沈阳市第六人民医院肝病科科普号

我国是乙肝大国，在肝病患者中流行着这样一句话：“肝大不用怕，脾大肝硬化”。慢乙肝患者肝脏肿大是病情进展，通过保肝、抗病毒及对症等治疗，肝脏可恢复正常状态，一旦出现脾脏肿大，就意味着病情恶化到肝硬化；因此慢性肝病患者只要有脾大，就一定是肝硬化引起的吗？首先，肝病患者达到肝硬化后出现门脉高压，门脉高压引起脾静脉回流受阻，造成充血性脾肿大,脾脏内单核吞噬细胞增加，吞噬血小板及白细胞，使其数量减少，发生脾功能亢进。脾功能亢进时多是血小板首先较少，而后血小板和白细胞减少，当然严重可三系减少。但是，肝病患者如并没有发生肝硬化，而仅仅出现脾大，就需要分析原因：脾肿大有感染性及非感染性2类：感染性脾肿大最常见的原因可能是单核细胞增多症或病毒感染如EB病毒感染，它们多可引起肝功异常，慢性EB病毒感染不仅损伤肝脏，还能引起多脏器损害，还是淋巴瘤诱因。当然寄生虫感染和伤寒副伤寒也可引起脾脏肿大。另外如呼吸系统疾病如结节病、立克次体感染等也可造成脾脏肿大，当然它首先可能表现为呼吸系统症状。非感染性脾肿大原因也很多，如常见慢性右心衰竭、门静脉血栓形成，风湿免疫性疾病，其中血液系统性疾病，如各种类型白血病、恶性淋巴瘤等多可以脾肿大为表现。我曾亲见一患者，表情焦虑，总是问我是否肝硬化了，我翻看患者化验、肝彩超，只是脾脏厚度超过正常范围很大，达到近6cm,血象仅仅是红细胞很高达到6.121012次幂，我询问他是否有头迷症状，他诉说很长一段时间了，但血脂正常，我建议他到血液科做骨穿，他说，医生说我是要肝硬化了，做骨穿干什么？我解释：你肝脏仅欠光滑，而脾大与肝脏病情不符，但红细胞极高，怕是真红细胞增多症……..后来患者做骨穿确诊真红细胞增多症，经治疗脾脏缩小近正常。诊疗过程中还曾遇到肝病但脾大诊断为慢性白血病患者。总之脾大的肝病患者不一定是病情要进展为肝硬化了，可能是还患有其他疾病。医生建议你做必要的检查不是为了增加医院收入，有时仅仅是发现你可能伴有其他疾病而已。欢迎到内科5诊室就诊，请关注沈阳市第六人民医院公众号→网上挂号→内科5诊室→王桂杰或到1号楼（我院大门口西侧5层旧楼）2楼→内科5诊室→专家号挂号费20.2元！

我国的肝硬化患者有一半以上由乙肝病毒引起。病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是乙肝演变为肝硬化乃至肝癌的主要原因。如果发生了乙肝肝硬化，需要接受综合性的治疗，其中最重要的仍然是针对病因乙型肝炎病毒复制进行抗病毒治疗。乙肝肝硬化接受抗病毒治的目标可以分为三个层次：基本目标是检测不到乙肝病毒DNA以及HBeAg阳性患者获得血清学转换，肝功能恢复正常；中期目标为肝脏纤维化甚至肝硬化逆转；最终目标是预防肝癌发生，延长寿命，提高生活质量。乙肝肝硬化分为代偿期和失代偿期。这两种情况的肝硬化接受抗病毒治疗的时机有一定差异。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》意见，对于代偿期乙肝肝硬化患者，若e抗原阳性且乙型肝炎病毒DNA≥1×104拷贝/毫升或e抗原阴性且乙肝病毒DNA≥1×103拷贝/毫升，不论丙氨酸氨基转移酶正常或升高，均应给予抗病毒治疗；对于乙肝失代偿期肝硬化患者，只要能检测出乙肝病毒DNA，不管转氨酶是否升高，都建议及时接受抗病毒治疗，以改善肝功能并且延缓或减少肝移植的需求。在抗病毒治疗方案方面，代偿期肝硬化患者可选择干扰素治疗或核苷类治疗，两类药物都能延缓肝硬化进展，减少肝癌发生。选择核苷类治疗需要长期治疗，因此宜选用耐药率低、药效强的核苷类药物治疗，如发生耐药，要在有经验的专科医生指导下调整抗病毒方案；选择干扰素治疗要注意从小剂量开始，避免不良反应发生。对于失代偿期肝硬化，一般选择核苷类药物治疗，同样需注意应优先选择耐药率低、药效强的核苷类药物。同时根据患者的情况治疗抗炎、抗纤维化、调节机体免疫等治疗。除了抗病毒治疗外，患者还应做好自我护理，尤其在症状明显或病情较严重时卧床休息，适当食用高蛋白、高热量、高纤维素易消化食物以有利于肝脏修复。延缓肝硬化进展、避免肝癌的发生，继续享受生活并不是奇迹，坚持科学的抗病毒治疗方案，保持乐观的生活态度可以让明天更美好。

各位患者朋友，很长时间没有登录网站，医保门诊开通以来，患者流量增加，很忙。借此地，提醒想来就诊的朋友几句话，让您了解一些注意事项，方便就诊。第一点， 任何抽血化验的项目都要空腹，包括做肝胆彩超，（肝胆彩超不用憋尿！）因此别吃早饭，别大量喝水。第二点，如果不想抽血检查，那就一定把当地近期的化验检查结果带来，但是经常的情况是当地的检查项目不全或不是与诊断相关的，那就得重新化验检查。有些项目隔得时间太长也得重新化验。需要说明的是，此时化验检查目的是要判断疾病到什么程度。比如当地化验已证实是乙肝，但具体是轻、中、重度？有没有肝硬化？有肝硬化又是什么状态（代偿期、失代偿期）？有时还需要进一步做彩超、CT、胃镜、凝血功能等检查，诊断准确才能治疗恰当。第三点，来院之前在家用了什么药治疗，说不准药名的，最好带上药盒，有说明书更好。第四点 来诊时间尽量赶早。11点以前抽血，当天下午2点30分可取结果；过时间的结果最早要等到第二天下午2点30分，在这个时间以后的任何哪天取结果都可以，化验单是保存在电脑里，因此不取不会丢失！ 丙型肝炎病毒RNA每周做2次，周二、四出结果，但需要提醒大家，周四当天抽血出不来，需要在下周二看结果第五点，周日不出定量化验结果。DNA、表面抗原定量、甲胎蛋白等均要等到周一下午2点30分取结果。周六照常，当然也要按照第四条说的时间去执行。 想起这几条，就先说到这，再见。

患者：小三阳、肝功正常、DNA阴性，从未发病也很少检查！ 好像妈妈遗传的，我从未治疗过 我是小三阳，2009年1月19日在沈阳六院检查的，我的dna是阴性，肝功正常，我想问你诊断这几年中像我这样的病人，小孩有传染的吗？沈阳市传染病医院肝病科韩永辉：非常理解你现在无助的心情!他可能对乙肝不是很了解。在过去，乙肝母婴传播几率比较高，大约在85%左右；现在，医疗水平明显提高了，通过母婴传播阻断方法，实际传播几率已经控制在5-10%，也就是说孕妇携带乙肝病毒，通过治疗，90-95%可以生一个健康的孩子。 另外，你是小三阳，并且DNA阴性，说明你体内的乙肝病毒复制水平低，传染性低。因此，通过母婴传播阻断方法，生一个健康的小宝宝，成功的几率会更高。 祝你俩，消除对乙肝的错误认识，快快乐乐，生一个健康的小宝宝！

患者：化验、我想肝功化验，之前应该注意什么，感冒了能影响化验结果不？沈阳市传染病医院肝病科韩永辉：赵佳丽：你好！常规肝功检查应注意：1.化验前一天最好不饮酒，进食一些清淡的食物；2.检查当天应空腹；3.如果感冒了，最好治愈后一周再做检查。4.检查项目：肝功酶谱，乙肝丙肝标志物。

患者：总胆红素26，转氨酶正常，乙肝两对半正常请问会有什么问题？沈阳市传染病医院肝病科韩永辉：病情描述简单，不知是体检偶尔发现还是经常升高？如果第一次发现，可能为：1.检验误差，2.检验时有轻度溶血现象，3.也可能正常现象，下次就正常。两周之后复查一次即可。如果经常这样，应该看总胆红素波动有多大，直接、间接胆红素是否升高，应该进一步检查一下。也有一些人为生理性黄疸。总之，如果没有肝病，总胆红素轻微升高不会有大碍，也可以简单用一些降低胆红素的药物，定期复查即可。

患者：乙肝大三阳已有十年的历史，4月刚做过检查：化验、乙肝两对半检查，还是大三阳；肝功能检查正常。DHA：定性阳性、定量7.64×1000000曾经吃过药，但没有什么好转，后来停药可否治愈沈阳市传染病医院肝病科韩永辉：您目前病史10余年，乙肝“大三阳”，肝功正常，病毒复制。 您如果没有临床症状，肝胆脾彩超或CT正常，应诊断为乙肝病毒携带。建议行肝穿检查。 不知是否有乙肝家族史，如果有，说明感染乙肝病毒时间可能很长，更应该行肝穿检查，如果炎症或肝纤维化明显，应进行抗病毒治疗。如果炎症和肝纤维化不明显，则暂时不用治疗。 乙肝“大三阳”，治疗确实很困难。针对乙肝，治疗目标是：抑制病毒复制，延缓疾病进展，避免过早进展为肝硬化等等。 建议定期复查，发现变化及时治疗。患者：进行肝穿检查要求具备一定的条件，是这样的吗？沈阳市传染病医院肝病科韩永辉：肝穿是要求有一定的条件，而且需要住院几天。

在血液化验检查中，如果发现乙肝表面抗原阳性，就说明已经感染了乙肝病毒。患上乙肝后，无论是病人还是病人家属，都迫切想知道怎样治好乙肝，而且大多数人认为必须把“两对半”全部转阴。但这种观点是非常不符合目前乙肝治疗实际情况的。不可否认，社会上的确存在着“乙肝歧视”现象。一些人听说谁感染了乙肝病毒，先是感到惊讶，而后便产生“可别把病毒传染给我”的担心。因此，他们视乙肝病人为“瘟疫”，惟恐躲避不及殃及自己。其实，乙肝并不象人们想象的那么可怕。“乙肝歧视”现象的产生与人们不能够正确认识乙肝有直接的关系。那么，如何正确认识乙肝呢？首先说乙肝病毒感染是有其传播途径的，乙肝病毒主要经血和血制品、母婴传播、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。母婴传播是在妊娠28周后到生后7足天时期（这一时期在医学上称为围生[产]期）传播的主要方式，多为在分娩时接触乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤和粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV 阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高。由于我国对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实。再说人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。围生(产)期感染乙肝病毒者中，有90%将发展成慢性乙肝病毒感染，婴幼儿期为25%~30%，青少年和成人期仅为5%~10%。那么感染乙肝病毒后，就是说得了乙肝以后会怎么样？用医学方面的术语叫做疾病的转归，实际上，乙肝病毒感染后的转归并不都是很糟糕。由于我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09% 。但是一些人从未进行过肝病方面的体检，以至于病情进展到肝脏受损已比较严重甚至是肝硬化时才确诊为肝病，所以说得了乙肝以后先要进行初步评估：包括(1)询问流行病史和体格检查; (2)有无肝病及肝细胞癌（HCC）家族史; (3)实验室检查, 包括血常规、肝功能、凝血功能; (4) HBV复制检测：HBeAg、抗-HBe及HBV DNA; (5)抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV等排除其它原因引起的肝病：；(6) HCC筛检：甲胎蛋白（AFP）及超声波检查等; (7)考虑进行肝活检，对病理改变进行分级和分期。然后根据评估结果，可将慢性HBV 感染分为：(一) 携带者部分乙肝病毒携带者可自然出现病毒转阴现象，年平均转阴率为1-2%；但能否转阴与某些因素有关。(1) 15岁以上成年组HBsAg转阴率高于1-14岁儿童组；(2)HBsAg低滴度组（1：128）的转阴率高于高滴度组（＞1：256）；(3)HBeAg阴性者的HBsAg转阴率高于HBeAg阳性者。持续携带HBsAg可达数年之久甚至终生，经多次反复化验肝功能均正常，做肝穿刺活检无组织学损伤。此类病人可以正常工作、学习和生活，大部分人预后良好。(二)慢性乙型肝炎部分患者在持续无症状携带状态若干年后可演变为慢性肝炎，表现为转氨酶升高，肝组织学上可见到肝细胞的坏死、变性和纤维化。有些患者已经转化为慢性肝炎，但仍然没有任何症状，甚至肝功能化验也不能发现问题，这时肝穿刺活检就成为是否演变为慢性肝炎的重要依据。因此为明确诊断，必须做肝活体组织检查。如证实肝脏有病理损害，则应及时进行相应的正确治疗。(三) 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。1．代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2．失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35 mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) ，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。所以只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。最后是关于预防慢性HBV感染者传播HBV的建议慢性HBV感染病人应当调整生活方式并预防传播,目前没有特异的饮食方式对慢乙肝进展有作用,但是过量饮酒(>40克/天)可导致ALT升高和肝硬化,慢乙肝大量饮酒者可在很年轻时发生肝硬化和HCC。HBV携带者必须被告知有传播给别人的危险性,告知内容包括采取措施防止性传播、围产期传播和由于血液污染环境造成的无意中传播。家庭或共同居住的人员有发生HBV感染的高危险性,如果血液化验检查乙肝血清标志阴性,应尽早接种乙肝疫苗。对性伙伴行免疫接种是有效预防HBV性传播的途径,稳定的性伙伴应尽早化验血液并在阴性时接种乙肝疫苗,未作筛查或没有完成系列免疫接种的性伙伴,应采用安全套等保护性方法。联用HBIG和乙肝疫苗在预防HBV母婴传播中有95%有效性,因此HBsAg阳性母亲的新生儿在分娩时应当使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,并完成系列免疫接种,1岁内监测HBV标志。应告知携带者敷盖割伤或擦伤处，并用消毒剂清理溢出的血液,因为HBV在物体表面可生存达1周以上,高水平HBV-DNA携带者更容易传染(如母体携带者传给婴儿)。只有人们正确认识了乙肝，才知道乙肝并不可怕，真正消除“乙肝歧视”，才有更多的人关爱乙肝病人，鼓励每一位乙肝病人，帮助他们远离病痛，战胜病魔！

慢乙肝中国指南一般是五年修改更新一次，从2015年出版新指南后，分别在2019年及2022年又出了2版中国《慢性乙型肝炎防治指南》。从2019年开始抗病毒指征逐渐扩大，记得2015年指南上严格要求慢乙肝患者肝功要达到检测线2倍及以上才是抗病毒治疗指征；2019年时肝功异常即可抗病毒，但需要除外脂肪肝、自身免疫性肝病等其他原因导致的肝损害。2022年指南肝功不再是抗病毒的必备条件.肝功正常有很多患者也需要抗病毒了！对于肝硬化的患者，原来诊断为乙型肝炎后肝硬化区分代偿期及失代偿期肝硬化，对于代偿期肝硬化尚需要有病毒复制才能抗病毒，失代偿肝硬化患者只要有表面抗原阳性就可抗病毒；2022年指南时无论是否检测出病毒复制，只要诊断为肝硬化有表面抗原阳性就需要抗病毒，因为即使血中没有病毒复制，但肝细胞中cccDNA仍然存在的缘故。抗病毒的年龄向下延长到30岁以上，只要年龄达到30岁，家族中有乙肝肝硬化或肝癌一级或二级亲属，患者有乙肝病毒复制，可考虑抗病毒治疗。如果患者有其它疾病如肿瘤需要应用化疗、靶向药物、免疫抑制剂或丙肝患者接受DAA治疗时如表面抗原阳性，可抗乙肝病毒治疗。2022年慢乙肝指南列出有以下情况之一就考虑抗病毒治疗：①有乙肝肝硬化或HCC家族史②.年龄>30岁。③.无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症或纤维化（G≥2或F≥2）④.有明确HBV相关肝外表现以上四条有1条成立就可抗乙肝病毒治疗如患者年龄大于30岁，肝功正常，没有明显纤维化，只有有乙肝病毒复制，就可以按照指南行抗病毒治疗应用长效干扰素或核苷类药物。但依据个人意愿及综合评估也可暂缓抗病毒治疗，而是定期复查，择期抗病毒治疗。具体需要找专业医生检查及评估。沈阳市第六人民医院内科5诊室王桂杰~~于1号楼2楼周一至周五出诊。

首先，发热时人们最易想到的是否是上呼吸道感染，也就是通常所说的“感冒”。的确是这样，无论春夏秋冬，不小心着凉或夏天开空调都会发热患上“感冒”，这是感染性发热最常见的一种，可能是病毒、细菌，也可能是支原体衣原体等等；因此患者因为发热到医院医生首先要化验血常规、CRP、新冠病毒出现后又增加了化验白介素-6（IL-6）、当然如果医生考虑支原体衣原体感染，会开具血支原体衣原体抗体，外加一个血沉，发热无论是否咳嗽都应做肺部扫描，年龄超过40岁或烟龄超过15包年建议做肺HRCT,在了解是否有肺部炎症病变的同时，观察肺部是否存在结节，以发现微浸润肺癌等。我曾接诊一位老年患者，低热、无咳嗽、无胸痛，只是双下肢无力就诊于某医院神经内科，诊断腔隙性脑梗塞给予营养脑神经治疗，治疗后仍低热且持续乏力来诊，患者因既往有乙肝病史，本来他是来看肝病的，但我在接诊时听诊他的肺部一侧呼吸音明显粗糙，与另一侧不同，拍肺CT示存在片影，告知有社区活动性肺炎，回地方抗炎治疗痊愈。由此说明拍肺片的重要性！当然发热原因很多，临床分为感染性和非感染性发热两大类。发热时间短的首先考虑感染性发热，如上呼吸感染，西药对此没有特效药物，而祖国中医药在这方面却凸显神奇疗效，如有风寒、风热，暑湿感冒。风寒应用通宣理肺丸、四季感冒胶囊、葛根汤颗粒等，风热感冒应用羚羊感冒片、维C银翘片，羚羊清肺丸等，暑湿感冒用藿香正气丸、七星茶颗粒，加减香薷颗粒等。我不主张患者自行应用中成药，建议选择医院就诊除外重大疾病后由有中成药应用经验的医生帮你选择；我也建议患者不要仅仅应用退热的扑热息痛或布洛芬，出汗过多不仅不利于疾病痊愈，有时也延误治疗。感染性发热除最常见的病毒感染外，还有有细菌感染，真菌感染，如医生经常说的社区获得性肺炎就是冬季常见的感染，可能是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，非典型病原体如支原体衣原体感染，一般情况，这些肺炎以咳嗽首发症状就诊，但也有例外：我曾在早年工作时接诊一名高热3天、不咳嗽但全身出现皮疹患者，肺部听诊无湿啰音，发热5天查支原体抗体阴性，但肺CT有较多小斑片影，提早联合大环内酯类药物，10天后复查支原体抗体滴度1:640确诊支原体肺炎，后来才出现咳嗽症状。另外一些肺炎起病极其凶险，如金葡菌肺炎，肺部可出现带液平的空洞，高热持续不退，它可同时并发肝脓肿，有时细菌会先通过菌血症入脑形成脑脓肿，甚者形成感染性眼内炎，导致失明。我在上级医院进修时有个当地县医院转来的患者，发热1周余，在村卫生所应用静脉输液多日直至出现一侧视力下降，才辗转来到省城医院，已经错失最好时机，摘掉一侧眼球，好在保住另一侧视力。有些疾病进展很快，尤其是那些有免疫耐受或结构性肺病的患者：如长期慢阻肺、糖尿病、肾病应用激素的患者，患病会急性加剧，如患肺炎克雷白杆菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎。还可能患一些机体免疫力正常的人群不会患的疾病：如奴卡菌肺炎、肺曲霉菌病，这些疾病在肺部的影像并不典型，需要做经皮肺穿结合血及肺部支气管灌洗液才能确诊。所以支气管灌洗液送检宏基因二代测序开辟了肺部疾病诊断的新篇章，但价格较贵！前些时间在互联网上会诊一个患者，以剧烈头痛就诊于神经外科，开始以为是脑部肿瘤，开颅手术发现是脑脓肿，而且是奴卡菌所致。本来奴卡菌是条件致病菌：放线菌的一种，90%以上是星型奴卡菌所致，多是肺部病变，而这位患者感染的是非常罕见的类鼻疽奴卡菌,毒力强的少见罕见病，首发部位还是脑部，症状是双下肢无力！疾病有时是不按书本描述发生的，医生需要象柯南一样从千丝万缕信息中追踪病原体，直至确诊。感染性疾病中很常见但不易确诊的是结核，不论是肺结核、还是乳腺结核，总之全身脏器除头发为都可感染结核菌。当然发热除感染性疾病还有非感染性疾病。如风湿免疫类疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎，成人SiILL病。血液系统疾病和很多恶性肿瘤，如急性白血病、淋巴瘤；连肺梗塞都可以以发热就诊，如果患者既往时常胸闷，在与医生诉说症状时可能忽略胸闷，而不拍CTPA仅做肺CT如没有明显指向肺门的楔形影会当成肺炎，我曾听全国闻名的某大医院疑难病例讲课，不典型肺部小梗塞较难确诊。此外还有自身免疫性疾病也可以发热，如自身免疫性肝病，临床亲见发热腹痛1月余，化验肝功异常、血脂肪酶及淀粉酶升高，血IGG4升高，诊断为IGG4相关性自身免疫性肝病。总之，全身各大系统都可引起发热性疾病，套用电影流浪地球的一句话：大路千万条，健康第一条。当发热时尽快就诊。作者：王桂杰关注沈阳市第六人民医院公众号→内科5诊室→王桂杰地址：六院1号楼2楼