杭州市第一人民医院普外科科普号

单孔腹腔镜阑尾切除是通过腹壁一个1-1.5cm孔,完成阑尾切除术。笔者操作方式见下图：患者腹壁切口为脐周，比较隐匿，见笔者患者实例：单孔腹腔镜阑尾切除术相比以前三孔腹腔镜以及开腹阑尾手术有多个优势：1.手术更加体现微创观念，切口更小，而且位于脐部凹陷处，愈合后几乎看不见切口瘢痕，尤其适合爱美女性；2.笔者自制部分手术器械，节约了患者手术费用，减轻了患者经济负担；3.腹部微小手术切口大幅降低了阑尾手术切口感染几率，缩短了患者住院时间。缺点为与三孔相比操作难度增加，需要扶镜手与术者默契配合，因此，建议选择有较丰富单孔经验的团队完成。此外，并非所有阑尾炎患者均适合单孔切除，需要根据感染与腹壁情况，做好准确的术前判断。

放射性肠病是盆腹部恶性肿瘤放疗后引起的慢性放射性肠道损伤,严重并发症包括顽固性肠道出血、肠梗阻、肠穿孔甚至肠瘘。针对上述并发症,外科手术是最为有效的治疗方式。随着肿瘤综合治疗水平的提高,尤其是目前免疫治疗联合放化疗的优越疗效，放疗已成为很多肿瘤降期甚至治愈最重要的治疗手段,放射性肠病合并严重并发症的发生率也随之升高，外科治疗的价值应受到重视。本文分享一例反复肠梗阻的放射性病病例，以腹腔镜和一期吻合作为治疗方法患者女，76岁，反复腹痛腹胀15年，再发4月余入院，近4月里肠梗阻发作6次，来院就诊。术前营养状况差，短期体重下降10余斤，经过10天左右的营养支持。7月1日行腹腔镜下肠切除肠吻合，术中还是典型的“小肚鸡肠”放射性该变，见下视频经过腹腔镜全消化道探查发现两个明显增厚的狭窄环，遂做一小切口行，狭窄段的肠切除吻合术，见下图。腹腔镜对放射性肠病治疗的适用毋庸置疑，笔者师兄王剑教授，早在2013年就报道了相关适应征。医患最主要的点矛盾点在于，永久造口还是临时造口还是一期吻合，这需根据患者自身疾病状态、放射损伤部位、护理可及性、抗术后并发症风险能力等综合考量。该病人很幸运，术后恢复顺利，一周就耐受饮食出院，未出现肠瘘、出血、梗阻等并发症。因此，放射性肠病的腹腔镜和一期吻合治疗是可行的，但需有较强并发症处理经验的中心与团队进行，既能减少并发症的发生，也能积极有效处理并发症，降低围术期严重不良事件。

从今年6月开始，四川人李爱花（化名）和丈夫王志风（化名）就被“病魔”缠上了。李爱花刚被查出直肠癌，做完手术三个月后，丈夫王志风发现自己也“中招”了，也是直肠癌…… 不到半年时间，夫妻俩一前一后被查出“肠癌”，难道癌症也会“妇唱夫随”？ 心宽体胖的一家接二连三“中招” 不是一家人，不进一家门。李爱花一家人个个肚大腰圆。心宽体胖，能吃能睡，家里氛围特别好。可一次又一次的住院、开刀，为这家人蒙上了一层阴影。 直肠癌的信号是从“排便”开始的。今年6月，在杭州工作的李爱花发现自己的大便变细、变粘，上完厕所经常冲也冲不掉，到后来出现黑便，这才感觉大事不妙，连忙去医院检查，之后肠镜确诊为直肠癌。随后，杭州市第一人民医院胃肠肛外科副主任单毓强主任医师为她进行了腹腔镜手术，手术顺利，术后恢复得很不错。 没想到，噩梦才刚刚开始。3个月后，李爱花的丈夫王志风也发现自己排便困难，其他的症状跟妻子之前的症状多多少少有点像，想着不放心，到当地医院消化内科做了肠镜检查，没想到自己也患上了直肠癌。得知结果后，王志风特意打飞的到杭州找单主任治疗。可惜的是，检查显示，他已经发生多处肝转移，肝转移灶大于5cm，不符合手术指征，现在还在做靶向治疗缩小病灶，等待手术时机。 对杭州市第一人民医院胃肠肛外科副主任单毓强主任医师来说，类似的“夫妻病例”并不是什么稀奇事。家里不止一人患上直肠癌的，他已经碰到了好多例。 吃出来的癌症？ 一家两口都得直肠癌，难道癌症会传染不成？再一问，夫妻两个人都没有家族史，遗传不成立。想来想去，两口子认为，主要问题还是在饮食习惯上。这家人之所以体型偏胖和他们的饮食习惯不无关系。 原来，李爱花和王志风是典型的“肉食主义”，平时无肉不欢，都不爱吃蔬菜，最爱吃的就是白切肉，一周要吃好几次。老王总是骄傲地说：“我们家吃得算好的。” 单毓强主任说，以前的家族病，比如一些肿瘤、免疫系统等疾病，多半和家族遗传有关。但夫妻并没有血缘关系，却齐齐发病，这就要引起重视了。这样的病，不得不说，后天因素的影响较大，最重要的原因是接近的饮食和生活习惯。就拿直肠癌来说，李爱花一家就是典型的食肉家族，一家子都爱吃肉。 近年很多研究表明，有些癌症，如大肠癌、直肠癌、胃癌等和遗传有密切的关系，但肿瘤不同于其他的遗传疾病，和生活环境、个人的身体素质等也有非常大的关系。 单主任说，直肠癌是和人们生活水平相关性很高的疾病，随着生活水平的提高，直肠癌的发病率也明显上升。大肠癌的发病因素有很多，像遗传因素、肠道息肉等。这其中，生活习惯对健康的影响不可忽视。高脂高蛋白饮食，会破坏肠道微生物群、肠道干细胞和免疫系统之间相互作用的关系，导致免疫细胞对癌细胞“视而不见”，从而为肿瘤生长提供了温床。 预防直肠癌，你要这么做 单主任表示，肠道是人体最辛苦的器官器官之一。它承担了人体80%的消化和吸收工作，而90%的毒素需要靠肠道排出，夜以继日的干着最脏最累的活。想要肠道保持健康，就应该尽量减少肠道和毒素接触的时间，通俗地说，首先就是要保证排便顺畅。 以下几类不良习惯，容易导致肠癌的风险增高。 1.“肉食主义”人群 长期高脂肪饮食，容易加重肠道负担，容易引起便秘，从而诱发肠癌。 2.有肠癌家族史的人群 如果直系亲属里有肠癌，一定要注意定期体检，以便及时发现。 3.长期吸烟人群 香烟里的有害物质不仅会诱发肺癌，还会增加腺瘤性息肉及大肠癌的发生风险。 对此，单主任强调，40岁以上人群，需要做一次结肠镜检查，如果没有问题，则可3年后再做一次。腺瘤发展为癌，需要7-15年，如果在这个期间发现腺瘤，并将之切除，即可避免发展为肠癌。 另外，如果在排便习惯、大便形状改变、大便出血等都要引起警惕。遇到这些情况，最好到医院进行结肠镜的检查，做到早确诊，早诊治。

一切都来不及了！看着手上的报告单，老吴（化名）感觉天都塌下来了。都说五十知天命，可对刚满58岁的老吴来说，天命怎么样还不知道，自己的命恐怕不太好了……一天拉上好几回 ，“潇洒哥”潇洒不起来了不少年轻人，一听到“养生”两个字，就皱起眉头，“活在当下”不好吗？杭州人老吴就是这样的潇洒哥。从他还是“小吴”开始，就每天烟酒不离身，每天标配一盒烟，一顿酒，也不爱运动……转眼间他已经58岁，小吴变成了老吴。退休后，他最喜欢呼朋唤友，吃吃喝喝，身材也越来越“幸福肥”，165cm的身高，足有78kg重，但这一点都不妨碍他挥洒潇洒人生。不曾想，3个月前，潇洒老吴身体开始开始“炸雷”了。起初，他发现自己大便次数增多，一天要拉个四五回，而且大便稀，以为是肠炎，没太在意。谁料一个月后，他大便开始出血。这可吓坏了老吴，连忙去附近的医院看病。医生听了他的情况，做完肛门检查后，神情逐渐变得严肃，马上给他安排了肠镜检查。诊断报告让老吴晴天霹雳——他患上了直肠癌。更大的打击还在后面——老吴的肿瘤位置格外“刁钻”，距离肛门只有3cm，医生告诉他，手术要一并切除肛门。这意味着老吴术后需要永久性结肠造口（人工肛门），他感觉“天都塌下来了”。&艰难保肛之路 终重获一线生机潇洒了大半辈子的老吴，实在是不甘心，自己还那么年轻，难道要靠着挂“粪袋”过下半辈子？几经寻觅后，老吴慕名找到了杭州市第一人民医院胃肠肛外科副主任单毓强主任医师，“医生，能保住肛门吗？”。听闻他的情况，在保肛方面经验丰富的单毓强副主任也感觉棘手。肿瘤太靠近肛门，而且老吴体型较胖，又是男性，骨盆狭窄，这让手术可以说是“螺丝壳里做道场”,一般情况下，不切除肛门几乎很难保证把肿瘤切除干净。尽管条件严苛，但在单毓强主任医师团队看来，也并非完全束手无策。在严格评估和会诊后发现，老吴的直肠癌还属于早期，可以保肛。团队为他量身定制了手术方案——在腹腔镜下将患病的一部分直肠翻拖出体外，这样做不管是手术视野还是手术空间都将增大，可以清楚准确地切除肿瘤并保留肛门，也是几年以来单毓强主任医师团队最擅长的保肛手术——直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌根治手术。3个小时后，老吴的直肠肿瘤被顺利切除，打赢了这场“肛门保卫战”。手术后，老吴心有余悸，“以后一定要养生了。”&和肿瘤抢地盘 大多数“保肛之战”本可以避免根据以往教科书，距肛小于5cm的直肠癌一般都需要切除肛门。但在单毓强来看，随着手术技术的精进，能否实施超低位保肛，不再取决于肿瘤距离肛门多远，而是取决于肿瘤侵润深度。这就需要一个包括胃肠肛外科、影像科、肿瘤内科、放疗科等在内的多学科综合诊治团队进行支撑和保驾护航。也正是如此，越来越多的距肛小于5cm的患者保住了肛门。“很多人原本连手术都可以避免，”单毓强说，肿瘤的生长速度有时候出乎意料地快，从一块直肠内的息肉发展到肿瘤占据肠腔一周，一般只需要一年多的时间，快的话，不到半年时间肿瘤就会穿透肠管，导致腹腔转移，是非常遗憾的。因此，做好常规体检非常重要，40岁开始，应该进行第一次的肠镜检查，及时发现癌前病变。平时如果有排便习惯改变、大便性状改变、便血等情况要及时就诊。直肠癌特别钟爱这几项——看你占了几项直肠癌在我国发病率不断升高，很大程度是因为生活习惯的改变，特别偏爱像老吴这样烟酒不离身，大吃大喝，体型偏胖的“潇洒哥”。以下生活习惯都是直肠癌的最爱，要格外当心。A.抽烟喝酒一项研究数据表明，吸烟的人比不吸烟的人，罹患结直肠癌的风险要高1.27倍。酒精摄入量大于45g/d，大肠癌的患病风险增加1.5倍。B.三高一低饮食大鱼大肉，少素食和粗粮，这种“高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维”的饮食特点，恰恰就是直肠癌的致病因素之一。这也是为什么直肠癌偏爱身材肥胖人群的原因。C.久坐不动久坐的人肠道蠕动减慢，会让有害成分更久在肠道内滞留，刺激肠粘膜，此外，还会导致血液循环不畅，增加患病风险。D.精神压力大精神上的压力会干扰免疫系统的正常机能，降低防御外来病毒及自身体内细胞癌变的敏感度，导致癌症的罹患率大大提高。专家名片 单毓强主任医师，胃肠肛外科副主任、住院医师规范化培训外科专业基地教学主任、外科教研室副主任、医疗组长；在职博士，师从解放军东部战区总医院（原南京军区总医院）普外科主任朱维铭教授；浙江大学医学院硕士研究生导师；南京医科大学、浙江中医药大学硕士研究生导师；杭州市131中青年人才第二层次；日本岐阜医院访问学者。擅长普外科疾病的诊治、胃肠道肿瘤的手术和综合治疗、腹腔镜胃肠癌根治手术。较早开展完全腹腔镜下胃癌根治性全胃切除脾门淋巴结清扫+食管空肠吻合术（Orvil端侧吻合、π式和overlap侧侧吻合术）；腹腔镜胃癌近端胃大部切除+双通道吻合术、腹腔镜胃癌近端胃大部切除间置空肠单通道吻合术；完全腹腔镜下远端胃癌D2根治术；腹腔镜超低位直肠癌保肛手术（外翻拖出式、改良Bacon术）、腹腔镜左半结肠癌D3根治术、腹腔镜右半结肠癌D3根治术、腹腔镜腹部无切口结直肠癌NOSES手术；熟练开展腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜十二指肠肿瘤局部切除术。

上城的刘先生刚退休三年，平日身体健壮，但最近2个月开始自觉出现“消化不良”，曾自行至当地药店自行购买助消化胃药口服，一度有所缓解。但1周前自觉腹胀症状更加明显，近几日甚至出现餐后呕吐。遂至杭州市第一人民医院做胃镜检查。检查结果令人大吃一惊：胃窦巨大溃疡伴幽门梗阻，病理报告：印戒细胞癌。随后PET-CT检查提示胃窦壁不规则增厚伴管腔狭窄，葡萄糖代谢增高，符合胃窦癌表现，周围脂肪间隙浑浊伴散在小结节影，考虑肿瘤突破浆膜面伴淋巴结转移。被吓懵的老刘不知所措，随后到胃肠外科单毓强团队就诊，科室MDT多学科讨论考虑患者已经出现幽门梗阻，高度怀疑腹膜转移，决定先行腹腔镜探查。术中腹膜脏壁层均可见大量转移性癌结节，胃窦原发肿瘤已侵犯出浆膜外并幽门梗阻，单毓强副主任决定在胃大弯侧做胃空肠侧侧短路吻合解决消化道梗阻问题。同时取部分肿瘤组织进行常规病理检测及肿瘤药物敏感性试验（CD-DST），术后患者逐步恢复正常饮食。因存在严重腹膜转移无法行根治性切除手术，患者转至杭州市第一人民医院集团肿瘤医院院区行转化治疗，肿瘤科吴稚冰教授根据患者病情及肿瘤药物敏感性实验结论，为其制定了周密的转化治疗方案。在之后的三个月内进行4周期的腹腔热灌注化疗。患者对根治性手术格外期待，再次入住杭州市第一人民医院胃肠外科，科室MDT讨论对转化前后影像学资料进行细致对比和评估，见原发肿块明显退缩，且影像学上已经无法找到腹膜转移迹象，决定行再次腹腔镜探查术。单毓强主任再次为刘先生进行腹腔镜探查，术中见胃窦原发灶明显缩小、浆膜光滑，原先散在大量腹膜种植灶已经不见踪迹，取下数块腹膜送活检也没有找到肿瘤浸润，考虑转化治疗成功。遂在腹腔镜下成功进行了远端胃癌的D2根治，保留了原先胃肠短路吻合的基础上，切除了远端胃癌并按要求规范清扫了淋巴结。患者术后次日就能下地，48小时后开始进食，5天顺利出院。恰逢手术次日，儿媳妇顺利生下一个女儿，老刘喜极而泣来病房发喜糖，开心地说道：还以为这辈子见不到孙女了。上图为第一次探查情况，肿瘤侵润透浆膜，腹腔内广泛转移因患者存在幽门梗阻，术中给予胃肠短路手术转化治疗后，腹腔内种植灶全部消失，胃窦浆膜面未见病灶在腹腔镜下完成远端胃癌D2根治术及清扫完成画面原胃肠吻合口完整保留Tips：1.晚期胃癌的转化治疗：一般认为转化治疗的理念起源于NCCN直肠癌专家组的研究，对于初始不能切除的直肠癌肝转移病人进行有效化疗后，病灶变为可切除，再通过手术使病人获益，其对于晚期胃癌也有着相似的启示.大量临床研究发现转化治疗能给晚期胃癌患者带来较姑息治疗显著的生存期提高,晚期胃癌的转化往往需要多个学科配合的综合治疗。腹腔热灌注化疗（HIPEC）是将化疗药物与大容量灌注液混合加热后，持续循环恒温灌注入患者腹腔内，并维持一定的时间，通过热化疗的协同作用和大容量灌注冲刷作用有效地杀灭和清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶，预防和治疗腹膜转移癌。其基本原理：1.通过持续的循环腹腔热灌注治疗可以对腹膜上种植转移和腹腔内FCC起到机械性的冲刷作用。2.HIPEC的热效应对癌细胞有多重作用，在组织水平导致癌组织内微血管栓塞、肿瘤细胞变性、坏死；在细胞水平破坏细胞的自稳机制、激活溶酶体、破坏胞浆和胞核并诱导细胞凋亡；在分子水平使癌细胞膜蛋白变性、干扰蛋白质、DNA和RNA合成。3.热效应与化疗药物有协同作用，热效应可增强抗癌药物的渗透性，使药物的渗透深度从1～2 mm增加到5 mm。4.细胞加热后可以合成热休克蛋白（heat shock protein, HSP），刺激机体的免疫系统，产生特异性免疫反应。腹腔热灌注化疗示意图

近日，杭州市第一人民医院胃肠肛外科单毓强主任接诊了一位由集团医联体成员富阳二院转诊上来的疑难病例。李大伯今年54岁，因为摸到肚子里好像有个“硬硬的东西”，去当地富阳二院检查，肚子里竟然有个巨大的肿物，就像肚子里怀孕了好几个月一般。富阳二院外科介绍李大伯来到医联体总院杭州市第一人民医院找到胃肠肛外科单毓强主任。职业的经验让单主任一眼就看出来这肚子里的“东西”不简单，原来这是一个巨大的“腹膜后肿瘤”。腹膜后肿瘤-顾名思义是于腹膜后方的间隙中生长的肿瘤，因其位置深、周围围绕重要脏器、周围血管密集、解剖结构复杂、手术空间狭小，被外科医生视作肚子里“地雷”，而要切除长在这个部位的肿瘤，相当于在肚子里“排雷”。单主任立即为患者安排了MRI等各项检查，发现骶前腹膜后有一巨大肿物，直径约20-30cm，穿刺病理提示该肿物为神经源性，在普外科金慧成主任指导与组织下举行了多次MDT讨论，多位专家一致认为该患者的腹膜后肿物巨大，并且固定在骨盆内，与周围多处肠管，肠系膜，输尿管以及腰椎骶椎的神经关系十分密切，手术切除难度极高，风险极大。然而患者的手术意愿十分强烈，肚子里的肿物让他觉得就像怀揣着一颗“地雷”。单主任长期联系富阳二院外科，对富阳转诊上来的患者非常重视，联系了神经外科杜权主任一起商量手术方案，两人可以算是“老搭档”了，经常联手处理复杂后腹膜肿物，提别是神经源性肿瘤。然而这次的肿瘤的位置特别深，提别固定，也提别大。他们一起研究并详细商讨了手术中可能碰到的困难，最终下决心为患者努力一搏。这颗“地雷”在两位主任的齐心协力下终被顺利完整切除，手术结束时他们的手术衣都已被汗水浸透。患者手术后恢复也很快，不久便康复出院。杭州市第一人民医院总院作为医联体的核心，每天都要接受许多医联体成员单位转诊上来的“棘手病例”。杭州市第一人民医院集团采取以总院为主体单位，医联体内双向转诊的分级诊疗模式，通过分工协作，实现资源的合理利用，方便群众就医。医联体内转诊上来的外科疾病患者也总能通过外科各专科的合作妥善处理，获得医联体成员单位的信任。腹膜后肿瘤并不多见，其中最多为间叶源性肿瘤，其次为神经源性肿瘤。因其生长位置深，周围器官多，临床表现缺乏特异性，大多数病人就诊时已十分巨大。最常见的症状为疼痛，包括腹痛、腰背痛、腿痛等，还可能出现腹胀，便秘，尿频，尿急，排尿困难，下肢水肿等等症状。因此如出现上述症状，或者摸到肚子里有个“东西”，应当及时去医院就诊。后腹膜肿物磁共振照片手术中照片切除肿瘤照片胃肠肛外科单毓强主任和神经外科杜权主任患者复诊和单毓强主任合影

甲状腺B超技术发展日新月异，从20年前的“鸡肋”辅助检查，到目前术前无创检查里的定性依据，无不说明其重要性。但在实际临床工作中，笔者所接诊的甲状腺结节病人，很多带来的外院初诊B超报告中，并没有纳入评定结节的超声分级系统，结论模凌两可，常需要重新做B超进行分级，以决定下一步的治疗－－手术或者随访观察。 关于各类结节的处理，在拙文“如何理性地处理甲状腺结节”中已有详细描述，不再赘述。今天要提的内容主要是针对4A和4B结节，结合本人的经验，谈谈个人观点。 每年某个单位体检结束，就有很多结伴而来就诊的，其中关于4A结节这一项，听了我的建议以后，不少人会问“我们都是4A，为啥医生你叫我不急着开刀，却让她（他）考虑手术？” 在回答这个问题之前，我们有必要了解一下甲状腺结节分级的依据，主要通过这几点：有无钙化，特别是细小钙化常见于癌肿，粗大钙化反而良性率高，但良性病变的纤维化常常在回声中类同钙化，对超声医生的判断有很大干扰；形态，癌肿的纵横径失调或者不规则，良性病变的包膜大多光滑完整；结节的血供是否丰富，甲状腺肿血供肯定弱于癌肿，但良性的腺瘤也可以有丰富的血运。以上的因素需要综合考虑，超声医生才可以给出倾向良恶性的分级诊断。 需要说明的是，尽管这些都属于一个团队“同质化”诊断水平的要求，但个人经验也是非常重要的。对一个B超医生水平的信任，来源于多年的术前诊断和术后病理结果相互印证的吻合率。其诊断结果是否靠谱，就看吻合率是否高于正常水平。所以，我对这类情况作评论的时候，都是说“有经验的超声医生，诊断正确率可以达到95％甚至更高。”我身边就有几位这样的牛人，2毫米左右的结节能直接打4B，虽然很多这样的患者，由于结节过小，我会劝他们随访观察，但总有恐癌恐到影响正常生活的，行，那就手术吧，结果病理结果就是癌，如果不是宣教到位，可能还要被病人教育几句“医生你看，你让我先观察不急着开，结果真的就是不好的，差点耽搁我的病情”。 回到4A结节的问题，一般建议1厘米以上可以手术，有些专家也建议放宽到0.8厘米，经过这样筛选再手术有这么几种结果：1 甲状腺乳头状癌，这时候比例可以达到40～50％，而不是“海选”时候的5～20％ 2 甲状腺腺瘤，由于血供丰富，很多时候也被4A了，因为腺瘤有10％的恶变率，20％可以继发甲亢，所以手术也是必要 3 伴有纤维化和钙化的结节性甲状腺肿，这种类型如果没有纤维化和钙化的干扰，完全可以归到3类结节，在肿块没有压迫症状或者影响外观的情况下可以不手术，就目前的超声诊断技术，还不能完全在术前做有限剔除，也算一个局限性。 至于小于0.8厘米的4A，和0.5厘米以下的4B结节，我建议定期随访观察，毕竟这个懒癌，会给我们充裕的时间观察它的变化。我给病人宣教的时候，喜欢把癌比做老虎，把良性病变比做猫，小虎崽和小猫崽，都有一个成长时间，在专业人士的指导下进行随访，是安全也是负责任的做法。对微小结节不加分析一律手术，是“左倾”，把甲状腺乳头状癌妖魔化了，而把甲状腺结节完全不当一回事，又是“右倾”，从一个极端走向另一个极端。我有一个病人就是这样，0.6厘米的4A结节，观察几年后发展到1厘米的4B，在穿刺诊断也是乳头状癌的情况下，又生生“随访”了两年，我接诊的时候肿块已经2.6厘米，手术中发现患侧颈前肌群已经被侵犯，只能做甲状腺全切并切除受累肌群。 最后需要说明的是，甲状腺癌的分布有明显的地域性，沿海城市的甲状腺癌绝大多数属于乳头状癌，前面探讨的也是指这类癌肿，对恶性程度远远高于它的滤泡状癌，髓样癌，未分化癌，需要另行归类处理。

甲状腺结节，人群的发病率大约可以达到20%，目前随着人们对个人健康的关注，甲状腺B超已成为常规个人体检项目，而且影像诊断水平显著提高，所以检出率明显增高。特别沿海省市，甲状腺乳头状癌的发病率很高，所以，一旦患者得知自己有甲状腺结节，往往有必切除之而后快的心理。 简单来说，甲状腺结节无非分良性倾向及恶性倾向。对于有经验的B超医生来说，甲状腺结节良恶性诊断的正确率，可以达到90%以上，甚至更高。按超声分级，2类3类的结节基本考虑良性，4A类的有5～20％为恶性，4B结节大约50％以上为恶性，4C以上基本逃不出是甲状腺癌了。 2类结节往往是增生的滤泡结构，偶尔也可见炎性结节如亚急性甲状腺炎，有自限性和消退可能，一般不建议手术。3类结节多见于结节性甲状腺肿，多发性居多，如果肿块已经有明显局部压迫症状，或者已影响外观，应考虑手术。此类病人要充分认识到，术后甲状腺结节再发乃至再次手术的可能。4A结节游走于良恶性之间，目前的观点，大于1厘米的建议手术，但按作者的经验，此类结节往往结节性甲状腺伴纤维化钙化比较多，倒是小于1厘米者，最终病理结果为癌者的居多，不过基于甲状腺乳头状癌的“懒癌”雅号，病人都有足够的随访时间，不致影响生存率。4B结节基本可诊断甲状腺癌，建议手术，目前日韩医学界有观点认为，微小的如小于0.5cm的4B结节，可以严密随访观察，不需急于手术，理由同前。 介入超声技术的发展，让甲状腺结节细针穿刺的理念大行其道。不过作者持保留意见。理由：1 这个是细胞学检查，不是组织学检查，从医学的角度，诊断结果不是可以作为疾病最后定性依据的，国际上公布的准确率80～90％之间，还不如前述的B超诊断率 2 有创检查，而B超是无创检查 3 穿刺后会破坏真假包膜之间的疏松结构，影响手术时的分离，而且，破坏癌肿的完整性，理论上存在针道转移的风险。当然，细针穿刺技术对于术后淋巴组织有无远处转移，对于怀疑未分化癌者，取得病理依据决定治疗方案，还是非常有意义的。对于影像学怀疑是癌，但患者本人对诊断有疑义，这也可以作为诊断依据的补充。 此外，处在随访阶段的甲状腺结节病人，不用对碘盐和含碘丰富的食物谈虎色变。确实，碘摄取过高，跟甲状腺癌发病率增高有相关性，具体机理不明，但很多病人只要一听说自己有结节，立马全家无碘，有矫枉过正之嫌。具体如何取舍，建议结合具体病情，咨询甲状腺专科医生。 总之，要理性地看待甲状腺结节的高分布，在正规的专科医生指导下，做正确的治疗或随访。 本文系叶静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

卵巢癌、宫颈癌等妇科肿瘤所致肠梗阻发病机制常由肿瘤腹腔复发转移、浸润、压迫等多种因素综合发生。晚期卵巢癌常出现腹腔广泛转移，局部浸润或粘连，最终发展为肠梗阻。肠梗阻是晚期卵巢癌极易出现的严重不良并发症，是严重危及患者生命的恶性并发症。笔者在写相关文章时发现，很多这类病人，在梗阻早期就放弃了，尤其是首次手术的大医院不愿收治，而当地医院又缺乏技术与经验无从下手。从笔者治疗经验来看，其实此类病人在初次梗阻，一般是累及下腹部肠管粘连侵犯所至，很大一部分能通过手术恢复进食。若病灶局限，可选择手术切除，术后行放化疗，术中留置引流管行腹腔灌注化疗，能较好延长生存时间；若腹腔转移较广泛，梗阻范围较广，若手术则需较大范围切除，高位小肠造口，虽术后需肠外营养支持，但可缓解腹胀，稍微进食，这样有益于提高患者生活质量；若保守内科治疗，同样需肠外营养支持，但持续腹胀、禁食，生活质量差。本文系孔文成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近期，我院胃肠外科收治了一位女性88岁结肠癌患者孔老太太。该患者入院前2月开始出现下腹部胀痛，至当地医院行腹部CT检查提示回肠部占位，腹盆部动脉粥样硬化及腹主动脉瘤。经保守治疗无效，遂来我院就诊。入院后仔细询问病史及完善相关检查，发现患者全身情况极差，目前有结肠巨大占位引起的肠梗阻征象，同时患者合并腹主动脉夹层、巨大腹主动脉瘤、高血压、冠心病、PCI术后并长期口服波立维，心超提示心脏双房扩大肺动脉压增高，心功能Ⅱ级。而回盲部占位基本可以明确诊断为结肠癌，结肠癌根治术的难度在于：前期血管神经分离、肿瘤及边缘的切除和淋巴结清扫、消化道吻合重建。本病例患者CT提示结肠旁沟区管壁增厚办周围脂肪间隙模糊，说明患者肿瘤已经存在侵犯，更增加了手术时的分离难度。经过严谨的科室讨论和细致的风险评估，胃肠外科最终制定了一套安全可行的治疗方案。首先，血管外科方欣主任会诊，行腹主动脉瘤腔内隔绝术，并纠正凝血功能异常，防止发生血栓形成影响生命体征。然后，经我科胃肠减压、营养支持等保守治疗方案，缓解肠梗阻症状，争取良好的术前肠道准备。最后完成巨大结肠癌根治术，并一期吻合，避免了肠道造瘘而影响生活质量。同时，ICU也为本次患者一系列的诊疗操作保驾护航，提供了巨大帮助。最终患者手术顺利，术后康复良好并出院。患者腹主动脉瘤术前腹主动脉血管CTA（腹主动脉瘤膨出明显）患者腹主动脉瘤术后腹主动脉血管CTA回盲部肿瘤巨大并侵犯腹壁右侧结肠旁沟区管样增厚，伴周围脂肪间隙模糊，提示患者肿瘤与周围组织浸润，分离困难肿瘤根治标本患者术后恢复情况良好，单毓强主任医师亲切询问患者病情及身体状况