甲状腺B超技术发展日新月异,从20年前的“鸡肋”辅助检查,到目前术前无创检查里的定性依据,无不说明其重要性。但在实际临床工作中,笔者所接诊的甲状腺结节病人,很多带来的外院初诊B超报告中,并没有纳入评定结节的超声分级系统,结论模凌两可,常需要重新做B超进行分级,以决定下一步的治疗--手术或者随访观察。 关于各类结节的处理,在拙文“如何理性地处理甲状腺结节”中已有详细描述,不再赘述。今天要提的内容主要是针对4A和4B结节,结合本人的经验,谈谈个人观点。 每年某个单位体检结束,就有很多结伴而来就诊的,其中关于4A结节这一项,听了我的建议以后,不少人会问“我们都是4A,为啥医生你叫我不急着开刀,却让她(他)考虑手术?” 在回答这个问题之前,我们有必要了解一下甲状腺结节分级的依据,主要通过这几点:有无钙化,特别是细小钙化常见于癌肿,粗大钙化反而良性率高,但良性病变的纤维化常常在回声中类同钙化,对超声医生的判断有很大干扰;形态,癌肿的纵横径失调或者不规则,良性病变的包膜大多光滑完整;结节的血供是否丰富,甲状腺肿血供肯定弱于癌肿,但良性的腺瘤也可以有丰富的血运。以上的因素需要综合考虑,超声医生才可以给出倾向良恶性的分级诊断。 需要说明的是,尽管这些都属于一个团队“同质化”诊断水平的要求,但个人经验也是非常重要的。对一个B超医生水平的信任,来源于多年的术前诊断和术后病理结果相互印证的吻合率。其诊断结果是否靠谱,就看吻合率是否高于正常水平。所以,我对这类情况作评论的时候,都是说“有经验的超声医生,诊断正确率可以达到95%甚至更高。”我身边就有几位这样的牛人,2毫米左右的结节能直接打4B,虽然很多这样的患者,由于结节过小,我会劝他们随访观察,但总有恐癌恐到影响正常生活的,行,那就手术吧,结果病理结果就是癌,如果不是宣教到位,可能还要被病人教育几句“医生你看,你让我先观察不急着开,结果真的就是不好的,差点耽搁我的病情”。 回到4A结节的问题,一般建议1厘米以上可以手术,有些专家也建议放宽到0.8厘米,经过这样筛选再手术有这么几种结果:1 甲状腺乳头状癌,这时候比例可以达到40~50%,而不是“海选”时候的5~20% 2 甲状腺腺瘤,由于血供丰富,很多时候也被4A了,因为腺瘤有10%的恶变率,20%可以继发甲亢,所以手术也是必要 3 伴有纤维化和钙化的结节性甲状腺肿,这种类型如果没有纤维化和钙化的干扰,完全可以归到3类结节,在肿块没有压迫症状或者影响外观的情况下可以不手术,就目前的超声诊断技术,还不能完全在术前做有限剔除,也算一个局限性。 至于小于0.8厘米的4A,和0.5厘米以下的4B结节,我建议定期随访观察,毕竟这个懒癌,会给我们充裕的时间观察它的变化。我给病人宣教的时候,喜欢把癌比做老虎,把良性病变比做猫,小虎崽和小猫崽,都有一个成长时间,在专业人士的指导下进行随访,是安全也是负责任的做法。对微小结节不加分析一律手术,是“左倾”,把甲状腺乳头状癌妖魔化了,而把甲状腺结节完全不当一回事,又是“右倾”,从一个极端走向另一个极端。我有一个病人就是这样,0.6厘米的4A结节,观察几年后发展到1厘米的4B,在穿刺诊断也是乳头状癌的情况下,又生生“随访”了两年,我接诊的时候肿块已经2.6厘米,手术中发现患侧颈前肌群已经被侵犯,只能做甲状腺全切并切除受累肌群。 最后需要说明的是,甲状腺癌的分布有明显的地域性,沿海城市的甲状腺癌绝大多数属于乳头状癌,前面探讨的也是指这类癌肿,对恶性程度远远高于它的滤泡状癌,髓样癌,未分化癌,需要另行归类处理。
甲状腺结节,人群的发病率大约可以达到20%,目前随着人们对个人健康的关注,甲状腺B超已成为常规个人体检项目,而且影像诊断水平显著提高,所以检出率明显增高。特别沿海省市,甲状腺乳头状癌的发病率很高,所以,一旦患者得知自己有甲状腺结节,往往有必切除之而后快的心理。 简单来说,甲状腺结节无非分良性倾向及恶性倾向。对于有经验的B超医生来说,甲状腺结节良恶性诊断的正确率,可以达到90%以上,甚至更高。按超声分级,2类3类的结节基本考虑良性,4A类的有5~20%为恶性,4B结节大约50%以上为恶性,4C以上基本逃不出是甲状腺癌了。 2类结节往往是增生的滤泡结构,偶尔也可见炎性结节如亚急性甲状腺炎,有自限性和消退可能,一般不建议手术。3类结节多见于结节性甲状腺肿,多发性居多,如果肿块已经有明显局部压迫症状,或者已影响外观,应考虑手术。此类病人要充分认识到,术后甲状腺结节再发乃至再次手术的可能。4A结节游走于良恶性之间,目前的观点,大于1厘米的建议手术,但按作者的经验,此类结节往往结节性甲状腺伴纤维化钙化比较多,倒是小于1厘米者,最终病理结果为癌者的居多,不过基于甲状腺乳头状癌的“懒癌”雅号,病人都有足够的随访时间,不致影响生存率。4B结节基本可诊断甲状腺癌,建议手术,目前日韩医学界有观点认为,微小的如小于0.5cm的4B结节,可以严密随访观察,不需急于手术,理由同前。 介入超声技术的发展,让甲状腺结节细针穿刺的理念大行其道。不过作者持保留意见。理由:1 这个是细胞学检查,不是组织学检查,从医学的角度,诊断结果不是可以作为疾病最后定性依据的,国际上公布的准确率80~90%之间,还不如前述的B超诊断率 2 有创检查,而B超是无创检查 3 穿刺后会破坏真假包膜之间的疏松结构,影响手术时的分离,而且,破坏癌肿的完整性,理论上存在针道转移的风险。当然,细针穿刺技术对于术后淋巴组织有无远处转移,对于怀疑未分化癌者,取得病理依据决定治疗方案,还是非常有意义的。对于影像学怀疑是癌,但患者本人对诊断有疑义,这也可以作为诊断依据的补充。 此外,处在随访阶段的甲状腺结节病人,不用对碘盐和含碘丰富的食物谈虎色变。确实,碘摄取过高,跟甲状腺癌发病率增高有相关性,具体机理不明,但很多病人只要一听说自己有结节,立马全家无碘,有矫枉过正之嫌。具体如何取舍,建议结合具体病情,咨询甲状腺专科医生。 总之,要理性地看待甲状腺结节的高分布,在正规的专科医生指导下,做正确的治疗或随访。 本文系叶静医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。