癌痛治疗是姑息治疗中非常重要的内容,癌症初诊患者疼痛发生率约25%,晚期患者发生率高达70%~90%。目前国内对癌痛治疗的临床实践存在诸多不甚规范之处,很多问题需要完善和解决。为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平,改善肿瘤患者生活质量,保障医疗质量和安全,卫生部医政司发起了到2013 年底在全国范围内创建150 个“癌痛规范化治疗示范病房”活动,CSCO 推动活动的实施。目前,该活动已全面启动并备受关注,癌痛规范化治疗示范病房执行标准也为大家所期盼,本文从创建癌痛规范化治疗示范病房背景、意义及重点和如何创建癌痛规范化治疗示范病房三个方面进行阐述。创建癌痛规范化治疗示范病房背景我国癌痛治疗工作开展有较长历史,1990 年,我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议,开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。1991 年,我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。2002 年,我国国家药品监督管理局颁布《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》及《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》。2007 年,卫生部颁布《处方管理办法》。该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂,每张处方可处方15 日量。这些法规和管理办法的出台,保证了我们的癌症病人能得到更有效、更好的癌痛控制。但我国癌痛治疗现状仍然存在诸多问题:多数地区癌痛治疗处于普及阶段;止痛治疗不充分现象仍然非常普遍;临床医师对止痛药物认知仍然不足,缺乏足够的使用经验;逐步开始重视个体化治疗,但缺乏可供参考的循证医学证据。这些都是我们需要重视和推动的工作。影响疼痛治疗的障碍,包括来自患者及家属(缺乏癌痛治疗知识、阿片”成瘾”恐惧、缺少社会及心理支持)、医护人员(忽视疼痛治疗、癌痛规范化治疗知识不足、阿片”成瘾”恐惧)、药品供应及管理部门(阿片类镇痛药合理用药知识不足、阿片”成瘾”恐惧、阿片类镇痛药管制过严,供应不足)的障碍因素,仍然没有解决。如何联合各方面力量来推动癌痛规范化治疗?如何消除影响疼痛治疗的障碍?如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平?如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识?我们需要搭建一个平台,这就是创建癌痛规范化治疗示范病房的大背景和出发点。“癌痛规范化治疗示范病房”意义及重点为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理,提高癌痛规范化治疗水平,改善对肿瘤患者的医疗服务,保障肿瘤患者合法权益,提高肿瘤患者生活质量,提高医疗质量,保障医疗安全,卫生部医政司决定于2011~2013 年在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。拟至2013 年底,在全国范围内创建150 个“癌痛规范化治疗示范病房”,受卫生部医政司委托,北京市希思科临床肿瘤学研究基金会承办和萌蒂(中国)制药有限公司协办此次负责“示范病房”创建活动的具体实施工作。各省级卫生行政部门负责组织和指导辖区内医院“示范病房”创建相关工作。2011 年3 月31 日卫生部办公厅下发文件到各省。该项目有非常明确的时间表,计划三年时间分三批在全国范围内各创建50 个示范病房,第一批在三级医院创建40 个示范病房,地市级二级和县级二级医院创建10 个,第二批和第三批三级医院均创建30 个,地市级二级和县级二级医院均创建20 个。2011 年8月22日,在山西太原召开了全国“癌痛规范化治疗示范病房创建活动”医政启动会,在2011 年9 月CSCO学术年会上,举行了医生的启动会,全国的创建活动正式启动。该项目对提高癌痛规范化治疗水平、保障医疗质量和医疗安全、改善医疗服务、提高患者生活质量、科普宣教癌痛知识、专科医护人才培训、推动肿瘤姑息与支持治疗、创建学科品牌等有非常重要的意义。“癌痛规范治疗示范病房”项目重点开展三方面工作:普及医生和护士的镇痛知识,提高镇痛水平;加强对患者及家属的宣教;药品供应部门能提供足量、齐全的止痛药物。定期检查,考核,最终使癌痛患者得到规范治疗,提高患者疼痛控制率,改善患者生活质量。确立定期检查、定期考核机制。如何创建“癌痛规范化治疗示范病房”科室基本标准要求申请科室为二级以上综合医院或肿瘤专科医院,卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。肿瘤科要求三级肿瘤专科医院和三级综合医院:①开展肿瘤科临床诊疗工作5 年以上,床位不少于30 张,年收治中晚期肿瘤患者800 例次以上,能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗;②具有独立设置的肿瘤门诊,能够为癌痛患者提供门诊服务,年开展癌痛治疗240 例或1500 例次以上;③技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准,在本省、自治区、直辖市三级医院处于领先地位;④具有丰富的教学经验,具有每年培训5 名以上癌痛治疗医师、6 名以上癌痛治疗护士的能力。二级肿瘤专科医院和二级综合医院:①开展肿瘤临床诊疗工作5 年以上,床位不少于20 张,年收治肿瘤患者400 例次以上,能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗;②具有独立设置的肿瘤科门诊,能够为癌痛患者提供门诊服务,年开展癌痛治疗150 例或900 例次以上;③技术水平在本省自治区、直辖市二级医院中处于领先地位;④具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。疼痛科要求开展疼痛科诊疗工作2 年以上,设置疼痛门诊。要求三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作,每年开展癌痛治疗150例或1000 例次以上;或者疼痛科每年收治癌痛患者50 例以上;具有年培训3 名以上癌痛治疗医师、4 名以上癌痛治疗护士的能力。要求二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作,每年开展癌痛治疗80 例或500 例次;具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。人员基本标准对科室人员配备上也有一定标准。三级医院至少有5 名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作,其中至少有2名医师、3 名护士。二级医院至少有3 名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作,其中至少有名1 医师、2 名护士。医生有≥ 5 年肿瘤科临床诊疗工作,或≥ 2 年疼痛科临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格。熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件;熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法;熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法;能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。护士要求有≥ 3 年肿瘤科护理工作经验,或≥ 2 年疼痛科护理工作经验,具有护师以上专业技术职务任职资格。熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能,掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程,能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。科室基本管理标准对科室管理上也有明确标准:科室要建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度,按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求,完善麻醉药品和精神药品管理制度,改进工作机制,优化管理流程,保障患者方便、足量、合理使用止痛药物,满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。建立健全癌痛规范化治疗相关制度。建立癌痛动态评估机制,癌痛患者入院后,医师及护士在8 小时内完成对患者的全面疼痛评估,并动态评估疼痛程度、性质变化,观察爆发性疼痛发作情况,疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等,并予相应处理;病程记录应体现对疼痛的评估和处理,有疼痛护理单,病床旁有疼痛评分脸谱图;能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率≥ 90%。落实患者知情同意制度,履行病情告知义务,尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前,向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。实施癌痛个体化治疗,根据《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO 三阶梯止痛原则、NCCN 成人癌痛指南和癌痛治疗规范,准确评估患者病情,制定个体化治疗方案,因病施治。治疗有效率≥ 75%。建立癌痛规范化诊疗流程,建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程,合理选择治疗方案。癌痛患者规范化诊疗率≥80%。建立疑难复杂癌痛患者会诊制度,建立会诊机制, 根据患者病情需要,能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊,制定适宜的诊疗方案。建立癌痛患者随访制度,对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录,保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率≥ 70%,门诊癌痛患者疼痛评估率≥ 95%。建立健全医护人员培训制度。①建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相关医护人员每年接受一次癌痛规范化治疗培训。三级医院每年培训医护和药学人员300 人次以上;二级医院培训100 人次以上。②编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊疗规范要求,印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册,并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。建立患者宣教制度。①建立癌痛患者宣教制度。定期举办癌痛患者宣教讲座(每季度至少开展一次)、科普培训,发放患者宣教手册,对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。②设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏,每季度更新宣教内容。要求在病人床头张贴脸谱图和疼痛评分尺等,强调疼痛评估的重要性,做到及时、动态评估。科室张贴有关宣教活动的表格,制定宣教计划,定期开展患者教育活动。其他要求对医务部门、药剂科和麻醉科等也有一定要求。医院院长和科室主任协调有关科室做好癌痛规范化治疗相关工作。(1)医务部门要指定专人负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,定期组织对活动开展情况进行检查,不断总结经验,及时发现问题并整改,重点检查医师癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等。(2)药剂科要严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等法律法规、规章制度,建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。能够按照 WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品;提供至少3个品种阿片类止痛药物,以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物,并能够按照处方调配药品,指导临床合理使用。定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。至少有1名临床药师负责癌痛药物用药指导。临床药师有1年以上临床药师工作经验。(3)麻醉科要开展麻醉科临床诊疗工作5年以上,配备有与麻醉科业务相应的麻醉、监护与急救设备;三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上、神经阻滞麻醉1500例以上;二级医院每年独立开展全身麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上。具体申报流程为创建——>培训——>申报——>评审——>挂牌。目前该活动在很多城市已开始,文件下发后可能更多城市会参与进来。通过上述介绍,希望同仁们能对“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动以及标准有更深入的认识,相关学会、协会共同推进以及临床一线广大医务工作者的共同努力,使得该项目能进一步顺利开展,实现提高我国癌痛规范化综合治疗水平的目标。
《肺癌骨转移临床诊疗专家共识》(第二稿),是中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)制定的肿瘤骨转移临床诊疗专家共识的一部分,由23位肿瘤科专家和10位血液科专家组成的小组,就肺癌骨转移临床诊疗问题,于2007年初分别在丽江和北京进行了两次集中讨论,通过充分沟通最终达成的共识。 此共识是在2006年的肺癌骨转移临床诊疗专家共识(第一稿)基础上,主要补充了国际、国内最新的临床数据,在诊断方面提供了对正电子发射计算机体层摄影(PET-CT)在临床应用的意见,在药物治疗方面补充了伊班膦酸的临床数据,推荐伊班膦酸在严重骨痛患者中使用,提供了对生化指标监测双膦酸盐使用的意见。这些内容的更新,为临床医生掌握肺癌骨转移的诊断、治疗和安全性监测提供了最新的指导意见。 前言 实体瘤骨转移引起的骨骼并发症(SRE)已经越来越受到临床医生的关注,目前国际上已有针对乳腺癌、多发性骨髓瘤和前列腺癌骨转移的治疗指南,但没有针对肺癌骨转移临床治疗指南。虽然在原则上肺癌可以参照相关实体瘤骨转移的指南,但是由于肺癌本身的特殊性,仍存在一些应用上的差异。本共识运用循证医学的方法,根据目前研究的进展和相关研究数据,为临床医生的诊疗提供切实的帮助。 参照相关指南(共识)的制定,本共识的产生将遵循以下原则:多学科的专家参与,包括肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科、生物统计、医药界代表等;通过复习公开发表的文献(到2006年12月为止)和药厂提供的处方资料起草;根据文献或资料的可信等级确定本共识(依据惯例,本文从略);对现有资料不足但临床意义较大的问题采用“专家共识”的方法解决。 肺癌骨转移概述 肺癌骨转移的发病率为30%~40%,1年生存率为40%~50%,中位生存时间为6~10月,可分为:溶骨性,成骨性,混合性。发病病因为肺癌细胞转移到骨释放出可溶介质,激活破骨细胞和成骨细胞,破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质,从而形成了恶性循环。 肺癌骨转移的诊断 对怀疑有骨转移的肺癌患者,推荐进行以下检查,以帮助明确诊断:1. 放射性核素骨扫描(ECT)检查;2. 对有条件的患者可以考虑推荐正电子发射计算机体层摄影CT(PET-CT),对有症状但PET-CT阴性的患者再行ECT检查;3. X线/CT/MRI检查;4. 患者还应该进行全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标检查。 证据级别:Ⅱ 推荐级别:B Ichinose等对早期(Ⅰ期和Ⅱ期)非小细胞肺癌(NSCLC)的研究提示,当临床出现高钙血症、血清碱性磷酸酶升高、血清乳酸脱氢酶升高、 病理性骨折或骨痛时,均应进行ECT检查。ECT敏感性高(62%~89%)但特异性较差,假阳性率为40%左右,临床上主要用于骨转移癌的筛查,还可有助于确认转移的范围和转移灶数量,但单纯ECT检查阳性不能确诊,还需对ECT阳性的部位进行X线、CT或MRI检查确认,如上述任何一种影像学检查阳性即能诊断。大约1/3的患者出现骨转移但不伴有骨痛,对于这类患者应该定期进行X线/CT/MRI筛查。Schirrmeister等的研究显示,在对具有转移性骨病风险的肺癌患者采用至少一种显影技术检查时,18F PET可使全身显影变成单一的检测,但价格较昂贵且不易进行,那么,可联合使用平面骨扫描显像(BS)和单光子发射断层扫描(SPECT),不明确的病灶可采用MRI补充,这是一种可操作的、效价比较高的策略。 肺癌骨转移的治疗 基本治疗目标1. 缓解疼痛,恢复功能;2. 预防或延缓SRE的发生。 证据级别:专家共识 推荐级别:专家共识 有效的治疗手段包括以下几项(这几种治疗均可治疗骨转移、治疗和预防骨转移引起的SRE,同时提高生存质量):① 全身性抗肿瘤治疗(化疗、生物靶向治疗等);② 手术治疗;③ 放射治疗(包括放射性同位素的内照射治疗);④ 镇痛治疗;⑤ 双膦酸盐治疗。 肺癌骨转移中双膦酸盐临床应用专家共识1.双膦酸盐治疗骨转移引起的SRE 1. 唑来膦酸能有效预防或延缓肺癌骨转移(包括溶骨和成骨)引起的SRE的发生;2. 治疗肺癌骨转移引起的SRE,推荐静脉注射唑来膦酸钠4 mg(15分钟),每3~4周重复1次。 证据级别:Ⅱ 推荐级别:B证据:唑来膦酸治疗NSCLC骨转移的Ⅲ期临床研究(011研究)。(同第一稿,本文从略)2.治疗肺癌骨转移所致恶性肿瘤高钙血症(HCM)对由肺癌骨转移所致的高血钙,推荐使用双膦酸盐。 证据级别:Ⅱ 推荐级别:B证据1:回顾性分析95篇文献显示,治疗骨转移引起的高钙血症,双膦酸盐优于对照组。(同第一稿,本文从略) 证据2:JCO 2001研究显示,治疗肺癌骨转移所致的高钙血症,唑来膦酸盐优于帕米膦酸盐。(同第一稿,本文从略)证据3:Heidenreich等对伊班膦酸治疗HCM进行的研究显示,伊班膦酸单次注射,0.2~2 mg组20例,2~6 mg组125例,0.6~2 mg组151例,2天后降低肿瘤导致HCM患者的血钙水平,注射后5天达到最大降低程度。 证据4:Pecherstorfer等比较了伊班膦酸盐与帕米膦酸盐在治疗HCM上的差别,发现两者具有相当的疗效,但对血清蛋白结合钙(CSC)高的患者,伊班膦酸盐疗效优于帕米膦酸盐。3. 治疗肺癌骨转移所致的疼痛1. 对由肺癌骨转移所致的骨痛,建议使用双膦酸盐,也可以和止痛药、化疗、放射治疗合并使用。(证据级别:Ⅱ 推荐级别:A) 2. 对严重骨痛病例可考虑试用伊班膦酸负荷剂量治疗。(证据级别:Ⅲ 推荐级别:B) 3. 同时也应强调:双膦酸盐不能取代现有标准的骨转移疼痛治疗。(证据级别:Ⅱ 推荐级别:A) 证据1:JCO 1998总结了氯屈膦酸盐用于疼痛治疗的2项研究,结果显示双膦酸盐可以减少疼痛的发生或减轻症状。(同第一稿,本文从略)证据2:国内发表文章主要涉及氯屈膦酸和帕米膦酸治疗癌痛,结果同样显示双膦酸盐具有较好的止痛效果。(同第一稿,本文从略)证据3:Dimitroulis等的开放性非随机对照的前瞻性研究,纳入患者为已确诊骨转移的肺癌患者(n=28),接受伊班膦酸6 mg,静脉注射30分钟(n=24)或4 mg,每天口服(n=4)。结果显示,所有患者6周内骨痛缓解,生活质量改善;11周内骨痛降至基线水平以下,研究期间持续低于基线水平;4周后22例患者接受骨闪烁描记法检查,发现骨转移病灶减少。 证据4:Pendharkar等的试验纳入9例患者,均有癌症转移导致的不可忍受的骨痛,给予他们负荷剂量伊班膦酸的治疗。反应评估为显效疼痛消失>90%,有效50%~90% ,满意25%~50%,无反应<25%。治疗第2天所有患者均获满意,随着治疗天数增加,疗效更加明显,在治疗第28天,6例患者达显效,2例有效,1例满意。4. 生化指标 尽管现有的资料显示骨生化指标对双膦酸盐治疗的患者选择监测有一定帮助,但目前不推荐使用骨溶解的生化指标来监测使用双膦酸盐 证据级别:Ⅱ 推荐级别:B 目前主要用于骨溶解的无机生化指标为尿钙;有机成分有很多种,包括甲状旁腺激素、交叉连接胶原蛋白、多肽结合的Ⅰ型胶原蛋白等,应用较多的为N端胶原蛋白。 证据:唑来膦酸治疗NSCLC骨转移的Ⅲ期临床研究(011研究)。(同第一稿,本文从略)骨重吸收的生化指标可帮助发现那些可能继续受益的患者,骨的高吸收率似乎是对双膦酸盐耐药的因素。骨指标,如Ⅰ型胶原端肽交联产物N-端肽(NTx)和C-端肽(CTx),也显示是检测骨转移严重程度和范围、对双膦酸盐的反应(SRE或骨痛)。
肺癌是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一。在我国,肺癌的发病率和死亡率分列男性肿瘤首位,女性肿瘤第二位和第一位。因此,肺癌治疗长期以来是公众和医学界关注的热点议题。3月8日,第十届中国肺癌高峰论坛在广州隆重召开。来自全国百余名肺癌领域的专家学者汇聚一堂,再次深入研讨肺癌这一全球性严重疾病的解决之道。作为肺癌领域的学术盛宴 -- 中国肺癌高峰论坛,是由中国临床肿瘤学会(CSCO)和中国抗癌协会肺癌专业委员会主办,广东省抗癌协会肺癌专业委员会、广东省人民医院和广东省肺癌研究所承办,美国礼来制药协办。本届肺癌高峰论坛延承会议主旨,汇聚肺癌研究精英,就业内热点议题,共同研讨达成共识,发表核心期刊,用于指导临床实践。中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心(CSCO)候任主任委员、中国抗癌协会肺癌专业委员会(CSLC)第三届委员会主任委员、广东省人民医院吴一龙教授在记者见面会上感慨:“中国肺癌高峰论坛已是第十届,从第一届成功举办至今,已走过了光辉的十载春秋。论坛的进步和发展,国内肺癌学界有目共睹。十年发表了九个共识,而且这些共识目前仍在被很多医生沿用,所以中国肺癌高峰论坛是非常独特的,非常有实用价值的和指导意义的学术会议。十年来论坛得到礼来中国的大力支持,礼来中国抗肿瘤事业部不仅为患者提供创新的产品,也一直致力于支持国内学术团体活动、搭建国内外学术交流平台、促进肿瘤治疗的规范化、肿瘤治疗领域的临床研究、肿瘤治疗医师继续教育以及病患教育。”吴教授也呼吁,中国肺癌学术水平的进步,能提高对病人的诊疗水平,肺癌病人参加正规的临床试验,绝对不是做“小白鼠”,病人是可以在实验中获益的。肺癌高发并呈年轻化趋势肺癌是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一。全世界每年新发肺癌病例数为160万,占所有恶性肿瘤的13%,因肺癌导致的死亡患者每年有140万,占所有恶性肿瘤死亡的18%。据2012年发布的有关2009年我国肿瘤发病率和死亡率的统计数据显示,整体人群肺癌的发病率为53.57/10万,死亡率为45.57/10万。其中男性的肺癌发病率为70.4/10万,死亡率为61.0/10万,发病率和死亡率分列男性肿瘤首位;女性的肺癌发病率为36.34/10万,死亡率为29.77/10万,发病率和死亡率分列女性肿瘤第二位和第一位。中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员、上海交通大学附属胸科医院陆舜教授介绍说,近年来,肺癌的发病呈年轻化的趋势,40、50岁的肺癌患者越来越多,这更要引起大家对肺癌的重视。由于肺癌的高发以及年轻化的趋势,越来越引起临床医生及制药公司对肺癌治疗研究的更多关注。明确肺癌类型至关重要 非小细胞肺癌占肺癌的85%然而公众对肺癌的认知还远远不足,对肺癌的正确治疗存在众多误区,也缺乏应有的重视。中国抗癌协会肺癌专业委员会常委、同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授表示,肺癌的临床表现不太具有典型性,有时很像感冒、发烧等症状,因此不太容易引起警惕,往往被患者忽略。临床上常见的主要症状包括:咳嗽、咯血、喘鸣、胸痛、阻塞性肺炎、体重下降等。专家提醒:一旦出现上述症状,应该要引起足够的重视,应及早规范就医。有关肺癌的诊断,在综合选择使用各种诊断手段时,应依据先简单到复杂、先无创到有创的原则进行。肺癌主要的诊断方法有影像学诊断、细胞组织学诊断和血清癌标记物诊断。肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析,但最后的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断,都不能诊断为肺癌。临床中通常将肺癌分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC),其中非小细胞肺癌占到了肺癌的绝大部分,约占85%的比例。而非小细胞肺癌中又细分为腺癌、鳞癌和大细胞癌等。周彩存教授指出,由于肺癌的组织学类型与后续治疗密切相关,在临床中进行诊断时,要尽可能的明确患者的组织学类型,仅仅诊断为非小细胞肺癌是不够的,一定要有组织学分型,最好还有分子分型。非小细胞肺癌治疗因类型而异 化疗是基石非小细胞肺癌的治疗手段主要有手术、放疗和药物治疗等。手术治疗、放疗治疗是局部治疗手段,适合早中期患者的治疗。中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心(CSCO)执委会常委、中山大学附属肿瘤医院张力教授介绍,由于非小细胞肺癌患者早期并无明显特征,大部分患者检查出病情的时候,已经是晚期,因此药物治疗即化疗和靶向治疗对晚期非小细胞肺癌患者的治疗至关重要。尤其化疗方面,随着新一代高效低毒的化疗药物的发展应用,已经不再像大家传统印象中的那样 -- 化疗很痛苦并且难以耐受,新型化疗药物在获得更好疗效同时降低副反应方面,以及在选择合适的患者人群方面,都有了新的突破。目前对晚期非小细胞肺癌患者,一定要根据组织学类型并结合分子生物学特征来制订治疗方案。对于非鳞癌的患者,力比泰(注射用培美曲塞二钠)较其化疗方案有优势,并且安全性较好,严重的不良事件发生率低,没有常规化疗的种种痛苦,被国内外各种指南推荐。近年来,鳞癌和小细胞肺癌的治疗进展不快。尽管近年来对靶向药物比较热门,但靶向药药物也会出现耐药,国内专家也在讨论的靶向药物耐药的问题。并且,靶向药物并不适合所有的晚期非小细胞肺癌患者。靶向药物使用必须有合适的靶点,比如选择靶向药物 EGFR-TKI,就必须 EGFR 突变检测呈阳性,这样才能从治疗中获得益处;若突变检测呈阴性,EGFR-TKI 治疗的有效率仅为1.1%,中国人群里突变的比例只有30%,还有70%需要化疗药物的治疗。化疗仍然是非小细胞肺癌治疗的基石。因此,对于绝大部分的患者,只要身体条件允许,都要在整个治疗过程中进行化疗,合理使用化疗和靶向药物,才能获得最大的生存获益。附录:靶向药物还无法取代化疗的四大原因1.因为许多靶向药物有特定的靶向人群,如 EGFR-TKI 适用于 EGFR 基因突变患者,但突变患者在中国患者中只占约30%的比例,这意味着绝大部分患者是没有突变的,对于这些患者而言,化疗是他们的治疗选择。2.对 EGFR-TKI 而言,即使是 EGFR 突变的肺癌患者,使用靶向药物治疗与化疗的总生存无差异,对这部分患者,化疗也是不可或缺的,只有化疗和靶向药物都用过,才能获得最大的生存获益。3.靶向药物目前仍然只能用于晚期非小细胞肺癌的治疗,对于早期接受手术的肺癌患者而言,化疗仍然是术后辅助治疗或术前新辅助治疗的标准药物,还没有证据显示靶向药物可以用于这样的患者中。4.在治疗晚期非小细胞肺癌患者时,部分靶向药物,如抗血管生成抑制剂必须联合化疗。
近些年癌症的生物疗法广告尤其泛滥,其中不乏正规大型医院的宣传,如何识别其中的骗局和虚假之辞呢?如果有医院声称是本院的新发明,或者全国独一无二的新的免疫疗法或生物疗法,可以肯定是骗人的。如果哪家医院或个人吹嘘他的新生物疗法治愈率高得惊人,又没有其他机构重复验证,几乎可以肯定是骗子。在网络、电视、报纸等各种媒体上,总能看到各种各样的医疗广告。其中,癌症的治疗广告尤其多,也尤其吸引眼球。因为癌症病人面临的多是生死抉择,往往为了生存不惜倾家荡产。而这其中,近些年癌症的生物疗法广告尤其泛滥。在网上搜一下中文的癌症和生物疗法,出来86万个结果。点进去看,很多都吹嘘治疗效果好得惊人,治愈多少多少癌症患者,其中不乏正规大型医院的宣传。似乎生物疗法已经成为癌症治疗的主流,成为癌症患者的最后希望了。普通人恐怕都知道,目前阶段癌症的主要治疗手段包括手术、化疗和放疗。很遗憾,这些主流手段尽管取得了很大的进步,治愈了很多早期的癌症,但总体疗效仍然很不理想。副作用大,疗效又不理想,必然导致我们去寻求其他更好的方案。生物疗法就在这样的环境下应运而生。加上报刊媒体的宣传,抱着死马当活马医的晚期癌症患者于是纷纷将目光投向了这个听起来就很未来、很亲切的生物疗法。然而,这其中很大部分是骗局,或者说是未经验证的治疗方法,轻了说是利用患者病急乱投医的心理揽财,重了说会耽误正规有效的治疗,导致浪费宝贵时间,无异于害命。所以,普及一下目前癌症生物疗法的实际现状很有必要。到底哪些生物疗法是真实有效的呢?什么是生物疗法首先,得弄清楚什么是癌症的生物疗法。癌症的生物疗法,又叫免疫疗法,这两个词表达的是同一个意思。这种疗法是利用人体自身的部分免疫系统来攻击癌细胞,从而达到抑制甚至杀灭癌细胞的目的。有史可查的最早的癌症免疫疗法被认为起于19世纪初的美国医生威廉·科莱(William Coley,1862-1936)。那个时候,我们对于人体的免疫系统仍一无所知。科莱医生在治疗癌症病人的过程中,意外发现手术后不幸感染了的病人,似乎对治疗癌症有所帮助。于是,大胆的科莱开始在自己的诊所做起了试验。他故意让癌症病人感染上某种细菌,这些细菌在人体产生毒素,有些病人真的显示了很好的结果。这种毒素就被后世称为Coley毒素。他准备接着把试验做下去,却很快被当时迅猛发展的化疗和放疗所击败。因为虽然化疗放疗那时候效果很差,但细菌感染却可能致命。自那以后,手术、放化疗成为了癌症治疗的主力。免疫疗法被暂时放在了一边,因为我们对人体的免疫系统知之甚少,无从发力。但是,医学是进步的。两个世纪来,我们对免疫的了解一步步深入。各种生物技术的进步,也给合成各种生物制剂提供了可能。各种研究层出不穷。免疫疗法因为新颖,副作用小,目标准确,疗效明确,越来越受到医学界的重视。近十年来,更是突飞猛进,渐渐有成为手术放化疗之后的第四个选择的趋势了。介绍具体的免疫疗法之前,我们来讲一讲什么是免疫系统。我们的免疫系统是由一些器官,细胞或者某些物质组成的一个军队,保护我们免受外来细菌病毒的入侵。免疫系统包括骨髓、脾脏、扁桃体、淋巴结等等。这些器官生产的细胞或者一些免疫物质能通过血液循环送到全身各处,杀灭外来病原,保护我们的健康。简单来讲,这些病原就是我们身体的入侵者,免疫系统就是我们保家卫国的军队。这支军队怎么分辨敌我呢?神奇的免疫军队一生下来,就有了识别自身子民的能力。如果是自己本来就有的细胞,免疫系统认识自己人,不做攻击。但一旦遇到陌生的面孔,比如外来的细菌,先头部队就会拉响警报,引来大队人马,将它赶出去或者杀死。癌细胞也是与正常细胞不同的。癌细胞的表面常常会有一些正常细胞不会有的特殊的蛋白,免疫系统一旦遇到,就可以识别出这不是自身的细胞,开始发动攻击。但是很可惜,我们的免疫系统识别和攻击细菌或者病毒的能力远远超过癌细胞。比起外来的细菌或病毒,癌细胞要狡猾得多。它们表面的特征不那么明显,更像一个我们细胞军队的叛徒,很容易鱼目混珠,免疫系统就难以辨别敌我,不敢贸然下手。有些时候,即便发现了这个叛徒,因为能召唤来的军队太少或者太弱,对癌细胞也是力不从心。所以,我们自身的免疫对于癌细胞的抑制能力有限,多数时候无能为力。这就是为什么免疫系统很正常的人还是会得癌。要利用免疫系统攻击癌细胞,就得教会免疫系统识别哪个是癌细胞,认识后还得加强免疫攻击力来干掉这个隐藏的叛徒。这也正是目前各国研究人员努力的方向。那现阶段有哪些免疫疗法呢?一种就是通过刺激自身的免疫系统加强对癌细胞的攻击,或者训练免疫系统特异性地攻肿瘤的某些特定部位。另外一种是人工合成某些免疫成分,比如合成抗癌抗体,然后注射到血液中,这些成分或者通过激活免疫反应攻击癌细胞,或者干脆直接就攻击癌细胞的特定部位,让癌细胞没法生长,结局就死亡了。已经证实的疗法目前临床上已在使用且证实有效的主要有这几种免疫疗法:单克隆抗体:这是通过人工合成的癌细胞特异性的抗体。这种抗体因为是专门针对癌细胞合成的,所以可以设计得非常精准,因此对癌症的攻击力很强。优点是特异性强,副作用小。缺点也不少,需要反复多次注射,因为合成困难所以价格昂贵,无法进入癌细胞内部,需要使用量很大,作用时间短,引发不良免疫反应或者毒性等等。癌疫苗:疫苗大家都很熟悉,通常是用来预防病毒细菌感染的。但是合成的某些疫苗可以在体内激活针对癌细胞的免疫反应,所以也被用来作为预防癌症或者免疫疗法的手段。免疫检查点抑制剂:人体有些物质叫做免疫检查点(checkpoint),又叫人体免疫刹车。起到一个告诉免疫系统停止攻击正常细胞的作用。狡猾的癌细胞就会利用这个检查点逃避免疫的攻击。所以使用这种检查点物质的抑制剂也能起到抗癌的作用。细胞因子:细胞因子是一类能激活非特异性的免疫反应的物质。利用它们就可以增强免疫反应,起到攻击癌细胞的作用。非特异性免疫疗法:这种手段是泛泛地提高人体免疫能力,从而达到攻击癌细胞的目的。显而易见,特异性很差,效果也就不会太好了。搞不好还可能免疫过强,导致自身免疫疾病。还有一些正在试验阶段的免疫疗法。比如体外培养专门攻击癌细胞的淋巴细胞(LAK细胞)。这种LAK细胞在试管内培养成熟后再输回体内,就会强力攻击癌细胞,取得很好的效果。这个临床试验在美国近期取得了令人瞩目的成绩,但是很遗憾,仍然是在试验阶段,离得到批准大规模临床使用仍然相去甚远。另外一种叫做肿瘤侵润淋巴细胞(TILs)。这种细胞是在肿瘤内部的特别的淋巴细胞。将它们从肿瘤中分离出来后,在体外用特殊的因子激活大量分裂繁殖后,再输回人体,这些细胞就成为攻击癌细胞的特种部队了。这种疗法在前期试验效果令人振奋,可惜也还在试验阶段,离临床为时尚早。确有疗效的药物那么到目前为止,有哪些免疫疗法是得到权威部门,如美国食品药品管理局(FDA)的批准,有临床试验证实确有疗效的呢?我们分类说。先说抗癌单克隆抗体。目前被批准临床使用的抗癌抗体有:1.妥昔单抗(利妥昔单抗),这个是最早得到批准的抗癌抗体,用于淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病。2.阿来组单抗(Alemtuzumab),也是用于慢性淋巴细胞性白血病。3.贝伐单抗(Bevacizumab),用于治疗肺癌、转移性大肠癌、肾癌和脑肿瘤。4.Brentuximab?Vedotin抗体,用于治疗复发性的何杰金淋巴瘤和变性大细胞淋巴瘤。5.西妥昔单抗(Cetuximab),用于治疗大肠癌、头颈部皮肤癌。6.吉妥珠单抗(Gemtuzumab),用于治疗急性粒细胞性白血病。7.替伊莫单抗(Ibritumomab),用于治疗非何杰金淋巴瘤。8.易普利姆玛单抗(Ipilimumab),用于治疗黑色素瘤转移。9.抗CD20单克隆抗体(Ofatumumab),用于成人慢性淋巴细胞型白血病10.帕尼单抗(Panitumumab),用于治疗大肠癌转移。11.托西莫单抗(Tositumomab),用于化疗无效的非何杰金淋巴瘤。12.赫赛汀,或者叫曲司珠单抗(Trastuzumab),用于治疗乳腺癌。13.帕妥珠单抗(Pertuzumab),也用于治疗乳腺癌。抗癌疫苗被批准临床使用的目前只有一个,Provenge。这个疫苗2010年被批准用于前列腺癌的治疗。用于预防癌症的疫苗倒是有3个,人类乳头瘤病毒疫苗、甲肝疫苗和乙肝疫苗。可惜前者中国大陆还没有通过批准。另外,还有一些非特异性的免疫药物。其中最常用的是干扰素Interferon和干扰免疫系统分子Interleukin。但疗效有限,副作用也不少,难以成为主流治疗措施。上述这些都是经过严格临床试验证实确有疗效的针对癌症的免疫治疗手段。如何识别骗局由于国内医药市场的监管混乱,造成很多医院拿着试验室还处在试验阶段的所谓的新发明新创造用于临床治疗,而从中牟利。这个不但违背医疗准则,也可能给癌症患者带来沉重的经济负担,甚至耽误正规有效的治疗。所以,请记住,凡是有医院自称本院的新发明,或者全国独一无二的新的免疫或者生物疗法的,都是骗人的。那有些研究机构确实有一些新的免疫疗法的创造发明,而患者又属于其它疗法无效的,难道不可以接受这种新的生物治疗,总好过放弃等死吧?在一个正常的、医疗管理严格的社会,这样的试验阶段的尝试是不可以作为临床治疗手段对患者收费治疗的。这个在医学上称为临床试验。自愿参与试验的患者,需要被事先告知这是试验,而且除开一些必要的材料开支,是不可以向参与试验的患者收取治疗费用的。收费和事前告知与否,性质绝然不同。那怎样才知道哪些是正规合理,得到批准的癌症免疫治疗,哪些又是骗局呢?除开看看我上面列出的得到批准的免疫疗法外,告诉大家几个很容易识别的办法:1. 医疗骗局通常自称该疗法独一无二。正常的医疗不会是这样的。一项新的癌症治疗措施或者药物,是需要经历多年,很多人参与的费时费力的科研得出的成果。现代医学中,几乎从没有一个人单凭一己之力做出新的医疗突破,更别谈复杂的癌症生物治疗了。退一步讲,即便一个天才单凭自己发明了一项新的治疗措施,也还是需要发表到学术期刊,再拿到别的医疗机构重复验证,以确保结果不是由于个人的偏差造成的。2. 医疗骗子总是诉苦他有独门秘笈,但其他药厂或者主流医学界为了维护利益而打压他们。现在的医学界是不可能发生这种事的。听到这样的话,就等于听到“我是个骗子”。3. 奇迹般的疗效。如果听起来不像是真的,那很可能就不是真的。尽管上述的免疫疗法种类不少,但遗憾的是,目前为止,效果都不是很理想。如果哪家医院或个人吹嘘他的新生物疗法治愈率高得惊人,又没有其他机构重复验证,那么几乎可以断定是骗子。4. 拿个别病例说事儿。每一个患者的病情都是不同的,人体对治疗的反应也不一,某个人取得了很好的疗效,并不代表这种疗法一定有效。一个出来证明有效的病人的背后,可能隐藏着成百上千无效的病人。要证明一个新的疗法有效,是需要做长达数年牵涉数百上千人的临床试验。除此之外,都是骗局。