李艳芳医生的科普号

日前，河北医大二院东院区妇一科在手术室和麻醉科的紧密配合下，成功为一名脑挫裂伤和双肾造瘘术后的女性患者，实施了卵巢巨大肿瘤切除术。此例手术的成功实施，开创了河北省此类妇科肿瘤手术之先例。 患者是一名48岁女性，因近期不能仰卧，腹部犹如孕足月大小而到当地医院检查，诊断为巨大卵巢肿瘤。但该患者还合并有脑外伤术后、左颞硬膜下血肿、肾萎缩、低蛋白血症等病史，鉴于患者病情比较复杂被转到该院东院区妇一科。患者入院后，妇一科主任王丽丽教授和副主任史淑红教授立即召集科室人员进行讨论，从术前准备、术中容易出现的情况及术后的护理等方面都进行了认真研究，因患者病情复杂，手术风险大，危险系数高，又请了神经外科、消化内科、泌尿外科等专家进行会诊，经全面细致的评估，决定于4月2日为该患者实施肿瘤切除术。当日上午9时，手术室、麻醉科密切配合，为患者实施了侧卧插管和麻醉。妇一科两位主任两人同时手术，历时2个多小时，成功将患者体内35 *40cm大小，约50斤重的巨大卵巢肿瘤切除，肿瘤中仅吸出囊内液体就达到22000ml。 术后，经过妇一科全体医护人员的精心护理，患者恢复良好，目前已康复出院。

2013即将结束，在这辞旧迎新的时刻，我院东区妇一科收治了一位来自曲阳的患者，查体发现巨大子宫肌瘤，查体宫底位于脐下3指。王丽丽主任及史淑红主任查看过患者后，考虑患者子宫巨大，且不规则，患者体型偏胖（身高3950px,体重75kg），腹腔镜下操作空间小,术野暴露不满意，同时手术时间可能会比较长，出血量增加，子宫经阴道取出困难，围手术期并发症的发生率也会相应增加，建议行开腹子宫全切。但患者及家属坚决要求微创手术——腹腔镜下全子宫切除。尽管她们手术操作技巧娴熟，经验丰富，但腹腔镜下如此巨大的子宫还是相当少见的，同时要满足患者对微创的要求，这无疑是给了王丽丽主任、史淑红主任一个巨大的挑战。充分评估手术难度及手术中可能发生的各种风险后，这一紧张时刻于8：30分正式开始，镜下只见巨大子宫几乎占据整个盆腹腔，举宫器的活动严重受限，术野暴露困难，手术操作空间狭小，王丽丽主任带领大家克服重重困难在夹缝里顺利切下子宫。接下来又一个困难来了，如孕4+月大小的子宫，如何才能顺利取出呢？观看手术的医生纷纷提议，于腹部扩大操作孔，利用子宫肌瘤旋切器将标本旋切取出。王丽丽主任本着她一贯要求微创的作风，没有采纳建议，充分发挥多年来掌握的手术技巧，在坚持、坚持、再坚持的信念下，终于以最小的创伤将巨大的子宫经阴道取出，手术于11:30结束。手术出血约50ml,术中未输血。术后患者恢复好，无手术并发症发生，术后第5天，顺利出院。 2013-12-30，王丽丽主任难忘的一天，在麻醉师、手术室护士的配合下又一次成功完成了一个巨大的考验！

妇瘤患者该怎么吃？

只是从阴道镜检查说起。其实每个医生都会有这样的疑惑和误区：什么检查是该做的？多检查有什么坏处？病人有时又会抱怨：查得多了，检查费太贵，坑钱；查得少，查不出东西来，白花钱……这种自古以来的难题，要怎么解决？——需要被科普的，不仅仅是患者，还有我们医生自己。我刚工作那会儿，如果看到哪个患者拿着阴道镜检查报告来看病，心里总会预防性的产生一种警惕感，提醒自己要当心这不是一个小毛病。因为这是宫颈癌或者癌前病变的诊断检查，要做阴道镜之前，肯定是宫颈癌筛查有问题的；而且做阴道镜检查，是为了取宫颈组织活检，所以阴道镜检查报告总是会伴随一张病理检查单。可是最近几年发现，阴道镜检查明显多起来了。很多人来看病或者咨询的时候，除了拿张 B 超单，经常都还有张阴道镜检查报告单。她们宫颈癌筛查结果是正常的，甚至有的都没有宫颈细胞学检查，就直接做了阴道镜。所以，现在我再看到一张阴道镜检查单，已经不会再产生以前的那种警惕感了，因为这个检查已经和宫颈癌筛查结果没什么关系——它并不预示着异常的宫颈细胞学检查结果。而这是不对的。现状被滥用的阴道镜检查我曾经问患者，宫颈 TCT 结果都还没出来，当时医生为什么就给你做阴道镜了？得到的回答是，当时医生告诉她阴道镜看的更清楚，可以有图片。而且，她还指着图片说，医生说这就是宫颈糜烂。由于阴道镜的放大作用，配上照片可以更加清晰直观。而对患者来说，就更加具有刺激性。比如像这张报告里的图片：这样的图片，就算说一百遍「宫颈糜烂不是病」，检查医生也可以指着图片言之凿凿的说：这还没有糜烂？对于没有接受过医学训练的人来说，只要看到暴露的新鲜血肉，本能的就会产生紧张，这样的视觉刺激，实在让人不敢拒绝「治疗」。好多的阴道镜检查，不只是普通的过度检查，更是诊断「宫颈糜烂」的助燃剂。正所谓道高一尺魔高一丈，关于宫颈疾病的科普再多，也架不住人家花样的翻新。但实际上，根据美国阴道镜检查和宫颈病理学会 (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) 的指南，阴道镜检查仅用于特定的宫颈细胞学异常，以及怀疑存在宫颈、阴道、外阴癌变风险的情况。所以，虽然阴道镜这个检查本身没有什么问题，确实是医学上正在使用的一种正规检查手段。但是，在国内有被滥用的情况。阴道镜检查是一种诊断性的检查，是用来检查癌症的，主要用于宫颈癌和癌前病变的检查和取样活检；而不是普通妇科检查需要做的常规项目，也不是用来检查宫颈炎的项目。不以宫颈癌筛查结果为依据的阴道镜检查，就是耍流氓凡是靠阴道镜诊断的「宫颈糜烂」，都是过度诊断骗钱的。这话说得又挺绝对的，不过应该大体不差。误区多做检查以防万一，没坏处但是，无论是患者，还是一部分医生，对「多检查没坏处」这一点深信不疑。比如这一个：你看，一个熟人，一般人我还不一定这么上心呢，得是熟人我才给的照顾——在 HPV 和 TCT 都是阴性的情况下，「顺手」做了阴道镜。然后查出来癌症，自己的熟人因为自己的照顾逃过一劫。不过，就拿这么一个事情来作为依据，去建议自己的患者做阴道镜检查，至少说明这个医生完全不具备循证医学理念，他的专业素养是有欠缺的。当然，这是不符合医疗原则的过度检查。所有人都去做阴道镜，然后取活检，几百万几千万人里总有可能查出来个把问题，然后让这一个人获益。但是，从概率上来讲，过度检查，所得到的可能不是降低死亡率的获益，而更有可能是被过度处理的风险。很多人会觉得，这不过就是经济上的花销问题，咱不差钱，什么抽血 CT、磁共振 PET，只要能做的检查统统都招呼上来吧，我要做「最全套」检查。这样做身体就可以接受最全面的监控了吗？不会的。如果真的这的这样做了，患者更有可能被某些毫无意义的「阳性结果」搞得寝食难安，在紧张焦虑中不断的寻求更新的检查甚至治疗——直到真的得了毛病为止。所以，很多过度检查和治疗，就是利用人们对于疾病的恐惧心理，利用那个「不怕一万就怕万一」的担心，让人乖乖就范。误区患者要求检查，那就做吧再比如这个：这里说的所谓 TCT 和阴道镜活检比较的言论，统统都是臆想出来，毫无专业依据的。阴道镜活检有明确的检查指征，有指征就做，没指征就不能做，作为医生，应该给出一个明确的专业判断。医生有义务给出专业性的建议，而不能仅仅为了自保，就只说些模棱两可的话，美其名曰「给患者选择的权利」。患者的权利叫做「知情选择权」，不是就给出两个选项这么简单，还应该包括「知情」，应该从专业角度给出全面真实的信息，包括根据指南和规范给出相应医疗建议。这是医生应尽的义务。但是确实有医生，把「患者选择权」作为自己不担当不作为的借口。作为医生应该清楚，医生不敢作为的原因，固然有医患矛盾的一面，不过，也不能因为医疗环境的问题，就忽视了医生专业素质欠缺的因素。我们医生总是在抱怨医疗环境差，抱怨患者医学素质低，不懂得理解医生，于是，这个评论说看到了「满满的恶意」。我想说，环境差绝不只是一方造成的，而需要被好好医学科普的，也绝不仅仅是患者。确实有很长的路要走。误区「言传身教」学来的诊疗方法下面这个评论，才是让我感到了一丝悲凉：从个人介绍看出来，这是一位医学生的评论。如果说前两个评论可能存在利益驱动故意扰乱视听的话，对于医学生，我是绝对相信他的初衷的，我相信他确实就是这么认为的，而不是想要骗人去多做检查。我相信这里他对阴道镜的见解，以及所谓生理性和病理性宫颈糜烂的见解，他自己对此是深信不疑的；而这些见解，肯定是听老师讲的，因为在正规的教科书或者指南上，没有这样的论调。那么这就更令人遗憾了，因为医学生是我们的未来，但是他们对于医学的认识，可能是被带偏了的。而带他的老师，应该都是附属医院的医生。我也相信大多数医生的职业操守，那么之所以会出现这种跑偏，只能说我们很多医生，其实在专业认知上确实存在问题，或是知识更新不及时。所以，有时候当有医生在过度检查过度治疗的时候，恐怕真的不是出于骗钱的目的，可能他专业上的认知就真的是那样，他应该被好好科普一下补补课了。所以到底什么才是可信的？正是因为我们医生专业水平的参差不齐，于是就会出现下面这种问题：这确实是目前问题的一个真实写照。患者角度来说，他们确实没有办法去区分到底哪个医生说的是对的。我可以证明自己正确的方式，是拿出指南依据；但是，总不能期望患者看病的时候，张嘴就让医生给他拿出依据来吧，这样的话，作为医生的第一反应肯定是——这又是一个不信任医生的难搞的患者！这确实是一个难解的问题：在国外，会有医生组织或者医学会针对普通大众颁布官方的医学指南，让没有医学背景的人，也可以轻而易举的从网上获取可靠且通俗易懂的医学信息。可是国内，如果上网搜索医学信息，可能会被 × 度搜索带入万丈深渊。那么，作为医生能做的，恐怕就只有更加谨言慎行：面向大众介绍专业知识时，努力克制自己经验代替专业的直觉本能，尽可能让自己写的每一篇医学科普文都对得起读者；不怕得罪同行，敢于指出流传的医疗谬误，谨记对于谬误的放纵，就是对真相最残暴的打击；年轻医生和医学生，在专业积累期就建立起正规的循证医学理念，按照指南和规范办事，不迷信权威。作为医生，我们没有必要回避问题，没有必要拒绝承认；就是我自己，在专业领域也存在很多需要改进的地方，承认它并不丢人。因为「存在问题」这件事本身并没有问题，只要我们正视它并且寻求解决；而「解决问题的道路曲折漫长」，这件事本身也没有问题。毕竟，如果什么问题都已经解决好了，我真担心自己承受不了那种空虚和无聊。