陈雷医生的科普号

瘢痕，一个古老的话题，只要有创伤就有瘢痕，像一个影子一样跟随创伤人群，带来严重的心理自卑和社交障碍。我们今天以面部陈旧性烧伤瘢痕为例，分享瘢痕治疗心得。面部陈旧性烫伤瘢痕常常表现为局部皮肤紧绷，皮肤不能协调表情的活动，外观死板，表皮光亮，并有不同程度的色素沉着、色素减退；还有的表现为表皮“床单样”皱褶，或者是鹅卵石样凹凸不平。这些皮肤瘢痕表现的机理有：1.表皮为瘢痕表皮，表皮细胞（角质形成细胞）只有4-5层，而正常表皮角质形成细胞有20多层；2.色素沉着，或者黑素细胞缺失导致色素减退；3.真皮胶原缺失，瘢痕修复增生的胶原与深部组织粘连，紧密连接，失去了应有的疏松度，并缺乏弹力纤维，缺乏弹性；4.真皮胶原纤维缺失分布不均匀，导致凹凸不平；5.烫伤早期表皮水疱、大疱形成，表皮与真皮胶原移位，形成“床单皱褶样”外观。6.真皮血管的过度增生，表皮菲薄，出现片状潮红；7.皮肤附属器的缺失。皮肤附属器的缺失，如汗腺、皮脂腺的缺失，可以导致局部水油代谢的失衡，对表皮的润泽度、质地有重要改变。我们把烫伤样的瘢痕通过表皮的损伤、真皮的损伤、表皮与真皮的位移关系、真皮与皮下筋膜的连接关系来分解描述，就可以更加深刻理解瘢痕外观形成的原因。同时，我们可以根据分解描述来拟定针对性治疗方案。对于瘢痕的诊断、认识、理解达到一个立体的、分层的、细化的水平，我们接下来针对性的拟定治疗方案：一、针对较深层次的治疗：松解：针对真皮胶原与皮下过度紧密粘连，采用针刀松解，必要时结合剥离子，掌握好松解的层次很重要，并避免伤及重要血管神经；可结合局麻肿胀技术。自体脂肪颗粒注射填充，自体自体脂肪组织中含有脂肪干细胞，可以启动瘢痕部位的有序再生修复机制，并防止真皮皮肤组织再次与深部筋膜组织粘连，同时能对表皮的皱褶样外观改善，局部扩张的压力让皱褶的表皮或者部分真皮趋于平坦。自体脂肪取材安全方便，来源充足丰富，无排斥反应，无伦理学问题，是较理想的人体软组织填充材料；经过多次填充效果更加满意。手术：如果局部有孤立明显的凹陷，真皮胶原组织缺失，可以考虑手术切除或者耳软骨填充。二、针对较浅层次的治疗：凹凸不平：通过松解、脂肪填充后仍然不能解决的相对浅表的凹凸不平，治疗方法较多：a、中红外点阵（1565、1540）表皮无创：中红外波段点阵激光，可以刺激真皮胶原组织增生重构；b、二氧化碳超脉冲点阵、离子束，同样是刺激真皮胶原再生，同时表皮有点状创伤，可以启动表皮重构，可同时治疗色素不均；c、微针（滚针）：微创启动修复机制，可以导入辅助药物；d、黄金微针：微针将射频直接送达真皮层，表皮微创。E、果酸：针对表皮色素不均匀。瘢痕发红：表皮层细胞层数减少，菲薄，真皮层血管增生，显现出片状潮红；595激光治疗是金标准；并且，非常强调595激光的早期干预治疗，可以将瘢痕扼杀在摇篮里。表皮色素沉着：微针、果酸结合C6激光；表皮色素脱失：表皮移植，或者药物，激素类外用药。 我们看待瘢痕，要立体全面的看待，就像看到一个姑娘漂亮，你要能说出到底漂亮在哪里，比如，眼睛大，鼻梁挺拔，樱桃小口，皮肤细腻...看到一件衣服好看，可以说出，这件衣服的颜色好，面料精细，收腰，面料和里料结合服帖...所以，瘢痕，从表皮的颜色、质地，到真皮的厚度均匀度，表皮与真皮的连接，真皮与皮下的连接各方面来分解描述，针对性的拟出一个菜单，结合手术、激光、注射、压迫各种治疗方法的优点，最终最大程度的去改善瘢痕。达到一个临床或者社交层面的治愈。 如果您是一位瘢痕患者，诚挚欢迎您来到这里交流分享您的瘢痕治疗心路历程。

一、色素痣的概念：色素痣：通常我们说的色素痣，是指后天获得的色素痣，大多在出生时或者出生后不久发生，痣细胞与黑素细胞同源于神经嵴。2.先天性色痣：先天性色痣，出生时即有，小于10厘米称为先天性小痣；大于10厘米称为先天性巨痣。二、色素痣治疗的指征：、大于0.5厘米的色素痣；2、色痣边缘不规则，或者出现蟹足样周围延伸生长；3、色素痣周围出现卫星灶；4.色素痣短期内生长速度突然加快；4、色痣周围出现红肿、发痒等炎症反应甚至溃疡；5、面部色素痣影响美观；6.摩擦部位：面部（洗脸毛巾摩擦）、颈部，内衣及裤带摩擦部位；7、所有肢端部位，特别手掌、足底部位。三、治疗方法选择：1. 小于2-3mm的色痣可以考虑二氧化碳激光治疗；2. 大于2-3mm的色痣考虑手术切除治疗。四、色素痣治疗遵循原则，安全大于美观的观念，即把安全放在首位，那就是尽量完整切除色痣细胞巢，对细胞巢不刺激。很多患者会纠结，到底选择激光祛除还是手术切除，我们可以比较二者的优缺点：1、 激光治疗：如上所述，小于3mm且肉眼观比较表浅的色素痣可以考虑激光祛除，激光祛除的缺点在于可能无法一次祛除，需要反复治疗。反复治疗带来两个后果：不断刺激细胞巢；瘢痕呈碗底状或者碟形，晕开散在的痣细胞，常常难以达到患者预期，安全性降低；2、 手术治疗：梭形切口完整切除痣细胞巢，不刺激细胞巢，切缘拉拢精细缝合，通常1-50px的切口缝合后，几乎无痕迹，特别远期美容效果好，也保证了治疗的安全性。缺点是治疗费用较激光多一些。3、 先天性色素痣治疗：先天性小痣的面积较大时，我们采用分次切除、任意皮瓣成形等方式治疗，获得满意效果。 来自湖北偏远山区的小患者，因为面部色素痣，一直逃避拍照和集体活动， 唯一能找到的就是毕业证上的登记照片，经过2次分次切除，术后患者完全解除了 自卑心理，现正处于大学学习阶段。

是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也。 ----《孙子兵法.谋攻》创伤无所不在，瘢痕如影随形，如果我们能将瘢痕阻止在萌芽状态，与中医“治未病”有异曲同工之妙，防范于未然，何尝不是妙之妙者也。瘢痕可以由外科手术、烧伤、外伤、炎症等引起，是机体的一种创伤愈合机制，平坦、柔韧的瘢痕是正常伤口愈合的结果。异常的瘢痕种类繁多，形态各异，我们首先了解一下肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩的早期临床表现。肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩是最常见的异常瘢痕。二者的不同点需要专业医生鉴别，但我们可以通俗的去理解，肥厚性瘢痕通常在创伤后1月内产生，局限在原发损伤的范围，表现为红色隆起瘢痕，质地坚硬；而瘢痕疙瘩超出原发损伤范围，向周围侵犯，成为红色或者紫色结节，好发于耳垂、前胸、肩背部，可以因为前胸长一颗痤疮引发，也可以因为文身、穿耳洞、疫苗接种引发。异常的瘢痕常常有刺痒刺痛主观症状，并且多在春秋或者秋冬更替季节表现明显。治疗方案选择 肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩可以采用激光结合注射的治疗方案。瘢痕软化针是指糖皮质激素混悬剂局部封闭注射，可以达到软化的目的，但是单一注射治疗，会加大糖皮质激素使用的剂量及疗程，不利于规避糖皮质激素使用的副作用。因此，结合595染料激光治疗，可以选择性凝固瘢痕部位异常增生的血管，一方面阻断了瘢痕继续增生的营养供给，另一方面，也改善了表皮红色外观。糖皮质激素封闭注射结合595染料激光是红色增生期瘢痕保守治疗的一个最佳方案。治疗时机选择 美国著名皮肤科专家Goldman及Fitzpatric治疗48例患者，经过平均4.4次治疗后，平均改善88%，有20%完全消退。并且得出结论，病程1年以内的瘢痕较1年以上的效果更好，总之，红色增生期的瘢痕主张越早治疗越好，由此，衍生出，外伤或者手术后拆线第二天即开始595染料激光干预的早期预防性治疗。595nm染料激光（Candela生产）是迄今为止治疗血管性疾病的金标准，特别是血管瘤、鲜红斑痣、酒糟鼻以及面部潮红；拓展运用到瘢痕早期，对于瘢痕的早期无创干预治疗具有深远意义。 外伤经过缝合拆线后20天，瘢痕部位暗紫红色（左图），经过595nm染料激光治疗1次（右图）