周围神经损伤可引起多种症状,其中慢性疼痛往往是最具致残性的,在过去的150年中,区域性创伤后疼痛有着不同的称谓,最被广泛接受的命名为复杂性区域疼痛综合征(CRPS)和创伤后神经痛(PTN)。复杂的区域性疼痛综合征是一个1993年的共识衍生临床分类,2003年在布达佩斯提出修订,2012年由国际疼痛研究协会(IASP)批准。它包含两种以前不同的疼痛情况——灼痛(现为CRPS-II)和反射性交感神经营养不良(现为CRPS-I)。CRPS的固有症状是局部微血管功能障碍,表现为水肿、皮肤温度和/或颜色异常或出汗(发汗)改变。神经损伤或损伤后缺乏微血管症状和体征的疼痛称为创伤后神经痛。尽管仍有争议,但越来越多的证据表明,CRPS和PTN是由周围神经损伤介导的一系列连续现象的两个表型末端。 CRPS描述了一系列的疼痛状况,其特征是持续的(自发和/或诱发的)区域性疼痛在时间或程度上与已知创伤的程度不相符合(疼痛的程度远大于创伤的程度)。疼痛是局部性的(不在特定的神经区域或皮肤),通常远端主要表现为感觉、运动、发汗、血管舒缩和/或营养异常。随着时间的推移,这种综合征表现出不同的进展,临床诊断标准如下: 1. 持续性疼痛,与任何刺激性事件不成比例 2. 至少具有以下四种类型中的三种症状: 感觉:感觉过敏和/或感觉超敏 血管运动:温度不对称和/或肤色变化和/或肤色不对称 发汗/水肿:水肿和/或出汗变化和/或出汗不对称 运动/营养:运动范围缩小和/或运动功能障碍(虚弱、震颤、肌张力障碍)和/或营养改变(头发、指甲、皮肤) 3. 在评估时,必须在以下两个或多个类别中至少显示一个标志: 感觉:有痛觉过敏(针刺)和/或痛觉超敏(轻度接触和/或温度感觉和/或深部躯体压力和/或关节运动)的迹象 血管运动:温度不对称(>1°C)和/或肤色变化和/或不对称的证据 发汗/水肿:水肿和/或出汗变化和/或出汗不对称的证据 运动/营养不良:运动范围缩小和/或运动功能障碍(虚弱、震颤、肌张力障碍)和/或营养改变(头发、指甲、皮肤)的证据 4. 没有其他诊断能更好地解释症状和体征 CRPS的治疗上包括多重方案: 首先,治疗的主要目的是恢复功能和肢体活动。这在CRPS中尤为重要,因为肢体不活动和血管循环不良直接导致了病情加重。早期治疗可能会降低慢性CRPS进展的风险。常见的治疗方法包括脱敏治疗、镜像治疗、物理和职业治疗。在慢性病例中,这些疗法试图尽量减少肢体废用性的影响,包括挛缩、骨质疏松、皮肤和肌肉萎缩。虽然传统的物理疗法和镜像疗法试验并没有提供有力的疗效证据,但是一些新的物理疗法的出现正在提升着CRPS治疗的疗效。 其次,药物在急慢性CRPS和PTN中进行疼痛治疗的试验很少。大多数是在急性CRPS中进行的,与慢性CRPS不同,急性CRPS的改善和缓解是常态。某些小规模试验推荐降钙素和双膦酸盐的使用。最近的证据表明,CRPS的自身免疫性促使了一项设计良好的随机临床试验,该试验报告了静脉注射免疫球蛋白(IVIG)对已建立的难治性CRPS的适度疗效。鉴于治疗费用高,效益不大,这仍然是第三种选择。目前,临床上主要有四大类药物是慢性CRPS/PTN的主要选择:三环类药物(TCA)和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI);阿片类药物;抗痉挛药物;局部或全身局部麻醉药;局部、皮下或静脉注射利多卡因,可能通过抑制损伤传入纤维的异位活动发挥镇痛作用。治疗广泛性肌张力障碍的首选药物是巴氯芬,但许多患者不能忍受高剂量经口服用;通过鞘内泵给药是一个有效的选择。肉毒杆菌毒素注射对于局限于小范围的局灶性肌张力障碍是有用的,但对于更广泛的肌张力障碍是不可行的。 最后,介入治疗上最常用的是交感神经阻滞(星状神经节阻滞或腰交感阻滞)或脉冲射频调节,在针对长期慢性的CRPS/PTN,这种技术既简单又实用,在疼痛门诊就可预约治疗;结合服用SNRI类药物(度洛西丁)来改善大脑中枢疼痛下行抑制系统,可在一定范围内控制慢性CRPS/PTN。
糖尿病患者非常容易引起下肢的疼痛、麻木和肢体末端寒冷刺骨的感觉,主要是因为血糖长期升高所造成的神经元的生物活性改变和脱髓鞘病变,据最新的统计,每三名糖尿病患者会有出现一例周围神经病变,其中有20%的患者会出现下肢的疼痛症状。 糖尿病的外周神经病变的发展会有一个过程,起初只是肢体末端的痛觉过敏(对原本轻度的痛觉反应过度),进展期变为感觉减退,最终会引起肢体末端的皮肤色素沉着和溃疡,严重的患者会有截肢的风险。 糖尿病神经痛的治疗方法除了药物之外还有介入治疗 1.腰交感神经阻滞或射频治疗: 由于糖尿病神经痛是由两种病变因素共同造成的,一种属于神经源性疼痛,另一种属于缺血性疼痛/冷感,这两种疼痛都可以通过调节腰交感神经来改善,交感神经阻滞是一种比较成熟、有效和安全的疼痛治疗的方法,它可以扩张外周血管、改善外周神经功能、减少外周神经的异位兴奋性,在临床治疗过程中有较好的镇痛疗效,同时可以延缓下肢神经的变性,如果患者想要更好的疗效,可以针对腰交感神经进行射频消融治疗,效果更好、持续时间更长。 2.脊髓电刺激(SCS)治疗 这是一种有创的治疗,它是将一根细电极植入到人体脊髓硬膜外腔,利用脉冲电流刺激脊髓神经,减缓患者下肢的疼痛。有效率达到70%以上。
拉姆塞-亨特(ramsay-hunt)综合征是急性带状疱疹累及膝状神经节的简称。该综合征是由于膝状神经节内水痘带状疱疹病毒的重新激活所致,此病毒也是水痘的病原体,非免疫宿主的原发性感染在临床上表现为儿童水痘。假设在原发性水痘带状疱疹病毒感染的过程中,病毒侵入膝状神经节中,不会产生临床上明显的疾病。在某些个体中,休眠病毒重新激活并沿着膝状神经节的路径传播,产生带状疱疹特有的疼痛和皮肤损伤。重新激活的原因尚不完全清楚,但理论上认为,细胞介导的免疫功能下降可能通过允许病毒在神经节中繁殖并传播到相应的感觉神经系统,而在这种疾病的进化过程中发挥着重要作用。恶性肿瘤患者(特别是淋巴瘤)、接受免疫抑制治疗(化疗、类固醇、放疗)的患者和慢性病患者通常比健康人虚弱,更容易患上急性带状疱疹。共同点是细胞介导的免疫反应降低,这可能是他们倾向于发展带状疱疹的原因。这种免疫反应的降低也可以解释为什么带状疱疹的发病率在60岁以上的人中显著增加,而在20岁以下的人中则不常见。 这种疾病在临床上的表现非常有特点,当病毒重新激活时,神经节炎和周围神经炎所引起引起疼痛通常局限于膝状神经节的节段性分布。这种疼痛可能伴随着流感症状,通常从开始的感觉迟钝、逐步发展到膝状神经节分布的感觉异常性神经炎疼痛。在大多数患者中,急性带状疱疹的疼痛先于皮疹的爆发3到7天,常常导致错误的诊断。皮肤表现先是丘疹、随后发展为水泡,疾病不断的进展后囊泡聚结、逐步结痂。此时受疾病影响的区域可能会非常疼痛,而且任何运动或接触(如衣服或床单)都会加剧疼痛。当愈合发生时,结痂脱落,在皮疹的分布中留下粉红色的疤痕,这些疤痕逐渐变得色素减退和萎缩。在大多数患者中,随着皮损的愈合,感觉亢进和疼痛通常会消失,但在某些患者中,疼痛和神经症状可能会持续到病变愈合之后。急性带状疱疹最常见和最可怕的并发症是疱疹后遗神经痛,老年人患急性带状疱疹的比率高于普通人群。带状疱疹后神经痛的症状可以从轻微的自限性状态到因轻微的触摸、运动、焦虑或温度变化而导致的虚弱、持续的灼痛。这种持续不断的疼痛可能非常严重,会彻底摧毁患者的生命,甚至最终导致自杀。所以,临床医生必须尽一切可能的治疗努力避免这些灾难性的后遗症。 急性带状疱疹累及膝状神经节的治疗有两个挑战:(1)立即缓解急性疼痛和症状;(2)预防并发症,包括疱疹后遗神经痛。大多数疼痛专家的共识是,在疾病的自然过程中,越早开始治疗,患者就越不可能出现带状疱疹后遗神经痛。由于老年患者患疱疹后遗神经痛的风险最高,因此必须对这些患者进行早期积极治疗。 超声下星状神经节阻滞(联合局部麻醉剂和类固醇对交感神经的阻滞)似乎是缓解急性带状疱疹累及膝状神经节症状和预防带状疱疹后遗神经痛发生的有效方法。通过阻断由神经和膝状神经节的病毒性炎症引起的深部交感神经刺激来达到这些目的,如果不加以治疗,交感神经的亢进会引起缺血,如果缺血持续下去,神经内水肿形成,神经内压增加,导致神经内血流量进一步减少,神经损伤不可逆转。如果不能立即和积极地使用交感神经阻滞,特别是在老年患者中,可能会使患者终生遭受疱疹后神经痛的折磨。另一种更为确切的阻滞治疗是超声下经茎乳孔的面神经阻滞,这种治疗方法对急性严重疼痛的患者更为快速、有效,更能应对如何解决治疗上的挑战。 抗惊厥药加巴喷丁是治疗急性带状疱疹伴有膝状神经节神经炎疼痛的一线药物。研究表明加巴喷丁也可能有助于预防疱疹后神经痛的发展。加巴喷丁的治疗应在发病早期开始,如果注意避免中枢神经系统副作用,该药物可与神经阻滞、阿片类镇痛剂和其他辅助镇痛剂同时使用。加巴喷丁以300毫克的睡前剂量开始,并在副作用允许的情况下以300毫克的增量滴定至3600毫克的最大剂量。卡马西平应考虑用于对神经阻滞和加巴喷丁没有反应的严重神经炎疼痛患者,如果使用这种药物,则需要严格监测血液学参数,尤其是接受化疗或放疗的患者。抗抑郁药在急性带状疱疹患者的初始治疗中也可能是辅助药物,这些药物有助于减轻严重的睡眠障碍。此外,抗抑郁药可能有助于改善疼痛的神经炎成分,而阿片类镇痛药治疗效果较差。经过几周的治疗,抗抑郁药可能会产生情绪提升的效果,这可能是一些患者所希望的。必须密切观察病人的中枢神经系统副作用。
骶尾骨疼痛是临床上比较常见的症状,也是疼痛的好发部位,一般女性更容易发病,疼痛经常发生在骶骨表面、骶骨深部、尾骨尖端、骶尾骨周围泛化区,甚至有些患者会伴有肛门或会阴部的疼痛,这给临床上的诊断带来了一定的困难。同时由于此类疼痛病因较多,需要不断的反复的进行排查,才能定位到某个系统,给诊断以及接下去的治疗带来了很多的困难。 临床最常见的病因包括: 1.骶尾骨的外伤(尾骨被踢或摔倒后尾骨触地)造成的相应部位的疼痛,也可能是分娩时造成的损伤 2.骶尾韧带的慢性劳损(主要是长期坐位) 3.臀大肌筋膜炎所致的骶尾区域的疼痛(使用器械锻炼臀大肌或长期在松软的地面上跑步),疼痛集中在骶尾骨表面 4.提肛肌综合症,是一种深部的肌筋膜炎,山地车和骑马运动所致的肌肉微创伤,他在骶尾部的疼痛是一种牵涉痛,真正的原因在盆底部,他的牵涉痛还会扩散到大腿后侧区域。此项综合症还和躯体和心理状况共同发生,主要和精神紧张有关,所以需要患者调节情绪、放松心情 5.直肠肛门疾病、泌尿系统疾病、生殖系统疾病也是引起骶尾部疼痛的高发因素,这些疾病往往会引起会阴部神经痛,患者的痛苦程度更大 临床上常用的治疗包括: 1.如果是骶尾骨的急慢性损伤所造成的疼痛(不伴有骨折),建议去购买一个“甜甜圈”样的坐垫(见下图),使得骶尾骨避免直接接触 2.如果是臀大肌筋膜炎所致的骶尾部疼痛,不建议用“甜甜圈”,因为此时骶尾部的痛点是由臀大肌正中的触发点诱发的,坐“甜甜圈”会加重症状,此时需要的是做臀大肌的拉伸,如果症状重的患者可以到疼痛科进行超声引导下的肌筋膜注射和松解 3.提肛肌综合症也是一种深部的肌筋膜炎,除了可以进行触发点治疗,还可以进行介入下骶尾关节的穿刺,穿刺针可抵达深层肌肉进行松解 4.若是患者有会阴神经痛,可以进行超声下的阴部神经阻滞或者在C臂下进行交感神经节———奇神经节的阻滞或射频治疗,效果比较确切
创伤后神经肌肉痛的疼痛康复目标除了重建功能之外,另一个就是减轻疼痛,后者更是实现自身重建功能的基石。若能够找到患者能够接受且不会引起较多的不适感的疼痛康复治疗方案,医生和患者都乐于接受,医院内的大型医疗设备可能是创伤后神经痛患者较好的选择。但是,突如其来的疫情再一次影响到我们的工作生活,更影响到需要就医患者的疼痛康复。如果我们不能外出或是无处就医,创伤后神经痛患者怎样才能实现居家的自我疼痛康复和救赎呢?“万物皆有裂痕,那是光进来的地方”,突然中断的医疗机构的服务可能是让患者着手掌握自我疼痛康复的好时机。针对创伤后神经痛患者最简单的操作就是脱敏疗法:①感觉脱敏:创伤后后神经痛患者常常有肢体的感觉过敏(轻度疼痛刺激感觉被放大)、感觉超敏(触摸感觉被当作疼痛刺激)、感觉减退(任何形式的刺激在感觉上被减弱)和异常疼痛感觉(针刺样、电击样、蚁走样、烧灼样或冰冷感等),甚至各种感觉会交替出现,对患者来说是一种巨大的折磨。但是我们可以用一种简易的方式去逐步改善这类异常感觉,医学上成为“触觉脱敏”。神经痛患者可以先找一根棉签来轻轻的触碰肢体的疼痛区域,操作一段时间患者对棉签有一定的适应之后、可选择用一些布料来触碰疼痛部位,力度都是逐步由轻渐重、慢慢适应,最后可使用牛皮纸一类的稍硬物质去触碰患肢。按上所述,每天反复的在肢体感觉敏感区域进行几轮的脱敏治疗,动作切记要轻柔。脱敏治疗期间患者尽量用肢体去感知这些脱敏材料的触碰,也可以用记录的方式来描述每天脱敏感觉的变化,利于明确恢复的程度。②温度循环脱敏:创伤后神经痛患者常常有肢体温度不对称(患侧温度高于或低于健侧1.5℃以上)、肢体皮肤颜色不对称(患侧皮肤颜色变红或变青紫色)和患侧肢体水肿。针对此类症状我们可以使用“冷热水交替法”浸润患侧肢体。首先准备2盆水,一盆温度40~42℃的热水,另一盆温度20~25℃左右的凉水。先把患肢放入冷水盆中1~2分钟,随后放入热水盆5~6分钟,这样来回交替进行,每天多做几次,对于改善创伤后肢体的温度循环有很大的好处。③体位措置:大多数创伤后神经痛患者存在深部、弥漫性肢体疼痛,这与患肢的微循环障碍有关。这些患者往往伴有水肿,且可以通过患肢体位措施来改善,患者居家休息时可将患肢置于一个较高的位置维持一段时间,对于改善局部微循环有较大的益处。在微循环改善之后,疼痛会有一定程度的缓解。④主动关节活动度(ROM)训练:创伤后神经痛部分患者会有肌力下降、肌肉震颤、肌肉萎缩和肌张力增高的症状和体征。在居家条件下只能因地制宜的做一些简单运动,主动运动可以促进血液循环,具有温和的肌束牵拉作用,能松解粘连结缔组织,改善局部肌张力障碍,有助于保持和增加关节活动范围。这种训练方式比较适合轻症的创伤后神经痛患者,他们不需要专业治疗师。上肢可围绕肩关节、肘关节和腕关节进行活动度训练,下肢可围绕髋关节、膝关节和踝关节进行活动度训练。乌云遮不住太阳,疾病也终将散去,唯自身疼痛康复锻炼不会被辜负。希望广大创伤后神经痛患者能够熟练掌握以上居家疼痛康复小技巧,在疫情肆意的环境下及社会医疗停摆期间照顾好自身创伤后神经痛的恢复!
三.预防和管理 1.麻醉技术与超前镇痛 麻醉技术是预防CPSP的重要措施。虽然全身麻醉削弱了对手术创伤的认识,但卤素类吸入麻醉药激活了外周伤害性受体,这可能会反而增加术后炎症和外周致敏。术后急性疼痛的严重程度也与慢性疼痛的发展相关,因此,区域麻醉技术应在适当的时候使用,通过阻断伤害性神经冲动的传导,超前镇痛可以降低中枢致敏的风险。术前硬膜外镇痛的应用已被证明可以降低开胸术后慢性疼痛综合征的发生率和强度。围手术期的区域麻醉的益处已在子宫切除术、剖宫产术、截肢术和髂骨取骨术的患者中得到证实。尽管何时进行局部和全身镇痛的最佳时机尚不清楚,但在手术切口前进行超前镇痛是可取的[20]。 2.氯胺酮 氯胺酮是一种作用于包括NMDA受体在内的多靶点药物。此受体是形成长时程增强效应(LTP)的关键,而LTP与损伤后疼痛的持续和记忆密切相关。围手术期给予氯胺酮(0.15-0.5mg/kg)或小剂量输注(2-4mcg/kg/min)对治疗急性疼痛和预防OIH是有效的。其镇痛机制是通过拮抗NMDA介导的wind-up和激活脊髓上的下行抑制通路而实现的。几项研究表明,氯胺酮可同时减少术后疼痛和阿片类药物的消耗。对脊髓损伤引起的急性神经病理性疼痛患者给予氯胺酮也可降低痛觉超敏的发生率。然而,氯胺酮作为预防性药物的证据有些模棱两可,最近的研究质疑术中氯胺酮在心脏手术后降低CPSP的有效性[21]。 3.加巴喷丁类药物 加巴喷丁类药物,如加巴喷丁和普瑞巴林,也是有效的超前镇痛药。二者都是抗惊厥药物,具有很高的亲和力α2-δ 含有电压门控钙通道的亚单位,通过抑制上升疼痛通路中兴奋性神经递质的释放来提供镇痛作用。加巴喷丁类药物已被广泛用作治疗神经病理性疼痛的一线药物。在一项关于加巴喷丁疗效的荟萃分析中,八项研究中有四项发现围手术期服用加巴喷丁可降低CPSP的发生率。在接受全膝关节置换术的患者中,相比于安慰剂组,加巴喷丁更能增加膝关节活动范围和改善功能[22]。 4.环加氧酶抑制药物 急性疼痛发作期间的炎症反应诱导环氧合酶-2(COX-2)并上调前列腺素的表达,这有助于形成外周和中枢致敏。非甾体抗炎药(NSAIDs),特别是COX-2选择性抑制剂,已被发现在抑制伤害性痛觉过敏中起关键作用。口服COX-2抑制剂对血脑屏障的渗透性也很好,应作为一线治疗和预防药物[23]。 5.其他药物治疗 围手术期静脉注射利多卡因可减少腹部手术患者术后疼痛和阿片类药物需求。尽管注射利多卡因与减少术后急性疼痛有关,并可能在预防中枢致敏方面发挥作用,它对CPSP的长期保护作用尚待阐明。TRPV1通道也是一个重要的靶点,因为它们分布在伤害感受器的末端,并受炎症分子的调控。局部辣椒素结合这些通道,使周围痛觉感受器对有害刺激脱敏,有效地缓解疼痛[24,25]。 6.行为疗法 超前的认知行为疗法(CBT)通过专家有效的应对机制和放松技巧,有助于减轻急性疼痛发作前和发作期间的焦虑,使患者对自己的行为有更好的控制治疗,这已被证明可以减少术后患者的疼痛强度和阿片类药物的使用。此外,超前的CBT对准备手术的高危人群尤其有效。通过提供教育,并确认术后不适是正常的,患者的恐惧回避行为可以得到缓和。一旦出现慢性疼痛,通常需要一种多学科团队方法,将医生(即初级保健医生、疼痛医生、精神病医生)和非医生(心理学家、物理治疗师、辅助治疗师)结合起来,以解决疼痛影响生活质量的多种方式。前瞻性研究表明,在改善身体功能、残疾、就业、长期疼痛强度和情绪障碍方面,多学科疼痛管理方法与各种单一方法相比具有潜在的优势[26]。
二.慢性术后疼痛(CPSP)的病因 手术相关的组织损伤可导致持续的炎症状态,促进外周敏化和中枢敏化。CPSP是指除其他原因(如病情恶化、慢性感染)外,术后持续3个月以上的疼痛。此外,CPSP不仅仅局限于大手术,通常会出现在微创手术后。如果患者术中有神经损伤可能更容易发展成CPSP。胸部(肋间神经)和乳腺(肋间臂神经)手术可导致慢性神经病理性疼痛的发展,外科医生应采取措施来降低神经损伤的风险。例如,前胸切开术可以降低肋间神经损伤的风险,腹腔镜手术与胆囊开放性手术相比,同样被证明可以减少CPSP。然而,尽管有人试图尝试保留神经的外科技术,但很显然神经损伤并不是导致CPSP的唯一原因。在一项关于开胸术后疼痛的研究中,Maguire等人证明术中神经损伤与术后3个月疼痛之间没有显著关联。同样,避免在乳腺手术中切断肋间臂神经并不一定能阻止CPSP的发生。手术持续时间也是需要考虑的一个重要因素,手术持续时间超过3小时的患者出现术后疼痛综合征的风险更高。然而,这可能仅仅表明手术的复杂性和术中组织损伤的程度。患者应始终接受透彻的术后风险教育,即使再小的手术,如疝修补术,CPSP的发生率也很高[16,17]。 阿片类药物的使用,虽然对急性疼痛有效,但可以引发痛觉过敏,并促进慢性疼痛的发展。这通常与药物剂量高有关,并可能导致阿片类药物使用增加和疼痛恶化的危险循环。尽管阿片类药物引起痛觉过敏(OIH)的确切机制尚不清楚,但一般认为是NMDA受体活化和背侧柱神经元敏化的结果。在痛觉过敏和痛觉超敏的情况下,没有证据表明疾病进展,临床医生在提供NMDA调节剂(如氯胺酮)时,应考虑阿片类药物轮换或逐渐减少患者的阿片类药物剂量。区分OIH和药物耐受是较为困难的。OIH通常表现为更多弥漫性疼痛,药物耐受的患者通常会通过阿片类药物剂量的增加来改善疼痛,而OIH患者的疼痛却会恶化[18]。 个体患者的特征在慢性疼痛的发展中也起着重要作用。具有预先存在疼痛综合征(如纤维肌痛、肠易激综合征、偏头痛和膀胱易激综合征)的患者与CPSP的发生有潜在的遗传倾向。女性、年轻人和肥胖是发展为慢性疼痛的危险因素,据报道这些患者往往会经历更长的疼痛持续时间和更大的疼痛强度。灾难和焦虑可导致警觉过度,并使患者易患慢性疼痛。此外,对疼痛的不适应反应不仅放大了患者对刺激的感知,而且增强了患者以积极的方式改变行为的能力。人格障碍和情绪障碍与较高的慢性疼痛综合征发病率有关[19]。
一.定义及分类 慢性术后疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)定义为手术部位的慢性持续性疼痛,疼痛持续时间至少3个月以上。组织创伤后的慢性疼痛是较为常见的,可能会对患者的功能和生活质量产生持久的影响。既往人们低估了手术后发生慢性疼痛的风险,近年来的数据显示慢性术后疼痛的发生率因手术类型而异,文献回顾认为5%~85%不等。这一高发病率已在一项基于人群的研究中得到证实,在近期3年内接受手术的患者中,有18%报告了手术区域的疼痛,即使排除了所有之前有相同疼痛的患者,仍有6.2%的患者疼痛。继发于手术的神经病理性疼痛花费较大,在不同手术后疼痛的发生率是可变的,但在截肢、腹股沟疝手术和乳房切除术等手术中可能非常高 [1,2]。 CPSP根据通用命名法,一致认为其分类系统应表达特定手术后最常导致某种形式的慢性疼痛状态。具体的亚诊断包括截肢术、脊柱手术、开胸术、乳房手术、疝切开术、子宫切除术和关节成形术后的慢性疼痛。 1.截肢后慢性疼痛 截肢后的慢性疼痛是指在外科截肢整个或部分肢体后,或是在截肢乳房、舌头、牙齿、生殖器、眼睛后产生的慢性疼痛。其中部分疼痛局限于残肢(慢性残肢痛),部分疼痛投射到被截肢体(幻肢痛)。残肢痛局限于截肢部位,通常是神经性的。幻肢痛是指在缺失的身体部位出现的任何伤害性的感觉现象,而幻肢感觉则是截肢者能持续感觉到截肢肢体或器官的纯粹存在。截肢后幻肢痛的发生率估计为30%~85%,通常发生在缺失肢体的远端,截肢后残肢和幻肢痛之间有很强的联系。其他身体部位或内脏器官截肢后慢性疼痛的患病率低于肢体截肢[3,4]。 2.脊柱手术后慢性疼痛 脊柱手术后的慢性疼痛通常被称为“背部手术失败综合征”,它要么局限于手术发生的背部区域,要么作为神经根性疼痛投射到一侧或双侧肢体。所有接受腰椎手术的患者中约有10%~40%(平均20%)出现某种形式的慢性疼痛,需要额外的脊柱外科、疼痛相关的医生就诊,或进行其他手术干预,如神经调控,以解除他们的痛苦。脊柱手术后的慢性疼痛患者往往在功能上非常受限,他们的生活质量较其他慢性疼痛患者更差,大约近一半的患者有神经病变。脊柱手术后的慢性疼痛也可发生在儿童和青少年,最常见的是特发性脊柱侧凸或脊柱后凸手术后的脊柱融合[5,6]。 3.开胸术后慢性疼痛 开胸术后慢性疼痛是指在胸壁(开胸)手术切口后发生的慢性疼痛。这是非常常见的一种术后疼痛,大约50%的开胸手术患者会有此类疼痛,其中3%~18%的患者发生中度至重度疼痛。疼痛部位常位于胸壁,与手术部位和瘢痕密切相关。运动会加重此类疼痛,通常是神经病理性疼痛(占比45%),这种疼痛往往伴随着瘢痕区域的感觉变化,肋间神经损伤是重要的致病因素之一。儿童和青少年的患病率低得多,大约为2%[7,8]。 4.乳腺手术后慢性疼痛 乳腺手术后的慢性疼痛是指在乳腺区域进行手术后产生的慢性疼痛,通常称为乳腺切除术后疼痛综合征。这种慢性疼痛发生在手术切口至胸前外侧壁后,有时发生在同侧腋窝区。乳腺手术后慢性疼痛的患病率在25%~60%。大约14%的患者发生中度到重度疼痛,并且随运动而加重。引起这种疼痛的乳腺手术包括两种癌症手术,如乳腺切除术或保乳手术,伴或不伴腋窝淋巴结切除术。慢性疼痛通常是神经病理性疼痛(25%~31%),原因包括肋间臂神经损伤,疤痕区神经瘤疼痛。这种疼痛通常伴随着疤痕或手臂区域的感觉变化[9,10]。 5.疝切开术后慢性疼痛 疝切开术后的慢性疼痛是指腹股沟疝或股疝手术修复(疝修补术)后产生的慢性疼痛。疼痛局限于腹股沟区,并可能辐射到生殖器或股骨区。疝切除术后慢性疼痛的发生率在20%~30%之间,6%~11%的患者感觉日常生活受到干扰,如工作或休闲活动。腹股沟疝和股疝修补术后的疼痛发生率比较接近。这种慢性疼痛通常是神经病理性疼痛(约占80%)。这种神经性疼痛可能是皮肤或皮下纤维损伤以及穿过手术区域的神经损伤所致,包括髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经。这些神经的神经支配区解释了疼痛向股骨或生殖器区域的放射的原因。这种手术后的神经病理性疼痛通常伴有感觉功能障碍;同时可能伴随性功能障碍,如射精疼痛的发生[11,12]。 6.子宫切除术后慢性疼痛 子宫切除术后的慢性疼痛是指通过剖腹、腹腔镜或阴道手术切除子宫及其附件后产生的慢性疼痛。疼痛通常是内脏盆腔疼痛,但也可有神经病理性疼痛的特点。总的发病率在5%~32%,在阴式、腹式和腹腔镜子宫切除术后发病率相似。通常表现为中线位置盆腔深部区域疼痛,但疼痛也可能位于下腹壁的腹部瘢痕区和股骨头区,神经病理性疼痛主要与切口类型有关,较为少见。既往剖腹产是子宫切除术后发生慢性疼痛的一个危险因素[13]。 7.关节成形术后慢性疼痛 关节成形术后慢性疼痛是指膝关节或髋关节(关节成形术)外科置换术后发生的慢性疼痛。疼痛局限于手术区域,并可能辐射到邻近区域。
神经性疼痛(医学名称——神经病理性疼痛)是对医疗系统的巨大挑战。据报道,美国有8-10%的人口受到慢性疼痛的影响,其中重度患者占5%。大约有一半的患者无法全职工作和/或充分参与日常生活活动,因此慢性疼痛对个人和经济的影响是巨大的。尽管目前有许多治疗炎症性疼痛的方法,但治疗慢性神经性疼痛的药物往往是不够的。此外,许多此类化合物(阿片类、非甾体抗炎药(NSAIDs)和非NSAIDs如齐考诺特)由于存在耐受性和/或安全性问题而不理想。显然,有必要对这一问题采取新的办法。对神经性疼痛机制的研究通常利用这样一个基本原理,即周围神经损伤后神经元自发活动的开始可能引发实验动物的异常疼痛行为和人类的神经性疼痛。由此可以推断,神经性疼痛状态取决于伤害性和非伤害性感觉神经元生理学(自发和/或异位放电)的慢性改变。当伤害性刺激发生时,单纯依靠调控疼痛的各级“开关”是否就足够了吗?假设机体疼痛“开关”同时断电失效怎么办?其实这就是慢性神经性疼痛出现的原因,所有疼痛“开关”失效后,整个神经网络系统是处于一种“不规则放电”的状态,反应到人体就表现为持续性或间歇性的神经性疼痛。这种状态是不是完全没救了吗?————最终还有“王炸”!!! 疼痛中枢调节有一项逆天的本领——“中枢抑制通路网”,就如同一个高速公路快速网络,中枢严密监控着各个路段上的通畅程度。一旦发现有异常情况,脊髓背角就输出抢修队伍,这种模式是通过控制“GABA能”神经传递所决定的强直和相位抑制程度,以及内源性释放阿片类、大麻素和腺苷来调节的。这是代谢型谷氨酸(代表兴奋)和GABA受体(代表抑制)激活之间的一种平衡。如若人体神经损伤,其脊髓背角“GABA能”中间神经元的选择性丢失就会导致兴奋和抑制之间的不平衡。 尽管伤害输入是从外周发送,但是中枢抑制系统可阻断脊髓传输,而导致敏感性降低。同时这些抑制途径具有进化价值,使人们在战斗或逃跑的情况下本能地忽略疼痛,完成使命。现代医学研究发现,肾上腺素能和5-羟色胺能下行通路分别起源于蓝斑和中缝核的神经元,可使脊髓背角局部脑电神经元的激活——这个过程相当于是在高速公路上的疏通作业,当道路上的所有障碍清除之后,神经元的调节能力自动恢复,神经性疼痛则迎刃而解。科学家因此发明了诸如三环抗抑郁药(阿米替林)和选择性5-羟色胺能/去甲肾上腺素能再摄取抑制剂(度洛西丁)等划时代的药物。此外,众所周知,与单个神经递质再摄取抑制相比,5-羟色胺能和去甲肾上腺素能“双通道”再摄取抑制在疼痛缓解中表现得更为突出。 慢性神经性疼痛时外周和中枢神经元的反应性增强有许多潜在的靶点,负责致敏的细胞内信号级联的分子成分是新干预措施的关键靶点。尽管痛觉受器兴奋性的机制已经被详细描述,但要开发出有效的治疗方法还面临着一些挑战,我们同时还要识别一些离子通道、受体和第二信使信号分子,开发没有有害副作用的有效治疗干预措施仍然具有挑战性。最后想要告诉大家,整个神经轴的变化程度令人瞠目结舌,目前掌握的调控疼痛的“开关”远远跟不上疾病所需,未来我们需要更多的创新和努力去直面疼痛。
我们的感官检测系统需要足够的敏感,以检测潜在的有害刺激,如疼痛。然而,在某些情况下,它们变得过于敏感,导致痛苦的刺激虽被接受、但没有任何益处。这些使得机体过于敏感的区域我们可以把它们比作疼痛“开关”;“开关”既有外周的、也有中枢的;“开关”存在不同的疼痛属性,包括机械性、化学性和热性。“开关”所致的过度敏感可发生在各种情况下,包括能够引起慢性疼痛的可能。在某种程度上,这种超敏反应是由于在传递疼痛信息的过程中,通过了不同“开关”的调控,促使疼痛通路的敏感性增加而产生的。直到最近几十年,人们才认识到能够导致这种敏感化的机制。 其实疼痛对我们的神经系统是一种有效的激励因素,尤其是当我们的感觉系统能够识别出疼痛的来源和位置时,如果有一种强烈的情绪叠加发生,就更是如此。在典型的情况下,只有强烈的刺激才会产生疼痛,这些刺激会对组织造成潜在或实际的损伤(伤害性刺激)。这样的疼痛是由一个特定的高阈值外周和中枢神经元系统介导的,这些神经元只对这些有害的刺激作出反应。这种伤害性系统介导的疼痛,发生在针头刺激或接触热炉,作为一个重要的机体预警系统,以帮助保护。直接损伤发生后,导致急性疼痛,伤害性感觉可通过最初损伤区域组织释放的炎症介质继续发生。在某些情况下,这可能是慢性疼痛的开始。在最初的刺激之后,随着神经可塑性或相关条件在外周和中枢神经系统中的发展,分别导致外周敏感化和中枢敏感化。“致敏”将被定义为神经元兴奋性的增加,导致对刺激或感觉输入更敏感。当存在痛觉过敏时,它可以以两种形式出现:(1)降低疼痛阈值,使通常不能产生痛觉的刺激产生痛觉,称为痛觉超敏;(2)改变和增加反应,使伤害性刺激产生一种夸张和持久的疼痛,称为痛觉过敏。在受伤后,疼痛超敏反应通过避免或尽量减少与受损组织的接触来帮助愈合,直到完全愈合——因此,这构成了一种适应性反应。正是通过这些过程,疼痛感知与来自周围的感觉输入的程度成比例地增加,导致来自外部刺激的痛觉过敏或痛觉超敏,在典型情况下不一定会导致疼痛。 外周敏感化的发生主要是由于疼痛阈值降低,伤害感受器周围神经系统的反应性增强,即高阈值的外周感觉神经元从外周组织靶点(表皮、关节、肌肉和内脏器官)通过周围神经进入中枢神经系统(CNS)(脊髓、脑干、皮质下区和大脑)。要检测到有害刺激,传入刺激必须能被周围神经系统(PNS)和中枢神经系统(CNS)识别。传入纤维利用体感纤维组织,以保持传入刺激与将模拟传入纤维转换为调频信号的能力一致,从而提供确定刺激位置、幅度和持续时间的能力。然而针对伤害性感觉,需要检测温度、化学物质和作用力的机制。伤害性编码通过激活阈值发生在对这些模式重要的受体上,因此,当机械、化学和热受体过度激活时,就如同人体的某个信号“开关”突然被打开了,就会感觉到疼痛。在生活中有很形象的外周敏感化的例子,当人们在烈日下暴晒,不用多久就能真切的感受到皮肤的灼痛,这是由于晒伤皮肤的热敏感度发生变化的缘故,此类过敏就如同身体的疼痛“开关”被打开了一样,其实是由于组织损伤或炎症部位周围释放的炎症介质引起的。其中一些信号,如三磷酸腺苷(ATP),可以直接激活外周伤害感受器,从而发出炎症和疼痛的信号。其他化学品介体可导致前列腺素E2的产生和分泌,前列腺素E2等介质作为一种致敏剂,通过增加外周伤害感受器的反应性来改变疼痛的敏感性。非甾体抗炎药(如阿司匹林)等抗炎药可抑制此类前列腺素的生成。 如果把外周敏感化比作是疼痛的外周“开关”的话,中枢敏感化则是外周所有“开关”所要会聚到的“总开关”。中枢敏感化被认为是中枢神经系统内神经元兴奋性的增加,使正常输入产生异常反应。在中枢致敏过程中,如果低阈值感觉纤维通过轻触觉受体被激活,那么脊髓或脑干的神经元就会被激活,通常只对伤害性刺激做出反应。因此,一个通常会引起无害感觉的输入,现在会产生疼痛,在感觉系统中产生“增益”。在这种情况下,虽然疼痛被认为起源于周围,但它实际上是通过中枢神经系统内的异常感觉处理来表现的,此时人体的疼痛问题出在“总开关”上。中枢敏感化不仅解释了触觉性痛觉超敏,而且还解释了组织损伤区域外疼痛超敏的传播,就如同机体的疼痛“总开关”是开启状态中,此时虽然机体所在区域的直属疼痛“开关”是关闭的,但是依然能感受到疼痛、甚至在未受伤害性刺激的区域也能感受到此种疼痛,此时的始作俑者就是疼痛“总开关”。在现实中三叉神经痛之所以被称为“天下第一痛”,是由于即使是一缕空气拂过面部皮肤,患者也常常会感到极度疼痛,这种极度不对等的刺激强度和疼痛表现难免让患者疼痛得很沮丧、常常是闻风丧胆,这类神经病理性疼痛是外周“开关”所不能控制的,医生们必须追根溯源、找到针对疼痛“总开关”的处理方案才能根本解决的。中枢敏感化有两个阶段:(1)即刻但相对短暂的阶段;(2)缓慢但持续时间较长的阶段。第一阶段依赖于现有蛋白质的修饰,第二阶段依赖于新的基因表达,中枢敏感化的早期阶段与痛觉受器信号接收后脊髓/脑干内突触连接的变化有关。疼痛“总开关”通过调制在痛觉感受器的中枢末梢,释放出多种信号分子,包括兴奋性氨基酸突触递质谷氨酸,神经肽(P物质)、降钙素基因相关肽(CGRP)和包括脑源性神经营养因子(BDNF)在内的突触调节剂。每种神经递质和神经调节剂作用于脊髓神经元上的特定受体,激活细胞内信号通路,导致膜受体和离子通道磷酸化,如与NMDA和AMPA谷氨酸受体。这些翻译后变化的结果是离子通道的阈值降低和更大的开放特性,总体上产生更大的神经元兴奋性。 究竟是疼痛各个区域的“开关”重要、还是疼痛“总开关”重要各有分说,但有一点是明确的,它们缺一不可。外周敏感化是一个复杂的过程,涉及很多的炎症介质在传入纤维中招募和增强兴奋性,中枢敏感化虽是一个机制上更为简单的过程,但它是由背角内突触的高频传入信号的总和所引导的。正是长时间的突触后去极化导致了先前不活跃的膜受体的募集;这导致突触后兴奋性的进一步增加,最终导致翻译后修饰和转录上调。当与下降的脑干调节通路的变化协同作用时,这些过程使伤害性刺激的传递变得超敏,使外周传入刺激的传递不耦合。