吴晓枫医生的科普号

干扰素尤其是长效干扰素有限疗程治疗，能实现较高的e抗原转换率与表面抗原清除率，且停药后应答持久，被权威指南，例如2015年亚太肝病学会指南推荐为实现停药后持久应答的一线用药。不过，在临床实践中仍有部分患者经长效干扰素治疗疗效不佳，碰到这种情况，应当在应用一段时间后分析和总结一下，找到造成疗效不佳的原因，或排除问题继续应用，或改变方案联合其他药物，或停止应用，这些都要和医生商量，然后定夺。引起长效干扰素疗效不佳的常见问题是不能遵循医嘱用药，排除遗漏等原因，主要是因为不良反应影响应用。如果存在这种问题，应及时与医生沟通，请医生给与针对性的处理，一般经过处理患者都能坚持治疗。另外，由于个体差异，每个人对干扰素的反应也存在差异。研究发现，根据长效干扰素治疗24周的疗效可以比较准确的判断48周治疗结束后的疗效情况。例如一项大规模的临床研究的结果显示，长效干扰素α-2a治疗24周时表面抗原定量<1500iu ml="">20000IU/ml者，在48周治疗结束后24周e抗原血清学转换率分别为54%、26%和15%。以亚洲患者为主的EPTUNE研究结果显示，长效干扰素α-2a治疗24周表面抗原定量<1500 20000="">20000IU/mL者，经48周治疗停药后24周e抗原血清学转换率分别为57%、45%和0%。而24周达到表面抗原定量<1500IU/mL和≤20000IU/mI的患者比例分别为40%和86%。这提示，长效干扰素α-2a治疗24周绝大多数患者表面抗原定量下降较多，其中近半数患者在停药后24周发生e抗原血清学转换。根据这些研究的结果，我国临床专家建议在长效干扰素治疗24周时应对疗效进行评估，并且对不同疗效的患者给与不同的处理：干扰素治疗HBeAg阳性患者24周时，如表面抗原定量下降至≤1500IU/ml，继续治疗至48周。对48周发生e抗原血清学转换且表面抗原定量持续、明显下降至250IU/ml以下者，可延长治疗至72周或更长，争取实现表面抗原清除；对48周仍未发生e抗原血清学转换的患者继续延长治疗至72周。如治疗24周时，患者表面抗原定量下降至1500-20000IU/mI，可继续延长治疗至72周。治疗24周时，表面抗原定量≥20000IU/ml且HBVDNA≥5.0lg拷贝/ml，建议联合核苷(酸)类似物治疗。本文系吴晓枫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

众所周知，中国是乙肝大国。据估计，我国现在乙肝表面抗原（HBsAg）携带者有9300万，慢性乙肝患者3000万，其中部分人群未来可能演变为肝硬化、肝癌。虽然大家对乙肝并不陌生，但对慢乙肝治疗很多人却普遍存在认知上的不足。慢性肝炎已经严重危害人们的健康，其防治是一个全球性公共卫生问题，已引起世界各国的关注。随着科学发展，通过规范的抗病毒治疗，能够控制甚至治愈慢性肝炎，降低肝硬化、肝癌进展风险，提高患者生活质量。目前国际公认慢乙肝治疗有三个终点：治疗期间乙肝病毒转阴是最基本的终点，获得这一结果还需要继续治疗，不是停药的标准，一旦停药非常容易复发。对于HBeAg阳性（即“大三阳”）患者，实现停药后持久的e抗原血清学转换，也就是达到E抗原的消失与E抗体的出现是满意的治疗终点，达到了这个目标，意味着机体对慢乙肝免疫力的恢复，可以长期安全停药。其肝癌肝硬化的风险大大降低。理想的治疗终点是达到停药后持久的表面抗原（HbsAg）的消失，也就是‘临床治愈’。实现“临床治愈”的患者意味着摘掉了慢乙肝这顶“帽子”，其肝癌的发生率下降,基本与健康人无异，自身的生活质量也会随之大大提升。“慢乙肝治疗方案包括核苷（酸）类抗病毒药物和干扰素（长效干扰素和普通干扰素）两大类，目的是抑制病毒，达到最基本的终点，少数患者可以达到理想的治疗终点；中国目前已采用抗病毒治疗的慢性乙肝患者中，多数采用口服类药物(核苷或核苷酸类似物）进行治疗。但是，这种治疗方式需要长期服药，有些患者难以坚持，而且一旦停药容易复发。相比之下，在满意终点的达成上，干扰素实现持久e抗原血清学转换（即从“大三阳”转为“小三阳”）上更有优势。此外，在日常生活中，一定要注意对肝脏的养护，要保护肝脏，戒酒是第一位的，同时保持充足的睡眠；肝脏更是消化系统里最大的消化腺，饮食对肝脏的作用自然也很重要，调整自身的饮食习惯，做到八分饱和均衡饮食，对于加工食物、油炸食品，半生不熟或烧焦食物不应摄入过多，切忌暴饮暴食或不吃早餐，不要长期服用止痛药等药物加大肝脏解毒负担。本文系吴晓枫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

我国的肝硬化患者有一半以上由乙肝病毒引起。病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是乙肝演变为肝硬化乃至肝癌的主要原因。如果发生了乙肝肝硬化，需要接受综合性的治疗，其中最重要的仍然是针对病因乙型肝炎病毒复制进行抗病毒治疗。乙肝肝硬化接受抗病毒治的目标可以分为三个层次：基本目标是检测不到乙肝病毒DNA以及HBeAg阳性患者获得血清学转换，肝功能恢复正常；中期目标为肝脏纤维化甚至肝硬化逆转；最终目标是预防肝癌发生，延长寿命，提高生活质量。乙肝肝硬化分为代偿期和失代偿期。这两种情况的肝硬化接受抗病毒治疗的时机有一定差异。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》意见，对于代偿期乙肝肝硬化患者，若e抗原阳性且乙型肝炎病毒DNA≥1×104拷贝/毫升或e抗原阴性且乙肝病毒DNA≥1×103拷贝/毫升，不论丙氨酸氨基转移酶正常或升高，均应给予抗病毒治疗；对于乙肝失代偿期肝硬化患者，只要能检测出乙肝病毒DNA，不管转氨酶是否升高，都建议及时接受抗病毒治疗，以改善肝功能并且延缓或减少肝移植的需求。在抗病毒治疗方案方面，代偿期肝硬化患者可选择干扰素治疗或核苷类治疗，两类药物都能延缓肝硬化进展，减少肝癌发生。选择核苷类治疗需要长期治疗，因此宜选用耐药率低、药效强的核苷类药物治疗，如发生耐药，要在有经验的专科医生指导下调整抗病毒方案；选择干扰素治疗要注意从小剂量开始，避免不良反应发生。对于失代偿期肝硬化，一般选择核苷类药物治疗，同样需注意应优先选择耐药率低、药效强的核苷类药物。同时根据患者的情况治疗抗炎、抗纤维化、调节机体免疫等治疗。除了抗病毒治疗外，患者还应做好自我护理，尤其在症状明显或病情较严重时卧床休息，适当食用高蛋白、高热量、高纤维素易消化食物以有利于肝脏修复。延缓肝硬化进展、避免肝癌的发生，继续享受生活并不是奇迹，坚持科学的抗病毒治疗方案，保持乐观的生活态度可以让明天更美好。

给力，加速e抗原及表面抗原阴转——干扰素治疗核苷类经治患者病例分享核苷类药物是慢乙肝重要的抗病毒药物之一，它的优点是能快速的抑制病毒复制，口服给药比较方便；不过，这类药物也有明显的局限：由于只具有直接抗病毒作用，e转换率较低，一旦停药病毒复制就会卷土重来，所以需要长期，甚至终身服药。随着抗病毒治疗的推广，越来越多的慢乙肝患者正在服用核苷类药物，长期服药给他们的生活造成了不小的困扰。采用长效干扰素治疗正在接受核苷类治疗的慢乙肝患者有希望解决患者的困扰。长效干扰素具有抗病毒与免疫调节作用，能够实现停药后持久应答，也就是帮助患者长期停药。笔者在临床上已有不少成功案例。今天要说的病例，患者男性，28岁；独生子，已经工作，家庭经济条件一般。8年前诊断为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。应用普通干扰素治疗半年无效，开始口服恩替卡韦片抗病毒治疗，HBV DNA 转阴，肝功能正常，始终未出现e抗原血清学转换，但是表面抗原定量下降。已经用药8年了，患者心理负担重，觉得自己已经到了结婚生子的年龄，但似乎停药遥遥无期，担心影响结婚生子。这位患者比较年轻，口服核苷类药物治疗8年，HBV DNA已经转阴，而且表面抗原定量持续下降，采用聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗应答率较高，有望促进e抗原及表面抗原阴转。为了稳固疗效，给予联合聚乙二醇干扰素ɑ-2a 的方案，治疗2个月肝功能正常，表面抗原定量持续下降；6个月e抗原血清学转换，同时出现表面抗原清除，但尚未出现抗。患者满意目前疗效，并颇受鼓舞，希望继续治疗争取表面抗原血清学转换。因此未停药，同时给予乙肝疫苗注射。目前患者仍在治疗中。在治疗初期，患者出现发热、白细胞降低，曾口服利可君升白细胞，现在已经正常；无其它异常情况，未影响治疗。 通过这个病例，可以了解到，优势患者，也就是经抗病毒治疗后HBV DNA已经阴转，e抗原及表面抗原持续降低的患者接受聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗获得e抗原血清学转换，甚至临床治愈即表面抗原清除的几率较高，可考虑首选聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗。对于年轻患者，有停药欲望，有结婚生子的欲望，通过长效干扰素治疗，可以提高临床治愈的机会，帮助他们恢复拥抱生活的信心。在抗病毒治疗期间，表面抗原定量的改变有助于判断疗效，治疗期间HBsAg定量下降比较明显的患者，有望获得好的疗效，更要积极坚持治疗。口服核苷类药物的患者，当e抗原及表面抗原下降出现瓶颈时，要考虑联合干扰素治疗，增强免疫调节。可考虑首选聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗。经验比较丰富，成功例数较多。