刘燕荣医生的科普号

Dr.YanrongLiu&Dr.DianfuLi, "CardiologyofPregnancy" ,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUnivers.江苏凤凰科学技术出版社2020年12月第一版。孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标。随着社会的进步，心血管疾病现已成为我国孕产妇死亡的主要原因。但一般产科医生对心脏病了解较少、普通心脏科医生对妊娠合并心脏病也接触不多，容易出现对妊娠合并心脏病的孕产妇处置不当的情况，有可能造成严重后果，甚至死亡。本书内容涵盖较广，包含了妊娠期心血管的生理学变化、心脏病女性孕前咨询、妊娠期心血管药物的临床应用等，还详细描述了妊娠期合并的心血管疾病如高血压、肺动脉高压、心律失常、心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、主动脉疾病和风湿免疫系统疾病的诊断和治疗原则。是产科医师、心脏科医师、全科医师及临床医学研究生的一本有较高实用价值的工具书。

Dr.YanrongLiu,MD,PhD.IamadoctorintheCardiovascularDepartmentatthe1stAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityinChina(JiangsuProvinceHospital).Ihaveover23yearsofclinicalexperience,includingworkingintheChestPainCenter,EmergencyDepartment,andCardiovascularMedicine.Myareaofexpertiseiscardiovasculardisease,particularlyheartfailure,pregnancyheartdisease,cardiacrehabilitation,andcardio-oncology.Ialsoperformnon-invasiveclinicalproceduressuchascardiopulmonaryexercisetestsandnuclearcardiologyusingD-SPECT.InChina,IspecializeinheartfailureandwastaughtbyProfessorHuangJun,whoisthechairmanoftheHeartFailureAssociationinChina.OurhospitalisoneofthelargestbreastdiseasecentersinChina.Althoughadvancesinbreastcancertherapyhaveimprovedsurvivalrates,thesetherapiescanalsocausecardiovasculartoxicities.Inmywork,Ioftendealwiththesecancer-relatedcardiovasculardiseasesandworktorelievesymptomsandimprovesurvival.AstheDeputyDirectorofCardiovascularMedicineforMaternalandChildHealthatthe1stAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Ioftentreatpregnantwomenwithcardiovasculardiseases.Ihaveextensiveexperienceindealingwithcardio-obstetricdiseasesandhaveevenpublishedatextbookon"CardiologyofPregnancy."IhaveobservedthatwomeninChinalackbasicmedicalknowledge,soIwritepopularsciencearticlesoncardio-obstetricdiseasesonWeibotohelpeducateandempowerthem.

学术前沿：利伐沙班用于房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者的研究（RIVER研究）刘燕荣编译导语：2020年新的ESC房颤诊断和治疗指南已经取消了瓣膜性房颤的定义，但指南建议中、重度二尖瓣狭窄合并房颤、机械瓣膜置换术后患者使用华法林抗凝。但目前对于主动脉瓣狭窄/关闭不全、二尖瓣关闭不全、生物瓣膜置换或瓣膜修复术后合并房颤患者的抗凝方案一直存在争议，是使用新型口服抗凝药物还是华法林，没有定论。二尖瓣生物瓣膜置换术后合并房颤患者，临床上我们常规使用华法林抗凝，很少使用利伐沙班等新型口服抗凝药，顶尖杂志《新英格兰医学杂志》于2020年11月14日发表的《Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve》这篇文献给了我们新的启示！随着新的证据不断涌现，新型口服抗凝药物如利伐沙班的适应证会逐渐拓宽，成为抗凝药物的主流。而华法林这个最古老的抗凝药因治疗时间窗窄，剂量变异型大，与食物药物相互作用广泛和需要反复检测凝血功能等缺陷，临床应用范围会逐渐缩小。房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者需要长期抗凝，但使用何种抗凝药物最有效，一直是临床上存在的问题，指南根据有限的随机对照研究建议此类患者应该使用维生素k拮抗剂（华法林）。因为利伐沙班预防卒中和血栓的研究，都把房颤合并瓣膜性心脏病排除在外，所以临床一直缺乏利伐沙班用于此类患者的证据。研究方法：该研究是一个随机对照、非劣效性、开放标签、对结果进行盲法调整的研究， 共有49个来自巴西的医疗中心参与。入选标准：年龄≥18 岁，有持续性、阵发性、永久性房颤或房扑，同时有二尖瓣生物瓣膜置换病史，准备接受预防性抗凝治疗的患者。主要的排除标准：利伐沙班或华法林禁忌的患者，出血风险高、房颤是由手术诱发的短暂性发作及机械瓣膜置换术后。研究方法：入选的患者以1：1接受利伐沙班（20mg 每天一次口服,肾功能异常如肌酐清除率30-49ml/min/1.73m2的患者减量成15mg 每天一次口服）或华法林（根据INR调整剂量，INR在2-3）。每1、3、6、9、12月随访。分别用CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 评估血栓栓塞和出血风险。主要终点：两组患者12月的所有死亡、主要心血管事件（包括卒中、TIA、瓣膜血栓、除中枢神经系统外其他部位的血栓和因心衰住院）和大出血。次要终点：因心血管或血栓栓塞导致的死亡。安全事件主要是大的出血事件，根据ROCKET AF 试验、TIMI和BARC 试验标准。研究结果：共入选1005例患者，其中利伐沙班组500例，华法林组505例，两组基线特征平衡，平均年龄59.3岁，95.6%房颤，4.3%房扑。出现主要终点事件的平均时间利伐沙班组347.5天，华法林组为340.1天，利伐沙班组比华法林组延长7.4天，显示利伐沙班至少不劣于华法林。利伐沙班组17例患者死于心血管事件或栓塞事件，而华法林组26例；利伐沙班组卒中发生率为0.6%，华法林组2.4%；大的出血事件利伐沙班组7例（1.4%），华法林组13例（2.6%）；其他严重不良事件两组相似。结论：房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者，从随访12月内，在出现死亡、重大心血管事件或大出血等主要事件的平均时间来看，利伐沙班至少不劣于华法林。启示：没有房颤的二尖瓣生物瓣膜置换术后病人需要抗凝3个月内，这个试验提示，该类患者可以使用利伐沙班，不一定必须使用华法林。但我们仍需要谨慎，需要更多的证据。从这个研究来看，因为利伐沙班抗凝效果持续，不需要监测INR，与食物和药物之间相互作用少，在没有房颤的二尖瓣生物瓣膜置换术后病人使用前景较好。当然该研究存在一定的局限性，因开放标签研究（指受试者和研究者被告知他们正在服用的治疗和药物）存在偏倚，且该结果不能直接推广到主动脉生物瓣膜置换术后、二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换术后患者。

陈明龙教授是国内心律失常界的大咖。10月22日，陈教授以徐州医科大学附属医院院长的身份来克州慰问来自徐医的援疆医生。23日一大早，陈教授就亲自走进手术室，连做了5台电生理手术，手术历时十多个小时。其中两台是高难度手术，可以说国内除了陈教授，没有几个人敢做。第一台就是高难度手术。在我到新疆没多久时，管床医生说有个疑似"双心"的病人，我们仔细问了病史和做了检查后排除了"双心"。她的心脏疾病的确严重影响了她的生活状态，她到处就医，一直没有改善。这位患者65岁，高血压病史，由阵发性心房颤动发展到持续性房颤3年，左心房从半年前的51mm到56mm，心脏功能持续下降，心率难以控制，用倍他乐克缓释片4片+地高辛1片，平均心率都在100次以上，一活动心率都在120-130次，曾到多家医院就诊，医生都不敢给她做射频消融手术。得知陈明龙教授要来克州人民医院慰问，我们提前通知病人来住院，此次检查心超发现她的左房比之前更大，达58mm。陈明龙教授分析：病人高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停综合症，已出现射血分数保留的心力衰竭，而出现持续心房颤动后，尤其是心室率控制不佳情况，她的心房功能下降，心脏舒张时间明显缩短，已经到了没有控制的程度，如果不给她恢复窦性心律，她就没有出路。但她的左房已经明显增大，虽然手术后复发的可能性大，但能维持窦性心率对她的心功能非常重要，而且考虑到她心房f波还比较宽大，所以陈明龙教授觉得可以一试。与患者充分交流沟通后，我们做好了手术准备，陈教授一大早就开始手术，他仔细标测心房电位，低电压区都给予射频消融，手术持续了4小时，电复律后患者恢复了窦性心律，患者心悸气促的症状明显缓解。第二台手术的患者同样是心房颤动，但她是阵发性房颤，是行射频消融后复发的病人。患者第一次射频消融后发作更为频繁，且每次发作症状重，药物控制无效。陈教授手术发现该患者经肺静脉隔离后，左右心房都有低电压区，而且此次手术找到该患者房颤的触发点，陈教授形象地形容："做房颤手术，就好比打老虎，不仅要把老虎打死，还要把关老虎的笼子稳固好，做好双重防护，预防房颤复发。"另一个病人是25岁的年轻女性，从体表心电图来看是调节束早搏，但电生理检查后陈教授考虑该早搏对患者的影响不大，产生该年轻女性症状的主要是"不恰当窦性心动过速"，用伊伐布雷定控制心率就可以。陈教授告诉我们："对每一个病人，我们一定要找到他们症状的主要原因，给予恰当的处理，一定要多问问为什么！"一个维族中年频发室性早博二联律的病人，24小时动态心电图提示早博总数6万多，症状明显，电生理检查考虑右室流出道室性早博，手术不到1小时就结束了，术后陈教授到病房看望他，他硬要爬起来说要请陈教授吃烤肉，被我们按在床上，他不停的说"亚克西！亚克西！"陈教授射频手术做得好，是大家有目共睹的，但是我没想到陈教授说："作为一个电生理医生，手术是做不完的！"，他现在主要的工作重心转向心血管疾病的管理，他说做好院前疾病预防和院后疾病管理对健康中国更为重要的，为此他多次亲自深入基层，培养村医，建立患者健康档案。医者仁心，所以他不断提高自己的业务能力，为了缓解病人的痛苦！医者仁心，所以他才转型健康管理，为了降低心血管疾病的发病率，提高整体健康水平。我们江苏省人民医院心脏科就是因为有这样一位位医者仁心、医术精湛的专家才在国内心血管领域占有一席之地，我辈必须努力，学习和传承他们的精神！我们是来援疆的，更多的是来学习的。陈明龙教授简介：主任医师，教授，博士生导师。南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心内科副主任，南京医科大学A类特聘教授，徐州医科大学附属医院院长。中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，中国医师学会心律学专业委员会常委，中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员。江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员，江苏省医学会心血管病分会副主任委员。亚太心律学会会员分会主席，国际心律失常领域四大学会官方杂志JACC clinical electrophysiology (JACC-EP)，Journal of Cardiovascular Electrophysiology (JCE), Journal of Arrhythmia (JOA)编委，Pacing and clinical electrophysiology (PACE) 副主编。擅长心血管内科相关疾病尤其是心律失常的诊治，特别擅长于复杂心律失常如房颤、房速及室性心律失常的治疗，得到业内人士的广泛肯定。曾多次于海内外大会上进行手术演示，技术推广辐射全国及东南亚多国。其带领的团队在国际上首创持续性房颤的个性化消融策略，目前已在国内外医院推广开来，被行内专家称为“南京方法”，全国多家媒体杂志均报道过其先进事迹。作为亚太心律学会组长参与2019全球室性心律失常导管消融指南编写。曾荣获江苏省科技进步奖一等奖（排名第一）；中华医学科技奖二等奖1项（排名第二）、教育部科技进步奖二等奖1项（排名第二），江苏省科学技术进步奖二等奖1项、江苏省医学新技术引进奖一等奖3项、江苏省卫生厅新技术引进特等奖1项、江苏省卫生厅新技术引进一等奖1项。完成或正在主持五项国际及国内大规模多中心临床研究。近年来以第一作者或通讯作者发表论文80余篇，其中被SCI收录50余篇。均为国内外知名心脏起搏与电生理杂志，包括Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Heart Rhythm, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Europace, PACE, 中华心血管病杂志以及中华心律失常学杂志等。共7篇临床研究被全球指南引用；两种手术方法被全球经典教科书Braunwald's heart disease《Clinical Electrophysiology》和《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》推荐。（资料来源：江苏省人民医院官方网站）

"小身材，大能量"的周蕾教授是不可多得的"多栖"型人才，临床、心超、科研和教学样样精通。周蕾教授是来克州参加第五期"心明眼亮"工程的，她一到克州就开始为准备心脏外科手术的病人做心超检查，一直忙到深夜。周蕾教授是我所敬重的师长，同时也视她为闺中密友。她特别擅长并热爱临床教育，既然来到了克州，那就不能放过她，一定要给我们克州人民医院内科规培基地的同学们抓住一次与大师面对面交流的机会——请周蕾教授做教学查房的示范。医学教育最终目的是临床教育，而临床教育做得好不好，直接影响到医学的传承，临床教育的好坏，直接关系到我们培养的医生能不能合格，能不能成为百姓信任的医生。教学查房是指在临床带教老师组织下，以学生为主的，师生互动的，以真实病例为教授内容并行归纳总结的临床教学活动。教学查房是医学知识传授的一种重要方法。本次教学查房的目的是心力衰竭的诊断及判断心力衰竭病因和诱因。教学查房的内容分为三个环节：简要病史汇报、床边问诊查体和分析讨论总结。首先是规培生张毛毛床边汇报病史：患者，女性，因"反复胸痛、胸闷、气憋10年,加重伴浮肿5天"入院，患者10年前有活动后胸痛病史，近2年出现活动耐力下降，1年多前出现下肢水肿，5天前出现端坐呼吸，夜间不能平卧，下肢中度水肿。随后张毛毛医生从视触扣听进行心脏查体。周蕾教授肯定了张毛毛的临床查体，指出她查体不到位的地方，并亲自示范规范查体，周教授指出在临床培养学生时，首先要让学生自己做，带教老师提出不足后，一定要亲自示范，这样学生才会记忆深刻，以后不会再犯类似错误。讨论环节，周蕾教授从以下方面引导学生们进行讨论：患者心力衰竭的临床诊断是否存立，学生们从患者有胸闷气喘、活动后耐力下降，端坐呼吸，判断患者有左心功能衰竭，从颈静脉怒张和下肢水肿诊断患者有右心功能衰竭，最后大家认同该患者是全心衰。在诊断心力衰竭病因时，周蕾教授逐渐引导，学生们从患者10年前有活动后典型心绞痛和高血压病史，结合心超提示左室阶段性室壁运动异常，得出冠心病心力衰竭的诊断。接着周蕾教授从导致心力衰竭常见诱因着手，逐一对感染、劳累过度、输液过量、快速性心律失常等进行排查，最终考虑患者此次心力衰竭发作的诱因是肺部感染。整个教学查房过程，以学生为主体，积极发动学生的主观能动性，发挥集体的智慧和力量，最终对心力衰竭的病史、体征、诊断、病因和诱因诊断有了深刻的理解。周蕾教授认为"教学查房不仅仅是查房解决临床问题，更主要的是引导年轻医生培养临床思维、规范查体手法和解决问题的能力"，而在像克州人民医院这样新的教学医院，如何体现传帮带的作用，值得我们好好思考和对待。周蕾教授简介：医学博士，教授，主任医师，博士生导师。擅长：心衰、心肌病、高血压、冠心病、心律失常的诊断与药物治疗；尤其擅长慢性心衰的诊断与药物治疗，同时精通心脏彩超的临床应用。任职：南京医科大学临床技能中心副主任、第一临床医学院内科教研室副主任，江苏省人民医院科技处副处长、心脏科功能单元主任，国际心脏研究会中国转化医学工作委员会常务委员，中国高血压联盟理事，中国心脏联盟晕厥学会委员，中国医师学会老年医学科医师分会委员，中国医师学会心衰分会常务委员，江苏省医学会心血管分会心衰学组副组长，江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，江苏省医学重点人才，江苏省六大高峰人才。

宋宁宏教授率领的第三批江苏省"组团式"援疆医疗队来到克州人民医院后，将第二批医疗队的"润心计划"升级为"心明眼亮"（润心计划+复明计划）工程。"心明眼亮"工程项目通过"江苏医疗大巴扎""春蕾行动"等活动，筛查先心病、眼病患者，将符合条件的贫困患者纳入项目救治对象。每到周末，宋宁宏院长总是亲自带队到克州边远地区进行心脏病和眼病患者的筛查。2020年9月28日，和以往的义诊一样，吸引了很多周边百姓。当忙碌了大半天的义诊活动即将结束时，急匆匆跑来一位40多岁的男子，他满头大汗，拿了一堆资料，向宋院长讲述了她14岁女儿的病情：反复心慌晕厥，学校害怕她反复出现晕厥，不建议她继续上学，成绩优秀的女孩面临着不能上学的囧境。宋院长和江苏援疆心胸外科专家陈一欢主任及克州人民医院心内科许天宝主任讨论后，专程驱车前往女孩家中了解病情，克州人民医院超声科阿依努尔主任行超声心动图检查，排除了先天性心脏病和其他器质性心脏病，结合患者动态心电图有频发室性早搏和室性心动过速，考虑室性心律失常导致反复晕厥的可能性最大，并把她带到克州人民医院心内科住院。宋院长联系了国内心律失常大咖，江苏省人民医院心脏科陈明龙主任，陈主任考虑女孩左室流出道室性心动过速可能性大，患者在紧张、运动等交感神经系统兴奋后诱发单形性室性心动过速导致晕厥可能，值得做射频消融治疗。因时间紧急，陈明龙主任抽不开身，陈主任委派他的得意门生，心律失常专家陈红武主任，专程从南京飞往克州，为女孩实施射频消融手术。陈红武主任顾不上调整长途飞行的疲乏，进疆第二天一大早就为小女孩行电生理手术，术中标测发现患者的早搏起源于主动脉瓣右冠瓣，同时给予消融，经多次异丙肾上腺素滴注反复验证，未出现早搏和室性心动过速，提示消融成功。陈主任还发现在用异丙肾上腺素滴注过程后，小女孩心率突然下降，有"断崖式"改变，心率突然下降时出现头昏症状，提示除室性心动过速外，她还合并血管迷走性晕厥。陈红武主任耐心与女孩解释，嘱咐她术后加强锻炼和每天进行站立练习，减少血管迷走性晕厥发生的几率，全面解决了小女孩的问题。（关于血管迷走性晕厥，请点击：一种常见而扑朔迷离的疾病，很多人都有过（107期））。如果没有国家"援疆政策"，没有江苏援疆队"心明眼亮"工程，没有江苏省人民医院心脏科强大的电生理团队保障，这个小女孩可能因为疾病而失学，因为反复晕厥可能导致外伤甚至有猝死风险。等她长大后，面临着生育问题时，心脏负担加重，更会出现难以预料的风险。而这一切的危险因素，都因为第三批江苏"组团式"援疆医疗队的一次"普通"的义诊完全改变了。"心明眼亮"工程计划长期实施，该项目将惠及克州各族群众，为更多的患者带来希望和美好的未来。

慢性心力衰竭患者的运动建议——节选自《2020 ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》刘燕荣 译2020年8月29日，欧洲心脏病学会颁布《2020 ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》(2020ESCGuidelinesonsportscardiology and exercise in patients with cardiovascular disease.)。现将其中有关心力衰竭部分内容译成中文，供大家参考。背景：大多数关于慢性心力衰竭运动康复的证据，来源于一些已接受药物优化治疗后病情稳定的心力衰竭病人，被证实实施运动训练是安全的。这些研究的meta-分析显示运动康复训练可以显著提高心衰患者的运动耐量和生活质量，中度降低所有原因和心衰相关的死亡率和再住院率。危险分层和初步评估药物治疗后病情稳定的心力衰竭患者才考虑运动介入，在开始运动介入前应做危险分层和评估：1.排除运动的禁忌症：慢性心力衰竭患者在静息或运动期间出现低血压或血压明显升高、心脏病情不稳定、心力衰竭症状恶化、治疗后仍有心肌缺血或伴有严重的治疗尚未优化的肺部疾病。2.评估心脏基线状态：完整的心脏评估包括心衰严重程度和合并症情况（如完善BNP和心超）。极量运动试验（最好是心肺运动评估系统）对评估患者的运动功能、是否有运动诱导的心律失常或血流动力学异常，并根据峰值氧耗量（VO2peak）或静息和运动时最大心率制定运动处方。3.优化心衰药物治疗：所有的患者应接受指南导向的抗心衰治疗，包括需要时的器械植入。运动方案应遵循个体化的原则，根据患者症状和运动试验时获得数据，如最大运动能力、心率反应或心律失常等情况，在数周内逐渐调整，房颤患者运动量的评估应使用主观劳累程度（Brog’s评分）。高危患者在运动初期更应密切关注，理想的运动康复应在运动时有全程心电监护，无心电监护的家庭康复阶段增加运动量时更要小心。完善所有的数据测量，整体评估考虑心衰患者（包括高强度运动或严重心衰患者），考虑其运动风险低，根据患者的年龄和依从性采取个体化方案，并密切随访。随访的间隔时间应根据病情严重程度和并发症情况，至少每3-6个月随访一次。高危患者在运动初期更应密切关注，理想的运动康复应在运动时有全程心电监护，无心电监护的家庭康复阶段增加运动量时更要小心。如果完全遵循这些措施，即使是高强度运动或严重心衰患者，运动的总体风险也很低。至少每3-6个月复查一次心脏检查以调整康复方案，要根据患者的年龄、依从性、病情严重程度和并发症情况等采取个体化随访方案。心衰患者运动康复形式和体育运动心力衰竭患者经过危险因素控制和优化治疗后，应及时开始运动康复计划。最初家庭康复训练计划也应接受运动处方的制定和监测。无并发症的心衰患者可以考虑中-高强度的娱乐性体育运动和有计划的运动训练平行进行。一旦制定运动处方，应在最大运动强度时加强监护，如心率监测。如果监测未发现运动诱导的心律失常或其他异常，所有娱乐性运动项目都可以进行。有氧运动有氧运动已被证实在心衰患者中的安全性和有效性，所以症状稳定的心衰患者（NYHA I-III级）均应有氧运动，有氧运动的量应遵循之前颁布的ESC和AHA指南，最常用的运动方式是中等强度的持续运动（MCE）。NYHA III级的患者在最初1-2周内建议低强度运动（<40% VO2peak），根据情况逐渐增加至50%-70% VO2peak，最终达到85% VO2peak的目标剂量。高强度间隙运动（HIIT）方案高强度间隙运动（HIIT）方案可作为低危患者替代方案，最近meta分析显示HIIT比MCE更能短期内提高射血分数下降心力衰竭（HFrEF）患者的VO2peak，但这种优势在等热卡亚组分析研究中消失。HIIT可推荐给低危稳定心衰患者从低-中强度有氧运动，回归到高强度有氧或耐力运动的过渡。抗阻运动抗阻运动可作为有氧运动的一种补充，但不能代替有氧训练，因抗阻运动可以阻止骨骼肌丢失和去适应状态，但对心脏不增加额外负担。训练的强度应掌握在可重复10-15次和主观劳累程度Brog’s评分15分。骨骼肌功能改变和肌肉丢失量明显的情况下，运动训练最初应通过抗阻训练，聚焦在提高肌肉量。低危稳定型心衰想回归力量型运动（如举重）者应进行抗阻训练。一项Meta分析显示抗阻训练作为一项简单运动，能提高不能参加有氧运动的HFrEF患者的肌肉力量、有氧运动能力和生活质量。同样在严重心衰或运动极低的患者，训练小肌肉群的抗阻运动是安全的。优化慢性心衰患者运动量（FIIT）呼吸训练呼吸肌训练可增加VO2peak，改善呼吸困难和肌肉力量，每周数次训练课程，强度为最大呼吸压力的30-60%，每次持续15-30min，平均共10-12周。严重呼吸肌功能低下的患者，初始训练的强度应适当降低，逐渐增加强度直至能参加常规运动康复。水上运动心衰患者不推荐水上运动，因水上运动增加血容量和心脏前负荷。然而最近的meta分析却显示心衰水上运动是安全和有效的。

心力衰竭是心血管领域尚未攻破的堡垒，规范的心力衰竭治疗可以改善患者的症状，降低住院率和死亡率，从而挽救很多心力衰竭患者。黄峻教授是心力衰竭领域权威专家，一直致力于推广心力衰竭规范化治疗。由黄峻教授引领的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会为规范江苏省心力衰竭的规范化治疗，推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案，于2018年启动了“名院查房”活动，深入江苏省各家医院开展“一对一”的指导。2020年开始，对克州人民医院开展“远程查房”，通过一个个具体病例，指导克州人民医院心力衰竭的治疗。南京医科大学附属克州人民医院位于克孜勒苏柯尔克孜自治州首府阿图什市，是江苏省医疗人才“组团式”援疆受援医院之一。医院创建于1954年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合医院，是自治区住院医师规范化培训基地。2020年7月，黄峻教授进行了第3期远程查房。本次查房由克州人民医院心血管一科徐焱医师和心血管二科徐冬医师分别汇报两个病例，克州人民医院心血管一科、心血管二科、心血管三科和CCU全体医生共同参加学习讨论。本次的两例患者病情均较为复杂，临床处置存在很多困难。第一例为严重心衰合并左室巨大附壁血栓的患者，血栓达5.0*4.0cm大小；另一例为怀疑心肌梗死后心力衰竭合并肾功能不全的患者。黄峻教授从心力衰竭的规范化治疗为切入点，结合患者的具体病情，深入浅出分析了患者心力衰竭的病因、诱因和治疗策略等，强调心力衰竭治疗需要把握节奏，在指南导向规范化心力衰竭基础上结合个体化治疗方案，心力衰竭器械治疗必须以药物规范化治疗为前提，一定要严格把握指征。病例一：女性，46岁，因“反复胸闷气喘伴下肢水肿2月，加重2周”入院，患者2月前开始出现劳累后胸闷气喘，伴有夜间不能平卧和下肢水肿，第一次住院治疗。心超提示左室舒张末期内径 74mm，左心房 47mm, 左室射血分数25%。冠状动脉造影提示：前降支近段80%,回旋支狭窄70%，在前降支植入一枚药物球囊。动态心电图提示频发室性早搏，考虑患者有猝死家族史，植入ICD。给予利尿、诺新妥、倍他乐克和螺内酯抗心衰治疗，同时阿司匹林和波立维双抗加他汀等强化冠心病二级预防治疗，症状好转后出院。出院后自行停用阿司匹林和波立维，2周后胸闷气促症状加重，下肢明显水肿，体重增加约15kg。此次入院患者血压120/95mmHg, 心率80次/分，律齐，双下肺可闻及湿性啰音，双下肢重度水肿。既往有糖尿病史8年，血糖控制可，高血压病史7年，血压最高180/120mmHg，未规律服用降压药，血压控制不佳。入院查肌钙蛋白正常，BNP大于2000pg/ml(正常<100pg/ml），心脏超声提示左房较前增大达57mm,左室附壁血栓形成，约5.0*4.0cm大小，给予利伐沙班20mg+波立维75mg抗凝+抗血小板治疗后血栓大小无变化。同时患者出现利尿剂抵抗，每天速尿80mg静脉推注疗效不佳，改用速尿20mg bid+托拉塞米20 mg bid+氢氯噻嗪 25mg bid后利尿效果明显，体重下降9kg（94kg-85kg）。讨论：1. 患者心力衰竭的病因？高血压性心脏病？冠状动脉粥样硬化心脏病？2. BNP结果居高不下原因？3. 患者利尿剂抵抗明显，如何调整利尿剂的剂量？4. 患者巨大左室附壁血栓，短期利伐沙班抗凝效果不明显，需要调整抗凝方案吗？如换用华法林？黄峻教授分析：1. 该患者肥胖，BMI高达38.0以上，腹型肥胖，伴有高血压，糖尿病，属于代谢综合征，从心力衰竭的病因来分析，如果是长期高血压引起的，一般首先表现为心肌肥厚和左室射血分数保留的心力衰竭，直接出现射血分数下降的心力衰竭的比较少见。患者有冠心病，两支冠脉病变，而且首次出现心力衰竭表现为全心衰竭，从这点来看该患者的心力衰竭考虑主要病因是冠心病，虽然前降支植入药物球囊，但很难做到完全的血运重建，心肌仍可能存在缺血，所以应强化抗心肌缺血的治疗，继续使用倍他受体阻滞剂，必要时可加用硝酸酯类药物、曲美他嗪或伊伐布雷定等治疗。高血压也参与心力衰竭的部分原因，血压应控制在130/80mmHg以下。2.该患者BNP居高不下说明容量负荷控制尚不满意，继续利尿治疗，同时心室内巨大的附壁血栓也影响心功能，诺新妥的使用减少BNP的降解，也会使BNP升高，BNP的升高不能说明心功能控制不佳，所以此时用NT-proBNP监测更为合适。3.患者在利尿剂抵抗时，建议用速尿或托拉塞米静脉注射，如果疗效不佳，可以加用噻嗪类利尿剂，若利尿效果不佳，可以在此基础上加用托伐普坦，如利尿效果仍不佳，可考虑心衰超滤机治疗。一旦水肿消退，尽快减少利尿剂剂量，用最小维持量。4. 利伐沙班的抗凝效果总体来说比华法林稳定有效，所以可以继续使用利伐沙班一段时间后再观察血栓大小。5. 患者有心力衰竭合并糖尿病，降糖方案首选考虑SGLT-2抑制剂（如达格列净），可以改善心衰患者的预后。病例二：男性，40岁，因“乏力15天，加重伴心前区不适1周”入院。患者15天出现劳累后乏力，无明显胸痛及气促，无下肢水肿，1周前出现乏力症状加重，并伴有心前区不适，轻微胸痛，外院胸部CT提示“少量心包积液”，门诊以“心包积液”收治入院。既往有“扩张型心肌病”病史2年，平时口服贝那普利、倍他乐克和螺内酯等药物，慢性肾病病史，具体肌酐水平不详，否认患者高血压、糖尿病及大量饮酒史。入院查体：血压 120/80mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心界稍向左扩大，心率100次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查提示：肌钙蛋白I 0.09ng/ml(正常0.05ng/ml),BNP 274.82pg/ml(正常<100 pg/ml），肌酐 341.30umol/l，尿素17.97mmol/l。心电图提示:窦性心律，III, avF，V1-V3导联异常Q波，ST-T异常，心超提示：左室舒张末期内径 66mm，左室射血分数20%，中重度主动脉瓣关闭不全，动态心电图提示非持续性室性心动过速。讨论：1、患者的诊断：扩张型心肌病？冠心病？2、患者同时存在肾功能不全和心功能不全，两者之间的关系？心-肾综合征？在肾功能不全时，评估冠脉造影的风险和获益。3、患者EF值17-20%，植入ICD的指征？黄峻教授分析：1. 年轻人心电图提示Q波形成等明显异常，有两种可能性，一种是心肌梗死，另一种是心肌炎，但从临床病程来看，患者无发热，炎症指标不高，提示心肌梗死可能大，需要进一步冠脉造影确诊。2.在肾功能不全的情况下，冠脉造影风险大，要权衡利弊，而且要看肾功能不全的原因，如果考虑是心脏功能不全导致的肾功能不全，肾脏本身无明显器质性疾病，心功能改善后肾功能也能改善甚至恢复正常，这种情况造影剂对于肾脏的损伤小。造影后密切观察肾功能，积极水化处理，必要时可做一次床边透析。3. ICD的指征如果是一级预防，应该慎重，必须在优化心衰药物治疗和冠心病二级预防药物强化基础上，患者仍然有短阵室性心动过速，且有血流动力学改变才考虑。很多心血管药物可以预防心源性猝死，如倍他受体阻滞剂、螺内酯和沙库巴曲缬沙坦，应在充分使用这些药物，达到目标剂量或最大耐受剂量后再重新评估ICD的指征。因克州属于高海拔地区，以及当地居民饮食习惯、生活方式等综合因素影响，心血管疾病高发。作为心血管疾病的最后战场---心力衰竭导致的高致死率和高致残率是克州部分患者“因病致贫”和“因病返贫”的重要原因。普及心力衰竭规范化治疗，可明显减少心力衰竭患者的住院率和死亡率，使心力衰竭患者可以回归社会，过上正常的生活。通过远程“名院查房”，提高本地医生心力衰竭的诊疗水平，使技术“本土化”，更好为当地百姓服务。黄峻教授简介：黄峻教授是我国著名的心血管病专家，曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员，中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长，南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长，中国高血压联盟副主席等等。

房颤是常见的持续性心律失常。随着年龄的增长，房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。根据类型不同，无症状房颤发生率为10%—40%，无症状房颤和有症状房颤的危害基本相同。据央视等媒体报道，我国房颤患病人数已经超1000万，每年用于治疗的费用高达300亿元人民币。江苏省人民医院心血管内科刘燕荣6月6日是#中国房颤日#，我们请电生理大咖陈明龙教授走进克州人民医院“云门诊”。首先由热米娜医师汇报患者病史：男性，48岁，9年前因主动脉瓣重度狭窄合并III度房室传导阻滞，行主动脉瓣置换术和DDD起搏器植入后, 中途因起搏器电池耗竭更换过一次起搏器。6月前突发脑梗塞，出现右侧肢体活动障碍，头颅CT提示脑梗塞。有高血压病史，平时未控制血压。心电图提示阵发性心房颤动。心超提示主动脉机械瓣膜置换术后，左室舒张末期内径45mm, 左房43 mm，左室射血分数56%。患者长期口服华法林，9mg一天一次，INR 2.0-2.2。问题：1. 患者的脑梗塞是否与阵发性房颤有关？2. 患者出现阵发性房颤后，起搏器的模式调整？3. 患者右室心尖部起搏对心功能有影响，是否需要换成束支起搏或CRT起搏器?4. 房颤的处理是否需要内科一站式？5. 该患者合并主动脉增宽内径达47mm，后续的降压方案？陈明龙教授分析：1. 从病因角度分析：患者单纯主动脉瓣狭窄，一般来说风湿性心脏病单纯累及主动脉瓣的情况少见，考虑先天性瓣膜发育不良，在高血压的外因作用下，瓣膜病变加速进展，出现主动脉瓣狭窄，后行主动脉瓣置换。该患者在使用华法林的情况下出现脑梗塞，不一定与阵发性房颤有关，因机械瓣膜本身也会出现血栓，所以必须增加抗凝，结合患者目前出血低风险，血压控制良好，调整华法林剂量，使INR至少在2.5以上，最好接近3，不超过3.5。2. 患者是阵发性心房颤动，如果心室起搏比率高，发生心房颤动的机会也高，所以建议仍给予DDD双腔起搏模式，无需更换为VVI模式。3. 右心室心尖部起搏会导致部分患者因左右心室不同步收缩，出现心脏扩大，心功能下降等情况。但目前患者的左室舒张期末径和左室射血分数尚在正常范围，且此次起搏器才更换过，本着经济学原则，目前暂不考虑更换为束支起搏或CRT起搏器。4. 该患者的房颤是阵发性房颤，且目前尚无充足的证据证实此次脑梗塞与左心耳血栓一定相关，而且该患者尚未使用抗心律失常药物预防房颤，所以先不考虑房颤射频消融+左心耳封堵术一站式手术。可先考虑口服可达龙预防房颤，但要注意可达龙长期使用的心外副作用。特别强调对年轻的房颤患者，保留左心耳的储备功能很重要，左心耳封堵应慎重。建议继续强化华法林抗凝。5. 主动脉瓣病变患者如二叶式主动脉瓣病变，会合并主动脉病变，出现主动脉内径增大，甚至有并发主动脉夹层的风险，该患者目前主动脉内径已达47mm，建议选择ACEI和倍他受体阻滞剂等降压药物，积极控制血压在130/80mmHg以下，并定期用心超随访主动脉内径。陈明龙教授指出：心房颤动是目前心血管领域尚未攻克的顽症，心房颤动有血栓栓塞的风险，致残率和致死率高。提高群众对心房颤动的认识，加强患者教育，建立心房颤动的专业体系，包括患者的院前健康教育，预防策略，射频消融等术后管理非常重要。陈教授对房颤病人细致入微的分析，这是在我们自己医院也不一定能享受到的学术大餐。多学科会诊讨论，远程云门诊，团队学习已成为我们在疆工作的常态！我们是来援疆的，更多的是来学习的。陈明龙教授简介：主任医师，教授，博士生导师。南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心内科副主任，南京医科大学A类特聘教授，徐州医科大学附属医院院长。中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，中国医师学会心律学专业委员会常委，中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员。江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员，江苏省医学会心血管病分会副主任委员。亚太心律学会会员分会主席，国际心律失常领域四大学会官方杂志JACC clinical electrophysiology (JACC-EP)，Journal of Cardiovascular Electrophysiology (JCE), Journal of Arrhythmia (JOA)编委，Pacing and clinical electrophysiology (PACE) 副主编。擅长心血管内科相关疾病尤其是心律失常的诊治，特别擅长于复杂心律失常如房颤、房速及室性心律失常的治疗，得到业内人士的广泛肯定。曾多次于海内外大会上进行手术演示，技术推广辐射全国及东南亚多国。其带领的团队在国际上首创持续性房颤的个性化消融策略，目前已在国内外医院推广开来，被行内专家称为“南京方法”，全国多家媒体杂志均报道过其先进事迹。作为亚太心律学会组长参与2019全球室性心律失常导管消融指南编写。曾荣获江苏省科技进步奖一等奖（排名第一）；中华医学科技奖二等奖1项（排名第二）、教育部科技进步奖二等奖1项（排名第二），江苏省科学技术进步奖二等奖1项、江苏省医学新技术引进奖一等奖3项、江苏省卫生厅新技术引进特等奖1项、江苏省卫生厅新技术引进一等奖1项。完成或正在主持五项国际及国内大规模多中心临床研究。近年来以第一作者或通讯作者发表论文80余篇，其中被SCI收录50余篇。均为国内外知名心脏起搏与电生理杂志，包括Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Heart Rhythm, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Europace, PACE, 中华心血管病杂志以及中华心律失常学杂志等。共7篇临床研究被全球指南引用；两种手术方法被全球经典教科书Braunwald's heart disease《Clinical Electrophysiology》和《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》推荐。（资料来源：江苏省人民医院官方网站）

江苏省心力衰竭委员会“名院查房”——克州人民医院远程查房第2期心力衰竭是心血管领域尚未攻破的堡垒，规范的心力衰竭治疗可以改善患者的症状，降低住院率和死亡率，从而挽救很多心力衰竭患者。黄峻教授是心力衰竭领域权威专家，一直致力于推广心力衰竭规范化治疗。由黄峻教授引领的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会为规范江苏省心力衰竭的规范化治疗，推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案，于2018年启动了“名院查房”活动，深入江苏省各家医院开展“一对一”的指导。2020年开始，对克州人民医院开展“远程查房”，通过一个个具体病例，指导克州人民医院心力衰竭的治疗。克州人民医院位于克孜勒苏柯尔克孜自治州首府阿图什市，是江苏省医疗人才“组团式”援疆受援医院之一。医院创建于1954年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合医院，是自治区住院医师规范化培训基地。2020年6月11日，黄峻教授进行了第2期远程查房。本次活动主要针对克州人民医院心内科徐焱医师和古丽斯坦医师分享的两个病例展开讨论。病例一：男性，44岁，因“反复胸闷气喘8月，加重1周”入院，患者8月前开始出现劳累后胸闷气喘，伴有夜间不能平卧，无下肢水肿。近半年内反复因心力衰竭住院三次，心超提示左室舒张末期内径 90mm，左心房 60mm, 左室射血分数38%，主动脉瓣三叶式但呈二叶式开放，主动脉瓣膜重度关闭不全。此次入院患者血压120/80mmHg, 巩膜黄染，颈静脉充盈，肝颈返流阳性，心界明显扩大，心率102次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊器可闻及明显舒张期杂音，双肺底少许湿性啰音，肝肋下可及，双下肢无水肿。既往否认高血压，糖尿病和大量饮酒等病史，曾查冠状动脉造影排除冠心病。入院查肌钙蛋白正常，BNP大于2000pg/ml(正常<100pg/ml），给予利尿剂和新活素扩血管后，患者血压下降至90/60mmHg, 胸闷气喘症状加重，给予多巴胺和左西孟旦后症状缓解。讨论：患者心力衰竭的病因？扩张型心肌病？瓣膜性心脏病？（主动脉瓣重度关闭不全）患者顽固性心力衰竭，血压偏低，除了肝淤血外，肺部啰音和双下肢水肿不明显，如何使用利尿剂？在患者血压偏低时，金三角药物如何滴定剂量？黄峻教授分析：该患者有胸闷气喘，夜间不能平卧等左心衰竭的临床表现，也有肝淤血等右心衰竭表现，但无下肢水肿，所以是一个以左心衰竭为主的全心衰。患者无其他心血管病危险因素，冠脉造影已排除冠心病。虽然患者有重度主动脉瓣膜关闭不全的体征和心超改变，但患者心力衰竭病程进展较快，不符合主动脉瓣关闭不全导致心力衰竭的发展过程。主动脉瓣膜关闭不全一般从左心衰竭到右心衰竭的时间很长，年轻人的瓣膜病变多以风湿性瓣膜病变或先天性瓣膜病变多见，这两种情况在心超上会有典型表现，所以该患者的主动脉瓣膜病变考虑左心室明显扩大，容量负荷过重导致主动脉瓣膜继发性改变可能性大。在排除所有其他原因导致的心力衰竭后，扩张型心肌病可能性大，但要注意是否有炎症性心肌病可能。在患者血压偏低的情况下，使用利尿剂、血管扩张剂和“金三角”药物要特别小心，血压低分为三种情况：低血压休克：这种情况比较严重，如果考虑心源性，建议使用正性肌力药物；有效循环容量不足：心衰病人因胃肠道淤血，进食减少，或利尿剂使用过度等原因导致有效循环容量不足，这种情况下需要适当补液或减少利尿剂剂量，但补液时一定要严密观察心功能状态，及时调整补液速度。低血压状态：这种情况患者血压虽低于正常，但患者无明显低血压的临床表现，如头昏乏力等，改变体位时血压变化不明显，这种情况下仍可使用“金三角”药物，但诺欣妥这种情况建议停用。心衰治疗过程中，需要掌握药物使用的节奏，在心力衰竭急性期，以静脉用药为主，此时不需要考虑太多长期预后的问题，等急性心力衰竭控制和症状缓解后，才开始慢慢使用和滴定“金三角”药物，以期改善心力衰竭的远期预后。病例二：男性，64岁，因“间断性胸痛15天，加重伴双下肢水肿、呼吸困难1周”入院。患者15天无明显诱因下出现间断性胸痛，同时伴有气喘和下肢水肿，夜间不能平卧。入院查体：血压 160/90mmHg,颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心界稍向左扩大，心率94次/分，律齐，胸骨左缘第三肋间闻及明显舒张期叹气样杂音，腹平软，无压痛，肝颈返流可疑阳性，双下肢水肿。辅助检查提示：肌钙蛋白I 0.15ng/ml(正常0.05ng/ml),BNP 1035.8pg/ml(正常<100 pg/ml），梅毒抗体测定为16.324（参考值<1）。心电图提示:左室增大，I, avL, V4-V6 ST段压低和T 波倒置，心超提示：左室舒张末期内径 78mm，左心房 41mm,室间隔11mm, 左室后壁10mm, 左室射血分数36%，中重度主动脉瓣关闭不全，动态心电图提示非持续性室性心动过速。患者既往有高血压病史，血压最高180/100mmHg, 未服用降压药治疗。给予利尿等治疗后，患者症状缓解，给予冠脉造影提示：回旋支近端50%狭窄。讨论：患者心力衰竭病因？高血压性心脏病？心肌炎？心脏瓣膜病？梅毒性心肌病？（主动脉瓣中度关闭不全）患者肌钙蛋白I持续升高的原因？心衰？心肌炎？ICD植入的指征？黄峻教授分析：患者以急性胸痛起病，心电图提示ST-T改变，肌钙蛋白I持续升高，结合患者有高血压和吸烟等冠心病危险因素，首先考虑冠心病和心力衰竭，思路是对的，但冠脉造影已排除冠心病。患者有高血压病史，平时血压控制不佳，心超提示以左心扩大为主，室间隔和左室后壁正常高限,考虑患者心力衰竭的基本病因是高血压，此次发病的诱因也是高血压，所以控制血压非常重要，血压要控制在130/80mmHg以下。虽然患者梅毒抗体滴度高，同时合并主动脉瓣中、重度关闭不全，但不考虑梅毒性心脏病。原因有以下两点：梅毒抗体滴度检查在老年患者的假阳性率很高，需要进一步检查梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）和梅毒RPR进一步明确是否有梅毒；梅毒性主动脉瓣膜关闭不全的患者脉压差很大，并可出现周围血管征如水冲脉和枪击音等，但此患者都没有。患者肌钙蛋白I升高，在排除冠心病急性心肌梗死和心肌炎（其他炎症指标不高）后，考虑与急性心力衰竭发作有关。且患者肌钙蛋白I越高，预后越差，肌钙蛋白I可作为急性心力衰竭的危险分层的因素。该患者虽然左室射血分数下降，动态心电图有非持续性室性心动过速，但该患者无晕厥等症状发作，心力衰竭也尚未开始规范化治疗，所以作为一级预防的ICD植入目前暂不考虑，建议逐渐滴定倍他受体阻滞剂剂量后再复查动态心电图，观察室性心动过速的情况。黄峻教授叮嘱我们：心力衰竭在规范化治疗的前提下，强调个体化非常重要，要时刻牢记，不断追寻心力衰竭的病因和诱因，动态分析，才能真正体会心力衰竭治疗的内涵。本次查房原计划请第一例患者参加，考虑到当时患者血压过低，就没请他出场。后来患者对我说，能在边疆得到国家级的专家给他会诊，他非常激动，让他老婆专门给他洗好了白衬衫，穿戴整齐，等了我们半天。当时我想起了浙医同学@白衣山猫 说过的话：援疆的1年半时间里，是他从医生涯最快乐的时光，也是最有获得感和安全感的时光！若干年后孩子长大，父母老去，他还愿意再回疆做医生。黄峻教授简介：黄峻教授是我国著名的心血管病专家，曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员，中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长，南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长，中国高血压联盟副主席等等。