王冲医生的科普号

CT的普及，越来越多的肺内小结节、磨玻璃结节被发现，很多人纠解到底做不做手术。但还有一部分患者，单位体检都是拍胸片，没发现什么问题，结果因为出现呼吸道症状行胸部CT检查发现肺部占位，此时，病灶已经比较大，甚至出现淋巴结转移，导致预后较差，遗憾终生。本文我将结合一些病例图片，解释下胸片和CT的区别。希望大家体检时，能做CT尽量做CT，增加的花费和辐射量与耽误病情相比实在不值一提。 一、胸片胸片是X线经过人体后在铅板上的投影，因此是二维图像，前后有重叠。当病变较小或位于肺门、心脏附近时是很难发现的。胸片的优点：成本低、耗时短，一般医院都可以随去随拍；能够看到胸腔的全貌。胸片一般做为急诊的常规检查，当有气胸、胸腔积液、心包积液、肋骨骨折时，胸片可以很快发现。胸片的缺点：因为前后重叠，小结节看不到，病变定位不准确，容易漏诊。 二、CTCT的全称是计算机断层扫描，即把人体水平分割成1.25mm~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。所以它是一个三维扫描，通过观察每一层的片子，肺部的病变不再有遮挡，一览无余。胸片能发现的病变，CT一定可以发现，甚至看的更清楚。所以现在肺部检查首选CT。三、CT值、窗宽、窗位CT片是灰度图像，图像的灰度用CT值（Hu）表示。定义空气的CT值为-1000（对应黑色），密质骨为+1000（对应白色），水的CT值为0。从骨到空气，物质密度逐渐减小，所以形容一个病变时，通常会说密度高或者低，即对应的颜色较白或较黑。例如肺部一个结节，如果内部有钙化，看着比较白，医生通常会说这个病变密度较高、较硬，更像良性。需要注意的是，CT值是可以超过正负1000的，比如骨科术后植入的钢板，其密度高于密质骨，CT值可达2000~3000。这里插个题外话，CT、核磁、B超都是灰度图像，描述一个病变较白或较黑，CT用密度（高密度、低密度），B超用回声（强回声、等回声、低回声），核磁用信号（高信号、低信号、水样信号），作为医生切不可混淆，造成笑话。 医生看CT片时通常会提到“肺窗、纵隔窗、骨窗”等词汇，what dose it mean？这就要用到窗宽和窗位的概念。根据CT值定义，从黑到白分成了2000份，肉眼是无法分辨相邻CT值之间颜色差异的。例如，我们比较关注的血管、内脏器官、肌肉等部位的CT值集中在0-100，在CT图像上几乎就是一个颜色，无法进行区别。为克服这一问题，人们就将黑白之间变化的范围缩小，如下图所示，将黑白渐变范围设为-100Hu~300Hu，该范围以外均为黑色或白色。这样，不同软组织之间的颜色差异被拉大，方便阅片时辨认。那么，-100Hu至300Hu之间共400个CT值就称为窗宽（WW），它的中点100Hu就称为窗位(WL)。因此，为了看不同组织，窗宽窗位就像一个滑块在正负1000之间变化。看肺时，用肺窗（WW1500Hu，WL-500Hu），这个范围就就偏左。看纵隔软组织就用纵隔窗（WW300Hu，WL40Hu），比较偏中间。看骨时，用骨窗（WW1500Hu，WL300Hu），比较偏右。胸部既要看肺又要看软组织，因此打印的片子往往比较多，既有肺窗的（整体看上去较白、较亮），也有纵隔窗的（整体看上去较黑、较暗）。患者就诊时需要注意带全了。四、增强CT增强CT是在扫描的同时，向血管内注射碘造影剂。这样凡是血供丰富的器官或组织（如血管、肝、脾、心脏）CT扫描时CT值将显著提高，与周围的软组织（如肌肉、淋巴结、病灶）区别更明显，方便判断病变的范围、性质。进行增强CT扫描的同时会缓慢注射碘造影剂，根据注射造影剂后CT扫描的时间间隔，分为静脉期、动脉期，腹部增强CT还有门脉期、延时期。胸部增强CT动脉期一般会用C+A表示，这时肺动脉CT值较高，与周围病变区别非常明显，但由于造影剂进入人体内时间较短，血管内灰度可能不均匀。静脉期一般会用C+V表示，此时肺动脉静脉均有造影剂经过，灰度比较均匀，但与软组织（淋巴结、病灶）对比度较动脉期略低。增强CT的优点是使不同器官、病灶分界更清晰，但也有以下缺点：1、可能有过敏反应，轻者皮疹、瘙痒，重者过敏性休克；2、有甲状腺疾病（如甲亢、甲状腺切除术后、长期口服碘制剂等）的患者不建议进行增强扫描；3、注射造影剂需要高压注射器，注射速度较快，可能有造影剂渗漏、注射部位红肿、静脉炎等情况；4、扫描时间略长，扫描次数增多，接受的放射线剂量增多。为减少增强扫描后的不良反应反应、过敏，患者需要多饮水或输液，加速造影剂排出。什么情况下应该行增强CT扫描： 1、病灶位于肺门、叶间、纵隔：也就是中心型占位，可以更清楚地看到病变大小、位置，与周围血管、淋巴结的关系。 2、肺内病灶为实性、>3cm：通过增强看病灶是否有明显强化，方便判断病灶性质。 3、前、后纵隔肿瘤：明确是否是血管瘤，是否有周围大血管、心包、膈肌、胸壁等器官的侵犯。 4、怀疑肺内病变是血管源性或先天性疾病：如肺内动静脉畸形（瘘）、肺内血管瘤、肺隔离症、弯刀综合征等。 注意：单发或多发的磨玻璃结节，不需要做增强CT，因为意义不大，平扫已经足够看这些小结节了。五、薄层CT 前面说过，CT是把人体水平分割成1.25~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。当每一层的厚度在2mm以下时，称为薄层CT，常见的薄层CT层厚就是1.25mm。薄层CT是重建方式，而不是扫描方式，即一次CT扫描，即可以有5mm层厚的片子，也有1.25mm层厚的片子，患者不需要单独强调进行薄层CT扫描。薄层CT片子数量在200张以上，基于成本原因医院一般不会全部打印出来，只能在电脑上看，或是储存在光盘、U盘、云端。但有些负责任的医院会把小病灶上下的10-20张薄层片子打印出来。薄层CT分辨率高，<5mm的结节也清晰可见，细节更明显，因此主要用于看磨玻璃结节和<1cm的实性结节。对于大病灶，薄层片子意义不大。一般看片子时，先在普通CT上找到主要病灶，再在薄层上看是否有多发结节，防止漏诊。六、低剂量CT 低剂量CT即放射量低于普通CT的扫描。由于肺组织为含气器官，X线透过率较高，因此可以用较小的射线量，得到清晰的肺部图像。从上图两种CT扫描对比看，低剂量CT图像看起来锐度更高、颗粒感更强，但对于左肺上叶的病变的观察与普通CT并无太大区别。而射线暴露量约为普通CT的1/10。低剂量CT由于需要单独设置扫描参数，因此主要用于：1、肺部病变的筛查，不适合头部、腹部、四肢等病变（低剂量CT仅在胸部CT扫描中有）。2、已知肺内有磨玻璃结节、小结节患者的定期随访。七、CT扫描幅射有多大根据国家CDC发表的研究“我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析”，胸部CT扫描加权CT剂量指数(CTDIw)平均值为15mGy，头为43mGy、腹部19mGy、腰椎25mGy。胸片的辐射量约为CT的1/100。人接受来自天然本底辐射的全球平均年剂量为2.4mSv，人一年可以承受的最大辐射量约为10mSv。 Gy和Sv都是辐射量的单位，两者区别是Gy是指吸收剂量，Sv是当量剂量。简单地说，Sv指放射源的能量，Gy是我们人体吸收的能量。1Sv等于1Gy乘以生物组织的加权系数,例如生殖腺体0.2,大腿0.01,全身0.05。因此，10mSv=200mGy（系数=0.05时），这样算下来一年内最多可以做13次胸部CT平扫。胸部增强CT一般要扫描两次，辐射量约为平扫的两倍，因此一年最多做6-7次增强CT。这个数量对大多数患者绰绰有余。当然这个计算是非常粗略的，现在CT设备可以用更好的软件算法在更低剂量下得到相同质量的影像，放射剂量较以往下降不少，不可一概而论。参考文献徐辉, 岳保荣, 尉可道等. 我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2019, 039(003):213-217.八、被胸片漏诊的典型病例 患者女性，40+岁，从2015年至今每年行胸片检查，提示“无异常”，2020年的胸片上右肺中野见一结节，复查CT发现右肺下叶背段一个3cm左右占位，边缘可见分叶、毛刺、胸膜牵拉，内部密度不均匀，增强有明显强化，是典型肺癌表现。后进行手术切除，病理为腺癌，无淋巴结转移，分期为Ib期。根据CT结果回头看胸片，有以下几点体会： 1、如此大的病灶，生长时间可能超过10年。胸片在肺部体检时真没太大用处，小的病变看不见，大的病变看不清，胸片能看到的病变CT都能看到。因此，胸部CT是肺部检查的首选。 2、根据胸片成像质量，2015至2018年是在A医院检查，2019、2020年是在B医院检查，B医院胸片质量明显好于A医院，分辨率更高。 3、2019年已经能看出肺上有病变，但B医院无法对比之前胸片，做出了“无异常”的诊断。直到2020年该病变明显增大，提醒患者行胸部CT检查，发现了这一定时炸弹。 4、2019年至2020年，病变增大较快，提示肿瘤恶性程度比较高。 5、现在进行手术切除，可能也没有淋巴结转移，分期介于I至II期之间，但预后肯定不如更早期进行手术。九、总结肺部检查首选CT！肺部检查首选CT！肺部检查首选CT！（完）

“过年前连续收治了两个吸烟、低肺功能、肺气肿、多痰的患者，他们病变相似，正好过年期间对这两位患者进行术前准备、戒烟宣教、呼吸功能锻炼。”01什么样的患者需要呼吸功能锻炼？1、重度吸烟者：以包年为单位计算，即每天吸烟包数*吸烟年限，如一天吸半包，烟龄30年，0.5包*30年=15包年。(也有用支年进行计量，即将该数值再乘以20)<10包年：轻度吸烟者10~20包年：重度吸烟者>20包年：重度吸烟者正常气管粘膜带有细小纤毛，可以将痰液向外排出，吸烟者气道粘膜受到损害，产生炎症反应，纤毛脱落、粘液细胞分泌物增多，排痰不畅。因此很多人早晨起来会有刺激性咳嗽，咽部有异物感，感觉有东西趴在气管表面，痰液非常粘稠不易排出。而这些对术后肺的复张、肺功能的恢复都是致命的。图1 气管粘膜切面图，纤毛上皮层是气管粘膜的表层，纤毛的运动可以排出痰液。吸烟使纤毛减少、下面浆液腺增多，导致痰液增多且不易排出（图片来自网络）。2、肺气肿患者：多有吸烟史，与吸烟互为因果。主要以CT表现判断：（1）桶状胸；（2）肺纹理稀疏、肺实质呈蜂窝状；（3）可见肺泡融合形成肺大泡；（4）肺周边广泛纤维条索影，呈间质纤维化表现。这些表现都与细支气管和肺泡壁破坏有关：细支气管损伤导致气体进入肺泡容易、出来难，于是肺泡越来越大、肺泡壁越来越薄，微观上表现为肺泡融合，宏观上表现为肺纹理稀疏、桶状胸。肺体积虽然越来越大，但肺的弹性非常差，肺功能依然堪忧。就像一只被反复吹过的气球，进气容易，排气难。这就导致手术难度增加：肺不能完全萎陷，操作空间局促，容易出现副损伤、手术时间延长；另外术后呼吸衰竭的概率也大大增加。图2 胸廓前后径和左右径相近，似水桶，故为桶状胸。该患者左肺占位，考虑肺癌，CT上肺气肿表现比较明显，需要术前进行呼吸功能锻炼。图3 患者右肺实质内可见斑片状的低密度区（红色圈出偏黑的区域，不限于这些地方），肺周边可见肺气肿融合形成大泡（红色箭头）。左侧是肺癌引起的远端阻塞性肺炎和肺气肿引起的大泡。该患者肺功能极差，术前左侧大泡出现破裂、气胸，不得已行手术治疗，患者术后漏气时间较长，管子差不多带了近两周。3、低肺功能、低氧分压者：主要是指肺功能检查，FEV1 低于1.5L，或低于预计值70%者；动脉血气分析低氧分压、高二氧化碳分压者。FEV1指最大吸气后，快速呼气时第一秒的呼气量，用来评价肺的通气功能、储备功能。1.5L其实非常小，年轻人轻轻松松就能吹出来，但对于肺气肿、吸烟、哮喘的患者，呼气功能比吸气功能差，他们不能像正常人一样快速呼出气体。这也反映出肺弹性不好，就像一只被反复吹过的气球。正常人的动脉血中氧分压为80~100mmHg，二氧化碳分压为35~45mmHg。70岁以上老年患者正常范围可适当放宽：>（100-1/3年龄），如患者72岁，其氧分压>(100-72/3)=76即可。当氧分压低于60mmHg，或伴二氧化碳分压高于50mmHg，即可诊断呼吸衰竭。动脉血气分析是直接反映肺换气功能的指标。所以术前患者氧分压越高越好，二氧化碳分压越低越好。图4 肺功能报告，本例中FEV1 预计值为1.7L，实际值只有1.33L，实际值占预计值78%，说明患者本身肺通气功能比较差，直接手术术后出现呼吸衰竭风险较大。4、污染区、长期粉尘接触史、陈旧结核患者：他们的呼吸道粘膜、肺泡与吸烟者有类似的病理改变，甚至更重。有些患者可以看到明显肺纤维化表现，也就是说肺泡壁已经由一层细胞变成一层纤维板，呼吸功能基本丧失，贸然手术是非常危险的。这些患者不仅术后恢复困难，术中操作也非常困难。相信很多医生都有感觉：北方的患者比南方的难做，因为大气污染重，粉尘吸的多，肺内钙化淋巴结多，这些钙化淋巴结会把血管和血管、血管和气管焊死，游离非常困难，非常容易出现出血、中转开胸等情况。5、严重肥胖患者：50-70岁女性居多，身材矮胖，皮下脂肪层特别厚，胸腔小，肚子大。即使患者没有吸烟史、肺气肿史，胸廓外的脂肪如同盔甲一样，限制患者呼吸运动，术后极易发生呼吸衰竭，再次气管插管概率很高。提前进行减肥、呼吸功能锻炼非常重要。图5 重度肥胖患者，身高153cm，体重89kg，BMI=38（正常18-22）。该患者肺癌诊断比较明确，手术并不难做，但是皮下脂肪层极厚，如一层盔甲，会严重限制患者呼吸运动，导致呼吸功能衰竭。因此肥胖者不仅要锻炼呼吸功能，更要减肥！02如何进行呼吸功能锻炼？1、戒烟，至少两周。因为时间比较长，所以这个过程基本都在入院前进行，家属一定要心里有根弦：患者是否长期吸烟？是否晨起咳嗽不止？是否粘痰很多？两周时间只是最低标准，我的感觉是戒烟到咳嗽减少、粘痰消失最好。当然，这个时间可能就比较长，需要几个月。这个准备是少不了的，一定要重视，不能因为患者是肺癌就着急做手术，呼吸衰竭是可能死人的。2、吹气球或使用呼吸功能锻炼器：上面提到的患者多数都是呼气功能障碍，所以通过吹气球（或呼吸功能锻炼器）可以提升患者肺功能，这个作用还是非常明显的，一般患者通过一周左右（甚至三五天）的锻炼，肺功能、血氧情况会有明显改善。吹气球和呼吸功能锻炼器的要领是要慢、匀速，不能忽地一下子吹出来，那样效果不好，对肺有也副损伤。缓慢地、匀速地吹，一口气不够再来一口。一般一个气球吹三四次就要换。呼吸功能锻炼器尽量锻炼到能把三个球全吹起来，关键还是要慢吹，一个一个地吹起来，切忌图快！图7 呼吸功能锻炼器，要慢吹(图片来自淘宝)。3、腹式呼吸和深部咳嗽。呼吸时肚子用力，可以看到肚皮的起伏，而不是仅仅感觉到鼻子在吸气。咳嗽的要领是要先深吸一口气，用肚子的力量咳出，要能感觉到胸腔的共振，只用嗓子发声是不够的。另外，中医讲究“吐纳”，就是锻炼肺功能的好方法，要领是深吸气、深呼气、慢吸气、慢呼气，让所有空气充满每一个肺泡，让所有废气充分地排出。肺术后恢复的好不好，很重要的一个指标就是肺复张的好不好。呼吸和咳嗽对术后肺复张尤其重要。如果术后一两天内，咳嗽的比较好，残余肺能充分填满胸腔，一般来说就可以很快拔管、出院。4、雾化吸入、止咳化痰等药物治疗。除了以上患者自己进行、戒烟肺功能锻炼外，我通常会给予患者药物治疗，常用的有：布地奈德、乙酰半胱胺酸、异丙托溴胺等（一般用一到两种）雾化吸入，氨溴索输液化痰，噻托溴铵吸入扩张气道等。使用雾化后，患者一般会咳痰增多，但不再粘稠。当然这些药物也是术后常用药物，有助于肺功能恢复。5、忌受冷、适量运动。冬季手术的患者尽量减少室外活动时间，冷空气刺激呼吸道容易引起呼吸功能、气喘、哮喘等问题。在医院病房内多走走，适量爬爬楼梯也是很好的锻炼心肺功能的方法。 6、请呼吸科会诊。主要是对于重度肺功能不全、肺间质纤维化患者进行安全性评估，这些患者可能通过锻炼，肺功能改善有限，甚至做完手术出现快速呼吸衰竭（医学术语叫急性呼吸窘迫综合征，ARDS）。这时手术能局部切除就不要肺叶切除，尽量减少创伤、减少手术时间。03两个典型病例两位患者均是过年前收入院的，病史、病变位置、身体条件、预计手术方式都非常类似。因此，将这两例患者放在一起，将他们一般情况、CT影像、术前准备经过罗列于下，说明肺功能锻炼很重要，但一点也不难，只要按照要求去做，效果立杆见影！04总结戒烟、肺功能锻炼是手术前最重要的准备，不可马虎。患者和家属关心的是切除病变，而医生关心的是安全地切除病变。身体是自己的，能少抽一口就少抽一口，不要年纪轻轻的就染上一身病，这样谁都对不起。首都医科大学附属北京胸科医院微创诊疗中心 王冲主治医师更多文章见个人公众号：胸外科王冲感谢关注！

一.发现肺部结节，首先应让外科大夫评估该不该做手术和能不能做手术该做就住院，不该做就定期复查胸部ct，一般是3-6个月复查一次；该做，说明外科大夫认为有恶性肿瘤可能，或良恶性难以判断，有手术切除明确诊断的必要。二.住院后相关检查仍然围绕着该不该做、能不能做之间开展前者包括复查头胸ct、腹部b超、骨扫描评估有没有远处转移；后者包括肺功能、心脏彩超、动脉血气分析等等。当这两类检查说没有远处转移，心肺功能还可以能耐受手术，这个时候就要进行术前准备了。三.手术前需要患者做好：1、戒烟，至少戒烟两周才能手术，不然手术对患者呼吸功能影响极大；2、腹式呼吸锻炼，简单的说就是“吸气鼓肚子”，用腹肌控制呼吸，呼吸时应该有腹部的起伏；3、深部咳嗽，深吸气，用腹肌的力量咳嗽，应该感觉到胸腔的共振，而不是仅仅嗓子发声；4、正常饮食，不暴饮暴食，荤素搭配，八分饱即可；5、平时吃的高血压、糖尿病等药物继续吃，直到手术当天早晨，阿司匹林最好停用（非必须）。四.术前是否行穿刺活检？高度怀疑肿瘤者一般不穿刺活检，直接手术；良恶性难以判断者，患者对手术比较恐惧时，可以穿刺明确诊断；穿刺是否会种植转移、播散？只能说存在理论上可能，实际极少见。五.手术前一天准备包括PICC置管，灌肠，手术谈话签字，麻醉谈话签字六.手术谈话时，医生会再次告诉您1、为什么手术：像肺癌，早切早好；良恶性难以判断，诊断治疗同时进行；2、不同情况下手术方式的选择，比如：（1）当结节比较靠外周时先做楔形切除术，送快速冰冻病理，若是良性结束手术，恶性则行肺叶切除淋巴结清扫术；（2）若病变靠中心，则直接肺叶切除，根据冰冻病理结果决定是否行淋巴结清扫；（3）若术中发现胸膜播散转移，则行胸膜活检+肿瘤切除术；若患者年纪较大、病变较小、实性成分较少，则行肺段切除或楔形切除等等。所有手术方式都要根据患者自身情况和肿瘤情况而定。3、术中和术后的风险：出血、心脑血管意外、栓塞、支气管胸膜瘘、肺漏气、神经损伤、乳糜胸、皮下气肿、术后转入ICU、中转开胸等。4、术后如何配合恢复（非常重要！）（1）主动咳嗽：用术前学的深部咳嗽法咳嗽，目的有二，首先可以排出气管内痰液，减少肺不张、感染，避免行气管镜吸痰（气管镜吸痰特别痛苦！）；其二是可以排出胸腔内气体和积液，使剩余肺组织代偿性膨胀，填充切下的肺的空间，达到早期拔管！（2）早期下地活动：一般手术当天在床上活动或家属被动按摩四肢，术后第1天早晨吃完饭应尽早下地活动。好处有，一是加速血液循环，减少血栓形成，预防肺栓塞这种致死性的并发症；二是血流加速有利于内外伤口快速愈合。（3）不挑食，加强营养：以高蛋白食物为主，瘦肉、鸡蛋、牛奶（酸奶），间断配合蔬菜、水果。伤口的生长，手术创伤的恢复需要蛋白，营养跟得上，恢复的就快。七.术后的治疗1、术后常规给予抗感染、补液、止痛、营养支持治疗2、根据是否出现并发症再行特殊的药物或操作干预八.出院后的治疗和复查1、肺癌患者出院时出院小结上诊断一项应该有：肿瘤的类型、分期、基因突变情况，如右肺上叶腺癌（pT2aN0M0, Ib期），EGFR L858R突变阳性，ALK 阴性。当然有时出院的早，病理或基因检测未出，则可通过打电话或我的微信号询问。2、肺癌术后是否要化疗：根据目前最新的研究，II期及以上的肺癌术后、有基因突变的患者，应该首选靶向药物进行辅助治疗，若无基因突变则行辅助化疗。IB期的情况根据患者年纪、肿瘤家庭史可化可不化。IA期的患者不必化疗。当然，这些问题不是一句话可以说明白的，您可以加我微信进行咨询，我搞不定的会咨询肿瘤科医生，给您最合适的个体化治疗方案。3、肺结核瘤术后是否需要吃抗结核药物：目前这块没有指南推荐，不同医生给的建议也不一样。我们目前正在开展一项关于“体检发现的无症状肺结节，手术切除后病理提示结核性肉芽肿，是否需抗结核治疗”的回顾性研究，初步结果显示：（1）不管吃或者不吃结核药，都没有发现结核的复发；（2）吃结核药的患者中，有40%的患者出现肝酶升高、尿酸升高等不良反应，约60%的患者有服药恶心的表现；（3）患者之间用药方案差别极大，有的用4联有的用2联，有的吃半年有的吃2年，五花八门什么都有。因此，我们目前没有看到吃结核药的好处，当然，我们的随访时间平均不到两年，数据肯定有不完善的地方，也希望这类患者能加我微信，我们一起讨论如何治疗。4、术后第一次复查是术后一个月，然后根据恢复情况上化疗或者继续观察。九.术后出院常见的情况1、慢性咳嗽：肺切除术后最常见症状，可能与气管残端刺激、支气管成角、气道高反应、肺功能不全、肺部感染等因素有关，患者可行呼吸功能锻炼（吹气球、练发声），间断配合中药止咳 2、伤口慢性疼痛、麻木：多与开胸手术有关，一般1-2个月后会减轻，但伤口发木可能持续存在3、声音嘶哑：多与左侧手术有关，可能有喉返神经的损伤，一般半年内可恢复我个从公众号，写了一些科普文章，欢迎访问！

一、正常胸腔的呼吸过程 胸腔和肺的关系就像在一个纸箱中放入一只气球。随着纸箱体积的变化，气球会变大或缩小，从而完成通气过程。首都医科大学附属北京胸科医院胸外科王冲因此，正常的呼吸过程需要以下条件：1、呼吸肌正常工作2、胸腔密闭3、肺组织完整没有破损二、气胸的形成气胸的定义：气体进入胸膜腔，造成积气状态。胸膜腔就是上图中气球和纸箱之间（胸廓和肺之间）的潜在腔隙。气体的来源要么来自破损的胸腔，要么来自破损的肺组织。因此，常见的气胸原因，或说病因有：1、痩高体型的男性（BMI肺癌等恶性肿瘤，可引起肺泡破裂。4、肺炎、空洞型肺结核、支气管扩张等肺部感染性疾病可导致肺泡破裂。5、外伤引起的胸腔开放性损伤，外界气体进入胸腔。6、其它少见因素，如遗传性气胸、月经期气胸、妊娠期气胸、不明原因气胸等。月经性气胸可能与子宫内膜异位症所致，需要一并处理。三、气胸的主要症状气胸导致肺萎缩、塌陷，影响正常呼吸功能，严重的气胸或本身呼吸功能较差的患者可能出现生命危险。其主要症状有：1、突发性呼吸困难，如胸闷、气喘、活动后气喘等，身体好的患者可能仅有轻度胸部不适，老年人可能出现明显呼吸困难、口唇青紫等缺氧表现。2、胸痛：一般不重，为拉扯样或撕裂样疼痛，疼痛感可与呼吸同步。3、皮下气肿：多见于外伤导致的气胸，气体从伤口撺入皮下，提示气胸量较大、患者病情较重，有张力性气胸可能。4、贫血、血压下降：外伤引起出血；或气胸时粘连带撕裂出血，导致血气胸。提示出血量较多，需急诊手术。5、其它不特异症状：如咳嗽、哮喘发作等四、主要检查一旦出现突发的胸痛、呼吸困难、或胸部不适，就近到医院检查。主要检查：1、胸片，明确是否有气胸，判断气胸量，一般肺癌导致，有开胸手术可能。七、治疗效果首先要强调的是，闭式引流是治疗气胸的必要措施，哪怕准备做手术，先进行引流排气也是没错的。1、单纯引流：约50%的患者会复发，复发后几乎100%第三次复发。所以，首次得气胸可以暂不手术，多次同侧气胸，就可以考虑手术治疗。2、手术治疗：疗效确切，一般复发率低于5~10%。3、如果患者是老年人、长期吸烟者，气胸可能是结核、肺癌、支气管扩张、肺部感染等疾病的继发表现，这时气胸就是一个次要疾病，手术治疗效果要看上述原发病是否能控制。切除后余肺体积是否足够大、是否能完全膨胀。总体效果要略差于单纯气胸。4、术后加强营养，多下地活动，适量咳嗽可以促进肺复张。5、若术后仍有气胸，可能有以下情况：(1)若不漏气，可能是剩余肺组织体积过小，或胸廓过长、体积过大（瘦高患者多见），不能完全填满胸腔，这种情况可以负压吸引、延迟拔管，尽量排出胸腔内气体，若最终气体不能完全消失，也可以拔管，定期复查，一般3个月之后胸腔内残腔会减小甚至消失。(2)若有漏气，则不能拔管，可向胸腔内注射白介素2、高糖溶液等促进肺与胸壁粘连，若仍然无效，则需二次手术或长期带管引流。6、引流后为避免气胸复发，应减少可能导致胸腔压力剧烈增加的动作：如突然大笑、咳嗽，便秘时非常用力排便，长时间闭气，胸部撞击，坐飞机上高原（适应时间太短）等等。八、三个典型病倒病例一男性22岁，身高170cm，体重54kg，BMI=18.7。突发胸痛、胸闷10天入院。胸部CT提示左侧气胸，量约10%。左肺尖胸膜增厚、条索，继发性肺结核可能。完善检查后行胸腔镜左肺上叶楔形切除。术后恢复良好点评1、年轻男性，BMI 18.7，典型瘦高体型，是气胸好发人群（也是结核好发人群）。2、术前CT可见左肺明确病灶，考虑气胸与此有关，故虽第一次气胸，仍积极手术治疗。3、手术效果满意，气胸完全消失。4、病理未查到结核证据，提示左肺病变可能是慢性炎症。病例二男性，43岁，180cm，90Kg，BMI=27.8。既往肺结核史，左侧胸膜炎史。吸烟指数60包年。突发胸痛13天，胸片诊断气胸，行闭式引流术后持续漏气。CT提示双肺多发硬结灶、条索、大泡，左胸膜结节，考虑气胸，继发性肺结核伴左胸膜结核瘤。 完善检查后行胸腔镜右肺上叶楔形切除术。术后恢复良好，又于半年后行开胸左肺上叶楔形切除术。两次手术病理均为肺大泡，慢性肉芽肿性炎伴坏死，TB-DNA阳性。目前恢复良好，双肺病变大部分切除，剩余病灶稳定。点评1、该患者既往结核史、重度吸烟史，CT上可以看到典型结核结节、肺大泡、肺气肿表现，结核和肺大泡均是气胸的高危因素。2、因为双肺尖都有大泡，所以分期手术治疗。但其实回头看，左侧既往有结核性胸膜炎史，肺与胸壁已完全粘连（术中也确实如此），左侧发生气胸概率基本为0，手术并非必须。3、这位患者和第一位患者一样，并没有把所有病灶都切除，仅仅切除了可能导致气胸的病灶。原因有三：(1)肺部结核病灶一般多发，很难完全切除干净；(2)肺组织复张需要有足够肺容积，肺切得太多，术后可能因体积太小无法将胸腔填满，得不尝失；(3)CT上看肺上结核病例均为陈旧性病变，结核复发概率极低，没必要全部切除。病例三男性，62岁，168cm，51Kg，BMI=18.1。无吸烟史。体检发现左肺上叶占位、阻塞性肺炎、肺大泡。术前检查过程中大泡破裂，突发呼吸困难，考虑张力性气胸，给予闭式引流排气。引流后，肺持续漏气，左肺下叶新发炎症，患者虽然一般状况较差，但还是冒险做了手术。 术后病理提示鳞癌，IIA期。术后两个月复查CT，左肺下叶由于固有体积较小，无法完全填满胸腔，仍有少量气胸，下叶炎症完全吸收。点评1、这是一例肺癌继发肺大泡，肺大泡破裂引起气胸的患者，由于患者本身肺功能较差，当时出现明显呼吸困难、缺氧症状，紧急闭式流后好转。但因为肺质量差，破口无法自行愈合，同时合并肺癌，因此有手术的必要，但风险也很大。2、左上叶是比较大的肺叶，由于患者左下叶体积较小，无法完全填满胸腔，术后带管时间较长。但最终恢复还算满意，虽有少量气胸残留，但已不影响正常生活。3、最终影响患者生存的是原发病，也就是肺癌的治疗效果。九、总结1、肺破损或胸外伤可导致气体进入胸腔形成气胸，最常见原因是肺大泡破裂2、胸痛、呼吸困难是主要症状3、30%以下的气胸可以观察，但若有明显症状需引流4、引流效果不好，气胸反复发作需手术治疗5、单纯气胸手术疗效很好，合并结核、肺癌等疾病效果可能较差6、微创手术是主流

（转自我的公众号，往好大夫上复制太费劲，更多文章请关注我的公众号）靶向药物的出现将晚期肺癌患者的平均生存期从8~10月延长到2~3年，可以说是肺癌患者的福音和救命稻草。1、什么患者可以吃靶向药（1）基因突变阳性：最好有肿瘤组织标本基因突变的检测结果（肿瘤组织标本包括：手术切下的组织，活检穿刺的组织，胸水不找到的癌细胞等），如果患者情况较差，不允许行CT引导下穿刺活检、EBUS-TBNA活检或其它活检，抽血行ctDNA检测也是可行的。当然，如果患者病情严重，情况实在太差，不做检测直接吃也可能，那就是死马当活马医了。常用的基因突变位点有：EGFR、ALK、ROS-1、cMET、HER-2、VEGF、BRAF等，这些突变位点是有药用的。还有一个突变位点KRAS，这个位点对患者来说可能是悲剧，因为KRAS和前边标蓝的那几个位点是互斥的，意味着无靶向药物可用。（2）中晚期的不能手术的患者：主要指肿瘤很大、或有转移的、不能做手术的IIIB~IV期的患者，这是靶向治疗最初的适应证。这时可以根据吃药过程中肿瘤大小、淋巴结大小的变化、胸水是否减少，来评估靶向药是否有效。（3）做过手术的患者：主要是做完手术，分期为IIA至IIIA的患者（淋巴结转移阳性者），最新研究表明（ADJUVANT和EVAN）这类患者术后辅助靶向药物比化疗更有效。通俗的说，以前做完手术要化疗，现在研究说做完手术不用化疗，用靶向治疗就可以。此时肿瘤已经被切除，吃药过程中如果肿瘤不复发就无法评价靶向药效果。这种患者目前推荐吃两年。（4）没有条件检测，死马当活马医。（5）对于没有淋巴结转移的早期患者，目前用不用靶向治疗没有研究证据。但临床上有一些患者双肺有多发的磨玻璃影，考虑为多原发癌。由于身体原因、肿瘤位置的原因不能全部手术切除，那么剩下的那个病灶在观察的同时，可以考虑行靶向治疗（如下图的两个患者）。患者1：男性 77岁 体检发现左肺上叶两个结节，左肺下叶一个磨玻璃结节。术前看着都不太好，但下叶的结节太深，如果三个都要切的话需要左全肺切除，对于1个77的老人根本无法承受。最终，切了左肺上叶，肿瘤1和肿瘤2均是腺癌，有EGFR突变，可以吃靶向药，观察肿瘤3的变化。患者2：下面是一个75岁女性，体检发现左肺上叶结节和右肺下叶结节，术前看着都不好，这个患者高龄、肺功能特别不好。右侧要切肺叶，左侧的可以楔形。最终先切了左侧的肿瘤1，病理是腺癌，EGFR L858R突变，目前口服埃克替尼，观察右侧肿瘤2是否有变化。2、目前肺癌常用的靶向药物汇总靶点化学名（商品名）用法不良反应参考价格图片EGFR一代吉非替尼（易瑞沙）250mg qd腹泻、皮疹235/日EGFR一代厄洛替尼（特罗凯）150mg qd皮疹、腹泻192/日EGFR一代吉非替尼（伊瑞可）250mg qd腹泻、皮疹174/日EGFR一代埃克替尼（凯美纳）125mg tid皮疹、腹泻、肝酶升高200/日EGFR二代HER2阿法替尼（吉泰瑞）40mg qd腹泻、皮疹、口腔炎、甲沟炎328/日EGFR三代T790M耐药奥希替尼（泰瑞沙）80mg qd腹泻、皮疹、皮肤干燥、指甲毒性1700/日ALK一代ROS1cMET克唑替尼（赛可瑞）250mg bid视觉异常、恶心、腹泻、呕吐、便秘、水肿、转氨酶升高、疲乏1783/日ALK二代IGF-R1InsRROS1Ceritinib（ZYKADIA）可用于脑转移750mg qd不良反应基本同克唑替尼1.1W/日ALK二代LTKGAKAlectinib(Alecensa)可用于脑转移600mg bid疲乏，便秘，水肿和肌痛严重的有肝毒性、间质性肺病、胎儿毒性、心动过缓15W/dALK二代ROS1EGFRBrigatinib(Alunbrig)90~180mg qd恶心、腹泻、咳嗽、血肌酸激酶升高、头痛、疲劳0.5~1W/dALK三代LTKFERFESLorlatinib（未上市）可用于脑转移10~100mg qd胆固醇升高、外周水肿0.6~3W/d未上市，无图注1.商品名为中文者已在国内上市，英文者仅在美国或其它国家上市；2. qd为每日一次，bid为每日两次，tid为每日三次；3、国内已上市药物的价格以北京市为准，为方便比较都平均到每日多少钱；4、未在国内上市者为网上到的参考价格，可能很不准确；5、几乎所有上述药物都有渠道搞到便宜的原料药，为经济不宽裕者的福音；6、图片来自百度，有些药有多种包装或剂型。7、文中链接为相关的研究和新闻报道。8、关于BRAF V600E突变的药物Dabrafenib/trametinib没列在内。3、靶向药物的耐药靶向药物如一代的EGRF-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）大概用药后10~12个月耐药。但是耐药不一定意味着肿瘤一定进展、生命很快就会终止。因为有研究发现，即使耐药，继续使用靶向药物依然有益处。目前针对EGFR-TKI一代药物最常见的突变位点T790M的三代药物已经上市，并进入国内。针对克唑替尼耐药的二代ALK药物Ceritinib、Alectinib、Brigatinib已经问世，而且对脑转移有一定疗效，有很多研究在一线使用二代ALK药物取得了不错的效果。但这些药物只能通过中介去国外购买或买国内仿的原料药，价格参差不齐，不过对于无路可走的患者尚可一试。总结2006年，我高考前，姥爷因肺癌去世，当时还小，不知道为什么没有做手术、不知道腺癌和鳞癌有什么区别、不知道靶向药物、不知道培美曲塞。那时候，针对EGFR靶向治疗的研究刚刚开展；那时候，只知道无休止地化疗。现在，针对肺腺癌的药物层出不穷，尤其是靶向药物的出现给了肺癌患者极大的信心。这张表上只是一些有名字的药物，还有很多只有代号的药物目前正在进行I期、II期临床试验。作为一个外科医生，对肿瘤内科的东西都是浅尝辄止，不过正好可以写一点科普文章帮助患者选择如何治疗。相信未来随着基因检测技术的不断进步、全外显子测序的逐渐普及，每个患者都可以找到适合自己的治疗方案和可用药物，做到真正的个体化治疗和精准治疗！更多原创文章请关注我的公众号！

前几天有位老家的患者，在北京一大医院（不黑不吹）体检发现纵隔肺门多发肿大淋巴结，PET提示有代谢，不除外感染性疾病，当时他紧张地的不行，我说像结节病，可以EBUS明确诊断，在我这做或者去体检医院做都行。后来他去了体检的医院，今天病理出来说“炎症渗出物中可见觉得是核深染细胞团，考虑为淋巴细胞，但由于组织量太少无法进一步诊断，可考虑其它活检穿刺”（大意如此）。我跟患者说：目前良性可能大，可以观察一段时间，但他仍然很紧张。在这里我希望跟所有患者说一下：EBUS中最容易诊断的疾病是肺癌，准确率95%；但对于良性疾病，不同医院差别很大，主要原因就是结节病、结核等肉芽肿型疾病组织致密，针吸活检有时间吸不出太多组织。因此我这个老乡做EBSU出了个阴性的结果，对诊断帮助不大。因此怀疑这类疾病时一定要找对医生，最简单的办法就是找胸外科医师做，因为有的医院是内科医生做EBUS，说白了，内科医生不如外科医生胆子大，经常“见好就收、怕出血”。对于良性疾病的EBUS，尽量对所有可探及到的淋巴结行穿刺（如之前文章中的病例四），一条组织是不够的，因为里面99%都是血（我曾于病理科看过自己穿的切片），可用的组织非常之少。还有一个办法就是现在COOK公司新出了一款穿刺针，带切割功能，可以直接刮出一条组织，这种针比针吸活检组织量多很多，但可惜我们医院还没有进，当然价钱也不菲。先说这么多，最终目的还是希望患者少受罪，把钱花的明白。

2016年6月我毕业于北京大学人民医院胸外科，同年8月进入首都医科大学附属北京胸科医院工作。我所在的科室是微创诊疗中心，是刘树库主任于2016年4月在原胸外三科（七病区）的基础上成立的新科室。我科目前主要的诊疗范围是胸外科疾病，微创治疗是我科的特色。 我已入职1年多，对科室和医院也有了比较深刻的了解：不像市里的大型三甲医院高楼林立、患者熙熙攘攘、科技感十足，这里有的是如疗养院般的宁静和50年代带着苏联印迹的矮矮平房，每个病区周围有足够的空间供患者散步、透气。这里没有先进的预约系统，更多的是人工来回穿梭，少了些效率、多了份沟通。有的患者喜欢这种慢节奏的疗养式就医体验，有的患者抱怨为什么一天只安排一个检查。这里的所有大夫、护士、技师、工人似乎都认识，家园文化深入到每个人的骨髓。我是幸运的，一进医院就进入了朝阳科室，刘主任干劲十足、贾护士长快马加鞭，每天似乎都有进步，一开季度总结会，院长总说“你们科怎么耗材费用增长那么多”，“领导，因为我们的手术比往年番了一番啊！”，刘主任颇感无奈地说。对于我自己来说，这里在微创的基础上几乎囊括了胸外科的所有疾病，让原来只知肺癌、食管癌、胸腺等疾病的我更加明白学海无涯。 我科目前诊疗的疾病种类主要有以下几类：1、肺部疾病，包括肺癌，肺良性肿瘤，支气管扩张症，先天性肺疾病等；2、结核病：结核性胸膜炎继发包裹性脓胸，空洞性肺结核，结核毁损肺，胸壁结核，耐药型肺结核，淋巴结结核等；3、纵隔疾病：胸腺瘤，纵隔淋巴瘤（活检），纵隔囊肿（胸腺囊肿、心包囊肿、支气管源性囊肿、食管囊肿），畸胎瘤等；4、食管疾病：食管癌，食管平滑肌瘤等；5、其它：气胸，结节病等。 目前开展的手术有胸腔镜手术（单孔、单操作孔，肺叶切除、肺段切除、肺减容、复合肺叶切除、纵隔肿瘤切除等）、EBUS-TBNA、内科胸腔镜、氩氦刀、持续循环热灌注等。对于手术，我的理解是，一个科室不同人的手术水平应该是尽量均质的、治疗过程应该是规范的，每个人对手术原则的把控应该是相似的。一个患者来了，找王主任做和找李主任做是差不多的；一个进修医走了，有患者想来看病，介绍到王主任组和李主任组没有质的差别，患者都可以得到类似的好的治疗服务。胸腔镜手术某种程度上可以起到这种作用：即使是二助也可以清楚地看到每一个操作步骤，网上有大量的手术视频可以参考，只要自己留心、找到适合自己的套路多加学习，可以很快达到科室最高手术水平的6、7成，对于常规的手术可能与主任就相差不多。 这是我就职一年多的一些收获，也是为科室做的一点点简单介绍。科室不大，但上升空间还很大，胸外科是一个朝阳学科，相信在这样一个充满机会和朝气的地方，我能收获我想要的一切，也希望看到这篇文章的有缘人能见证我的成长。我们会善待每一位患者，这不仅是我们的工作，也是我们的立身之本。

EBUS-TBNA即“支气管内超声引导下针吸活检术”，是肺癌、纵隔肿瘤术前诊断、分期的重要手段。EBUS-TBNA对肺恶性肿瘤淋巴结转移诊断准确率较高，可达95%，淋巴瘤约70%，良性疾病（如结核、结节病、炎症性疾病）约70~90%。我科室目前已开展EBUS-TBNA检查，我本人独立完成EBUS-TBNA200余例，对L4组、R10组、R11组、L11组等穿刺难度较大的淋巴结有比较丰富的经验。我科EBUS检查需住院，为全麻，患者无明显痛苦，术后2小时麻醉完全清醒后即可正常下地活动、进食水。EBUS费用约9000元（主要是手术当天的麻醉、耗材、检查费用）。您可通过本网站预约住院检查，或拔打89509317，找贾护士长。以下为我科EBUS检查典型病例，仅供患者参考：病例1男性，51岁，因“胸闷1个月”入院，胸部CT提示左肺下叶多发占位、隆突下及左肺叶间淋巴结肿大。隆突下淋巴结穿刺时手感较硬，考虑存在钙化，获取组织较少；叶间淋巴结穿刺较容易，获取组织较多。最终病理提示隆突下及叶间均为非小细胞肺癌转移，免疫组化染色后考虑腺癌。该患者EBUS后还对左下叶最大病灶行CT引导下穿刺活检，病理提示坏死组织。病例2男性，76岁，因“咳嗽、咳痰半年”入院，胸部CT提示右主支气管后方结节，左肺上叶舌段占位，均考虑恶性可能。对右主支气管后方的病变行EBUS活检，本例病变靠后，如何顺利找到病变是难点，术者需倒着持镜，找到病变后穿刺并不困难。最终病理提示分化差的癌，免疫组化诊断为低分化鳞癌。病例3男性，71岁，因“间断咳嗽、咳痰8个月”入院，胸部CT提示左肺上叶近肺门处占位，考虑肺癌，气管镜检查未见新生物。本例难点在于肿瘤位于左肺固有上叶、舌段和下叶之间，周围肺动脉分支比较多，可用于穿刺的窗口狭窄。EBUS下于左侧叶间可探及大片低回声，考虑肿瘤组织，行穿刺活检，病理提示粘液腺癌，ALK-，EGFR-。病例4女性，34岁，因“反复低热50天，皮疹20天”入院。胸部CT提示纵隔、双肺门、叶间多发肿大淋巴结，双肺尖可见散在斑点状阴影。对R4、7、L11组淋巴结行EBUS穿刺活检，三组淋巴结穿刺时并不困难，但手感类似于扎入泥土，难点在于每次获取组织不多，与穿刺恶性病变手感明显不同。病理提示少许淋巴组织及肉芽肿性病变，结合患者ACE升高，结核相关检查均为阴性，诊断为结节病（II期）。欢迎各位患者来电咨询！