摘要:目的总结麦默通(Mammotome)微创旋切活检系统在乳腺病变中的应用经验。方法收集2002年11月至2005年11月采用麦默通微创旋切技术行乳腺病变诊治63例患者的病历资料,对其手术适应证、手术方法及注意事项进行分析。结果乳腺病变患者63例,共计93处乳腺肿块,大小为0.5~62.5px,每个肿块平均旋切次数为15次(6~33次),旋切时间平均22min(10~55min)。术中B超检查证实肿块完全切除。除1例出现乳房内血肿和2例局部皮下淤血外,无其他并发症。乳房皮肤表面仅留下3~5mm微小创口。病理结果显示恶性病变4例(6.3%,其中浸润性导管癌3例,导管内癌1例),其余为良性病变(导管内乳头状瘤1例,纤维腺瘤5例,乳腺腺病或乳腺增生症53例)。术后临床和超声检查随访未发现肿块复发。结论麦默通旋切活检系统是一项微创、安全、准确的乳腺病变活检方法。另外,对小的乳腺纤维腺瘤(<62.5px)也是一种可选择的治疗手段,但有必要进行进一步的临床研究。< span="">关键词:乳腺病变,微创手术,麦默通随着影像诊断设备的改进与技术的提高、人们防癌意识的增强及健康普查的开展,查体时发现乳腺可触及和触摸不到的隐匿性病变逐年增多,在采取进一步治疗之前使用何种技术或方法对病灶进行活检以判定病灶的性质已成为人们日益关注的焦点。理想的方法是既能完整去除病灶、准确送检以确定病灶性质从而不延误下一步的治疗,又能保证对患者产生的创伤小,痛苦少,恢复快[1]。我们采用麦默通(Mammotome)微创旋切技术行乳腺病变诊治63例,现报告如下。1资料和方法1.1临床资料从2002年11月至2005年11月我院采用麦默通(Mammotome)微创旋切技术行乳腺病变诊治63例。患者均为女性,年龄16~70岁(中位年龄43岁)。患者因乳房痛就诊18例,因体检发现肿块45例。双乳病变12例,单乳病变51例,共计病变93处,病变分别位于外上象限43例,外下象限29例,内上象限11例,内下象限8例,乳晕区2例。肿块数目1至3个,肿块均为B超检查证实,但有1例仅为局部腺体增厚未见肿物。1.2设备麦默通(Mammotome)乳腺微创旋切活检系统是由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成。本组使用的旋切刀为11G或8G。超声仪为美国GE公司生产的Logiq-Book彩色高频超声诊断仪,探头频率7.5~10MHz。1.3手术方法病人无需禁食,手术在手术室进行。首先,进行B超下定位:病人取仰卧位或侧卧位,定位病变的位置、大小,确定进刀位置和方向,并用标记笔标记,常规进行术区消毒铺巾。B超探头用无菌橡皮套或朔料套包裹,涂以无菌导声胶,再次探测乳腺病灶。对可触及的病灶也可B超和徒手辅助定位。其次,进行病灶周围局部浸润麻醉:针头宜采用细长针(可选用PTC穿刺21G×200mm),自手术切口部位(该部位的选择应兼顾手术操作的方便性和美容效果)开始,先于该部位作一直径约5mm皮丘,然后在B超引导下,避开血管,选择合适角度,在穿刺创道、病灶周围及底部注射1%的利多卡因。第三,进行穿刺旋切:在预定穿刺点用尖头刀切开皮肤长约3~5mm,将Mammotome旋切刀刺入并插到乳腺病灶深面。然后通过控制面板或脚踏开关打开旋切窗,使其头端凹槽完全对准病灶,随后进行抽吸旋切,操作过程中根据位置的不同相应调整芯槽的位置,必要时还可作扇形旋转以进行多次多处旋切。整个旋切过程在实时超声监测下进行,直至将乳腺病灶完全切除。超声探测明确无肿块组织残留后终止旋切,退出旋切刀。旋切过程中及拔出旋切刀前可用真空抽吸以清除局部积血,穿刺点皮肤切口用无菌黏胶纸粘合。如果患者为多发性病灶,可再次B超定位和旋切另外一处乳腺肿块,直至超声探测明确乳腺内无肿块残留后终止手术。操作完成后局部压迫10~15分钟,随后局部用绷带加压包扎24小时。切除的组织条块进行病理学检查。2结果本组63例患者的93处乳腺肿块,大小为0.5~62.5px,均被Mammotome微创旋切切除,每个肿块平均旋切次数为15次(6~33次),花费时间平均22min(10~55min)。术中B超检查证实肿块均被完全切除。22例患者为多发病灶,分别同时逐一切除,切除组织标本进行组织病理检查。所有操作无一例失败,乳房皮肤表面仅留下3~5mm微小创口。除1例出现乳房内血肿和2例局部皮下淤血外,无感染、创口不愈合等其他并发症。术后临床和超声检查随访未发现肿块复发及诊断有乳腺癌。患者对术后乳房形态、切口情况和治疗效果非常满意。病理结果:63例93处病变中,浸润性导管癌3例,导管内癌1例,导管内乳头状瘤1例,纤维腺瘤5例,其它为乳腺腺病或乳腺增生症。3讨论3.1微创旋切活检系统的适应证Mammotome微创旋切活检技术是于1995年在核芯针活检技术基础上发展起来的一种新型技术。该系统由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成。旋切刀与核芯针活检相似,亦由套管针构成,另外辅以真空抽吸,二者不同的是Mammotome微创旋切系统的套管针直径较大,一次定位成功后,旋切刀对肿物进行旋切的过程完全在套管内进行,而且每次切取的标本量较大,并通过特殊的传送装置,在不退出外套针的情况下,通过内套针的运动即可将切取的标本运出体外,可以进行重复切割,使一次穿刺能切取多个标本,可达到与切除活检相同的效果,这样既可减少不必要的门诊开刀手术切除,又可避免核芯针活检依然存在假阴性的难题以及肿瘤细胞种植穿刺道的风险[2]。该技术适应证较为广泛,它包括:①乳腺可触及病变的的活检;②乳腺内不可触及病变的活检和切除,如钼靶发现的微小钙化灶或钼靶及超声检查发现的结节和肿块;③体检或影像检查可疑的腺体组织异常改变的活检;④乳腺纤维腺瘤的活检和切除。另外,尚有报道应用麦默通技术切取乳头乳晕下导管行病理学检查来决定乳腺癌时能否行保留乳头乳晕的乳房再造术。[3,4]。本组诊断的乳腺癌患者中,其中1例为B超、钼靶均未发现肿物,仅因腺体局部增厚行活检得以诊断。另1例为B超发现25px乳腺肿块行切除活检而确诊,但在随后的手术标本中未再发现肿瘤残存。一般而言,Mammotome微创旋切技术适用于直径75px以下良性病灶的切除,如纤维腺瘤、不典型增生、嗜酸性肉芽肿等。但我们推荐对乳腺纤维腺瘤的选择需在定位和旋切技术较熟练、准确的基础进行,并且直经<62.5px,以免瘤体残留复发。对于临床上高度怀疑是恶性的乳腺病变同样可以使用该技术进行活检和切除,迅速做出病理诊断,及时制定出下一步的治疗措施。本技术在患者乳房上仅留下微小瘢痕(3~5mm),具有美容效果,而且最大限度地体现了术中痛苦少,正常组织损伤少,活检可靠,术后恢复快,避免拆线,手术切口并发症少等优点,对年轻女性尤为适用。另外,更为重要的是乳房内几乎不残留疤痕组织,术后不影响患者和检查者的触觉以及b超或钼靶的检查结果。mammotome微创旋切系统对乳腺病灶的活检,其诊断价值优于fnac和核芯针活检。文献报道其活检的准确性是97.3%,敏感性94.7%,特异性100%,阴性预测值94.6%,阳性预测值100%,可替代传统的活检手术< span="">[5]。乳腺病变同样可以使用该技术进行活检和切除,迅速做出病理诊断,及时制定出下一步的治疗措施。本技术在患者乳房上仅留下微小瘢痕(3~5mm),具有美容效果,而且最大限度地体现了术中痛苦少,正常组织损伤少,活检可靠,术后恢复快,避免拆线,手术切口并发症少等优点,对年轻女性尤为适用。另外,更为重要的是乳房内几乎不残留疤痕组织,术后不影响患者和检查者的触觉以及b超或钼靶的检查结果。mammotome微创旋切系统对乳腺病灶的活检,其诊断价值优于fnac和核芯针活检。文献报道其活检的准确性是97.3%,敏感性94.7%,特异性100%,阴性预测值94.6%,阳性预测值100%,可替代传统的活检手术3.2手术定位方法在钼靶下使用微创旋切活检系统因有定位系统相对而言较为简单。但是,在B超引导下采用该系统进行乳腺病变的活检或切除时技术要求较高。定位的准确与否是手术成功和失败的关键。根据我们的经验,将手术切口的选择和定位方法归纳如下:第一,B超探测病灶的最大经,决定切口的位置和方向(多选择乳晕周、乳房外侧和下象限,切口距病灶的距离别太远);第二,B超探明在旋切刀的通路上无血管,旋切刀的插入始终需与B超探头纵轴方向平行;第三,在B超动态监测下将旋切刀插入病灶后方,使刀槽紧对肿物,为明确旋切刀的位置可将B超探头旋转90度与刀头垂直,进一步确认刀头与肿物的位置。如位置不佳,应重新调整;第四,病灶切到一定程度需根据肿物残留的情况,调整刀头的深度,另外,将B超探头与刀头垂直观察侧方肿物的剩余情况,以调整刀头的方向。3.3微创旋切活检系统操作注意事项Mammotome微创旋切技术操作不同于传统门诊手术,它需要高频超声引导和监控,因此必须及时注意肿块超声声像图,随时调整芯针位置,以能精确切除肿块。此外,术中应相对固定肿块的位置,及时抽吸术区出血,调整旋切刀头及刀槽位置时应注意勿使其穿透皮肤。而术后要注意进行局部加压包扎,防止乳腺血肿的形成。对高度可疑恶性病变者,手术中可取数条组织送冰冻病理,及早获得病理结果,以便及时进行进一步的治疗。另外,在使用Mammotome微创旋切技术时尚需注意它的一些禁忌证,如:①有出血倾向、凝血机制障碍者;②月经期、妊娠期、哺乳期等情况时;③疑为乳房血管瘤时;④乳房太小,且病灶太靠近乳头、腋窝或胸壁者不易完全切除,同时可能发生副损伤。参考文献:[1]VargasHI,AgbunagRVandKhaikhaliI.Stateoftheartofminimallyinvasivebreastbiopsy:principlesandpractice[J].BreastCancer,2000,7(4):370-379[2]HoorntjeLE,PeetersPH,MaliWP,etal.Vacuum-assistedbreastbiopsy:acriticalreview[J].EurJCancer,2003,39(12):1676-83.[3]王红鹰,邹强,周坚,等.Mammotome微创旋切系统在乳腺外科中的应用研究[J].中国医学影象技术,2001,17(4):339-341[4]BurbankF,ParkerSH,andFogartyTJ.Stereotacticbreastbiopsy:improvedtissueharvestingwiththeMammotome[J].AmSurg,1996,62(9):738-744.[5]MeloniGB,DessoleS,BecchereMPetal.Ultrasound-guidedmammotomevacuumbiopsyforthediagnosisofimpalpablebreastlesions[J].UltrasoundObstetGynecol,2001,18(5):520-524E-mail:kanghua@publicb.bta.net.cn
早期乳腺癌术后辅助化疗可提高无复发生存和总生存,在世界范围内已得到广泛的认同和应用。大量的临床研究已奠定蒽环类和紫杉类药物在辅助化疗中的地位,目前研究的重点则是如何更加合理有效地应用上述药物、以及如何与靶向药物联合,以寻求疗效更高而耐受性更好的辅助化疗方案。2008年圣安东尼奥乳腺癌会议即报道了多项相关临床研究进展,现与大家分享。一、紫杉类与蒽环类药物是联合还是序贯应用BCIRG005首次报道了包括阿霉素、多西他赛和环膦酰胺三药联合或序贯应用结果,即TAC(Docetaxel+Doxorubicin+Cyclophosphamide)与AC-T(Doxorubicin+Cyclophosphamide序贯Docetaxel)方案的III期国际多中心随机对照研究。在此之前完成的BCIRG001及GEICAM9805等临床研究已证明TAC方案较FAC(5-FU+Doxorubicin+Cyclophosphamide)方案可进一步提高无复发生存(DFS)和总生存(OS),减少28%复发风险和30%的死亡风险,但TAC较FAC方案有明显的3~4度中性粒细胞下降,增加了粒细胞下降性发热的风险。BCIRG005研究目的即比较AC-T与TAC方案的DFS、OS及耐受性。从2000年8月至2003年2月,3298例腋淋巴结阳性、Her-2阴性的可手术患者进入临床研究,随机给予TAC×6周期(75/50/500mg/m2q3wk)或AC×4(60/600mg/m2q3wk)序贯T×4(100mg/m2q3wk)方案化疗,入组患者中位年龄50岁,腋淋巴结1~3个阳性占61%、≥4个占31%,ER阳性82%,需放疗或内分泌治疗者在化疗后进行。中位随诊60个月,TAC与AC-T两组DFS分别为78.9%和78.6%(P=0.98,HR1.002),OS分别为88.1%和88.9%(P=0.37,HR0.91),且亚组分析显示,不论受体状况及腋淋巴结阳性数目多少均未影响两组结果。不良反应中TAC方案仍有较高的粒细胞减少性发热17.9%、AC-T8.3%(P<0.0001)。因此,研究者认为两组方案疗效相当,可根据患者个体化应用,但值得注意的是虽然ac-t增加了剂量强度但仍未进一步改善dfs和os,且化疗周期更长,可能更多的影响到患者生活质量,故建议在预防性使用g-csf的前提下,可考虑首选tac方案化疗。< span="">另一项大型多中心临床研究NSABPB-30在本次会议上也首次报告了结果。其设计是直接比较TAC×4周期、TA(Docetaxel+Doxorubicin)×4周期、AC×4→T×4周期三组方案,主要目的其一是联合应用TAC×4周期是否较序贯应用AC×4→T×4周期能进一步提高DFS和OS;其二是TA×4周期是否与TAC×4周期及AC×4→T×4周期的疗效相当。5351例腋淋巴结阳性患者入组,三组患者特征无明显差异,中位随访73个月,结果显示:AC→T较TAC提高DFS17%(P=0.006)、较TA提高20%(P=0.001)均具有统计学差异,而TAC与TA基本相当(P=0.58)。总生存显示AC→T较TA减少死亡风险17%(P=0,034),具有统计学差异、较TAC减少死亡风险14%(P=0,086),尚未达到统计学差别,TAC与TA之间无明显统计学差异。亚组分析包括年龄、月经状态、肿瘤大小、腋淋巴结阳性数目及受体情况,均未影响上述结果。此外研究者还进行了不良反应、生活质量及化疗所致停经(≥6个月)等指标分析,3~4度粒细胞下降性发热AC→T组22%、TAC16%、TA13%(P<0.0001);化疗后生活质量恢复时间AC→T组26周、TAC和TA组16周;化疗所致停经AC→T组中86%、TAC82%、TA69%,分析显示化疗中停经6个月以上患者的DFS和OS均优于未停经者。根据以上结果研究者认为本试验中AC→T组DFS优于TAC,但应考虑到在该研究中TAC方案仅为4个周期,并非常用的6周期标准方案,且两组OS差异不明显,因此。尚有待进一步探索;TA组的DFS和OS均低于AC→T,但与TAC组基本相当,如果从生育功能及生活质量考虑,临床中也可选用TA方案。二、紫杉类可否部分或完全替代蒽环类药物蒽环类药物是早期乳腺癌辅助化疗标准用药,但其远期的心脏毒性越来越受到关注,紫杉类可否部分或完全替代蒽环类药物也是当今研究热点之一。EC→DOC研究即比较标准ECF×6周期(100/500/500mg/m2q3w)与EC×4周期(90/600mg/m2q3w)→Docetaxel×4周期(100mg/m2q3w)对淋巴结1-3个阳性患者的有效性和耐受性。2011例合格患者进入研究,中位随访已达41个月,根据目前结果推算5年DFS分别为86%和91%(P=0.005);OS分别为90%和95%,EC→DOC优于ECF方案,且毒性可耐受,最终结果及亚组分析将进一步报道。另一项III期随机对照研究NSASBC02报道了中期结果,2000年12月到2006年3月,1060例合格患者入组,随机接受四组方案化疗,分别为AC(60/600mg/m2q3w)×4→P(Paclitaxel175mg/m2q3w)×4;AC×4→T(Docetaxel75mg/m2q3w)×4;单药P×8;单药T×8,中位随访46.5月,初步结果显示AC→T组的DFS最优,其次分别为AC→P组、单药D组及单药P组,在Her-2高表达亚组中蒽环序贯紫杉组均优于单一紫杉组,3-4度不良反应AC→D组最高达30%,单药P组最低14%。该研究的随访仍在进行,有待后续报道。Jones等在2007年SABCS大会即报道了US9735研究结果,其目的是直接比较AC(60/600mg/m2q3w)×4与TC(75/600mg/m2q3w)×4方案的有效性和安全性,随访长达7年时间,两组DFS分别为81%(TC)和75%(AC),OS分别为87%和82%,TC组优于AC组,其差别均有统计学意义,研究者建议TC可以替代AC作为中低度复发风险或不宜使用蒽环类药物患者的辅助化疗方案。在本次大会上进一步确定了TC方案在经济效益方面的优势。三、辅助化疗如何与靶向药物联合应用多项临床试验已证实赫赛汀(Herceptin)加入化疗中可进一步提高Her-2高表达早期乳腺癌的DFS和OS。从心脏安全性考虑,推荐赫赛汀在化疗结束后或与含蒽环类方案序贯应用。BCIRG006研究中采用TCH(多西他赛+卡铂+赫赛汀)方案证明了其安全性和有效性,认为可以作为Her-2高表达早期乳腺癌的标准方案之一。US9735研究中TC方案同时联合赫赛汀也可作为可选用方案。在本次大会中尚有多篇有关化疗联合其它靶向药物作为辅助治疗的报道,例如密集AC→T+H+L(Lapatinib)的安全性观察,发现约50%的患者出现3-4度腹泻,需要降低Lapatinib每日剂量并需等待ALTTO试验结果;贝伐单抗联合AC→T、TAC或TCH方案显示近期毒性尚可耐受,需继续观察;AC→T+Sorafenib(多吉美)的II期安全性研究显示47%患者因3-4度不良反应而中断治疗,建议不宜与化疗药物同时应用。因此化疗如何与靶向药物联合以达到疗效协同且耐受性又好的方案,尚需更多前瞻性随机对照研究。
右半结肠癌突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便,便频、腹胀、肠梗阻等症,但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大,原发癌待发现时常已增大甚大,以溃疡肿块多见,许多患者可于右腹部扪及肿块,除非癌肿直接累及回盲瓣,一般较少出现肠梗阻。左半结肠癌突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左半结肠腔狭小,原发癌多呈环状浸润生长,易致肠腔缩窄,故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多,肠蠕动亢进,故在便秘后又可出现腹泻,常两者交替出现。这是大肠癌早期症状之一。直肠癌突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征。原位癌部位较低,粪块较硬,癌肿易受粪块摩擦而易引起出血,多为鲜红或暗红色,与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血。
家住江浦的这位女性患者今年41岁,十多年前开始出现月经量增多,刷牙时出血,伴有严重血小板减少,病情逐渐加重。在南京多家大医院进行了无数次检查,包括抽骨髓检查都做了,也没有得出一个完整的诊断,有的医院建议手术,有的医院建议保守治疗,这使她非常困惑,渐渐的失去了治疗信心。最近几年病情逐渐加重,血小板不足正常人十分之一,随时可能出现腹腔内脏器大出血,生命垂危,只能靠输血小板维持,输一次要花一千多元,只能维持两个星期。家中所有的积蓄都被花光了,听病友介绍现在中心医院也有南京大医院专家常年坐诊,怀着求生的欲望来到我的诊室。我翻开她厚厚的病历,细心聆听患者的叙述,作为一名医生救死扶伤的责任心油然而生,决定为她治疗这个顽疾。其实我心中很清楚,这名患者病情很复杂,如果手术要冒非常大的风险,如有不慎可能下不了手术台。但是手术是唯一的治疗方法。通过查阅国内外大量文献,原来该患者是一种非常少见的血液病-叫血小板减少性紫癫,且该患者属于重症患者,只有通过手术治疗且风险巨大。医务科组织全院专家进行讨论,内科外科麻醉科和协作科室二十多位专家医生到会,对术中术后的治疗方案进行讨论,制定出了一个最佳治疗方案。通过长达4个多小时的手术,成功为患者切除了病变的脾脏,术后第二天患者的血小板就升到正常范围了,术后第十天病人康复出院,通过随访两个多月,一切血液指标正常。
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《现代生物医学进展》 2011年23期