【概况】肝脏血管瘤是发生于肝脏部位的最为常见良性疾病,以成年女性为主要发病人群。本病发病机制尚不明确,可能与血管内皮细胞的异常增长或激素水平有关。本病患者多数无明显临床表现,肿瘤较大可能会出现腹部包块、腹部疼痛、恶心、食欲不振、食后饱胀、腰部不适等症状;肿瘤巨大者还可能出现周围组织及器官的压迫症状(如吞咽困难、呼吸困难、黄疸、腹水等)。【诊断】 肝血管瘤的确诊主要依靠肝脏核磁共振(MRI)检查,但是需要与罕见的血管内皮瘤、血管平滑肌脂肪瘤、不典型肝癌等疾病相鉴别【外科治疗】治疗上,目前,大多数确诊为肝血管瘤患者可不进行治疗,仅定期进行随访;对于肿瘤较大(肿瘤大小超过6-8cm以上)或有明显压迫症状的患者,可通过手术方法进行治疗。10年前血管瘤的外科治疗主要通过传统的开腹手术,但是传统手术虽然疗效确切,但是由于其巨大的创伤、腹部切口带来的心理因素,很多患者,特别是本病高发的中青年女性患者难以接受,造成巨大不安和恐惧。最近10年来,腹腔镜技术突飞猛进,对于传统认为禁区的肝脏外科领域,腹腔镜微创手术也已经遍地开花。包括笔者单位在内,国内大型的肝脏外科中心均已突破肝脏各个肝叶、肝段,能够完成肝脏中各个位置肿瘤的腹腔镜微创手术。特别是新型外科能量平台、特别是CUSA超声平台、ICG引导的荧光现象技术等新型先进设备的不断开发和应用,目前肝血管瘤的传统开腹外科手术治疗已经逐渐被腹腔镜微创手术所代替。在笔者团队治疗的肝血管瘤患者中,腹腔镜微创的使用率超过90%以上,且无一例因为微创手术中出血无法控制而需要中转开腹手术。对于术前磁共振明确的肝血管瘤,微创切除后可将肿瘤在腹腔镜下剪碎后经过穿刺孔分步去除,免去了腹部另作切开取标本的创伤。真正通过最小的创伤(4-5个操作孔),解决传统开腹手术带来的恐惧。笔者最后建议:得了肝血管瘤莫惊慌,首先大部分患者不需要外科手术治疗。即使需要外科手术治疗,在有腹腔镜肝切除经验的单位,腹腔镜微创手术已经能够满足90%以上的患者。
近年来,随着药物治疗、外科治疗水平的提高以及治疗理念的转变,转移性结直肠癌(mCRC)尤其是肠癌肝转移患者的生存率得到了显著提高。其中,原发灶与转移灶的根治性切除是目前最有效的治疗手段,然而75%~90%的患者存在无法切除的转移性病变。于是新的问题出现了:对于转移灶无法切除的病例,没有症状的原发灶还要切除吗?这也成为肠癌治疗中长期以来极具争议的话题之一。在有效的系统化疗及靶向治疗手段出现之前,晚期肠癌的全身治疗手段非常匮乏,因此,切除无症状原发灶的做法在20年前曾风靡一时,其初衷是避免疾病进展造成的梗阻、穿孔或出血等并发症。据统计,2000年以前,美国有2/3的mCRC患者接受了原发灶切除的手术。进入21世纪以来,随着联合化疗方案以及靶向药物的问世,mCRC的系统治疗取得重大进步,实现了对部分晚期疾病的长期控制。而肠道支架的普及,也为部分晚期肠癌引起的梗阻提供了更为安全的替代治疗方案。那么是否可以在不切除原发灶的情况下,通过系统治疗对原发灶达到有效控制呢?实际上,即使在靶向药尚未应用于mCRC之前,就有研究发现初始接受系统化疗的患者后续梗阻、穿孔等并发症的发生率较原发灶切除的患者并无明显差异。而当靶向药物广泛应用于mCRC后,2012年发表的一项研究证实,对于初始无症状的mCRC,不进行原发灶切除而立即开始mFOLFOX6方案联合贝伐珠单抗进行全身治疗,仅有11.6%的患者在后续治疗中因为原发灶症状而不得不接受原发灶的切除,这在临床上是可以接受的。这说明在现代化疗及靶向治疗过程中,原发灶无症状的mCRC患者后续发生原发灶症状的可能性正逐渐降低。另一方面,原发灶切除本身也可能引起更多手术并发症,继而可能延误甚至丧失宝贵的系统治疗时机。因此,通过原发灶切除来预防晚期肠癌相关并发症的临床意义开始受到质疑。近年来,美国国立癌症网络、欧洲肿瘤内科学会、中国临床肿瘤学会等发布的权威指南,均不推荐对于转移灶不可切除的mCRC患者的无症状原发灶进行切除。近年来,支持对无症状原发灶进行切除的声音仍然存在,其依据来源于近年来发表的多项回顾性研究。这些研究的结果表现出了惊人的一致,与不切除原发灶而行全身治疗的mCRC患者相比,切除原发灶后进行全身治疗者的总生存期有明显提高。上述研究均为回顾性研究,结论证据级别不高。针对这个长期悬而未决的问题,2012年以来国内外学者开展了多项随机对照试验。2021年,日本和欧洲的两项研究终于正式发布了其研究结果。这两项随机对照试验的结果共同说明了一个问题,即针对转移灶不可切除而原发灶无症状的mCRC,切除原发灶不仅无益(不能带来生存获益),而且有时是有害的(化疗耐受性降低、短期死亡率升高)。而具体到初始肝转移灶不可切除的肠癌肝转移患者,尤其是肝脏局限性转移的患者,从整体治疗策略的角度考虑,对于转移灶的控制以及通过转化治疗争取根治性切除已成为重点。因此,对于无症状肝转移灶不可切除的患者,尤其是潜在可切除的患者,应首选转化治疗,争取获得根治性手术的机会。文/复旦大学附属华山医院外科主治医师博士王祥宇
本文转载自2021年4月19日《劳动报》“医聊科普”栏目肝癌在我国素有“癌中之王”之称,既因为其发病率高,更重要的是肝癌早期时很难被发现,大多数患者一经发现即为中晚期。那么,为什么我国肝癌发病率会如此之高呢?病毒性肝炎乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是诱发肝癌的最主要因素。我国有超过1.2亿的乙肝病毒和约4千万丙肝病毒感染者,每年约有2%~10%的肝炎患者会发展成肝硬化,其中3%~6%又最终发展为肝癌,这就是常说的“肝炎-肝硬化-肝癌三部曲”。长期饮酒(酒精性肝病)俗话说“小饮酌情,狂饮伤身”,虽然饮酒并不是肝癌的直接病因,却是肝硬化的重要原因,而肝硬化又增加了患肝癌的风险。同时,如果慢性肝炎患者再大量饮酒,就会更快促进肝癌的发生和进展。非酒精性脂肪性肝炎近年来随着生活水平的提高和生活节奏的加快,脂肪肝患者的比例在急剧增加,而大部分脂肪肝与肥胖、糖尿病、高血脂等全身疾病密切相关。脂肪肝会导致肝损伤,慢性肝炎、肝硬化,甚至肝癌。长期接触致癌物质在我国部分地区粮食及饮用水受微生物污染严重,也是导致肝癌发生的重要因素。发霉的花生、玉米等食物中,含有一种致癌物质黄曲霉毒素。黄曲霉毒素是一种剧毒的致肝癌物质,可以通过引起细胞错误地修复DNA,导致严重的DNA突变而诱发肝癌。家族遗传病史虽然目前认为,肝癌更多的是后天病因引起,但是一些肝癌易感基因却可以通过家族遗传而增加肝癌的易感性。因此肝癌家族史也是肝癌的风险因素。在明确了肝癌的病因以后,针对病因进行科学的预防则可以有效的降低肝癌的发生率。遗憾的是,我们在临床诊疗过程中发现,真正做到科学预防的患者却在少数。更多的慢性肝病的患者呈现两极分化的特点,一种是过度焦虑型,整日活在肝癌的阴影中,甚至病急乱投医,过度治疗。另一种是“过度佛系”型,得了肝炎也不在意,既没有进行规范的抗病毒治疗,也没有改变生活习惯,更没有规律的进行复查,临床上发现的大部分初诊时已是晚期的肝癌患者都是这种情况。那么,如何采取有效的措施进行预防呢?要做到科学防治肝癌,需要从两方面入手:针对病因,积极预防;规律体检,早诊早治。防治肝炎最关键对于肝炎病毒的感染,防和治同样重要。乙肝疫苗接种是预防乙肝的最有手段。目前,新生儿的乙肝疫苗接种已经普及。而对于已经感染乙肝或丙肝的慢性肝炎患者,一定要到正规医院的肝病门诊就诊,进行规律的抗病毒治疗,并定期复查。目前来说,丙肝是可以通过药物治疗根治的,而乙肝虽然目前药物治疗尚无法根治,但是现有的药物可以最大程度抑制病毒复制,尽可能地延缓肝硬化的发展速度,从而降低肝癌的发生几率。健康饮食勤锻炼首先是要控制饮酒,尤其是对于存在任何病因引起的肝炎、肝硬化患者,一定要做到滴酒不沾;其次,不吃任何发霉的食物及存在污染的饮用水;建立良好的生活习惯,防治脂肪肝。轻度的脂肪肝,通过控制体重,低脂清淡饮食,适当运动,一般都能有所好转。而严重的脂肪肝患者,则需要到肝病门诊进行规范的药物治疗。定期检查莫松懈对于存在慢性肝病或者相关高危因素的患者,需要到正规的肝病科或肝胆外科门诊进行定期随访,并且根据风险程度来决定随访的内容和频率。一般来说,对于慢性肝病患者,建议每半年采用腹部超声及血清甲胎蛋白,必要时可以做肝脏增强磁共振或增强CT等检查。对于直系家属中有人患有肝癌(即有肝癌家族史)、或肝硬化结节等别认为更高危人群,常规筛查每3个月1次,加强筛查每6个月1次。对于广大慢性肝病患者来说,一方面通过针对病因的科学预防,降低肝癌的发病率,另一方面建立规律复查的意识,提高早期肝癌的诊断率,实现早诊早治。通过以上的努力,相信在不久的将来,“癌中之王”也将变为一种可预防、可治愈的疾病。文/复旦大学附属华山医院外科主任教授钦伦秀主治医师博士王祥宇