北京胸科医院胸外科科普号

从恶性概率讲部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。也就是实性结节良恶性叫磨玻璃结节更难判断，对实性结节如果恶性，恶性程度会高些，进展会相对快些，大多是浸润性肺癌。而磨玻璃结节基本是惰性结节，也就是说如果是肺癌，恶性程度会低些。对实性结节，如果是恶性的，随着时间推移，会逐渐增大，密度会变的更高。如果是良性的，特别是细菌感染所在，应用抗生素后，在炎症吸收过程中会变成磨玻璃结节，也就是吸收过程中的一部分。

体检首次发现的肺小结节如果判断是恶性可能性大，会建议尽早手术。而如果性质一时不好判断，临床上目前又没有更好的手段来帮助诊断时，常会建议应用抗生素治疗后复查，或3个月后复查，来了解结节变化情况。临床上抗生素的使用主要是基于两种情况1.当医生考虑结节是细菌感染可能性大时用的一种治疗手段，2，当对医生对结节性质不好判断而没法除外细菌感染时用的一种鉴别诊断的方法。在这里顺便跟大家纠正一个概念，“消炎”，准确的应该称为抗感染治疗，多是针对细菌，支原体，衣原体，真菌等病原微生物感染造成的肺部炎症的治疗。也就是只有针对细菌感染，应用抗生素才是可能有效果的。对不是细菌造成的炎症是无效的，从而避免抗生素滥用。并不是所有发现的肺结节都要首先去用抗生素治疗，对于亚实性结节或称混杂密度磨玻璃结节，直径大于8mm；对于伴有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞，增粗迂曲血管长入等特征的实性结节，直径8-10mm以上，一般不建议抗感染治疗，而建议直接手术治疗。

早期的肺癌，尤其是年轻人的肺结节，一般都不会有什么症状，而且二三十岁的年轻人很少做CT体检，肺结节更难发现。 这时候如果出现了肺部疾病，反而是个发现结节的“好机会”，让肺结节的“猪队友”出卖它。 这是一个29岁男性，是首都医科大学附属北京胸科医院胸科主治医师王春茂医生的患者，这位年轻小伙子前段时间着凉了，咳嗽了一个月，有时还发现自己痰中带血，到医院一检查，发现了一枚肺结节。 问：是不是年轻人发现肺癌就比较危险了？ 王春茂：年轻人发现肺癌，咱们目前的治疗原则，还是尽可能的积极一点。因为肺癌不论是恶性程度还是死亡率，都相对较高，生存率又相对较短。而且年轻患者的寿命还很长，早发现早处理，就相当于把病解决在早期阶段，对病人的预后肯定是好的。 问：也就是说，同样的结节，如果发现在年轻人的身上，我们的思路要相对积极一点？ 王春茂：对，有一个案例，一位29岁的年轻男性，他因为发现痰中带血一个多月了，检查CT发现左肺上叶有一个纯的磨玻璃结节。 （CT图） 这个结节大约5个毫米多一点，看着挺圆的，还不到6个毫米。像这种纯磨玻璃结节，影像上很符合恶性的结节的特点。不过这位患者来做CT之前，他已经口服过一段时间的抗生素了。 问：就是说在他咳嗽期间，他已经吃过抗生素？ 王春茂：对，吃了一周多的抗生素，因为他发现自己痰中带血已经一个月了，这段时间他也有着凉的病史，痰中带血也是偶尔出现，他就认为自己感冒导致，就自行服用了一周抗生素，可是，吃完之后咳嗽没有变化，痰中依然会带有血丝。最后家里人觉得一直咳嗽不行，得去医院看一看，才到医院查了CT，发现这个结节。这枚结节与口服抗生素之前的CT图像对比，几乎没有变化。 问：但是从结节的大小来看，感觉好像不足以引起他痰中带血吧？ 王春茂：是的。痰中带血可能与结节之间没有什么必然关系。 问：也就是说他痰中带血还有可能跟感染有关？ 王春茂：对，别的原因导致的。比如说咽部不适之列，都有可能导致痰中带血丝。因为这个病人之前有三个月的时间持续熬夜，一般熬到晚上三四点，然后再睡三四个小时，同时熬夜的时候大量吸烟，还喜欢喝大量的咖啡。 问：为什么？这个患者做什么工作的？ 王春茂：一个做IT工作的，传说中的程序员，工作压力相对很大。 问：他这种生活方式实际上即使没有别的问题，对他的肺也是很大的一个损伤了。那他发现磨玻璃之后，你们下一步采取的措施是什么？ 王春茂：首先这位患者很年轻，刚29岁，又经过一段时间的抗炎治疗，却没有明显的效果，结节也没有明显的变化。从经验来看，还是恶性的可能性比较大。所以我们把分析告知患者时候，他还是强烈地想做手术。手术也相对简单，因为病灶处于肺的外周外1/3处，一个楔形切除就能够完成。 问：就是我们理解比较靠外？ 王春茂：对，比较靠外。而且这算是早期病变，切除了，也就相当于治愈了。即便他以后再面临高压力的工作生活，至少这个病灶不会再发展成恶性的病。 问：最后手术的病理结果是什么呢？ 王春茂：最后的病理结果是原位的腺癌。 问：这个“原位腺癌”该怎么理解呢，是那种“比较懒”的那种癌吗？就是10年20年也不一定有变化？ 王春茂：原位腺癌的意思呢是，癌细胞刚开始生成的阶段，刚开始发生癌变。细胞为什么是癌？它是正常的细胞，由于发生基因突变，导致蛋白水平的一些改变，而出现了癌变，它的生长不受到机体的控制，就会无序的生长下去。原位就是说，这个癌刚刚处于一个变成癌细胞的阶段，它对周边的组织还没有浸润。 因为这个病是一个早期病变，病理是原位癌，它从原位癌到微浸润，可能需要很长一段时间，有的病人可能需要5年，有的人需要10年甚至20年，还有可能20年之后，有些原位癌甚至一直不变化。但针对某一具体病例而言，你不知道它会如何变化，再加上这位29岁患者有很不良的生活习惯，高危因素很多，积极去做手术，对他是利远远大于弊的。最重要的一点，这个病人的态度很积极，得知分析结果后有很强的意愿做手术。 问：像他这样的案例，你们作为胸外科医生，尤其研究肺癌胸外科医生，给年轻人的一个忠告是什么呢？ 王春茂：首先就是吸烟，年轻人还是要尽量戒烟的。因为目前的研究已经证实，烟与肺癌的发病率有明确关系的。再一个就是，当身处的环境压力太大时，尽量不要做雪上加霜的事儿，比如熬夜吸烟。工作生活压力不可避免，那就尽可能保护身体，保持心情，这对避免诱发癌症是很有积极意义的。 虽然这位年轻患者不幸长出肺结节，但他做对了一件特别重要的事：咳嗽咳痰一个月，去医院检查并按医生的要求拍了CT。这个做法成功让他的肺结节暴露，才会有后续的，及时发现，及时确诊，及时治疗。 最后，王春茂医生总结，肺结节，尤其是像这个29岁小伙子这么小的结节，基本不会引起任何症状。是肺部感染“出卖”了它。所以，当出现两周以上的咳嗽症状，一定要去医院检查，抓住这个发现肺部病变的机会。

CT的普及，越来越多的肺内小结节、磨玻璃结节被发现，很多人纠解到底做不做手术。但还有一部分患者，单位体检都是拍胸片，没发现什么问题，结果因为出现呼吸道症状行胸部CT检查发现肺部占位，此时，病灶已经比较大，甚至出现淋巴结转移，导致预后较差，遗憾终生。本文我将结合一些病例图片，解释下胸片和CT的区别。希望大家体检时，能做CT尽量做CT，增加的花费和辐射量与耽误病情相比实在不值一提。 一、胸片胸片是X线经过人体后在铅板上的投影，因此是二维图像，前后有重叠。当病变较小或位于肺门、心脏附近时是很难发现的。胸片的优点：成本低、耗时短，一般医院都可以随去随拍；能够看到胸腔的全貌。胸片一般做为急诊的常规检查，当有气胸、胸腔积液、心包积液、肋骨骨折时，胸片可以很快发现。胸片的缺点：因为前后重叠，小结节看不到，病变定位不准确，容易漏诊。 二、CTCT的全称是计算机断层扫描，即把人体水平分割成1.25mm~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。所以它是一个三维扫描，通过观察每一层的片子，肺部的病变不再有遮挡，一览无余。胸片能发现的病变，CT一定可以发现，甚至看的更清楚。所以现在肺部检查首选CT。三、CT值、窗宽、窗位CT片是灰度图像，图像的灰度用CT值（Hu）表示。定义空气的CT值为-1000（对应黑色），密质骨为+1000（对应白色），水的CT值为0。从骨到空气，物质密度逐渐减小，所以形容一个病变时，通常会说密度高或者低，即对应的颜色较白或较黑。例如肺部一个结节，如果内部有钙化，看着比较白，医生通常会说这个病变密度较高、较硬，更像良性。需要注意的是，CT值是可以超过正负1000的，比如骨科术后植入的钢板，其密度高于密质骨，CT值可达2000~3000。这里插个题外话，CT、核磁、B超都是灰度图像，描述一个病变较白或较黑，CT用密度（高密度、低密度），B超用回声（强回声、等回声、低回声），核磁用信号（高信号、低信号、水样信号），作为医生切不可混淆，造成笑话。 医生看CT片时通常会提到“肺窗、纵隔窗、骨窗”等词汇，what dose it mean？这就要用到窗宽和窗位的概念。根据CT值定义，从黑到白分成了2000份，肉眼是无法分辨相邻CT值之间颜色差异的。例如，我们比较关注的血管、内脏器官、肌肉等部位的CT值集中在0-100，在CT图像上几乎就是一个颜色，无法进行区别。为克服这一问题，人们就将黑白之间变化的范围缩小，如下图所示，将黑白渐变范围设为-100Hu~300Hu，该范围以外均为黑色或白色。这样，不同软组织之间的颜色差异被拉大，方便阅片时辨认。那么，-100Hu至300Hu之间共400个CT值就称为窗宽（WW），它的中点100Hu就称为窗位(WL)。因此，为了看不同组织，窗宽窗位就像一个滑块在正负1000之间变化。看肺时，用肺窗（WW1500Hu，WL-500Hu），这个范围就就偏左。看纵隔软组织就用纵隔窗（WW300Hu，WL40Hu），比较偏中间。看骨时，用骨窗（WW1500Hu，WL300Hu），比较偏右。胸部既要看肺又要看软组织，因此打印的片子往往比较多，既有肺窗的（整体看上去较白、较亮），也有纵隔窗的（整体看上去较黑、较暗）。患者就诊时需要注意带全了。四、增强CT增强CT是在扫描的同时，向血管内注射碘造影剂。这样凡是血供丰富的器官或组织（如血管、肝、脾、心脏）CT扫描时CT值将显著提高，与周围的软组织（如肌肉、淋巴结、病灶）区别更明显，方便判断病变的范围、性质。进行增强CT扫描的同时会缓慢注射碘造影剂，根据注射造影剂后CT扫描的时间间隔，分为静脉期、动脉期，腹部增强CT还有门脉期、延时期。胸部增强CT动脉期一般会用C+A表示，这时肺动脉CT值较高，与周围病变区别非常明显，但由于造影剂进入人体内时间较短，血管内灰度可能不均匀。静脉期一般会用C+V表示，此时肺动脉静脉均有造影剂经过，灰度比较均匀，但与软组织（淋巴结、病灶）对比度较动脉期略低。增强CT的优点是使不同器官、病灶分界更清晰，但也有以下缺点：1、可能有过敏反应，轻者皮疹、瘙痒，重者过敏性休克；2、有甲状腺疾病（如甲亢、甲状腺切除术后、长期口服碘制剂等）的患者不建议进行增强扫描；3、注射造影剂需要高压注射器，注射速度较快，可能有造影剂渗漏、注射部位红肿、静脉炎等情况；4、扫描时间略长，扫描次数增多，接受的放射线剂量增多。为减少增强扫描后的不良反应反应、过敏，患者需要多饮水或输液，加速造影剂排出。什么情况下应该行增强CT扫描： 1、病灶位于肺门、叶间、纵隔：也就是中心型占位，可以更清楚地看到病变大小、位置，与周围血管、淋巴结的关系。 2、肺内病灶为实性、>3cm：通过增强看病灶是否有明显强化，方便判断病灶性质。 3、前、后纵隔肿瘤：明确是否是血管瘤，是否有周围大血管、心包、膈肌、胸壁等器官的侵犯。 4、怀疑肺内病变是血管源性或先天性疾病：如肺内动静脉畸形（瘘）、肺内血管瘤、肺隔离症、弯刀综合征等。 注意：单发或多发的磨玻璃结节，不需要做增强CT，因为意义不大，平扫已经足够看这些小结节了。五、薄层CT 前面说过，CT是把人体水平分割成1.25~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。当每一层的厚度在2mm以下时，称为薄层CT，常见的薄层CT层厚就是1.25mm。薄层CT是重建方式，而不是扫描方式，即一次CT扫描，即可以有5mm层厚的片子，也有1.25mm层厚的片子，患者不需要单独强调进行薄层CT扫描。薄层CT片子数量在200张以上，基于成本原因医院一般不会全部打印出来，只能在电脑上看，或是储存在光盘、U盘、云端。但有些负责任的医院会把小病灶上下的10-20张薄层片子打印出来。薄层CT分辨率高，<5mm的结节也清晰可见，细节更明显，因此主要用于看磨玻璃结节和<1cm的实性结节。对于大病灶，薄层片子意义不大。一般看片子时，先在普通CT上找到主要病灶，再在薄层上看是否有多发结节，防止漏诊。六、低剂量CT 低剂量CT即放射量低于普通CT的扫描。由于肺组织为含气器官，X线透过率较高，因此可以用较小的射线量，得到清晰的肺部图像。从上图两种CT扫描对比看，低剂量CT图像看起来锐度更高、颗粒感更强，但对于左肺上叶的病变的观察与普通CT并无太大区别。而射线暴露量约为普通CT的1/10。低剂量CT由于需要单独设置扫描参数，因此主要用于：1、肺部病变的筛查，不适合头部、腹部、四肢等病变（低剂量CT仅在胸部CT扫描中有）。2、已知肺内有磨玻璃结节、小结节患者的定期随访。七、CT扫描幅射有多大根据国家CDC发表的研究“我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析”，胸部CT扫描加权CT剂量指数(CTDIw)平均值为15mGy，头为43mGy、腹部19mGy、腰椎25mGy。胸片的辐射量约为CT的1/100。人接受来自天然本底辐射的全球平均年剂量为2.4mSv，人一年可以承受的最大辐射量约为10mSv。 Gy和Sv都是辐射量的单位，两者区别是Gy是指吸收剂量，Sv是当量剂量。简单地说，Sv指放射源的能量，Gy是我们人体吸收的能量。1Sv等于1Gy乘以生物组织的加权系数,例如生殖腺体0.2,大腿0.01,全身0.05。因此，10mSv=200mGy（系数=0.05时），这样算下来一年内最多可以做13次胸部CT平扫。胸部增强CT一般要扫描两次，辐射量约为平扫的两倍，因此一年最多做6-7次增强CT。这个数量对大多数患者绰绰有余。当然这个计算是非常粗略的，现在CT设备可以用更好的软件算法在更低剂量下得到相同质量的影像，放射剂量较以往下降不少，不可一概而论。参考文献徐辉, 岳保荣, 尉可道等. 我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2019, 039(003):213-217.八、被胸片漏诊的典型病例 患者女性，40+岁，从2015年至今每年行胸片检查，提示“无异常”，2020年的胸片上右肺中野见一结节，复查CT发现右肺下叶背段一个3cm左右占位，边缘可见分叶、毛刺、胸膜牵拉，内部密度不均匀，增强有明显强化，是典型肺癌表现。后进行手术切除，病理为腺癌，无淋巴结转移，分期为Ib期。根据CT结果回头看胸片，有以下几点体会： 1、如此大的病灶，生长时间可能超过10年。胸片在肺部体检时真没太大用处，小的病变看不见，大的病变看不清，胸片能看到的病变CT都能看到。因此，胸部CT是肺部检查的首选。 2、根据胸片成像质量，2015至2018年是在A医院检查，2019、2020年是在B医院检查，B医院胸片质量明显好于A医院，分辨率更高。 3、2019年已经能看出肺上有病变，但B医院无法对比之前胸片，做出了“无异常”的诊断。直到2020年该病变明显增大，提醒患者行胸部CT检查，发现了这一定时炸弹。 4、2019年至2020年，病变增大较快，提示肿瘤恶性程度比较高。 5、现在进行手术切除，可能也没有淋巴结转移，分期介于I至II期之间，但预后肯定不如更早期进行手术。九、总结肺部检查首选CT！肺部检查首选CT！肺部检查首选CT！（完）

简单的说：肺结节就是肺里面一个直径小于3 cm 的小球。这个定义看似简单，其实里面有两个很重要的地方，一是大小不能太大，要小于3cm。就像我们老北京有一道菜干炸小丸子，太大了就叫狮子头了。第二个是形状像小球，是立体的，而不是盘子一样薄薄的一层，也不是香肠一样长长的一根。

一旦出现突发的胸痛、呼吸困难、或胸部不适，就近到医院检查。气胸患者需要做的主要检查有：1.胸片：明确是否有气胸，判断气胸量，一般心绞痛进行鉴别3.胸部CT：不必须，通过引流后若肺复张可以通过胸部CT判断是否存在肺大泡，为手术提供依据。4.肺功能：因为可能导致气胸加重，一般不做此项检查。用动脉血气分析代替肺功能来评估患者心肺功能。

气胸就是指气体进入胸膜腔，造成积气状态。胸膜腔就是胸廓和肺之间的潜在腔隙。气体的来源要么来自破损的胸腔，要么来自破损的肺组织。因此，常见的气胸原因，或说病因有：1.痩高体型的男性（BMI<20），因胸廓较长、胸腔容积较大，单位肺泡体积较正常略大，在肺尖部尤其明显，故容易在肺尖处形成肺大泡，大泡破裂形成气胸。2.长期吸烟，导致肺气肿，肺泡质量变差、相互融合形成肺大泡，肺泡或大泡破裂形成气胸。3.肺癌等恶性肿瘤，可引起肺泡破裂。4.肺炎、空洞型肺结核、支气管扩张等肺部感染性疾病可导致肺泡破裂。5.外伤引起的胸腔开放性损伤，外界气体进入胸腔。6.其它少见因素，如遗传性气胸、月经期气胸、妊娠期气胸、不明原因气胸等。月经性气胸可能与子宫内膜异位症所致，需要一并处理。

2019年5月下旬，首都医科大学北京胸科医院手术室。胸腔镜的镜头下，一颗拳头大小的红色的肿瘤，就像躺在鸟巢里的巨蛋，默默地和镜头前的医生对视。鸟巢，是患者胸腔里的血管，主动脉，上腔静脉等等一堆大血管，

“过年前连续收治了两个吸烟、低肺功能、肺气肿、多痰的患者，他们病变相似，正好过年期间对这两位患者进行术前准备、戒烟宣教、呼吸功能锻炼。”01什么样的患者需要呼吸功能锻炼？1、重度吸烟者：以包年为单位计算，即每天吸烟包数*吸烟年限，如一天吸半包，烟龄30年，0.5包*30年=15包年。(也有用支年进行计量，即将该数值再乘以20)<10包年：轻度吸烟者10~20包年：重度吸烟者>20包年：重度吸烟者正常气管粘膜带有细小纤毛，可以将痰液向外排出，吸烟者气道粘膜受到损害，产生炎症反应，纤毛脱落、粘液细胞分泌物增多，排痰不畅。因此很多人早晨起来会有刺激性咳嗽，咽部有异物感，感觉有东西趴在气管表面，痰液非常粘稠不易排出。而这些对术后肺的复张、肺功能的恢复都是致命的。图1 气管粘膜切面图，纤毛上皮层是气管粘膜的表层，纤毛的运动可以排出痰液。吸烟使纤毛减少、下面浆液腺增多，导致痰液增多且不易排出（图片来自网络）。2、肺气肿患者：多有吸烟史，与吸烟互为因果。主要以CT表现判断：（1）桶状胸；（2）肺纹理稀疏、肺实质呈蜂窝状；（3）可见肺泡融合形成肺大泡；（4）肺周边广泛纤维条索影，呈间质纤维化表现。这些表现都与细支气管和肺泡壁破坏有关：细支气管损伤导致气体进入肺泡容易、出来难，于是肺泡越来越大、肺泡壁越来越薄，微观上表现为肺泡融合，宏观上表现为肺纹理稀疏、桶状胸。肺体积虽然越来越大，但肺的弹性非常差，肺功能依然堪忧。就像一只被反复吹过的气球，进气容易，排气难。这就导致手术难度增加：肺不能完全萎陷，操作空间局促，容易出现副损伤、手术时间延长；另外术后呼吸衰竭的概率也大大增加。图2 胸廓前后径和左右径相近，似水桶，故为桶状胸。该患者左肺占位，考虑肺癌，CT上肺气肿表现比较明显，需要术前进行呼吸功能锻炼。图3 患者右肺实质内可见斑片状的低密度区（红色圈出偏黑的区域，不限于这些地方），肺周边可见肺气肿融合形成大泡（红色箭头）。左侧是肺癌引起的远端阻塞性肺炎和肺气肿引起的大泡。该患者肺功能极差，术前左侧大泡出现破裂、气胸，不得已行手术治疗，患者术后漏气时间较长，管子差不多带了近两周。3、低肺功能、低氧分压者：主要是指肺功能检查，FEV1 低于1.5L，或低于预计值70%者；动脉血气分析低氧分压、高二氧化碳分压者。FEV1指最大吸气后，快速呼气时第一秒的呼气量，用来评价肺的通气功能、储备功能。1.5L其实非常小，年轻人轻轻松松就能吹出来，但对于肺气肿、吸烟、哮喘的患者，呼气功能比吸气功能差，他们不能像正常人一样快速呼出气体。这也反映出肺弹性不好，就像一只被反复吹过的气球。正常人的动脉血中氧分压为80~100mmHg，二氧化碳分压为35~45mmHg。70岁以上老年患者正常范围可适当放宽：>（100-1/3年龄），如患者72岁，其氧分压>(100-72/3)=76即可。当氧分压低于60mmHg，或伴二氧化碳分压高于50mmHg，即可诊断呼吸衰竭。动脉血气分析是直接反映肺换气功能的指标。所以术前患者氧分压越高越好，二氧化碳分压越低越好。图4 肺功能报告，本例中FEV1 预计值为1.7L，实际值只有1.33L，实际值占预计值78%，说明患者本身肺通气功能比较差，直接手术术后出现呼吸衰竭风险较大。4、污染区、长期粉尘接触史、陈旧结核患者：他们的呼吸道粘膜、肺泡与吸烟者有类似的病理改变，甚至更重。有些患者可以看到明显肺纤维化表现，也就是说肺泡壁已经由一层细胞变成一层纤维板，呼吸功能基本丧失，贸然手术是非常危险的。这些患者不仅术后恢复困难，术中操作也非常困难。相信很多医生都有感觉：北方的患者比南方的难做，因为大气污染重，粉尘吸的多，肺内钙化淋巴结多，这些钙化淋巴结会把血管和血管、血管和气管焊死，游离非常困难，非常容易出现出血、中转开胸等情况。5、严重肥胖患者：50-70岁女性居多，身材矮胖，皮下脂肪层特别厚，胸腔小，肚子大。即使患者没有吸烟史、肺气肿史，胸廓外的脂肪如同盔甲一样，限制患者呼吸运动，术后极易发生呼吸衰竭，再次气管插管概率很高。提前进行减肥、呼吸功能锻炼非常重要。图5 重度肥胖患者，身高153cm，体重89kg，BMI=38（正常18-22）。该患者肺癌诊断比较明确，手术并不难做，但是皮下脂肪层极厚，如一层盔甲，会严重限制患者呼吸运动，导致呼吸功能衰竭。因此肥胖者不仅要锻炼呼吸功能，更要减肥！02如何进行呼吸功能锻炼？1、戒烟，至少两周。因为时间比较长，所以这个过程基本都在入院前进行，家属一定要心里有根弦：患者是否长期吸烟？是否晨起咳嗽不止？是否粘痰很多？两周时间只是最低标准，我的感觉是戒烟到咳嗽减少、粘痰消失最好。当然，这个时间可能就比较长，需要几个月。这个准备是少不了的，一定要重视，不能因为患者是肺癌就着急做手术，呼吸衰竭是可能死人的。2、吹气球或使用呼吸功能锻炼器：上面提到的患者多数都是呼气功能障碍，所以通过吹气球（或呼吸功能锻炼器）可以提升患者肺功能，这个作用还是非常明显的，一般患者通过一周左右（甚至三五天）的锻炼，肺功能、血氧情况会有明显改善。吹气球和呼吸功能锻炼器的要领是要慢、匀速，不能忽地一下子吹出来，那样效果不好，对肺有也副损伤。缓慢地、匀速地吹，一口气不够再来一口。一般一个气球吹三四次就要换。呼吸功能锻炼器尽量锻炼到能把三个球全吹起来，关键还是要慢吹，一个一个地吹起来，切忌图快！图7 呼吸功能锻炼器，要慢吹(图片来自淘宝)。3、腹式呼吸和深部咳嗽。呼吸时肚子用力，可以看到肚皮的起伏，而不是仅仅感觉到鼻子在吸气。咳嗽的要领是要先深吸一口气，用肚子的力量咳出，要能感觉到胸腔的共振，只用嗓子发声是不够的。另外，中医讲究“吐纳”，就是锻炼肺功能的好方法，要领是深吸气、深呼气、慢吸气、慢呼气，让所有空气充满每一个肺泡，让所有废气充分地排出。肺术后恢复的好不好，很重要的一个指标就是肺复张的好不好。呼吸和咳嗽对术后肺复张尤其重要。如果术后一两天内，咳嗽的比较好，残余肺能充分填满胸腔，一般来说就可以很快拔管、出院。4、雾化吸入、止咳化痰等药物治疗。除了以上患者自己进行、戒烟肺功能锻炼外，我通常会给予患者药物治疗，常用的有：布地奈德、乙酰半胱胺酸、异丙托溴胺等（一般用一到两种）雾化吸入，氨溴索输液化痰，噻托溴铵吸入扩张气道等。使用雾化后，患者一般会咳痰增多，但不再粘稠。当然这些药物也是术后常用药物，有助于肺功能恢复。5、忌受冷、适量运动。冬季手术的患者尽量减少室外活动时间，冷空气刺激呼吸道容易引起呼吸功能、气喘、哮喘等问题。在医院病房内多走走，适量爬爬楼梯也是很好的锻炼心肺功能的方法。 6、请呼吸科会诊。主要是对于重度肺功能不全、肺间质纤维化患者进行安全性评估，这些患者可能通过锻炼，肺功能改善有限，甚至做完手术出现快速呼吸衰竭（医学术语叫急性呼吸窘迫综合征，ARDS）。这时手术能局部切除就不要肺叶切除，尽量减少创伤、减少手术时间。03两个典型病例两位患者均是过年前收入院的，病史、病变位置、身体条件、预计手术方式都非常类似。因此，将这两例患者放在一起，将他们一般情况、CT影像、术前准备经过罗列于下，说明肺功能锻炼很重要，但一点也不难，只要按照要求去做，效果立杆见影！04总结戒烟、肺功能锻炼是手术前最重要的准备，不可马虎。患者和家属关心的是切除病变，而医生关心的是安全地切除病变。身体是自己的，能少抽一口就少抽一口，不要年纪轻轻的就染上一身病，这样谁都对不起。首都医科大学附属北京胸科医院微创诊疗中心 王冲主治医师更多文章见个人公众号：胸外科王冲感谢关注！

肺腺癌新分类：对中国人群的启示原创：Ming-Ching Lee等AME科研时间2017-01-12《2015 WHO 2011 IASLC/ATS/ERS——肺腺癌病理新分类及 临床实践》连载014Ming-Ching Lee1，2，Kyuichi Kadota1，Daniel Buitrago1，David R. Jones1，Prasad S. Adusumilli1,31Thoracic Service, Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY 10065, USA;2Institute of Clinical Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan;3Center for Cell Engineering, Sloan Kettering Institute, New York, NY 10065, USACorrespondence to: Prasad S. Adusumilli, M.D., F.A.C.S., F.C.C.P. Thoracic Service, Department of Surgery, Center for Cell Engineering, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY 10065, USA.摘要2011年国际肺癌研究协会，美国胸科学会和欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)对肺腺癌提出新的组织学分类，目的是为多学科诊疗决策提供统一的术语和诊断标准。这个分类提出了全面组织学亚型评估（鳞屑状、腺泡、乳头状、微乳头状和实体肿瘤）和组织学亚型半定量评估方法（以5%的增量），从而在浸润性癌中选择一种主要生长亚型。这种分类的预后价值已在不同国家大样本的人群研究中得到验证。无论是患有原位腺癌（AIS）还是患有微浸润腺癌的患者，接受手术治疗后都有近100%的无病生存率，由此被定为低级别的肿瘤。对浸润性癌、腺泡和乳头状亚型通常被定义为中等级别肿瘤，而实体和微乳头亚型被定义为高级别肿瘤；上述分类是基于总生存期的统计差异得出的。该分类系统联合使用预后因子[核等级、筛状生长、高Ki-67标记指数、甲状腺转录因子-1(TTF-1)]的免疫组织化学，免疫标记物，正电子发射计算机断层扫描F-氟的摄取(PET)，将患者进一步分成预后亚组，这有利于患者的个体化治疗。对于中国肿瘤医生，实施该分类需要有苏木精-伊红(HE)染色切片和基础的病理培训，而这些均不需要额外支出。更重要的是，该分类系统会为临床试验及分子生物学研究的选择和分层分析提供更好的数据信息。关键词：肺；腺癌；组织学分类；预后1 引言在全球范围内，肺癌是引发癌症死亡的首要原因[1]。在过去的10年里，大多数国家的肺腺癌(肺癌的最常见的亚型)发病率持续增加[2,3]。目前，用于确定肺腺癌患者预后的最重要的预后因子是肿瘤淋巴结转移（tumor-nodal- metastasis,TNM）分期[4]。肺腺癌是一种异质性肿瘤，其病理学特征常有变异。WHO分别在1967年，1981年，1999年和2004年发布了肺癌的组织学分类，2004版也加入了相关的临床和遗传信息[5]。尽管如此，2004年的肺腺癌分类在临床应用上仍然有其局限性，因为超过90%的腺癌被统一定义为混合亚型，但实际上这些肿瘤的临床结果却变异较大[6-8]。越来越多的证据表明，组织学生长方式是肺腺癌患者重要的预后因素[8-13]。多项研究显示,患纯鳞屑状(非浸润性)腺癌的患者，100%有5年无病生存期[14-17]。其他研究则显示，患以鳞屑状为主、微浸润（≤5 mm浸润）腺癌的患者，也有近100%的生存率[9，10，18]。手术切除的肺腺癌患者中鳞屑状为主的生长方式也与良好预后密切相关[19-21]。相比之下，微乳头状腺癌被认为是肺腺癌有较差预后的预后因子[22,23]。为了强调过去10年里病理预后研究的最新进展，需要一个新的组织学分类系统为组织亚型提供统一的术语和诊断标准。除了病理学研究结果可以判断预后，在过去的10年，放射病理学的相关性、分子生物学和胸部肿瘤内科在肺腺癌的研究中也有所进展。肺腺癌的胸部计算机断层扫描（computed tomography,CT），鳞屑生长和磨玻璃密度影之间的相关性，浸润类型和实体类型之间的相关性，已经用于鉴定和预测组织学亚型及患者的预后。CT也被用于优化外科手术的临床前决策（如：肺叶切除与局部切除）[24-27]。分子生物学与医学肿瘤学的进展表明，对非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者,表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptors,EGFR）酪氨酸激酶结构域的激活突变预示患者在接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors,TKI）治疗后比传统的化学治疗有更好的反应[28-32]。这些突变通常在女性，非吸烟者和亚裔腺癌患者中观察到[28-34]。EGFR突变也与有鳞屑状腺癌有关，原称之为细支气管肺泡癌的生长方式[34-39]。这种相关性让我们提出鳞屑状腺癌可能与EGFR突变有关因而可能可用来预测TKI反应的假说[40-42]。与此相反，Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因同源基因（KRAS）和v-RAF鼠肉瘤病毒原癌基因同源基因B（BRAF），EGFR信号通路下游分子，被认为能导致EGFR-TKI治疗耐药并且有较差的预后[34，43-50]。此外，KRAS突变与浸润性黏液腺癌有关，浸润性黏液腺癌之前被称为黏液性细支气管肺泡癌[51-55]。最近发现间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排可用来预测对新靶标药物(克唑替尼)的反应[56-58]。ALK重排只发生在肺腺癌中，并且与特定的组织学类型有关，例如印戒细胞特点，外黏蛋白和筛状生长[59-61]。2 国际肺癌研究协会（IASLC）/ 美国胸科学会（ATS）/ 欧洲呼吸学会 （ERS）对肺腺癌组织学新分类的修订过程为了能够建立可判断预后的国际化、多学科参与的新的组织分类系统，IASLC/ATS/ERS挑选了包括肿瘤学，呼吸病学，放射学，分子生物学及胸外科在内的、对肺腺癌研究有特别兴趣和专业知识的专家，成立了专家小组[6]。首先，专家组对肺腺癌的文献进行了系统的回顾，并提出了一系列关键的专业问题。初步检索获得了11 368篇参考文献，其中312篇符合特定入选标准。之后, 各专业团队与编写委员会联合拟定了组织学分类建议。2008~2009年间经过多学科讨论，重新修订了该分类系统。为了修正该分类系统，专家组成员启动了独立的研究项目[7,11,62]。在多学科研究方法基础上，专家组对肺腺癌的诊断分类提出10大重要改变，来提高预测临床结果和治疗效果的准确度。这些建议在2011年IASLC，ATS和ERS联合发表的新分类系统的文章中有详细的描述[6]。3 2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类及其优点2011年，IALC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类系统在《胸部肿瘤杂志》上发表[6]。根据这个新的分类系统，直径≤3 cm的纯鳞屑状的，无淋巴管、血管、 胸膜浸润或肿瘤坏死的肿瘤定义为原位腺癌(AIS)；直径≤3 cm，以鳞屑状为主的，含≤5 mm间质浸润的肿瘤定义为微浸润腺癌(MIA)；有>5 mm基质浸润的肿瘤定义为浸润性腺癌。对于浸润性腺癌，新分类推荐全面的组织学分类，以5%增量记录各种组织学类型（鳞屑状，腺泡样，乳头状，微乳头或实体样）所占的百分比，而不仅仅列出最主要的类型。浸润性腺癌变异型包括浸润性黏液腺癌（原黏液性细支气管肺泡癌），胶质样腺癌,肠腺癌和胎儿型腺癌（低，高等级）。这种新的分类系统不仅为病理学家提供了统一的术语和诊断标准，而且还具有预测性，所提供的预后数据可以帮助肿瘤医生、胸外科医生、放射医生改善患者的病情（表1）。4 2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类的验证和实施研究4.1 目前国际工作者已经验证了IASLC分类系统的预后价值图1对5项使用大样本人群（研究样本超过300名患者）验证2011年IASLC/ ATS/ERS肺腺癌组织学分类的研究进行了回顾[7，63-66]。研究所用的人群样本，英国、德国、韩国各占一个，另外两个来自日本。五项研究均包含经手术治疗的患者。来自美国的研究，使用只含I期患者的均质样本对新的病理分类系统进行验证[7]，而来自日本、德国、韩国的研究，则包含了兼有早期和晚期肺腺癌的患者[63-66]。从全球来看，大多数病例（48%~78%）都属于腺泡和乳突状为主的组织学亚型腺癌。基于新的IASLC/ATS/ERS分类系统，这五大人群样本证明，五个主要组织学亚型在临床预后中有显著不同。此外，基于相似的生存率，通过对三个人群样本的研究，提出了肿瘤的低、中、高三个等级分类[7]。低级别的肿瘤包括AIS和MIA，有近100%的5年生存率。中级别肿瘤包含腺泡和乳头状 为主的腺癌。高级别的肿瘤包括实体样和微乳头为主的腺癌，并且伴有不良预后。其他的人群样本也验证了三种不同级别肿瘤存在预后差异[67-70]。图1 采用大样本(研究病例>300例患者)对肺腺癌新分类进行应用和验证的研究4.2 CT/正电子发射断层扫描(PET)-CT的放射学特征和IASLC分类之间的相关性虽然新的分类系统有许多积极的方面，但仍然有其局限性。其中一种局限就是组织亚型主要是通过评估术后切除标本得到的，而不是通过术前小活检或细胞学标本检测[11]。因此，优选联合使用术前生物标记物和成像工具的方法可预测患者的预后。其中一种成像工具是18氟标记的脱氧葡萄糖-PET （FDG- PET，这是目前临床上使用的一种标准成像方法。FDG-PET测定肿瘤的代谢活性，而FDG-PET的最大标准摄取值（SUVmax）与肺癌患者的预后有关[71-73]。在这种情况下，有学者研究了IASLC/ATS/ERS分类系统主要组织学亚型与PET的SUVmax之间的关系。研究表明，在I期肺腺癌中，高SUVmax值与高等级别的组织学亚型有相关性。高SUVmax值(≥3.0)与复发的不良预后有关，并能将中等级别的肿瘤（腺泡或乳头状为主的组织学亚型）患者进一步分成两种预后情况[74]。另外两项研究已经证实该结果，并指出高级别肿瘤（如：微乳头和实体样为主的组织学亚型）与高的SUVmax值相关[66,75]。这些结果有助于临床医生术前判别有较高复发风险的患者，并帮助他们选择需要进行新辅助治疗或扩大手术范围的患者。4.3 基因突变分析和IASLC/ATS/ERS分类的相关性继上所述，基因突变的类型与不同靶向抑制剂的治疗效果有关。在确定哪些患者适合癌症靶向治疗并预测其治疗效果时，组织学和分子异常之间相关性的判定就与临床有很大关系[76]。目前,EGFR突变在AIS、MIA和鳞屑为主的组织学亚型中的发生率最高， 但在实体为主的肺腺癌中却很少出现。相反的，KRAS突变与浸润性黏液腺癌和实体样肺腺癌有关[8,63,64,77-81]。研究发现，亚裔微乳头肺腺癌患者有更高的EGFR突变率[64,82-85]。然而，一些研究并没有显示出这种相关性[77-79,86]。为了研究接受TKI治疗的微乳头样肺腺癌患者的长期获益情况，需要展开更多的临床试验。4.4 新分类系统在中国人群中的验证EGFR-TKIs的引入以及随后EGFR激活突变的发现[87，88]，让我们意识到东、西方肺癌患者在流行病学和临床表现上存在种族差异。为了明确新的IASLC组织学亚型分类与中国人群基因突变之间的关系，我们对中国人群进行了三大研究。EGFR突变与鳞屑状，腺泡和微乳头为主的组织学亚型呈正相关，与实体为主的组织学亚型呈负相关[77，84，85]。相反，KRAS突变与浸润性黏液腺癌呈正相关[77，84]。在对中国人群的研究中，有两项研究显示EGFR突变与微乳头组织学亚型呈正相关，除此之外，其他研究结果均与西方人群的研究结果相似[84，85]。接下来将进一步研究确定微乳头组织亚型中EGFR的突变发生率在东西方人群中的差异性。关于新的IASLC/ATS/ERS分类系统预后价值的验证，五项研究结果证明组织亚型是预测患者临床结果的独立的预后因子[67-70，89]。这些结果（图2）确定了该分类系统适用于中国人群并有助于选择患者的个性化治疗。图 2 对中国人群肺腺癌进行肺腺癌新分类应用和验证的研究4.5 IASLC/ATS/ERS分类和外科手术选择有人进一步研究了接受不同治疗手术方式（局部切除术与肺叶切除术）治疗的I期小肺癌患者（≤2 cm）中组织生长方式的预后意义[90]。研究发现，对于微乳头形态≥5%的肿瘤，采取局部切除术（楔形切除或肺段切除）的患者往往有较高的局部复发率，而采取肺叶切除术的患者有较低的局部复发率。这表明与其他的组织形态相比，该组织学形态有更高的局部复发率。需要注意的是，如果手术切除的切缘≥1 cm，则有减少复发的可能性。研究结果表明，接受局部切除术治疗的患者，以及被诊断患有微乳头形态≥5%的肿瘤（通过固定切片确定）的患者可能需要完整的肺叶切除术或需要进一步的辅助治疗。尽管对早期微乳头（≥5%）肺腺癌进行局部切除术有较高的局部复发率，但对该类患者研究更大范围的手术（例如肺叶切除术）的治疗效果可能有用。然而，用术前影像、小的活检和术中冰冻切片来确定小部分微乳头形态的存在是困难而不可靠的[91，92]，需要进行进一步的研究来处理这种情况。5 2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类标准中未囊括的预后因素根据前述的大样本验证研究，2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类标准具有极大的预后意义[7，63，64]。除此之外，最近开展了一个针对I期肺腺癌患者的大样本研究，发表了探讨使用形态学分析（诸如细胞核特性、筛网状亚型、微乳头结构的出现等组织学特性）、免疫组化分析[Ki-67标记指数和甲状腺转录因子（TTF-1）]、免疫标记物（肿瘤浸润的淋巴细胞和细胞因子受体表达）等多种预后因素的研究[90，93-96]。对I期肺腺癌患者的大样本进行研究时，评估了所有的细胞核特性（细胞核直径、异型性、核质比、染色质形态、核仁突起、胞核内含物、有丝分裂计数和非典型性有丝分裂）并将细胞核直径、核异型性、有丝分裂计数和非典型性有丝分裂鉴定为复发风险提高的预测因素[93]。在这些特征中，我们可以发现有丝分裂计数是一个预测肿瘤复发的独立危险因素。根据这个信息，有学者在2011年IASLC/ATS/ERS分类标准的基础上建立了结合有丝分裂计数的分级体系。相比于单独使用2011年IASLC/ATS/ERS分类标准中的分层方法，这个新体系能够更好地根据复发风险对患者进行分层。筛网状亚型具有重要的预后意义。结合2011年IASLC/ATS/ERS分类标准，有研究建议将筛网状亚型作为明显不良预后的一种组织学亚型[94]。筛网状肿瘤患者复发率大大高于腺泡型和乳突状肿瘤患者，与固体样和微乳头状肿瘤相仿。研究结果证实了筛网状结构是一个独立预后因素的假设。除了有丝分裂计数，体现肿瘤细胞增殖情况的因素还有Ki-67。在I期肺腺癌的组织芯片免疫组化分析结果中，Ki-67的标记指数高，提示这可能是一个复发的预测因素[93]。TTF-1被认为是区分肺腺癌与肺鳞癌的良好标志物，而在I期肺腺癌中，TTF-1则是一个复发的独立危险因素[95]。更重要的是，基于复发风险，肿瘤性TTF-1表达水平能进一步对中度恶性肿瘤（腺泡性和乳头状亚型）进行分层。最近的证据表明，免疫微环境在实体性质肿瘤中具有预后意义[97，98]。在两大相互独立的关于I期肺腺癌（每组478例）的研究中，研究者通过组织芯片免疫组化分析，研究了肿瘤中的肿瘤浸润性免疫细胞和肿瘤基质、肿瘤性细胞因子和细胞因子受体表达水平。研究结果表明，肿瘤基质中FoxP3/CD3淋巴细胞浸润比例高、肿瘤性白介素7受体（IL-7R）过度表达、IL-12Rβ2失表达肿瘤是复发的独立不良预后指标[96]。这些免疫标志物可以为2011年IASLC/ATS/ERS分类标准中每种组织学分级的复发风险进一步分层提供依据。6 IASLC/ATS/ERS分类系统的前景对局部切除切除和肺叶切除术进行比较的临床也应该根据组织学等级和形态学亚型将患者进行分层分析。这是因为患高等级肿瘤（微乳头和/或实体肿瘤为主要亚型）的患者，可能适合肺叶切除术，而患有低等级肿瘤的患者，更适合局部切除术。近期，评估低剂量CT筛查肺癌的随机试验[99-101]表明，在鳞屑生长的早期阶段越来越多的患者被诊断出腺癌。在将来，这可能最终有助于减少该类疾病患者的死亡率。因此，辨识早期鳞屑状为主的肺腺癌的临床特征非常重要。因为AIS和MIA是可治愈的（完全切除的情况下），这已经引起那些认为局部切除术比标准肺叶切除术更好的外科医生的极大兴趣。虽然之前的一些临床试验对I期NSCLC患者进行术后辅助化疗，但实际上这种治疗对患者并无临床获益[102，103]。2011年IASLC/ATS/ERS分类定义了复发高风险人群，例如患微乳头和实体为主的肿瘤患者。此外，与单独使用2011年IASLC/ATS/ERS分类系统进行预后相比，最近定义的预后因子（核等级，筛状图案，高Ki-67标记指数，TTF-1阴性，免疫标记，FDG-PET的SUVmax值）能提供更好的预后分层[74，90，93-96]。因此，我们新的分类系统（包含先前提及的预后因子）可能有助于判定哪些I期肺腺癌患者复发风险高，并可从辅助化疗中获益。这将会提高这些早期肺腺癌患者的总体生存率。新的IASLC/ATS/ERS腺癌分类可能有助于比较同期多个肺腺癌的组织学特征从而确定它们是肺内转移还是独立的多原发病变。将全面组织学分类及其他组织学特征结合起来显示出与分子分析及临床表现出相关性[104，105]。新的分类系统在包括细胞学检查在内的小标本中的应用，仍然具有挑战性并需要进一步研究。在这些小标本中，有许多其他的形态学发现如核等级（核异型和直径），有助于对复发或癌症相关死亡风险的判断，这将有助于对患者进行进一步分类[93，106]。虽然2011年IASL/CATS/ERS分类的预后价值已经被验证，肺腺癌主要类型确定的可重复性（观察者间的一致性）还没有得到充分的研究。使用新的分类系统时，保证可重复性、提高识别组织生长模式准确度的唯一途径是提出更精确的定义，并对新定义的术语有更好的学习培训。7 对中国医生的启示由于中国人群中肺癌确诊病例在不断增加，需要诊疗的肺癌也在不断增长，新的分类系统的制定是及时和急需的。虽然这一新的分类系统要求对肺癌病理学家进行一些训练，但可以很容易地在任何可进行苏木精伊红（HE）染色切片的医院实施。此外，苏木精伊红（HE）染色切片可以被其他治疗机构的病理学家检查，从而确诊病例。与需要使用复杂资源和先进设备的分子检测不同，IASLC/ATS/ERS分类系统可以被轻易实施，并具有较低的维护成本。拥有新的分类系统意识，并与能通过HE切片验证主要组织学亚型的大型研究中心进行适当的合作，有助于治疗医生将患者进行不同的预后分层。更重要的是，这种新的分类系统能够鉴别中国患者组织亚型的不同，这为中国患者肺癌诊疗中分类方法的进一步改进提供了基础。8 总结来自多个国家的五个大样本（>300名患者）研究表明，2011年IASLC/ATS/ ERS分类系统具有强大的预后价值[8，58-60]。患AIS和MIA的肺腺癌患者有100%的DFS而且不会出现肿瘤复发。将患微乳状或实体为主腺癌的患者归为具有复发和癌症相关死亡的高风险组。将患腺泡为主腺癌的患者归类为中等风险组。可以将患乳头状为主腺癌的人归为中等风险组，但仍然需要进行深入的研究。基于已发表的研究，附加预后因子（核等级，筛状生长，高Ki-67标记指数，TTF-1阴性，免疫标记，FDG-PET的SUVmax值）联合2011年 IASLC/ATS/ERS分类系统，可根据复发和癌症相关死亡的风险，将患者进一步分成不同的预后亚组。最终，这可能有助于临床诊疗和决策制定，特别是有助于对早期肺腺癌患者决定是否需要选择辅助化疗时。肺腺癌（肺癌的主要类型）这一新的分类系统，可以轻易的在中国的任何一家具有苏木精伊红（HE）染色切片的医院实施，分类系统的可重复性及其对肺癌患者预后的重要性需要进一步研究。