李家一医生的科普号

冠脉支架手术是目前医疗圈关注度最高，争议最大的话题之一。受益的人恨不得现身说法，大大褒奖；遗憾的人恨不得目眦尽裂，深恶痛绝。 其实存在即是合理，支架手术必然有存在的价值。只是，一定要把握好适应症，该做的时候做，有技术有担当，医者仁心；不该做的时候，一定不能做，不是钱的问题，是风险和收益比较的问题。 记得我有篇文章说过，没有症状，没得过心梗的人一定不要放支架，当然还有其他一些指标，这些都是金标准，有良心的医生不应该越雷池一步，只做有必要有价值的手术，而不是为了做手术而做手术，不管病人的死活和预后。 我个人喜欢做有难度有挑战的手术，承担别人不愿意承担的风险，做对病人有好处的手术。一将功成万骨枯，好医生也是一样，凡是手术都有风险，但是面对活99人死1人的时候，我不得不承担这个风险，因为你不做别人也会做，而他未必能将风险控制到我这个水平。 每死亡一个病人，我的内心无比沉痛，几个月都不会有开心的感觉，但是我发自内心感谢这些成为我遗憾和教训的病人，是你们让我愈加成熟，愈加谦卑，我只能来生报答你们对我的宽容和大恩，此生为您的家属尽犬马之劳，前提是他们还信任我这个医生。 有时候有些肺腑之言不吐不快，请大家批评我原谅我，共同见证我的成长宽容我的不足。 谢谢大家！

如果您指望中药调理根治血压，那就是离正确的道路越走越远了。好吧，有人会说我们中医中药发展了几千年，呵护了国人几千年，怎么到你这就全盘否定？我想说在这几千年里中国人的寿命如何？与现在不是一个数量级吧。目前得益于西医的发展，很多疾病可防、可控、可治。举个简单的例子，在七十多年前，在西医的观念里，血压高是不需要干预的，当时美国总统罗斯福有一个医疗团队，面对超过200的收缩压，没人当回事，甚至说这是总统身体好的表现，而很快这个伟大领袖就死于高血压并发的脑出血。此后高血压的药物治疗才被重视并被提上日程，不断取得日新月异疗法。而中医对血压高的认识源于西医，众所周知中医是经验医学，而中医对高血压的经验积累时间上比西医还短，更不存在这方面的经典传承。（未完待续）

我为啥会得高血压？我一定要找到原因，我还不老，我可不想一辈子吃药。 这是在门诊上经常听到的患者诉求。但如果您真的这么想，那么您可能真的要失望了！ 首先，大约95%的高血压患者都是原发性高血压，换句话说，就是找不到明确病因的高血压。很多人纠结为什么偏偏自己是高血压，殊不知高血压的发病率有多高。在世界范围内，高血压的终生患病率约40%，也就是说有40%的人这一辈子或早或晚会得高血压。举个例子，10%的人出生在富裕家庭，20%的人出生于小康家庭，40%的人出生在一般家庭，30%的人出生贫困家庭。那么，你会不会对自己出生在什么家庭很纠结，一定要找一下原因？不会吧！这就是原发性！高血压也一样。 其次，能够找到原因的高血压并非像您想象的那样就一劳永逸了。恰恰相反，继发性高血压的诊断和治疗要比原发性麻烦十倍不止！比如嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症，经常患者只有某一项或某两项符合，有不符合的结果或找不到影像学证据，以至于确诊困难。治疗上，您不会以为切除了一侧肾上腺血压就正常了吧！基本上这种一劳永逸的治疗在临床上是看不到的，先不说肾上腺肿瘤或增生能否通过手术切除干净以及切除组织器官对身体的不良影响。但其实这种继发性原因对心血管系统的影响一辈子也消除不掉，最理想的状态是从继发性高血压切换成原发性高血压，然后终生服药了。 经常会有高血压患者问我“医生，这个药是不是就要吃一辈子了”。我真的不知道该怎么回答。说“是的，最好终生服用”，那一定会让患者失望。但是从自由的角度讲，人是不应该有任何束缚的。吃什么药，什么时候吃，吃多久难道不是我们自己说了算吗？问是否应该一辈子服药，本身就是一个伪命题，难道服不服药，服什么药不是自己决定的吗？你被人绑架了吗？没有人能绑架你胁迫你你服不服药服什么药，如果不服药让你觉得生活质量更高，那我强烈建议你不要服药，因为寿命长短远没有生命的质量更重要。但如果你想追求人生的长度，建议你还是老老实实吃药控制血压吧，也许你觉得没那么爽，但是你一定确实能多活那么几年几十年，而且在你生命中最后的那么几年里，您的生活质量一定比不服药的那群人高！

谁说无知者无畏，其实更多人因为无知而恐惧世界上病种太多，我只能说说自己熟悉的心血管疾病。大体上分为不用治、能治愈、能控制、控制困难和失去控制等几种。 不用治: 其实有很多所谓的心脏病或心脏问题都不用治。比如窦性心动过缓，安静状态下心率四五十次，但运动时可轻松达到160，那么恭喜你了，你不但没有心脏病，而且你的心脏比一般人有更多的储备功能，可以胜任很多普通人不能胜任的职业，比如运动员、赛车手、战斗机驾驶员，甚至宇航员。同样，有一些检查出来的异常其实对健康毫无影响，比如心电图的完全性右束支传导阻滞、偶发室早、一度房室传导阻滞、运动后的窦性心动过速、心脏彩超提示的主动脉硬化、卵圆孔未闭、二、三尖瓣少量反流等。甚至相当一部分的心肌炎和发作频率极低的阵发性室上速也属于不用治的范畴。 对于不用治的“心脏病”如果我们积极治疗，那么可以想象，所谓的治疗既然没有必要，那么部分患者还可能受到过度治疗的伤害，可谓得不偿失。 能治愈: 其实只有少部分心血管病能够治愈，就像白岩松先生近期提到的那样。当然随着医学的发展，纳入这个范畴的疾病会越来越多。对于这一类疾病我们应该尽早发现，选择合适的治疗时机以免错过。比如，大多数的先天性心脏病、阵发性室上速、部分阵发性房颤、缓慢型心律失常（通过安装永久性起搏器达到临床治愈）、焦虑状态的心脏神经官能症等。先天性心脏病如果错过了早期最佳的治疗时间，晚期常常会出现肺动脉高压及右心衰的表现，那个时候再治疗就会很困难。少部分的心肌病，如果早期足量坚持服药也可以达到治愈的效果，只可惜临床上多数患者都错过了早期的治疗时机。 能控制:心内科大多数的疾病属于这个范畴。比如，高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、心律失常、非终末期心功能不全、抑郁状态的心脏神经官能症等。这类慢性疾病其实控制不难，就怕患者患者放任不理或妄图根治，前者不可避免会发生并发症，造成器官的损害，影响寿命和生活质量；后者欲速则不达，无视疾病正常的发展规律。见过一些高血压患者，平时不服药，但每年专门安排时间住院挂水，做一堆全面检查，但就是不肯坚持服正规的降压药。受一些错误的观念影响，担心一辈子服药，担心有依赖性有副作用，结果是能不吃药就不吃药，到最后发生严重并发症后，又不得不大把吃药，承担的后果就是缩短了寿命，降低了生活质量，忍受更多的副作用，付出更多的药费。当然，人各有志，有人愿意顺其自然洒脱地活着也是他的自由，无可厚非。只是要预见到这样活法的后果是少活几年甚至几十年，而且晚景凄凉，你能接受就好。另外，需要提一点的是急性心梗一定要争分夺秒地就诊，尽早通过介入手术开通血管，实在没有条件静脉溶栓也可以一试，如果错过时机，这类患者就不可避免地成为终末期患者。 控制困难和失去控制: 医生是人不是神。有人说每个人都在鬼门关排队等候，医生没法不让你排队，最多就能不让你插队而已。心脏病到了终末期，谁也奈何不了。对于心衰的病人，第一个医生是神，稍加施治，焕然新生；第二个医生是人，在和病魔的斗争中，有时会胜，有时也会败下阵来；第三个医生是鬼，接受使命，也只能送终。其他疾病还有很多，超大面积心梗，瓣膜病和先天性心脏病晚期，恶性心律失常（绝大多数人不会事先植入除颤器）等等，没有人能救你于水火。写这段文字的用意，首先是认清疾病本质和医生职能，切勿期望值过高；最重要的是，一定要早诊断，早治疗。上医治未病，防大于治，健康知识，对每一个人，永远不嫌多，如果没有知识就信任医生，不要想当然放然不管或妄图一劳永逸，没有人能凌驾于自然规律之上。也希望我们每一个医生都成为值得患者托付和信任的医生，医生，固然要养家糊口，但更不要忘了我们肩负的神圣使命！ 愿世间不再有疾病和痛苦，愿世间不再需要医生！ 未完待续

有医德的大夫一个最大的特点就是不给患者过度医疗，即使有些检查治疗的要求是患者本人或家属自己提出来的。比如“大夫，我想做PET，我想做冠脉CTA，我想做冠脉造影”等等，又比如“大夫，我想吃中成药，我想打点液体，我想做支架”等等。殊不知，不恰当的检查和治疗不仅达不到应有的效果，浪费时间金钱和医疗资源，更多时候还使患者承担不必要的风险。临床上没什么病的人吃三七粉吃中成药引起肝衰肾衰的大有人在，没有症状的冠心病人装上支架引起心梗猝死的例子也不在少数。医德很好的大夫绝不会实施或诱导患者选择过度医疗，对存在错误认识的患者能够耐心开导，避免浪费和悲剧的发生。 有担当的大夫首先必须医术精湛，面对危重患者时勇于承担责任，时刻牢记着这是一条生命，如果我放弃了患者就失去了最后的机会。没有担当的大夫特别喜欢轻病人，遇到重病人就想办法推托，踢皮球，或不作为，尽量少做少错，往往使患者错过了最佳或最后的治疗机会。有担当的大夫在交代病情和治疗方案时态度明确，倾向性强，患者及家属容易做出正确的选择。没有担当的大夫则态度圆滑，模棱两可，诱导不作为的选择。有担当的大夫可以获得大多数患者和家属的肯定，但如果发生风险或疗效不佳时难免会有一少部分人不理解甚至怨恨。殊不知，此时此刻心情最沉重伤感的莫过于大夫自己，一心为患者却难以战胜疾病本身的风险，事到如今，更与何人说。

做支架是手段，不是目的。如果没有症状，就不需要做，不能因为血管狭窄就做支架，血管不是用来看的，是用来为心脏服务的。没有症状做支架，不改善生活质量，不延长寿命，反倒会增加心肌梗死的风险，特别不提倡。 为什么建议心梗的患者做支架，是因为在急性期，做支架恢复心脏血流的把握接近百分之百，而药物溶栓的把握只有百分之七八十，而且即使溶通还会有残余狭窄，而且不能治疗不稳定斑块，所以建议在第一时间，尽早做支架。对于陈旧性心梗的患者，往往是是心功能不全，心脏上的血管至少有一支闭塞，做支架可以增加心脏血供，改善心脏功能。 劳力性心绞痛的患者建议做支架，因为可以提高生活质量，毕竟心绞痛的症状使人有恐惧感甚至濒死感，支架对症状的改善程度远胜于药物，是追求生活质量者的不二选择。 不稳定心绞痛的患者也强烈建议做支架，因为已经不仅仅是提高生活质量的问题了，还能处理不稳定的病变，降低心梗的风险延长寿命。 真心为患者着想，每一台手术每一个支架我都会非常慎重，一定提高生活质量和或延长寿命，不会辜负大家的信任。我会一直努力，为患者服务，永远在路上！ 本文系李家一医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床上有很多这样的患者，他们具有心脏病的症状，或者是消化系统的症状，或者是咽喉的不适，痛苦万状，奔走各大医院，各个科室，却被告知“没病”，或按照冠心病、高血压、心肌炎、室性早搏、萎缩性胃炎、甲状腺结节、慢性咽炎来治疗。可结果是更加的痛苦不堪，无人理解，被家人嫌弃，被医生误认为没事找事。对于他（她）们的痛苦，我深深理解。 绝大多数这样的病人都是这样可怜地支撑着， 我相信最终会有人自杀，这不是耸人听闻，而是实实在在存在的现在的现状。数据表明在中国每年至少有三十万人自杀成功，当然不成功的更多！我只是觉得如此痛苦的一个群体，我们的医生不应该视而不见，而应该伸出温暖的双手去解救他（她）们。 当然，作为一个心脏内科的专科大夫，我不应该“管这个闲事”。包括很多病人自己也不理解，说我是来看心脏病的，我就是心慌、胸闷、胸痛，明明是心脏的问题，你非说我心脏没事，说我焦虑抑郁；我情绪好的很，你让我做情绪测试我看没有必要。看起来确实是出力不讨好。 但思来想去还是觉得要管，一是这样的病人实在是太多了，二是病人的痛苦经常超乎想象，三是我已经成功地帮助了非常多的这类患者，几乎让他们重获新生。而且我不能心里清楚他们的问题所在，而放任他们病急乱投医。当然，最适合他们的科室是心身科，但往往很难说服他们去就诊而且心身科医生很少，号也很难挂。 我还是希望这些所谓的疑难杂症。多在网络上与我沟通，我会视情况给你发放调查表（免费），在我们医院不但要交40元，关键是得排队，有时会约到第二天。以后有类似情况，直接到好大夫客户端找我吧，不但免费检查，不预约，还专业。 以后有时间再聊聊，希望以后类似的病人不要挂号了，走网络途径，我会很快回复的。不为钱不为利，只为病人延长寿命，提高生活质量。 焦虑抑郁的患者经常让我崩溃，他们的问题永远解释不完。如果做精致的利己主义者，我以后就不要接这样的病人了。但作为一个能体恤疾苦的医者我又拒绝不了。