江苏省人民医院心血管内科科普号

心肌梗死是心肌缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血,从而导致心肌坏死。有果必有因，急性心肌梗死发生主要原因与“吸烟、熬夜、高血压、高脂血症、高血糖及生活不规律、冠心病家族基因存在等因素”密切有关。因此，要减少急性心肌梗死的发生，就要做到：不吸烟、不熬夜、控制好血压、血脂、血糖，规律生活。

急性心肌梗死是冠心病的一种突发情况,可见于平时表面非常健康的，但多见于吸烟、熬夜以及各种三高的人群，那么那些人容易发生急性心梗呢?1.中老年人,40岁以上的男性或绝经期后的女性,有吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、早发性心血管病家族史的人群发病率相对高，主要是由于血管内斑块破裂，引起继发急性血栓，堵塞血管；2.经常熬夜、紧张性生活的人，由于激动、紧张、焦虑、生活不规律，心脏冠脉血管容易发生痉挛，冠脉血管突然堵塞；3.剧烈运动过程中，考虑可能剧烈运动，脱水，血管发生痉挛或者本身小斑块由于机械力作用破裂诱发急性血栓形成，易导致猝死。

这是心内科大夫常被问及的问题，也是患者谈虎色变的问题。 因为担心副作用，患者自行停药、减药，最后导致血压难以控制，发展为中风、心梗、尿毒症的案例并不少见。那么如何看待降压药的副作用呢？ 首先，弄清是否必须吃降压药。 一般而言，经过3-6个月的生活方式调整，血压仍然高于140/90mmHg，医生便会建议口服降压药。理由如下：1. 长期血压升高会损伤心脑肾血管，从而引起中风、冠心病、肾功能不全。服用降压药可以预防这些危险；2. 改善症状。对于头晕、头疼明显的患者，降压药的作用立竿见影。 其次，正确看待降压药的副作用。 好的医生选用降压药时，往往会兼顾降压效果与副作用。与中风、心梗、尿毒症等严重危险相比，小的副作用（如腿肿、胃胀、反酸等）被医生认为是可以接受的。 最后，弄清自己所吃降压药的副作用，做到心里有数。 药品说明书上大多数的副作用并不会真正发生。倘若发生了，及时找医生咨询。

A：症状反复发作的房颤，经≥2种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效B：CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，尤其是有脑卒中/TIA/血栓栓塞史，同时合并以下任意一条： 1)HAS-BLED 评分≥3 分； 2)不能耐受或拒绝长期口服抗凝药者； 3)口服抗凝药治疗下仍发生脑卒中/TIA/血栓栓塞事件者； 4)存在相对或绝对抗凝禁忌者C：在导管消融过程中发现自发性左心耳电静止者和 / 或需要进行左心耳电隔离的房颤患者，包括左心房线性消融过程中自然隔离左心耳者，或初次 / 再次手术时发现左心耳参与房颤的触发和维持机制者

血栓栓塞风险评分（CHA2DS2-VASC）评分（表1）男性≥2（女性≥3）的非瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之一：1）不适合长期规范抗凝治疗；2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；3）出血风险（HAS-BLED）评分（表2）≥3。表1：CHA2DS2-VASc评分系统表2：HAS-BLED 评分系统

心绞痛，指冠心病发作时心里不舒服的感受，是病人的主观症状，可以是疼痛、也可以泛指胸闷不适。典型的发作与运动、情绪有关，疼痛明显、难受伴大汗、濒死感，休息或者硝酸甘油、救心丸能够缓解。心肌缺血，多为心电图出现“ST-T”改变时的描述，提示心肌缺血，多为心脏血管堵塞所致。然而，心电图诊断多不准确，不能作为确诊冠心病的依据，需要进一步检查，包括冠脉CT、冠脉造影等。冠心病，全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，指的是由于心脏血管粥样硬化、狭窄，进而引起心肌缺血、心梗等改变的一类疾病的统称。因此，三者的关系：冠心病是根本的问题，心绞痛和心肌缺血是不同角度的描述。

即使在有经验的大中心，有经验的成熟电生理术者，房颤射频消融术后仍然会有复发的病人，并且即使经过二次，三次手术，仍然有个别病人复发，这就要讨论到房颤射频消融“成功率”的问题。成功率其实是对于接受手术的群体而言，对于个人而言，只有两个结果，要么成功，维持正常心律，要么复发。 探讨成功率，首先必须给这个“成功率”下一个定义，一般而言在学术届，房颤消融成功率牵涉到两个指标，一个是手术后的时间，一个是手术后100个病人里多少能保持正常心律（也就是窦性心律），也就是一个百分数。随着手术后时间延长，会有一部分病人由正常心律复发房颤，因此这个成功率的数字是动态的，不是不变的。 那么，哪些因素决定了成功率呢？ 影响成功率的术者方面因素手术医生熟练的手术技巧和高标准的技术要求对房颤射频消融成功率有很大影响。 房颤射频消融的主要原理就是在房颤病灶和心房组织之间筑起一道防火墙，这道防火墙的质量和范围很大程度上决定了之后手术的效果。一，防火墙不够牢固，手术当时貌似做好了，术后又有缝隙了，这就导致复发；二，防火墙做的范围太小，没有把绝大多数病灶包围起来，导致一部分病灶在防火墙内继续造成房颤。要杜绝这两点，最大程度增加成功率，就要求手术医生有非常先进的房颤消融策略和理念，扎实的导管操作基本功，以及严谨细致认真的操作态度，三者缺一不可。 影响成功率的患者方面因素很多人会问，我作为病人，是接受手术的对象，怎么会影响手术的成功率呢？答案是，会的！ 首先是手术之前的适应症患者选择，假定一百个接受手术的房颤患者中，很多都是心血管合并症（比如高血压，糖尿病，冠心病）多，房颤病史长，心房偏大这样的情况，那这一百个病人总体上成功率是会下降的，这些都是有科学统计依据的。因此手术医生会综合这些患者的情况以及患者对房颤的认知程度，手术意愿，来给特定患者制定合理的治疗方案（手术还是单纯药物治疗）。 其次，一些患者方面的特殊因素会影响手术效果，而且这些因素是可以改变的，比如，体重超重，血压控制不好，存在严重的睡眠呼吸暂停综合征，在射频消融手术后，如果患者能在医生指导下对这些不利因素加以控制，能在一定程度上增加房颤控制的把握。 附图是我们团队一组病人手术后的成功率曲线，可见在一年半时间内，随着时间延长，成功率有所下降，但是最终维持在90%左右

该患者56岁男性，当地公安局领导，平时高血压，糖尿病，因为心悸气喘经熟人介绍来就诊，心电图提示心房颤动，另外，经我详细问诊，还发现还患还有严重睡眠呼吸暂停综合征，俗称打鼾，该病也能加重房颤和高血压，超声查出还有肥厚型心肌病，综合来讲，该患属于较重病情，但是若能恢复正常心律，获益也会很大。 顶着压力，给他做了三维指导下环肺静脉隔离术，手术当时就恢复正常心律，现在该患者术后半年，没有心悸气急了，另外在我要求下在家佩戴呼吸机，打鼾也有好转，他说改变了他的走向，否则准备提前退休了！

很多患者患有冠心病以后,虽然有支架植入指征，但是对支架有多种的疑惑和担忧.既往我也专门为此写了相关的文章,介入无植入可能是目前治疗方法的一种趋势.一般适用于支架内在再狭窄,对部分原位病变患者也是有效果的.上图是最近处理的一个38岁病人,回旋支血管慢性完全闭塞,外院没有开通.到我门诊来就诊,成功开通血管以后。(下图)用药物球囊处理，没有植入支架,效果不错。