位创伤骨科专家讨论通过，制定本指南。本指南仅适用于≥65岁低能量损伤造成的新鲜非病理性股骨转子间骨折患者。一、 概述 股骨转子间骨折对老年人的影响巨大，一方面骨折后病死率增加，另一方面骨折后活动能力和生活质量下降，不能回到受伤前的生活环境，需要更高的看护级别[2-6]。虽然近年来在手术治疗和康复等方面取得了很大进步，但在很多方面仍有争议，很多问题急需改善。 股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的50%，其发生率与老年髋部骨折的增长情况一致。我国是世界上老年人口规模最大的国家，目前进入高速老龄化时期，最终会转向重度老龄化和高龄化[7]。髋部骨折的发生率一方面与人口结构相关，随着年龄的增加而升高，如75～84岁人群在10年内髋部骨折的发生率高达7%[8]。随着我国老年人口绝对数量的增加，老年髋部骨折的人数必将快速增长。髋部骨折的发生率另一方面与不同年龄阶段人口的标化发生率相关，在唐山地区进行的调查发现，65岁以上人口髋部骨折的发生率在2010年较1994年有显著增长，男性增长85%，女性增长306%[9]。老年人年龄标化发生率的增长，是造成我国老年髋部骨折人数增长的另一个因素。 二、诊断和早期处理　　1.临床表现：患者多数会有明确外伤史，通常为低能量创伤，多主诉髋关节疼痛，部分患者主诉膝关节疼痛。移位性骨折疼痛严重，不能活动，并伴有肢体畸形。无移位骨折可能疼痛轻，甚至能够负重，要避免漏诊。2.影像学检查：正、侧位X线是首选检查。CT扫描有助于全面了解骨折形态。对于临床怀疑骨折但X线片示阴性者，推荐首选磁共振成像检查，如果没有条件可以选择核素扫描或复查X线，不推荐把CT扫描作为首选[10]。3.分型：股骨转子间骨折分型方法众多，可以简单地分为顺转子间骨折、反转子间骨折和转子下骨折。2018年AO/OTA分型[11]将股骨转子间骨折分为：①简单的顺转子间骨折（31A1型）：包括单纯大转子骨折或小转子骨折，两部分顺转子间骨折，外侧壁完整的粉碎顺转子间骨折；②外侧壁不完整的粉碎顺转子间骨折（31A2型）；③反转子间骨折（31A3型）。4.早期处理：对老年股骨转子间骨折患者在急诊室应尽早评估，尽快安排收入院治疗[12]。在急诊室建议由骨科医生和内科医生共同评估患者情况，并进行相应的紧急处理[12]。应立即进行疼痛程度评估，并尽早开始镇痛治疗，推荐进行区域阻滞麻醉镇痛[13-15]。术前不建议常规牵引，包括皮牵引和骨牵引[16-18]。三、治疗 （一） 治疗原则 　　对于老年股骨转子间骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症。由于非手术治疗病死率、致残率更高，因此对于大多数患者，手术治疗是首选。非手术治疗常常被认为是姑息性治疗，仅适用于身体状况极差，手术风险极大，预期生存时间短的患者。 　　在选择手术或非手术治疗时，需要依据每个患者的情况进行个体化分析，尤其要考虑内科合并疾病的严重程度，以及医生的治疗经验。对存在严重内科合并疾病的患者，常常需要医生评估手术和非手术治疗各自的风险和获益，并跟患者和家属深入沟通。 （二） 手术时机 　　老年股骨转子间骨折手术应尽早进行，推荐在入院48 h内手术，这时手术效果更好，包括减轻疼痛、减少并发症、缩短住院时间，而延迟手术会增加病死率[19-23]。因为内科合并疾病而延迟手术的患者病死率最高，而这些患者会由于尽早手术获益最大[10]，因此应尽快调整患者的身体情况。手术应尽量安排在常规工作时间，以便及时得到有经验医生的帮助[12]。 　　要达到尽早手术的目标，需要医院管理部门制定相应的流程和路径，并协调相关科室。组建多学科协作治疗组，有助于提高效率和治疗结果[2428]。建议在治疗过程中有老年科专业医生参与[12]。很多研究表明，骨科和老年科共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式[25-28]。 （三） 术前准备 　　老年股骨转子间骨折患者常常合并有多种内科疾病，围手术期病死风险高，建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)》尽快进行系统、全面的评估[29-31]。着重评估重要脏器系统功能，此外还建议评估患者的认知功能和营养状况。在评估时除了询问病史和体格检查，需要进行必要的辅助检查，比如：血常规、尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图。其他的辅助检查比如心脏超声，是否需要常规进行，何时需要检查，都还存在争议。进行过多没有必要的辅助检查，可能无法降低手术风险，反而会延迟手术时间。 　　对患者存在的一些状况，要尽快进行调整，以利于手术的实施，这包括：循环容量不足、电解质紊乱、心力衰竭、严重血糖异常、贫血、低氧血症等。但对一些患者长期存在的情况或短期内无法改善的情况，不应为了不切实际的目标而延迟手术。比如肺部感染，在患者髋部骨折卧床的情况下很难治疗，此时不建议为彻底治愈肺部感染而长时间推迟手术[12]。 　　很多老年患者会因为不同的原因服用抗凝、抗栓药物，在术前准备时要考虑所用药物的类别和原因，兼顾这些药物带来的围手术期出血风险和停用这些药物带来的栓塞风险。如抗栓药物阿司匹林和氯吡格雷，目前有证据支持可以不用推迟手术时机[32-34]。如果停药后心血管系统血栓的风险低，可以停药；如果停药后血栓的风险高、尤其是对近期放置了冠状动脉内支架的患者，应该与心内科医生协商，血栓高危患者不能停药；如果术中出血量多可通过输注血小板拮抗。 （四）手术方案 　　对老年股骨转子间骨折，复位固定是治疗的首选，关节置换的适应证非常有限，这包括肿瘤导致的病理性骨折、严重骨质疏松（如肾性骨病）、伤前已存在严重髋关节关节炎等[35]。 　　老年股骨转子间骨折手术的目标是允许患者术后即可坐起活动，且允许患肢完全负重[12]。这就对手术提出了较高的要求，包括骨折复位的标准、内固定的选择和置入位置，而优良复位是达到稳定固定的前提。骨折的复位要求正、侧位均有皮质接触，避免间隙，因为这有助于分担内固定物承受的应力，降低内固定失效的风险。骨折的复位还要注意力线，避免髋内翻畸形和旋转畸形。复位需要在透视下进行，首先尝试闭合复位，如果闭合复位不能达到满意复位时，需要进行经皮撬拨复位或切开复位。 　　老年股骨转子间骨折常用的内固定物为动力髋螺钉和髓内钉，锁定钢板的疗效尚需证实。对于稳定型骨折，选择动力髋螺钉或髓内钉均可[36-38]；对于不稳定型骨折，优先选择髓内钉固定[37,39-43]；对于反转子间骨折或转子下骨折，优先选择髓内钉固定[44-46]。固定头颈骨折块的拉力螺钉或螺旋刀片，在透视正位应置于股骨头中下1/3，在透视侧位应置于股骨头中1/3[47-48]，并注意尖顶距

患者王某，男，59岁，右髋部外伤入院，诊断为右股骨颈骨折，于今日上午行人工全髋关节置换术，术中见股骨头已无血运，行4代全陶人工关节置换术，手术顺利，半小时左右完成手术（从切皮到假体放置完毕），不放引流，不用导尿，不用输血，不用拆线，术后第2天下地锻炼！！祝病人早日快速康复！

膝关节疼痛、肿胀、僵硬，上下楼梯疼痛加重，坐着再站起时膝部不适加重……生活中，很多中老年人被膝关节症状所困扰。如果不及时治疗，会逐渐加重，出现膝关节内、外翻畸形，屈伸活动受限，甚至可能致残。这就是膝关节骨性关节炎。 根据我国2015年发布的《中国骨关节炎防治白皮书》数据显示，国内目前约有1.5亿人患有骨关节炎，其中大多数为膝关节骨性炎症患病人群，65岁以上人群中约46%患有不同程度的骨关节炎。如此庞大的患病人群，究竟是何原因导致膝关节骨性关节炎？患者该如何选择治疗方案？日常生活中该如何保养？ 骨骼的“差异性沉降”是致病原因 既往医学研究认为，膝关节骨性关节炎是关节软骨磨损导致，但为什么老年人的关节软骨更容易发生磨损呢？长期以来原因不甚明了。日前，我国科研团队根据膝关节的解剖学、生物力学、影像学和临床研究，发现骨质疏松是导致膝关节骨性关节炎发生和发展的重要原因，提出骨骼的“差异性沉降理论”，以此解释膝关节骨性关节炎的发病过程和机理。 当人体骨骼发生骨质疏松时，疏松的骨骼会在体重负荷之下出现“微骨折”，这些“微骨折”日积月累，会造成骨骼塌陷、关节变形等病变，发生“差异性沉降”。其中，脊柱、胫骨近端等部位差异沉降最为显著和典型。胫骨内外侧平台的“差异性沉降”导致膝关节内侧软骨受压超过临界值，逐渐变薄、退变，继而关节研磨加重，从而导致膝关节骨性关节炎。 “差异性沉降”也称“不均匀沉降”，是物体受到重力作用而发生的一种力学现象，在自然界普遍存在。例如，路面出现塌陷、房屋向一侧倾倒等，都是“不均匀沉降”现象。胫骨平台这种不均匀沉降的力学现象，就好比房子的一半地基是石头，另一半地基是泥土，时间长了，由于泥土承载能力弱，以及外力因素的影响等，房子就会向泥土这侧倾斜。 在体重载荷的长期作用下，人体骨骼会发生不同程度的沉降。当发生在胫骨近端时，胫骨平台内侧承受人体负重的2/3，外侧平台承重1/3，而且外侧平台有几乎不发生骨质疏松的腓骨支撑。因此，当内侧平台骨骼骨质疏松并发生不均匀沉降，高度降低后，两侧不平衡使平台应力分布发生变化，更加不均衡，使内侧软骨磨损加重，从而诱发膝关节骨性关节炎。 “换膝”是唯一选择吗 对于中早期膝关节病变的患者，通常可采用保守治疗方法。例如服用非甾体类消炎药或理疗、休息等方式缓解疼痛，但病情仍有加重的可能。对于保守治疗无效的患者，只能选择昂贵的“换膝”手术吗？ 目前对于膝关节骨性关节炎的手术治疗方案并非只有人工膝关节置换这一个选项，该“换膝”还是“保膝”也要因病而异。所谓“换膝”是指使用人工关节置换发生病变的膝关节，“保膝”则是保留患者的膝关节，通过采用腓骨截骨手术和胫骨内侧截骨联合平衡可吸收垫片植入手术等微创手术，治疗该疾病。那么，这两种治疗方式各有何优劣？患者该如何选择？ 以膝关节置换为代表的换膝手术经过几十年的发展，已较为成熟，但换膝手术截骨量多，创伤较大，价格也要比保膝手术贵，术后恢复时间长，有的患者手术后活动受限，不能完全恢复如初。目前常用的膝关节假体有一定使用寿命，预期寿命较长的患者可能需要做第二次手术。而保膝手术，在治疗上同样能够获得确切疗效，而且发生并发症的风险较低，越来越受到学术界的重视。对于非终末期患者而言，建议以保膝治疗作为主要手段。 目前，“保膝”所采用的腓骨截骨手术和胫骨近端截骨联合平衡可吸收垫片植入手术，通过截断腓骨使发生“差异性沉降”的胫骨内外侧平台恢复平衡，同时在胫骨近端内侧植入可吸收垫片纠正力线，从而避免关节置换手术。国内也有自主研发的“膝关节平衡支撑可吸收垫片”，这是一种可吸收的垫片，由I型胶原蛋白和羟基磷灰石聚合而成，开创了将可吸收材料用于膝关节矫形手术的先河。 这种“保膝”手术通过矫正胫骨平台发生的“差异性沉降”，使已经变形的内外侧平台恢复到平衡状态，从而实现保留患者自己的膝关节，同时改善膝关节功能、缓解疼痛的目的。 尽管“保膝”方案具有创伤小，能保证患者在短时间内恢复自如，膝关节功能也基本恢复正常等优点，但是对于终末期骨关节炎、关节不稳或是韧带松弛的患者不适用。这部分患者仍须根据病情，选择合适的治疗方法。保护膝关节别忽视“预警信号” 既然膝关节骨性关节炎的患病率如此高，严重影响着中老年人的生活质量，那么该如何预防？重点是要注意膝关节发出的“预警信号”。 30岁到40岁这段时期，大部分人髌骨软骨已经产生了早期轻度磨损，会出现一次脆弱期，出现短期的膝关节酸痛，持续几个星期到几个月，这就是膝关节发出的“预警信号”。但由于髌骨软骨没有神经分布，所以在全层磨损前只会在脆弱期拉响一次“预警信号”，有的人甚至觉察不到。在这段时期内要避免剧烈运动，从这个时候开始，对膝关节的使用不能再随心所欲。 40岁到50岁这段时期，在走远路之后膝关节内侧容易出现酸痛，用手轻揉之后缓解。这个“预警信号”提示着人们膝盖内侧半月板可能发生退变。由于半月板上有神经分布，在退变过程中可以感受到酸痛。这个现象的到来提醒人们：该开始保养关节了。 50岁以后，有些人的膝关节会感觉到明显疼痛，这是因为髌骨软骨的“使用寿命”已到，软骨全层磨损，关节炎已经产生。这时候的“预警信号”就是在提醒人们应该节约使用关节，减少剧烈运动，尤其是上下楼梯和爬山，必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。 当发现膝关节这些“预警信号”时，大家就应该开始注意从运动、饮食、补充关节软骨营养成分等各个方面来保护自己的膝盖。如果有关节疼痛、肿胀，要在疼痛能够忍受的范围内轻柔运动，同时避免爬山、爬楼等损伤膝关节的运动。在饮食方面，要少吃含草酸高的菠菜、番茄、红薯、芹菜等食物，避免因产生草酸钙而导致钙流失。 膝关节骨性关节炎是慢性病，治疗时间长，不疼不意味着就治好了，患者应根据医生的建议配合治疗。此外，保证积极健康的心态是很重要的，对治疗也有帮助。（来源：光明日报 作者：张英泽，系中国工程院院士、中华医学会骨科学分会主任委员、河北医科大学第三医院院长）

腰椎间盘突出症治疗目前一般有一下几个方案：1.保守治疗。包括理疗、按摩、药物治疗。药物治疗一般应用消肿、活血、营养神经等药物2.微创射频热凝治疗。创伤仅针孔大小，局麻可做，创伤较小，效果理想。3.单纯开窗，髓核摘除。效果较明显，但可能会加重临近椎间盘退变。4.椎板后路减压，髓核摘除并椎间植骨内固定。目前效果最彻底，为经典手术，但创伤较大，出血较多。 以上几种方案为渐进性治疗方案，一般视患者具体情况选择其中之一。目前我们可以开展以上各种治疗。

每一面锦旗背后，都有一个温暖的故事；每一次热情的握手，都是患者及家属对医务人员的认可和支持。让我们聆听这些锦旗背后的故事，记录医疗服务中的温暖与感动。“感觉幸福来得太突然”bestofhealth    刘大爷，73岁了，3年前确诊为左侧股骨头坏死。随着病情加重，刘大爷逐渐丧失活动能力，直至生活不能自理。孝顺的儿女们实在不忍心看到刘大爷继续被疾病折磨，于是将刘大爷送到骨伤五科行手术治疗。接诊医生丁晓明详仔细问诊，完善各项术前检查，在科主任杨彬的指导下，为刘大爷制定详细的手术方案。   1月2日，骨伤五科副主任柏明晓主刀，为刘大爷行左侧全髋关节置换术。术后24小时，刘大爷在康复师指导下，便能下地行走。在家人和医护人员的精心照料下，术后5天，刘大爷出院。   2月8日，是刘大爷复查的日子。摆脱疾病的折磨，刘大爷容光焕发，带着锦旗来到骨伤五科，对全体医护人员满是感激之情。                           “医院好不好，服务优不优，患者最清楚’’bestofhealth    荆大姨，6年前确诊为髋关节骨性关节炎。经过一段时间的保守治疗，症状不但没有好转，反而逐渐加重，严重影响正常生活，于是荆大姨决定行手术治疗。管床医生李俊鹏为荆大姨完善各项术前准备。    2月11日，骨伤五科主任杨彬主刀，为荆大姨行左髋关节置换术。手术顺利进行，术后安返病房，护士长魏铭详细为家属讲解术后注意事项，意外得知荆大姨多年以来一直存在严重的失眠症状，于是指导护理人员遵医嘱每晚为荆大姨进行穴位贴敷治疗失眠。    自术后3天，荆大姨就能扶着助行器在病区活动，睡眠质量也显著提高。充足的休息和睡眠，让荆大姨又恢复了患病之前的活力。每天看着忙碌的医护人员们心疼不已，嘘寒问暖。术后5天，荆大姨出院。出院之际，荆大姨对全体医护人员表示感谢，还不忘让李俊鹏医生开穴位贴带回家预防失眠。                          一封感谢信里的“纸短情长”！bestofhealth    2月26日早上不到8点，来自岚山的徐大哥就早早来到骨伤五科，将一面印有“关爱患者如亲人，医德高尚传四方”的锦旗和一封感谢信送到骨伤五科主任杨彬手中。    事情还要从5个月之前说起，徐大哥的母亲曹大姨因车祸致全身多处骨折，病情危重，见治疗5天未好转，便于2021年9月26日转入市中医医院。因为曹大姨的家人不在身边，只有一名护工陪伴照护，科室的医护人员们对曹大姨格外关注。每一项外出检查孔祥强医生都会亲自陪同，即使加班加点。经过4次手术，历时95天的治疗，曹大姨于2021年12月30日康复出院。    一面鲜艳的锦旗，一则温暖的故事。这是医疗服务过程中的真人真事，是患者及其家属对医者最大的肯定，我们将会带着这份信任继续前行！

有人说：每一个不能起舞的日子都是对生命的辜负。是的，正因为如此，我们骨伤五科一直努力致力于提高髋膝关节疾病的诊疗水平，让每一个鲜活的生命都能在灿烂的阳光下翩翩起舞。感 谢 信尊敬的日照市中医院骨伤五科：您好，我是患者岳**，今年35岁，日照市五莲县人，2007年患上类风湿关节炎，因没有在医院接受系统治疗，服用了大量激素药，导致双侧股骨头坏死，生活不能自理，双腿的疼痛让我痛不欲生，多年奔波在求医治病的道路上。2021年5月16号，我入住贵院打算进行股骨头置换，手术前几天，我做了全面的全身检查，杨彬主任联系风湿专家会诊。各项指标符合手术条件，5月25日，做了左侧股骨头置换手术，整个手术进行了4个多小时，因为我多年不活动，肌肉已经萎缩，并且骨质疏松，这给手术带来极大的困难，风险性也很大，杨彬主任带领着他的团队，克服种种困难，使我顺利的走下了手术台，是杨彬主任又给了我一次重生的机会。在住院期间，杨彬主任用无私的爱心和高尚的医德为我解除了痛苦，杨彬主任和他的医疗团队，每天都要多次进入病房慰问和观察患者，尽心尽德，病房内所有的病人及家属都对其称赞不已，做为一名普通的老百姓对医学的一知半解，给医护人员添了不少麻烦，正是杨彬主任和徐开民医生的热情耐心讲解使我们更加知道怎么护理和康复。他们的一言一行、一举一动、诠释着当代医生的医德本色和贵院的医德，现在减少了病痛的折磨，马上就要出院了，在此我还要感谢贵院，感谢你们培养出了这样优秀的医生和优秀的医护队伍。 2014年我去北京积水潭医院看病，当时医生说如果两侧股骨头都置换，需要花费二十几万，这么巨大的治疗费用使我望而却步。而现在我在日照市中医院置换两个股骨头，花费不到2万元，所以感谢政府和党的扶贫政策。由于我长年疾病缠身，无法参加工作，没有收入来源，是政府把我纳入低保户保障行列，使我看病报销的比例更高，解除了我的后顾之忧，所以感谢政府，感谢党，使老百姓看得起病。 最后发自肺腑的祝福杨彬主任、徐开民医生及骨伤五科的全体医护人员身体健康，万事如意。 患者：岳**敬上。 2021年6月9日。 每一封感谢信的背后都是一段患者与疾病斗争的血泪史，正如文中的岳超丽，不过幸亏结局是美好的。因为我们生在红旗下，长在春风里，人民有信仰，国家有力量。值此建党100周年之际，我们坚信：在以习近平同志为核心的党中央的正确领导下，随着各项惠民政策的不断完善和现代医学技术的不断提高，广大人民群众既能看得起病，又能看得好病。在此，我们衷心祝愿岳姑娘：愿世间所有美好与你环环相扣！

新年伊始，万象更新。在这辞旧迎新的美好时刻，骨伤五科全体医护人员向所有关心支持骨伤五科工作的领导们、朋友们和患者们致以诚挚的问候和新年的祝福！ 2020年，是难忘而又特殊一年。我们在院领导的正确领导下，在科室全体医护人员的共同努力下，在困难和挑战中砥砺前行，在拼搏和奋斗中成就梦想。 这一年，面对来势汹汹的新冠肺炎疫情，我们医院坚持把人民群众的生命安全和身体健康放在第一位，迅即展开抗疫斗争，用使命和担当筑起了保卫人民群众生命健康的钢铁长城。而我们骨伤五科也在医院的正确领导下，扎实做好常态化疫情防控工作，为疫情防控工作贡献全部力量。 这一年，我们依旧大力践行“时刻以患者为中心”的服务理念，在保证医疗护理工作安全的同时，患者数量未减，髋膝关节置换手术量稳步上升，患者满意度100%，得到社会各界的高度赞扬。 这一年，我们不断学习，努力提升业务水平，成功举办了日照市第四届保髋保膝学术研讨会，并成立鲁东南微创骨科关节置换培训中心，让广大患者在家门口就能享受到国内优质的医疗资源，极大的提高了人民群众的安全感和幸福感。 这一年，骨伤五科这个大家庭又迎来了五位新成员——医护人员们的小宝宝出生。正是因为对这份工作的热爱和执着，让患者恢复健康的迫切心情，坚强的宝妈们永远都是坚守在岗位上，直到进产房的那一刻。。。也正是因为有这些坚强勇敢的家人们，骨伤五科才拥有了不断前进的力量，才能振翅腾飞，赢得未来。 新的一年，新的征程，我们骨伤五科将继续牢记初心，不忘使命，坚持以“患者为中心”，时刻把患者的利益放在第一位，为患者的健康保驾护航。 新年的钟声即将敲响，难忘而又特殊的2020年已接近尾声，我们即将迎来充满希望的2021年。在新的一年里，祝所有的领导们、朋友们和患者们新年快乐，万事如意！

日照市中医院骨伤科杨彬 流火的七月已接近尾声，可是今天对于患者厉大爷来说，却是喜极而泣、终生难忘的一天。 患者厉大爷，今年56岁，是一名股骨头坏死的患者，双髋部疼痛不适、活动受限5年，加重4个月。厉大爷家在农村，靠打工种地维持生计。老伴去世的早，与上初中的女儿相依为命。患病期间，逐渐丧失劳动能力，直至生活不能自理，终日靠止疼药维持度日。再加上四处寻医问药，甚至是病急乱投医，病情不但没有好转，高额的花费也让原本经济薄弱的家庭处于风雨飘摇之中。 2019年7月8日，厉大爷强忍着髋部的疼痛一瘸一拐的来骨伤五科办理了住院。接诊医生潘月兴详细评估了患者病情及经济状况并上报科主任杨彬，为患者制定了“右侧全髋关节置换”的手术方案。7月12日08点，杨彬主任主刀，手术顺利进行。 术后48小时，厉大爷精神饱满，无明显疼痛，换药见刀口对合良好，在管床医生潘月兴的指导下，扶拐自行下地活动。厉大爷满眼泪水激动地说“5年了，终于不疼了，腿终于直了，腰也挺起来了！”这是一位被病魔折磨了多年的老人的肺腑之言。 经过14天的治疗，在医护人员的共同努力和女儿的精心照料下，厉大爷终于康复了。出院之际，厉大爷特意定制了两面锦旗表达对管床医生潘月兴和骨伤五科医护人员的感激之情。 健康是人类永恒的话题，我们祈愿更多被疾病折磨的患者能如厉大爷一样幸运，解除疾病折磨，恢复健康，踏上全新的人生征程。 日照市中医医院骨伤五科： 医生办0633-8290677 护士站0633-8290703

股骨颈骨折是临床较常见的骨折，发病率约占髋部骨折的50%，最常见于骨质疏松老年患者，多由跌倒等低能量损伤引起，年轻人股骨颈骨折发生率较低，多由车祸、高处坠落等高能量损伤引起。目前股骨颈骨折的治疗方案多种多样，然而在临床诊治中还存在诸多问题。随着人口老龄化进程的加快，股骨颈骨折发生也迅速增多。 对于绝大部分股骨颈骨折患者，首选手术治疗，尤其是年轻患者或者骨骼条件较好的老年患者，手术治疗目标是尽量保留股骨头、避免股骨头坏死，并达到骨性愈合，首选闭合或切开复位内固定治疗。本期将介绍常见的成人股骨颈骨折内固定方式。 分型 目前，用于指导股骨颈骨折治疗选择和预后判断的分型有多种，当前常用和文献报道的分型有： 1.解剖部位分型（教科书分型） 依据骨折线所累及的部位分为3种类型： ① 头下型：该型骨折股骨头血供损伤严重，因此骨折愈合困难，股骨头缺血性坏死发生率高，预后差； ② 经颈型：此类型常伴有颈下方骨折块，骨折闭合复位困难，复位后稳定性较差； ③ 基底型：骨折线位于颈基底部，复位后易保持稳定。骨折端血供良好，容易愈合，预后良好。 2.Garden分型 依据骨折移位的程度分为4种类型： ① I型：不完全性或外展嵌插型骨折； ② II型：无移位的完全性骨折； ③ III型：部分移位的完全性骨折； ④ IV型：完全性移位的骨折。 Garden分型简单，但可信度较低。目前倾向于根据骨折是否存在移位，将其分为无移位骨折(Garden I、II型)和移位骨折(Garden III、IV型)。对于年轻患者，移位骨折的并发症发生率明显高于无移位骨折。 3.Pauwels分型 传统的Pauwels分型将股骨颈骨折远端骨折线与水平线之间的夹角定义为Pauwels角。依据Pauwels角度的大小将其分为3种类型： ① I型：Pauwels角≤30°； ② II型：Pauwels角为30°~50°； ③ III型：Pauwels角≥50°。 Pauwels分型可以评估骨折的稳定性，并预测骨折固定后的稳定程度。随着Pauwels角度增大，股骨颈骨折出现并发症的概率也增加。通常Pauwels III型股骨颈骨折在年轻股骨颈骨折的患者中较为常见，其治疗更为棘手，并发症率更高。有研究报道，Pauwels角测量重复性差，Pauwels分型可信度低。也有学者对Pauwels角度的测量方法进行了修正。 4.其他分型 股骨颈骨折的A0／0TA分型常被用于研究当中，分型相对复杂，临床实际应用意义有限。颈垂角(vertical of the neck axis，VN)及分型方法相对于Pauwels角及其分型更加稳定直接，可信度更高。 内固定的选择 根据作用机制的不同，用于股骨颈骨折治疗的内固定方式主要有以下几类： 1.拉力螺钉固定 股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉力螺钉固定，其优势在于动态滑动机制、方便实现微创植入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供等。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入，螺钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以便实现最大拉力和滑动加压。推荐使用倒三角构型固定。 2.动力髋螺钉(dynamic hipscrew，DHS)+抗旋转螺钉固定 DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉力螺钉，其最佳适应证是基底型股骨颈骨折。此外还适用于PauwelsⅢ型骨折或骨质疏松性骨折。DHS不适用于头下型股骨颈骨折。 DHS对股骨头颈仅单钉固定，抗扭转力量不够，建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑动螺钉平行，以实现更好的滑动加压。建议将DHS滑动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中，且滑动螺钉顶尖距(tip apex distance，TAD)控制在25 mm以内，以防止螺钉切出。 3.髓内固定 股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗，其适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨颈骨折。 髓内钉用于股骨颈骨折固定时需要注意： ① 头螺钉螺纹必须跨越骨折线，以实现股骨颈骨折的加压； ② 置入髓内钉时避免引起或加重股骨颈骨折移位。 4.特殊类型股骨颈骨折的内固定选择 垂直剪切型(如PauwelsⅢ型)股骨颈骨折多见于年轻患者。由于骨折线的形态使得该类型骨折断端之间承受的剪切力极高，易发生骨折不愈合(16％~59％)和股骨头坏死(11％~86％)。因此，对复位内固定的要求较高，是目前临床治疗中的难题。当前用于垂直剪切型股骨颈骨折的治疗方法多种多样，据文献报道有单纯平行拉力螺钉、偏轴拉力螺钉、全螺纹螺钉、DHS、锁定板、股骨近端髓内钉、内侧支撑钢板、静力加压内侧支撑螺钉技术等等。 传统的3枚平行拉力螺钉固定并不能提供足够的稳定，其并发症发生率较高。文献报道其他方法有各自的生物力学优势，但都还需要更多的循证医学证据支持。 小结 影响股骨颈骨折稳定性和内固定类型选择的因素很多。总而言之，选择何种内固定物取决于骨折的类型、骨折粉碎程度及部位、内固定物的机械特性以及骨科医生对内固定物的熟悉程度或偏好。此外，患者的骨质量、是否合并股骨干骨折等均会对内固定物的选择产生影响。 参考资料： 1. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会, 成人股骨颈骨折诊治指南. 中华创伤骨科杂志,2018年11月,第20卷第11期. 2. 张保焜,张伟,股骨颈骨折分型与治疗. 国际骨科学杂志,2017年5月,第38卷第3期. 3. 王斌, 股骨颈骨折的治疗综述. 中国医药指南,2018年4月,第16卷第10期. 转自骨科在线