李超医生的科普号

皮肤鳞状细胞癌是非黑素瘤皮肤癌中最常见的肿瘤之一，转移性患者较为少见，临床少见，误诊误治较多，现报道一例皮肤鳞癌的治疗过程，以便说明规范化治疗过程，希望批评指正。患者以手指鳞癌数年，腋窝淋巴结转移外院切除术后复发2周入院，入院后患者诊断为右手皮肤鳞癌伴腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结、肩锁关节转移。具体病例资料如下病理诊断如下：全身骨扫描如下：根据TNM分期为IV期病人，根据NCCN指南一线推荐，由于帕博利珠单抗价格昂贵，患者生存时间较长，患者决定选择进入免费的临床实验：针对程序性死亡受体1（PD-1）及肿瘤相关抗原（TAA）的重组全人源抗程序性双特异性抗体（信达IBI318）治疗。但患者治疗过程中出现疾病进展，且患者局部破溃，临床症状较重。如下图经与患者沟通后建议患者行顺铂、白蛋白紫杉醇、卡瑞利珠单抗联合治疗。经治疗后肿瘤明显缩小（如下图）。但患者联合治疗结束2月后肿瘤再次增大行1021基因检测，但未见明显突变建议患者贝伐珠单抗、吉非替尼、或更换PD-1抑制剂治疗并局部给予放疗。患者最后决定更换为帕博利珠单抗联合局部放疗。目前放疗进行中。总结：该病例在初始治疗为IV期病人，但于某三甲医院给予行局部肿瘤切除，意义不大，再次说明专病专治的必要性。至我院后根据指南推荐可选帕博利珠单抗治疗，但结合病人实际情况，最终接受了双抗信达318临床实验的治疗。肿瘤继续增大出现疾病进展后，根据指南调整方案为卡铂、白蛋白紫杉醇和卡瑞丽珠单抗治疗，此时治疗目的为快速缓解病人症状和期待免疫治疗能起到长期控制疾病的作用。但遗憾的是，治疗结束后2月患者疾病再次进展。但患者可选方案有限，为了获得缓解局部症状和长期控制肿瘤目的。将方案更改为局部放疗和帕博利珠单抗治疗，定期复查，期待患者有好的结局。

今天学习一篇有Lisa Marie Kelley等于2020年发表于《JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY》的文章，题目：《Pathological Fracture and Prognosis of High-Grade Osteosarcoma of the Extremities: An Analysis of 2,847 Consecutive Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS) Patients》。 本篇文章讲述的是探索病理性骨折与四肢原发性中央高级别骨肉瘤患者的预后之间的潜在的相关性。 方法：他们回顾性分析了从1984-2010年在连续合作的骨肉瘤研究（德国、奥地利、瑞士、捷克、匈牙利组）登记及治疗的2847名四肢原发性中央高级别骨肉瘤骨肉瘤患者；预期治疗包括术前及术后的化疗和手术。所有患者进行单变量及多变量生存分析，分为成人及儿童患者（年龄﹤18 岁）；在这些患者中，1980 -1990 年间诊断出 755 名患者 (27%)， 1990 -2000 年间诊断出971名 (34%)，2000 -2010 年间诊断出 1,121 名患者（39%）。 结果： 1、在2847患者有，有321（11.3%）名患者在新辅助化疗前或期间出现病理性骨折，有2193名（77%）患者年龄小于18岁，中位年龄平均15.3岁，（范围 2-71岁）；成人组中位年龄24.5岁，儿童组中位年龄14.2岁。 2、在这些患者中0-10岁（n=370例）和年龄大于40岁（n=115）的患者发生病理性骨折的最多，其中在0-10岁的患者中有21.9%发生病理性骨折，在大于40岁的患者中，41-50岁患者中有23.2%发生病理性骨折，大于50岁的患者中发生病理性骨折大于30%。 3、2847名患者中有1291名患者在观察期间出现不良事件，其中986例死亡，1,094例复发转移，212例出现局部复发，50例发生继发性恶行肿瘤。组织学亚型：经典型骨肉瘤（93.3%），毛细血管扩张骨肉瘤（5.9%）及小细胞型骨肉瘤（0.8%）；初诊确诊肺转移的患者占14.8%。 4、在单变量分析中，有或者无病理性骨折患者的（PF）5 年总体生存率 (OAS) 分别为 63% 和 71% (P = .007)，5 年无事件生存率 (EFS) 分别为 51% 和 58% (P = .026)；在儿童患者中，PF 患者和非 PF 患者之间OAS 和 EFS 没有显着差异；有病理性骨折患者5年和10年总生存率为68.5%和64.8%；无病理性骨折患者5年和10年总生存率为71.0%%和65.%（(P = .649)）。在成人中，有和没有 病理性骨折（PF ）的患者的 5 年 OAS 为 46%和69% (P﹤.001)，5 年 EFS 分别为 36% 和 56% (P ﹤.001)。在多变量分析中，PF 不是总队列或儿童患者中 OAS 或 EFS 的统计显着因素。在成年患者中，PF仍然是 OAS 的独立预后因素（P = .013；风险比 [HR]，1.893），但这不是一个重要的EFS 的预后因素（P = .263；HR，1.312）。 结论：在这项迄今研究患者最多的四肢原发性骨肉瘤中，病理性骨折的发生与成人较低总的生存率相关，与儿童组不相关。

青少年关节周围疼痛，有时家长容易考虑“骨生长痛”，让青少年补钙等，但有时疼痛不见缓解，且逐渐加重。家长一定要带孩子到医院检查，排除我们今天讲的发生于青少年的最常见的骨恶性肿瘤—骨肉瘤。 骨肉瘤是青少年最常见的骨恶性肿瘤，发生于骨髓腔内的骨原发恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的27.5%；占所有骨肿瘤的19.2%。 发病率：男性发病率大于女性； 约一半以上的骨肉瘤患者为男性。 年龄：骨肉瘤发病高峰有两个阶段： 10-30岁和60-70岁 ； 发病部位：好发于长骨的干骺端； 最常见于部位：股骨远端、胫骨近端； 其次：肱骨近端、腓骨近端、股骨近端、 骨 盆及脊柱等。 症状及体征：1 一般患者从发病到就诊一般2-4月； 2 疼痛（早期间歇性疼痛）和肿胀是主要症状； 3 夜间痛； 4 体征：局部疼痛性肿块，肿瘤较大时皮肤可出现浅表静脉曲张； 5 病理性骨折少见。 影像学检查：X线： （左股骨下段骨肉瘤） MRI检查：能够很好显示髓内病变范围、软组织肿块范围及是否侵犯骨骺及关节面. 当怀疑骨肉瘤时我们应该怎么做： 1 一定到有骨与软组织肿瘤科的医院进行就诊及治疗； 2完善检查（X线、胸部CT及病变部位增强CT、MRI、骨扫描）； 如有条件的病人，可做PET-CT。 总之;当青少年出现关节周围疼痛时，家长一定要带孩子到医院进行检查，排除我们今天所讲的骨恶性肿瘤-骨肉瘤。