朱桂华医生的科普号

痛风疼起来要人命，患者大多会赶紧去医院治疗，或者自行服用各种“止痛药”，数日后疼痛消失了，一般人都“好了伤疤忘了痛”，大多不怎么管它，这是痛风治疗的大忌。专家指出，关注痛风，就要关注痛风的疾病本质——异常的高尿酸血症，痛与不痛都需治疗。高尿酸血症的危害不容忽视尿酸盐结晶沉积在关节内导致关节剧烈疼痛，并伴有红肿变形，即人们常说的痛风性关节炎急性发作。痛风反复发作如果得不到很好的控制，可造成关节永久性损害，包括长期疼痛和僵硬，活动受限，关节变形、破坏，导致残废。尿酸浓度过高，析出结晶沉积于肾脏，导致痛风性肾病、肾结石，持续进展可导致肾功能不全，最后发展为尿毒症。另外，高尿酸血症还可诱发、加重现代流行病——高血压、高血脂、糖尿病、冠心病及脑卒中的发生和发展。高尿酸血症，当之无愧的成为了危害人类健康的“第四高”。图1 高尿酸血症的危害痛风性关节炎急性发作期的治疗痛风急性发作期的首要治疗目标就是及时快速地缓解疼痛。急性期患者均应卧床休息，减少活动，抬高患肢，避免负重，肿痛关节局部冷敷可减轻受累关节的疼痛和肿胀。饮食方面，严格低嘌呤饮食，多饮水，使每天尿量达2000ml以上。痛风性关节炎急性发作期药物治疗的基本原则：必须用药，即痛风性关节炎一旦急性发作必须采取药物治疗；早期用药，即最好在发病之初的24小时内开始用药，且越早越好；不干预先前用药，即如在降尿酸过程中出现痛风性关节炎急性发作，无需暂停降尿酸药物；但对于不是在降尿酸过程中出现的痛风性关节炎急性发作，原则上推荐发作时不使用降尿酸药物。适于控制痛风急性发作期的一线用药包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素三种，根据医生的用药习惯和患者的情况综合考虑进行选择。建议首选起效快且副作用小的NSAIDs（开始足量用，疼痛减轻后减为维持量巩固数日），其次选用秋水仙碱（小剂量用药，每次1片，每天1-3次，不主张按说明书大剂量用至中毒的用法），最后选用糖皮质激素。关节炎重度发作，累及多个大、小关节，或者单药治疗效果不佳的患者，可采用联合治疗方案，推荐口服秋水仙碱与NSAIDs联合、糖皮质激素与秋水仙碱联合、或关节腔注射糖皮质激素与其他两种药物的任意联合方案。近些年研究显示促肾上腺皮质激素（ACTH）及生物制剂也可用于控制痛风急性期炎症。总之，可供选择治疗痛风急性发作的药物较多，应根据患者的临床特点、合并症及经济状况等进行选择。其治疗成功的关键不在于选择何种药物，而在于使用药物的时间是否足够早，以上药物使用越早，越能有效控制症状，因此，最好在发作后24小时内使用。急性发作开始时不能加降尿酸药，而是需等急性发作完全控制后加用，以免延长发作期，但对于已使用了稳定剂量的降尿酸药的过程中再次急性发作时，则不再停用该降尿酸药。但对于无明显间歇期或正在使用降尿酸药者，则需持续使用小剂量非甾类抗炎药或秋水仙碱4~6周，甚至半年以上，以预防痛风急性期频繁发作。图2 痛风性关节炎急性发作——关节红肿热痛图3 痛风石形成，关节变形，功能丧失痛风间歇期降尿酸治疗是关键痛风的治疗不仅仅是急性期的抗炎止痛治疗，更重要的是要把尿酸控制在目标值，以避免其损伤关节及内脏。对于痛风的治疗要求维持尿酸在360umol/l以下(如果有肾尿酸盐结石，痛风石，需控制的更低，推荐目标值小于300umol/l)。痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸。痛风发作提示尿酸已经超饱和，双能CT示深部已有小痛风石沉积，即使发作期尿酸不高，急性期后也会明显升高。尿酸持续达标，可预防痛风急性发作、溶解已形成的痛风石及减轻肾脏损害。目前多学科专家共识认为，无症状高尿酸血症伴有心血管危险因素的，或者血尿酸达540umol/L以上者，生活方式注意的同时均需药物降尿酸治疗。目前常用的降尿酸药主要有苯溴马隆、别嘌醇、非布司他。苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收降低血中尿酸浓度，属于促进尿酸排泄的药物，所以中度至重度肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml/min)以及患有肾结石的患者使用该药是禁忌的。肾功能不好的病人用了效果也不好，此外服用该药需大量饮水，需碱化尿液，尿pH值需矫正到6.2-6.9。别嘌醇的作用是抑制尿酸合成，降尿酸作用相对弱，需小剂量开始，根据患者情况逐渐加量直至控制血尿酸达标，部分患者尤其是肾功能不全者难以达到治疗目标。对该药过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。该药因少数患者会出现剥脱性皮炎等严重不良反应而应用受限。非布司他，2009年美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，2013年中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准非布司他在中国上市。非布司他通过抑制尿酸合成降低血清尿酸，降尿酸作用较强，大多数患者，每日一片（40mg），2-4周即可达标。该药通过肾脏和肝脏两条途径代谢，因而轻中度肝肾功能不全不影响用药，且几乎不发生严重过敏，可以应用于痛风伴肾结石的病人。既往该药最大的缺点可能就是价格比较贵，且尚未进入医保，目前国产的与进口的作用相差不大，每月用量价格约300-400元，相信不久的将来，会有更多的痛风患者从中受益。除此之外，碳酸氢钠碱化尿液使尿pH值维持在6.2-6.9之间有助于尿酸溶解排泄。某些“一箭双雕”的降脂药、降糖药和降压药也具有一定的降尿酸作用。注意尽可能避免使用某些使血尿酸升高的药物，如利尿剂及含有利尿剂的高血压药，还有其他降压药(β受体阻滞剂如美托洛尔，钙离子拮抗剂如硝苯地平)以及中小剂量的阿司匹林等等。在制定个体化治疗方案前应检查肾功能、尿常规、肾脏B超、血常规、肝功能等，治疗后复查以上项目，以观察尿酸达标情况以及药物不良反应，并作出适当的药物调整。根据个体患者的不同情况来选择合适的降尿酸药物，在降尿酸的过程中，应从最小剂量开始，每2-4周复查血尿酸，逐渐达标并长期维持。在降尿酸的前3-6个月中，会出现关节疼痛反复的情况，可通过规律服用抗炎止痛药来预防发作和发作时加强抗炎止痛缓解。专家指出：关注痛风，不要仅仅只关注痛风的剧痛，更要关注看似不起眼但实际对身体损伤更大的高尿酸血症。痛风患者不能只重视急性剧痛的治疗，不痛就不治这是治痛风的大忌。痛风患者千万别“好了伤疤忘了痛”。玉溪市人民医院风湿免疫科专家门诊时间安排周一周二周三周四周五上午吴冬梅岳鸿丽吴冬梅朱桂华陈景华下午吴冬梅岳鸿丽吴冬梅朱桂华陈景华地点：玉溪市人民医院门诊二楼23诊室

患者李XX，男，53岁，反复发作口腔溃疡30余年，溃疡深大疼痛，严重时说话、进食困难，伴有龟头溃疡、掌跖脓疱病，多家医院口腔科就诊，补充各种维生素、微量元素，多吃蔬菜水果，严格控制各种辛辣饮食，溃疡仍反复发作，严重影响工作和生活质量。今年5月经我院口腔科医生推荐至风湿免疫科就诊，诊断白塞病，经激素、秋水仙碱、沙利度胺等治疗后明显好转出院，规律门诊随诊，激素逐渐减量，现病情控制良好。患者陈XX，男，68岁，反复发作难治性口腔溃疡10余年，溃疡疼痛多发，伴有会阴溃疡流脓，时有下肢疼痛，反复发热，反复咳嗽，咯血，多家医院就诊，给予静滴地塞米松针水方能好转，但停药后又复发，成了多年来的难言之隐，痛苦不堪。今年5月因鼻部外伤缝合后伤口红肿不愈合住玉溪市人民医院耳鼻喉科，住院期间抽血打针等穿刺部位红肿化脓，主管医师联系风湿免疫科医师会诊后考虑贝赫切特综合征（白塞病），使用了激素治疗，伤口方消肿逐渐愈合，多年不愈的溃疡也逐渐好转，出院后风湿免疫科门诊就诊，医师给予中等剂量泼尼松、沙利度胺、秋水仙碱等治疗，并要求其规律风湿免疫科门诊随诊调整治疗用药控制病情发作。白塞病(Behcet’s disease，BD)又称贝赫切特病、口-眼-生殖器三联征等，是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，又被称为丝绸之路病。好发年龄为16—40岁。男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。口腔溃疡通常是白塞病的首发症状，与一般的复发性口腔溃疡并无太大区别。溃疡呈多发性(一般为3—5个)，常累及软腭和口咽，有剧痛。开始为“小结节”，很快发展成米粒至黄豆大小的溃疡，圆形或不规则形，边缘清楚但不整齐，深浅不一，溃疡底部可有浅黄色覆盖物，周围可见红晕。与此同时，80%的白塞病患者合并有生殖器溃疡(男性患者主要发生在阴囊和阴茎部位，女性患者主要发生在阴唇、阴道和子宫颈)，一般比口腔溃疡深而大，数目少，疼痛剧，愈合慢。除溃疡外，该病还可累及全身各个系统，如眼球(葡萄膜炎)、关节(50%的患者有关节炎)、神经系统(5%的患者有神经系统病变)、心脏(瓣膜损害、心肌炎、心包炎)、血管(血栓性静脉炎、静脉血栓形成)、胃肠道(消化不良、便秘、胃肠道溃疡)、肾脏(肾小球肾炎、淀粉样变)、皮肤(结节红斑样、痤疮样、丘疹样皮损)等。目前，只要在有口腔溃疡的前提下，加上生殖器溃疡、眼部损害(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎或视网膜血管炎)、皮肤损害(结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹脓疱样皮损、青春期后出现痤疮样结节)及阳性针刺反应(皮内针刺或注射生理盐水24-48小时，注射或针刺部位皮肤形成丘疹或脓疱，直径>2毫米)这四点中的两点，即可诊断为白塞病。白塞病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均可能有效，但停药后易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。治疗方案依临床表现不同而采取不同的方案，包括局部用药和全身用药。全身用药根据病情轻重选择，包括糖皮质激素、秋水仙碱、沙利度胺、免疫抑制剂等。本病一般呈慢性，缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明、腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶有致死。不少患者及基层医生由于脑子里没有白塞病这根“弦”，故很容易把白塞病的口腔溃疡当作普通的口腔溃疡来治，导致患者长期得不到明确诊断、正确治疗，贻误了最佳治疗时机。除白塞病外，其它很多自身免疫病也常伴有反复发作的口腔溃疡，如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等，可能导致很严重的状况。因此需要我们加以注意，及早发现，并进行正规的、长期的治疗才能控制。鉴于自身免疫病的临床表现较复杂且病情的轻重在个体间差异较大，怀疑自己的口腔溃疡“不寻常”的患者，最好到风湿免疫科就诊，明确是否有风湿免疫相关疾病。使原发病及早的得到治疗，更好的治疗疾病。溃疡虽小，可别忽视！

云南的冬天不太冷，可也有很多人长了“冻疮”，红肿发痒，严重时还会发生溃烂。不过风湿免疫科医生提醒，红斑狼疮也会表现出和冻疮类似的症状，患者自己一般难以鉴别，因此，患者若发现自己的手、脚、脸、耳朵等部位出现红斑、皮疹之类的症状，最好要多留一个心眼，看看自己还有没有关节疼痛、口腔溃疡、发热、脱发、疲乏无力等不适症状，若有，最好上医院检查有无患红斑狼疮的可能。这个冬天，我院风湿免疫科收治了多例具有冻疮样皮损表现的系统性红斑狼疮患者。他们有的是既往已确诊患系统性红斑狼疮，近期皮疹反复，出现双手指冻疮样皮损，颜面和甲周红斑、口腔溃疡表现，检查发现白细胞减少、贫血、补体C3和C4降低、血沉增快，存在多种自身抗体，评估狼疮病情出现活动，需重新调整治疗。有的是首次出现冻疮样皮损，伴颜面部红斑、关节痛、雷诺现象（肢端遇冷的时候发白，保暖后则发红发紫）、发热、光过敏等表现，检查多伴有血细胞减少、胸膜炎、心包炎、蛋白尿、血尿、补体低、血沉增快等，且抗核抗体谱18项检查出多种自身抗体阳性，最终被诊断系统性红斑狼疮，需要全身用激素及免疫调节剂等治疗。图1红斑狼疮患者肢端冻疮样表现。冻疮是由于气候寒冷引起的局部皮肤反复红斑、肿胀性损害，严重者可出现水疱、溃疡，受热时瘙痒明显，冬季发作，病程缓慢，气候转暖后自愈，易复发。一般来说，根据皮损的特征性分布及皮疹特点，冻疮不难诊断，但是系统性红斑狼疮也可表现出类似的症状，若都在寒冷时出现，容易造成误诊。不过，两者虽然有所不同，还是可以鉴别的，患者也可以做一个简单的自我鉴别。红斑狼疮患者可能出现“雷诺现象”，就是遇冷的时候发白，遇热的时候则发红发紫，这是与冻疮鉴别的最简单方法，患者可通过患处接触冷热物体的变化来辨别，比如洗手。当然，只观察皮疹在不同温度条件下的变化还不够，系统性红斑狼疮患者还会伴有一般冻疮没有的症状。如面部呈蝴蝶状、两颊对称的皮疹，医学上称为“蝶形红斑”；四肢皮肤寒冷时会出现网状或树枝状红斑或青紫斑，医学上称为“网状青斑”；以及不明原因的贫血、反复的口腔溃疡、明显脱发、不明原因的关节痛、反复发热等。若患者还是无法鉴别或者区分，那么建议至医院风湿免疫科就诊，完善抗核抗体谱18项等相关检测进一步排查。

云克，通用名为锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液，是人工微量元素锝[99Tc]与亚甲基二膦酸（MDP）的螫合物。云克中的锝[99Tc] 被视为不具有放射性的微量元素，螯合后成+4价态，具有容易得失电子保持价态动态平衡的化学性质，由此清除自由基，并抑制异常免疫应答。云克作用机制主要是抑制炎性渗出物中前列腺素和组胺的产生（抗炎）、明显抑制巨噬细胞产生白介素1（IL-1）、TNF-a和IL-6等炎性因子的表达具有抗炎抗风湿作用、通过下调金属基质蛋白酶（MMP）表达而抑制骨破坏作用，同时促进成骨细胞分裂增殖，从而修复骨侵蚀，恢复关节功能。总结起来，云克的多环节治疗：延缓进展性的骨破坏、抑制异常的免疫应答和消炎镇痛。药代动力学试验表明，云克对骨关节部位有明显的靶向性，故用药量少，安全高效，体内半衰期达 1～10 年，可长期发挥疗效。云克在临床上用于治疗多种自身免疫性疾病及骨科疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，银屑病性关节炎，甲亢伴浸润性突眼、痛风、骨关节炎等，能抑制癌症骨转移，对癌骨转移有镇痛作用，可防止和治疗骨质疏松， 防止骨折等。云克的使用方法：采用静脉点滴的方式，一般A剂+B剂统称为1套，如果每天使用2套时，可分别将2个AB剂螯合后同时加入100 或150ml生理盐水中，静脉点滴，如果每天使用4套，可分别将4个AB剂螯合后同时加入250ml生理盐水中，静脉点滴。滴速控制在40-60滴/分。云克可配合补钙措施，可以与现有常规治疗方案联合使用。推荐疗程——足剂量，足疗程，一个疗程2-3周，至少需大于7天，每天2-4套；后续治疗 症状持续缓解后，连续4个疗程，每2-3个月一个疗程，用法同上；维持治疗 根据病人情况，逐步加大疗程间隔时间，每半年或一年追加一个疗程。使用“云克”治疗，没有明显的副作用。核素99TC进入体后沉积到骨骼中并在骨内长期停留，不会对机体其他脏器产生影响；另一主要活性成分MDP为小分子简单化合物，具有亲骨性，对有炎症的骨关节和滑膜组织也具有很好的靶向性，在骨内代谢分解，因此它也不会对身体其他组织产生毒性。临床实践证明：“云克”无非甾体类抗炎药引起的胃肠和肾脏方面的不良反应，无肾上腺皮质激素抑制免疫系统而产生的随机感染和内分泌失调，无雷公藤引起的肝毒性、骨髓受抑等毒副作用，无环磷酰胺的致癌倾向等；无放射性药物引起的骨髓抑制、血白细胞和血小板下降等血液毒性反应；连续使用“云克”剂量1000mg/月，血液学和肝肾功能跟踪复查（24个月）白细胞、红细胞、血小板、 肝、肾功能、血钙、血磷均未见有异常改变 ；很多风湿病患者都合并有其他不同疾病，“云克”治疗与其他疾病治疗互相之间并无冲突，也没有特别的配伍禁忌。所以，只要不是恶性疾病的晚期或因病导致严重肝肾功能不全，都可以在治疗其他疾病的同时使用“云克”来治疗骨关节受累的风湿免疫病。少见的主要不良反应：1、轻微的一过性皮疹； 2、静脉炎：可减慢输液速度，局部热敷缓解。

环磷酰胺（CTX）是广泛应用的抗癌药物之一，目前也作为免疫抑制剂治疗非肿瘤性疾病。环磷酰胺是人工合成的烷化剂，需经肝脏代谢形成有高度活性的磷酰胺氮芥和丙烯醛，这些物质与核酸交联，损伤 DNA而杀伤免疫细胞,人们通过观察其对淋巴系统的影响，发现它有免疫抑制、免疫调节、抗炎作用。它使T及B淋巴细胞绝对数目减少，早期对B淋巴细胞更明显，明显抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激后的母细胞转化，抑制对新抗原的抗体反应及皮肤迟缓变态反应，降低升高的免疫球蛋白水平。近年来，环磷酰胺由于其疗效确切、价廉经济，已经成为风湿免疫科广泛应用的免疫抑制剂之一。环磷酰胺在风湿免疫科中主要应用于哪些疾病？除痛风、骨关节炎、骨质疏松以外的几乎所有带有自身免疫紊乱特征的风湿免疫病都可以用环磷酰胺，更多用于有自身免疫性神经系统损害、肺损害、肾脏损害等内脏系统损害的相对严重的疾病，如神经精神性狼疮、自身免疫病相关的脊髓炎、间质性肺炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎的治疗。ANCA相关性血管炎（主要包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎），由于病情进展快，受累脏器多，激素和CTX应尽早联合应用。结节性多动脉炎、大动脉炎、白塞病等有重要脏器受累时也常需合并用药。其它结缔组织病如难治性类风湿关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等，应用CTX亦有效，尤其是全身血管炎较严重时。环磷酰胺的具体用法用量？小剂量累积给药法：一般以小剂量200mg隔日或2mg/(kg.d)，口服或静脉注射；或者每次400mg，每周一次，静脉注射。大剂量冲击治疗法：每次600～1200mg，每2～4周1次。通常需要持续治疗3～6个月方能评估疗效，达到诱导缓解后可减少治疗用量或者延长治疗时间间隔，疗程一般需2～3年；或者更换为其它可替代药物维持巩固。未能缓解者及时调整治疗方案。环磷酰胺的主要副作用和预防措施？环磷酰胺的副作用较大，但做好防治措施，一般患者均能耐受。胃肠反应：常见的有恶心、呕吐、食欲减退，剂量大时相对明显，以注射给药时比较常见，多持续12小时左右即可消失，用药同时配合止吐药物如甲氧氯普胺、托烷司琼等，可显著减少此类反应。骨髓抑制：最为常见，一般在给药后10～14天白细胞最低，多在第20天左右恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见，当白细胞低于3.5X109/L时应暂停用药。用药后发生严重白细胞减少、血小板减少，可用重组人粒细胞刺激因子、重组人白介素-11注射液促进骨髓造血恢复，并预防感染、出血，一般不发生永久性再生障碍性贫血，再次CTX治疗时酌情调整用药量。出血性膀胱炎：由于环磷酰胺的活性代谢产物主要由尿液排出，故对膀胱黏膜有刺激作用，从而导致出血性膀胱炎，严重时可出现血尿、排尿困难，易合并尿路感染。CTX大量给药时需加强水化，可以增加输液量，或者让患者匀速饮水，每小时饮水100-200ml，保持24小时尿量达2000ml，可显著减少出血性膀胱炎的发生；有条件的可使用美司钠预防此类药物的泌尿道毒性。生殖系统毒性：引起月经不调、闭经、精子减少，与患者年龄相关，对30岁以上且有生育要求的患者，推荐首选其他生殖毒性较小的药物如吗替麦考酚酯等。脱发较多见，一般在用药后2～4周出现，严重者头发可全部脱光，一般停药后1～2个月可再生。另外可有黄疽、凝血酶原减低、出血性溃疡性结肠炎、肾小管坏死、远期致癌等问题。接受环磷酰胺治疗的病人，应定期检查血常规、肝功能、肾功能、尿常规等。

自身免疫病是一大类由于体内免疫功能紊乱导致的多器官、多系统受累的疾病，包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。自身抗体的产生是自身免疫病的基本特征之一，因而自身抗体检测就成为自身免疫病诊治的重要工具。然而，目前国内自身抗体的检测在临床应用上存在不统一、不规范的现象。为此，中国免疫学会临床免疫分会于2014年7月在《中华风湿病学杂志》发布了《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》，并于2014年10月19日在济南召开了《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》新闻发布会。这是国内首次就自身抗体检测制定专家建议。自身抗体检测是自身免疫病诊治中的重要工具，随着早期诊断、规范化治疗的开展，自身抗体检测在疾病诊断、监测及预后评估中发挥的作用也日益受到重视。但是，由于目前自身抗体检测缺乏统一的标准化检验方法，加上工作条件、传统诊疗习惯、结果判读以及医疗保险限制等因素的影响，导致自身抗体检测在临床应用上存在着不统一、不规范现象。因此，制定适合我国国情的临床应用建议十分必要，可为广大临床医师和检验医师提供参考。《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》（以下简称为《建议》）形成分3步进行。首先由来自全国大型教学医院风湿免疫科医师通过检索国内外文献并结合中国实际情况起草《建议》草案，然后将该草案提交由风湿免疫科、检验科、消化科、血液科、神经内科等组成的专家组讨论，补充和提出修改意见，修改后的草案再次由起草成员讨论，形成初步建议，并对每项建议条目进行解读。最后提交由中国免疫学会临床免疫分会专家进行投票评分（Delphi 评分，分值 0-10 分，0 分表示完全不赞同，10 分表示完全赞同），计算所有专家打分的 x+s 作为每条建议的专家认可度。《建议》包括 13 条，每一条都附有基于 GRADE 法的证据分级、证据质量和专家认可度及其 95% 可信区间 (95%CI)。1 自身免疫病概述自身免疫病是由于免疫功能紊乱，机体产生针对自身抗原的病理性免疫应答反应而引起器官或系统损伤的一类疾病。根据临床表现和病变累及的范围，自身免疫病可以分为系统性和器官特异性，前者以 SLE、SSc、RA、APS 等为代表；后者包括自身免疫性肝炎 (AIH)、PBC、自身免疫性甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病等。自身免疫病的发病机制尚不完全清楚，目前认为是遗传易感个体在环境因素如感染、紫外线、肿瘤及药物等多种因素共同作用下发生。自身免疫病通常伴随免疫系统功能紊乱、自身反应性 T 细胞、B 细胞的活化和自身抗体、炎性因子的产生。由于自身抗体的产生是自身免疫病的基本特征之一，因而，自身抗体本身就成为大多数自身免疫病的血清学标记物。2 自身抗体的分类、临床意义和检测方法2.1 系统性自身免疫病相关自身抗体2.1.1 ANA:ANA 是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和 RNA 等作为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。ANA 的检测方法很多，包括间接免疫荧光法 (IIF)、酶联免疫法（ELISA）等。 ANA 阳性提示体内存在一种或多种自身抗体，应结合其他临床资料判定其意义。2 .1.2 抗 ENA 抗体谱：ANA 的靶抗原众多，采用盐析法从细胞核中提取出来，且不含 DNA 的一类抗原统称为 ENA。临床常用抗 ENA 抗体主要包括抗 Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70 和核糖体 P 蛋白抗体等。抗 U1-RNP 抗体可在多种风湿性疾病出现，但高滴度抗 U1-RNP 抗体对 MCTD 有诊断意义。抗 Sm 抗体是 SLE 高度特异性的血清学标记物，在一些检测方法中常与抗 U1-RNP 抗体相伴出现，目前由于重组抗原的应用，可以出现单独抗 Sm 抗体阳性。抗 SSA 抗体和（或）抗 SSB 抗体阳性是诊断 SS 的血清学标准。抗 SSA 抗体的靶抗原由相对分子质量为 60 000 和 52 000 的 2 种蛋白质组成，抗 SSA-52 000 可出现在多种自身免疫病中，一般不作为诊断依据；抗 SSA-60 000 抗体与 SS 密切相关。抗 SSB 抗体是 SS 的特异性抗体。抗 Sc1-70 抗体是 SSc 分类标准中的血清学标记物，与预后不良、肺纤维化、心脏病变有关。抗着丝粒蛋白 (CENP) 抗体是局限型 SSc 特异性的血清学标记物，提示预后良好。抗 Jo-1 抗体属于抗氨基酰 tRNA 合成酶抗体群，在 DM 或 PM 患者中的阳性率约为 25%-30%，该自身抗体群还包括抗 PL-7、PL-12、EJ 等。抗 Mi-2 抗体几乎只出现于 DM 患者，阳性率约为 20%。抗 PM-1 抗体是 PM 较特异的自身抗体，在 PM 患者中阳性率约为 13%。目前，这些自身抗体的常用检测方法是 ELISA 和免疫印迹法。2.1.3 抗 dsDNA 抗体：该自身抗体对诊断 SLE 有较高的特异性 (95%)，是 SLE 分类标准之一。其抗体滴度在多数 SLE 患者中与病情活动程度相关，可作为治疗监测和预后评价的指标，并与 SLE 患者的肾损害相关。目前公认的检测方法为 IIF、放射免疫法（Farr 法）和 ELISA 法。2.1.4 抗核小体抗体 (AnuA):AnuA 可出现于 SLE 的早期，并且敏感性、特异性均较高。在 SLE 患者中阳性率为 50%-90%，特异性 >90%。常用的检测方法为 ELISA。2.1.5 抗 Clq 抗体：抗 Clq 抗体除与低补体血症荨麻疹性血管炎、RA 等相关外，与 SLE 患者并发 LN 及其活动性也密切相关。常用的检测方法是 ELISA。2.1.6 抗磷脂抗体谱：抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物 (LA)、抗心磷脂(CL) 抗体、抗β2 糖蛋白 I(β2GP I)抗体、抗凝血酶原（PT）抗体和抗磷脂酰丝氨酸 (PS) 抗体等，在我国 SLE 患者中检出率约为 20%-30%，是 SLE 预后不良的重要标志。检测 LA 或抗 CL-IgG/lgM 或抗β2GP I-IgG/lgM 是诊断 APS 的血清学标准。LA 通过体外凝血时间来定性测定，其他抗体常通过 ELISA 的方法进行定量检测。2.1.7 ANCA:ANCA 的靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶 3(PR3) 和髓过氧化物酶 (MPO)，两者与 ANCA 相关血管炎，即肉芽肿性多血管炎 (GPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (EGPA)、显微镜下多血管炎 (MPA)，以及这些疾病的肾脏表现密切相关。2.1.8 抗内皮细胞抗体 (AECA):AECA 与血管炎和多种风湿病中的血管内皮损伤有关，如白塞病、肉芽肿性多血管炎、SLE、SSc、过敏性紫癜肾炎(HSPN) 等。抗体滴度与病情活动性具有相关性。目前检测 AECA 常用的方法是 ELISA 和 IIF。2.1.9 RF:lgM-RF 是 RF 主要类型，在 RA 患者中的阳性率为 70%-90%，是 2010 年 ACR/EULAR 颁布的 RA 分类标准中的血清学检测项目之一。另外，IgA-RF 和 IgG-RF 对 RA 的诊断也可能有一定提示意义。免疫比浊法、ELISA 和化学发光法是目前常用的 RF 定量检测方法。除 RA 外，RF 也可见于其他自身免疫病、多种感染以及肿瘤性疾病等。2.1.10 抗瓜氨酸化蛋白／肽抗体 (ACPA):ACPA 是一组对 RA 高度特异的自身抗体。AKA/APF 属于抗丝聚蛋白抗体(AFA) 群，可出现在 RA 早期，同时与 RA 病情活动性指标呈正相关，目前常用检测方法为 IIF。抗 CCP 抗体是 RA 最新的分类标准中的血清学检测项目之一，敏感性、特异性均较好。抗瓜氨酸化波形蛋白抗体对 RA 也有一定的诊断价值。目前，抗 CCP 抗体和抗瓜氨酸化波形蛋白抗体检测的最常用方法是 ELISA。2.2 自身免疫性肝病相关自身抗体2.2.1 AIH 和 PBC 相关 ANA 谱：ANA 在 AIH 患者中阳性率可高达 70%-80%，是疾病诊断评分的指标之一，但是缺乏疾病特异性。PBC 患者 ANA 阳性率为 50% 左右，在抗线粒体抗体 (AMA) 阴性 PBC 患者中的阳性率可达 85%。抗 Spl00 抗体和抗 PML 抗体在 PBC 患者中的阳性率分别可达 30% 和 20%。抗 gp210 抗体和抗 p62 抗体在 PBC 患者中的阳性率分别是 17%-35% 和 20%-30%，是 PBC 高度特异性的标记物（特异性>95%）。2.2.2 AIH-1型和AIH-2型相关的自身抗体：抗平滑肌抗体 (ASMA) 和 ANA 与 AIH-1 型相对应。IIF 是检测 ASMA 获得最佳特异性和敏感度的方法。抗肝肾微粒体 -1(LKM-1)抗体、抗肝细胞溶质 -1(LC-1)抗体用来定义 AIH-2 型，通常用 ELISA 或免疫印迹法来检测。抗可溶性肝抗原／肝 - 胰腺 (SLAILP) 抗体是 AIH 的特异性抗体，一般不作为 AIH 分型依据，可通过 ELISA 或免疫印迹法来检测。2.2.3 抗线粒体抗体 (AMA):AMA 是 PBC 的标志性抗体，阳性率 90%-95%。根据靶抗原不同分为 9 个亚类，即 M1-M9，与 PBC 紧密相关的是 M2、M4、M8 和 M9。AMA-M2 是 PBC 特异性和敏感性最强的诊断指标，M4 常与 M2 并存，而 M9 阳性常提示患者处于 PBC 的早期。IIF 法用于 AMA 筛查，区分亚型常用 ELISA 和免疫印迹法。2.3 中枢神经系统自身免疫病相关抗体2.3.1 抗 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体 (NMDAR) 抗体：是用来定义“抗 NMDAR 抗体脑炎”的标志性抗体。此外，抗 NMDAR 抗体可能与 SLE 患者神经精神的异常状况相关。2.3.2 抗水通道蛋白 4(AQP4)抗体：是视神经脊髓炎 (NMO) 的标志性抗体。可用于 NMO 与多发性硬化的鉴别，在 NMO 患者中的敏感性约为 58%—76%，特异性可达 85%-99%。IIF 或基于靶抗原转染细胞的检测 (CBA) 是首选检测方法。2.3.3 其他中枢神经系统疾病相关的自身抗体：抗神经节苷脂抗体与吉兰．巴雷综合征 (Guillain Barre syndrome)、多灶性运动神经病、感觉神经病、米．费综合征(Miller-Fisher syndrome) 等脱髓鞘外周神经系统病变有关；神经肿瘤抗体如抗 Hu 抗体、抗 Yo 抗体、抗 Ri 抗体、抗 CV2 抗体等与神经系统副肿瘤综合征密切相关；抗乙酰胆碱受体抗体是重症肌无力确诊的重要参考依据；抗电压门控性钾离子通道 (VGKC) 复合物抗体、抗电压门控性钙离子通道受体、抗 a- 氨基 -3- 羟基 -5- 甲基异噁唑 -4- 丙酸 (AMPA) 受体抗体、抗γ氨基丁酸 -B(GABAB)受体抗体、抗甘氨酸受体抗体等与边缘性脑炎、脑脊髓炎、小脑性共济失调等中枢神经系统疾病相关。抗髓磷脂碱性蛋白 (MBP) 抗体、抗髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白 (MOG) 抗体等可能与多发性硬化的致病机制有关。2.4 其他自身抗体2.4.1 甲状腺相关自身抗体：抗甲状腺球蛋白 (TG) 和抗甲状腺过氧化物酶 (TPO) 抗体是桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，也可作为产后甲状腺炎、无痛性格雷夫斯病等甲状腺疾病诊断的参考指标。抗促甲状腺素 (TSH) 受体抗体是诊断格雷夫斯病的重要依据，敏感性约为 95%，特异性可达 99%。化学发光免疫测定(CUA)、Farr 法和 ELISA 是目前检测这些自身抗体的常用方法。2.4.2 胰腺相关自身抗体：胰岛细胞自身抗体 (ICA)、抗胰岛素自身抗体(IAA)、抗谷氨酸脱羧酶 65(GAD65) 抗体和抗胰岛瘤抗原 -2(IA-2)抗体是诊断 1 型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病 (LADA) 的重要参考指标。灵长类胰腺冰冻组织切片为基质的 IIF 是检测 ICA 的标准方法，其他 3 种抗体的检测常用 ELISA 和放射性免疫分析。2.4.3 乳糜泻 (CD) 相关抗体：抗肌内膜抗体 (EMA)、抗组织谷氨酰胺转移酶(tTG) 抗体是诊断麸质敏感性肠病或乳糜泻的首选检测项目。抗去酰胺基麦胶蛋白肽 (DGP) 抗体检测是乳糜泻相关自身抗体谱的重要补充，尤其适用于 2 岁以下婴幼儿乳糜泻患者。EMA 采用 IIF 检测，抗 tTG 抗体和抗 DGP 抗体的检测方法为 ELISA。2.4.4 生殖相关自身抗体：抗卵巢抗体与女性的卵巢功能早衰 (POF) 和自身免疫性不孕症有关，检测方法有 ELISA 和 IIF。抗精子抗体与男性及女性的不育不孕症有关，这类抗体主要影响配子发育和受精，检测方法有 ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反应等。3 自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议本《建议》可为广大临床医生和检验医师在日常诊疗实践中拟定检测项目及检测流程时提供参考。自身抗体检测的合理应用有赖于检验医生和临床医生的共同合作。3.1《建议》十三条见表 1。3.2《建议》解读3.2.1 对临床怀疑有自身免疫病的患者建议进行自身抗体的检测：疾病分类或诊断标准中列出的自身抗体应在检测之列。需要结合患者病史、症状、体征及自身抗体水平等对自身免疫病进行诊断及鉴别诊断。由于自身抗体在自身免疫病的诊断及病情评估中有重要意义，因此建议在临床怀疑有自身免疫病的患者中进行检测，并且在患者治疗过程中，也建议选择性复查自身抗体，用于评估疗效及指导治疗。非自身免疫病患者或少数健康人群在没有自身免疫病临床特征时也可以出现低滴度的自身抗体。因此，这些自身抗体的阳性结果不一定与自身免疫病相关。实验室检测应以临床表现为依据，对没有特异性自身免疫病临床表现的个体不建议进行自身抗体的筛查。生理性自身抗体和自身抗体在疾病前期出现的现象常干扰临床医生对自身抗体临床意义的正确解读。部分疾病在分类或诊断标准中包括的自身抗体对诊断有重要意义，如 SLE 诊断标准中包括的 ANA、抗 dsDNA 抗体，SS 诊断标准中的 ANA、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体，MCTD 诊断标准中的抗 Ul-RNP 抗体，APS 诊断标准中的抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 等。因此，在进行诊断及鉴别诊断时，应对相应的这些自身抗体进行检测。由于不同的自身抗体在不同疾病中的敏感性及特异性有所不同，临床医生应在充分了解各种自身抗体临床参考意义的前提下，根据疑诊疾病类型进行选择，并将结果与患者临床特点、其他检查结果相结合，作出合理解释。3.2.2 自身抗体的检测建议选用国际推荐（或公认）的检测方法：自身抗体检测方法的选择取决于实验室具体条件、试剂价格以及操作者的经验等。自身抗体常用的检测方法包括 IIF、免疫印迹法、ELISA 法、免疫散射比浊法、CLIA 法、免疫胶体金法、乳胶凝集法、放射免疫法、免疫斑点法等。目前，国内采用的定性检测方法较多，而国外较多采用定量检测方法。其中部分方法未来可能采用标准化自动化仪器检测，可能可以减少部分人为操作对结果的影响。检测方法的敏感性和特异性相互依存的关系，决定了检测的效能和检测结果的可靠性。当敏感性增高时，特异性相应降低，反之亦然。在实际工作中，应该根据设定的临界值 (cut-off) 和检测方法本身固有的特性，合理选择合适的检测方法。如果作为一种筛查试验，敏感性高的检测方法应作为首选，并对假阳性的情况加以甄别；在确认试验中，应该选取特异性高的检测方法。当同一种抗体用不同方法检测的结果不同时，应通过更特异的检测方法进行确定。3.2.3 自身抗体的检测结果建议以定量或半定量方式表达：自身抗体检测结果应尽可能以定量方式表达，如无法进行定量检测，建议选用半定量方式，对临床有更好的参考意义。通常定量检测结果越高，临床意义越大，诊断的特异性程度越高。部分自身抗体超过正常值上限 3 倍以上可视为高滴度阳性。定量或半定量显示结果还有利于疾病前后或治疗前后进行比较，对疾病的监测或疗效的评估有重要价值。3.2.4 当自身抗体检验结果与临床情况不符时，建议结合患者性别、年龄、病史及其他实验室指标等特点，对检验结果作出适当解释及下一步建议：对临床高度疑似自身免疫病的患者，如果某一种方法检测自身抗体结果为阴性或弱阳性，或当阳性的检测结果与临床特点不符时，建议使用另一种检测方法对结果加以确认。若偶然发现某种抗体存在，而无临床表现，应评估该抗体对该个体预后的影响，并结合患者年龄、性别、临床其他相关疾病及其他实验室指标综合评价。由于自身抗体可出现在临床表现之前，因此必要时可进行定期复诊及实验室指标监测。不可忽视很多自身抗体可早于临床表现前多年出现，并具有一定的预测价值，如抗 CCP 抗体、AMA-M2 等。临床医师和检验科医师应在必要时针对患者的临床及实验室结果特点进行沟通，共同商议决定下一步检测项目或给予患者何种建议。3.2.5 诊断系统性自身免疫病时，ANA 应作为初筛项目之一：当 IIF-ANA 阳性时，需要对 ANA 特异性自身抗体进行进一步检测。ANA 对风湿性疾病有很高的诊断敏感性，所以被认为是此类疾病的首选筛查项目。如 ANA 是 SLE、SSc、SS 等患者的实验室共同特征之一，同时也是 MCTD 诊断的必需条件之一。因此，在疑诊或需要除外此类疾病时，建议进行 ANA 的检测。但由于 ANA 滴度值与病情严重性没有必然联系，因此，不推荐使用 ANA 滴度值的变化来反映风湿性疾病的活动性和疗效反应性。ANA 检测覆盖的自身抗体范围十分广泛，常见的自身抗体包括但不限于抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体、抗 U1-RNP 抗体、抗 Scl-70 抗体、抗 Jo-1 抗体、抗核糖体 P 蛋白抗体、抗 CENP 抗体、抗核小体抗体、抗着丝点抗体等。当 ANA 结果阳性时，需要对 ANA 特异性自身抗体进行进一步检测，为疾病确诊提供依据。系统性自身免疫病患者以 IIF 法检测 ANA 结果如为阴性，可能原因有：①ANA 相关抗体的缺失；②存在的是针对高度可溶性抗原的自身抗体，如抗 SSA 抗体；③抗体针对的是含量极少的胞质靶抗原，如 Jo-1、抗 SSA 抗体等。因此，当患者临床表现高度怀疑罹患某种风湿性疾病（尤其是 SS 和 DM/PM）的患者，即使 IIF-ANA 阴性，也应该考虑进行 ANA 特异性自身抗体的检测。由于检测方法敏感性差异及靶抗原特点，IIF 检测 ANA 阴性而特异性抗体阳性现象的发生率在临床上约为 5%-10%。3.2.6 ANA 检测建议以 Hep-2 细胞为底物的 IIF 法为首选：IIF-ANA 检测报告中建议注明检测方法、特异性荧光核型和抗体滴度值，同时指出正常参考区间和临界值。ANA 检测方法中，IIF 操作简单，敏感性高，费用低廉，是目前国际上广泛推荐使用的方法。IIF-ANA 在 Hep-2 细胞上的典型荧光模式有以下几类，每类中又包括可以辨识的几种荧光模式：①细胞核型：核均质、核颗粒、核仁、着丝粒、核点、核膜、弥散细颗粒、增殖性细胞核抗原等；②胞质型：胞质颗粒、线粒体、核糖体、高尔基体、溶酶体、细胞骨架等；③有丝分裂型：纺锤体、中心体、细胞核基质蛋白、中间体等。ANA 核型结果对下一步特异性抗体的检测有一定的指导意义。ANA 检测结果推荐以滴度值表示，即阳性血清恰好呈阳性反应的最大稀释倍数的倒数。目前主要有 2 种稀释体系：一种是 1:40、1:80、1:160、1:320……稀释体系，另一种是 1：100、1:320、1:1 000、1:3 200……稀释体系。ANA 为弱阳性结果可见于健康人群（包括孕妇、老年人等）或感染性疾病、肝脏疾病、肿瘤性疾病等多种疾病患者。ANA 结果为阴性或弱阳性时，应根据临床情况作出判断是否需要进一步对特异性抗体进行检测或密切监测。ANA 滴度越高，与自身免疫病的相关性越大。检验报告单上除检验结果外，还应注明参考值、检测方法。每个实验室都需要通过试验来确定适用于本实验室的 ANA 正常参考值范围和临界值。ANA 滴度值本身是一种不严格的定量，与疾病活动度的相关性很低，因此没有必要对 ANA 作连续的跟踪检测。3.2.7 抗 dsDNA 抗体检测建议以短膜虫 IIF 或放射免疫法（Farr 法）或 ELISA 检测，结合临床需要，可进行 2 种方法平行检测：抗 dsDNA 抗体检测的常用方法是 IIF 法或放射免疫法或 ELISA 方法。其中放射免疫法（Farr 法）检测高亲和力抗 dsDNA 抗体，在诊断 SLE 方面特异性高，但出于环境保护方面的考虑，这种方法的使用受到很大限制。IIF 法简单实用，是目前广泛使用的用于检测高亲和力和中等亲和力抗 dsDNA 抗体的方法，但是不能提供抗体准确的定量信息。ELISA 的检测敏感度高于 Farr 法和 IIF，也能够定量检测抗体，但有可能检测到没有临床意义的低亲和力抗体。有条件时，实验室可以用 2 种方法对抗 dsDNA 抗体进行检测，以相互印证。3.2.8 抗 dsDNA 抗体作为 SLE 疾病活动性的监测指标之一，应定期进行检测：由于抗 dsDNA 抗体水平与 SLE 疾病活动度，尤其是 LN 密切相关，且抗体水平的升高可以出现在疾病复发之前，因此定量监测抗 dsDNA 抗体有助于 SLE 患者的临床病情评估。对于处于疾病活动期的患者，以每隔 6-12 周检测 1 次抗 dsDNA 抗体为宜，而对于病情较为稳定的患者，每隔 6-12 个月检测 1 次即可。Farr 法和 ELISA 都可以对抗体水平给出准确的定量结果，但两者相比，ELISA 更为经济。3.2.9 对疑诊为 RA 的患者，应进行包括 RF、抗 CCP 抗体在内的相关自身抗体的联合检测，以提高 RA 的早期诊断率：对疑诊为 RA 的患者，建议联合检测相关自身抗体，如 RF、抗 CCP 抗体、AKA、APF 等，以弥补单一抗体敏感性不足的缺点。由于 RF 阳性可见于其他多种自身免疫病（如 SS、SLE、SSc 等）、多种非自身免疫病（如感染及肿瘤等）以及少数健康人群，因此，不可单纯将 RF 阳性作为确诊依据，而应结合患者关节炎的临床特点、影像学依据及联合抗体检测结果等进行诊断。3.2.10 诊断 APS 及评估血栓风险时，建议进行抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 等抗磷脂抗体的联合检测：与 APS 相关的抗磷脂抗体有多种，包括抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA、抗凝血酶原抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗磷脂酸抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体等。其中诊断标准中提及的抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 任一种阳性均可以提示 APS 的诊断。在这 3 种抗体中，LA 是血栓病变的最强风险因子；抗 CL 抗体诊断 APS 的敏感性较高，但特异性较低；抗β2GPI 抗体是致病性抗体，特异性较高。建议对疑诊患者联合检测这些自身抗体，不仅可以避免漏诊，还能够更全面地评价血栓性疾病和病态妊娠的发病风险。阳性结果需要在 12 周后复查确认。3.2.11 对临床疑诊为 ANCA 相关性血管炎的患者建议进行 ANCA 测定，并针对抗 PR3 及抗 MPO 特异性抗体进行检测：作为疾病活动性的监测指标之一，建议对抗 PR3 及 MPO 抗体定期进行定量检测。ANCA 阳性对 ANCA 相关性血管炎的诊断有重要意义。因此，对于疑诊患者建议行 ANCA 检测。ANCA 在中性粒细胞胞质中有多种靶抗原，包括 PR3、MPO、组织蛋白酶 G(CG)、乳铁蛋白等。其中 PR3（属胞质型 ANCA 即 cANCA）和 MPO(属核周型 ANCA 即 pANCA) 与 ANCA 相关性血管炎有关。ANCA 阳性除见于 ANCA 相关性血管炎外，还可出现在炎性肠病、自身免疫性肝病、其他自身免疫病、淋巴瘤以及药物性或感染性疾病等，但靶抗原并非 PR3 或 MPO。ANCA 的检测方法以 IIF 法及 ELISA 法为主。IIF 法敏感性较高，是区分 cANCA 和 pANCA 的基础。但 IIF 法测定的是总 ANCA，不能区分靶抗原。因此，当 IIF 法检测 ANCA 荧光核型为阳性（cANCA 或 pANCA 阳性）或临床疑诊为 ANCA 相关性血管炎时，应进一步用 ELISA 法对抗 PR3 或抗 MPO 特异性抗体进行检测，以增加对 ANCA 相关性血管炎诊断的特异性。在临床实践中，联合 IIF 和 ELISA 是检测 ANCA 的最佳方法。由于抗 PR3 及 MPO 抗体滴度与病情活动性一致，因此，可用做判断疗效及评估复发的指标，定期进行监测有助于指导临床治疗。3.2.12 器官特异性自身免疫病如肝脏、中枢神经系统、血液系统、甲状腺等疾病，进行自身抗体检测有助于与非自身免疫病或非抗体介导的自身免疫病等进行鉴别：特定器官受累的自身免疫病如自身免疫性肝病、甲状腺疾病、中枢神经系统疾病等，在与非免疫相关性疾病进行鉴别时，相关自身抗体的检测有重要意义。如 AMA-M2 在 PBC 诊断中的高度特异性，有助于与药物性肝损害、病毒性肝炎等疾病进行鉴别；又如抗 TG 抗体和抗 TPO 抗体可为自身免疫性甲状腺炎的诊断提供有力证据。因此，自身抗体的检测有助于器官特异性自身免疫病的诊断。3.2.13 新自身抗体在自身免疫病诊断及疾病监测中的作用还需要临床验证和探讨，临床工作中医生应根据患者具体情况合理选用：近年来，越来越多的新抗体被证实在自身免疫病的诊断和监测中有潜在的临床意义，有的已经被列入最新的疾病诊断标准，如抗 CCP 抗体在 RA 的诊断中有重要价值，已被列入 2010 年最新分类标准。随着科学的发展，会有更多的自身抗体被发现，更多的自身抗体应用于临床。其中不乏部分抗体由于其更为优越的敏感性及特异性被逐渐认可、广泛应用，甚至代替原有指标用于临床。临床医师和检验医师既是医学知识的实践者也是循证医学研究的参与者，在诊疗过程中，应该对每例患者进行客观、具体、全面的分析，选择适当的新自身抗体检测项目，为自身免疫病的诊断和管理提供依据。

规范系统性红斑狼疮（SLE）患者的围产期管理对提高SLE患者的妊娠成功率、降低母婴死亡率十分重要，也十分必要。专家组在参照国际上发表的相关研究资料和管理推荐的基础上，结合中国的实际情况，制定该建议，旨在加强对SLE患者的妊娠管理，提高中国SLE患者的妊娠成功率和母婴存活率。以下节选SLE患者的妊娠时机及相关治疗内容。一、SLE患者的妊娠时机SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠：1）病情不活动且保持稳定至少6个月；2）糖皮质激素的使用剂量为泼尼松 15mg/d（或相当剂量）以下；3）24h尿蛋白排泄定量为0.5克以下；4）无重要脏器损害；5）停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。以下情况属于妊娠禁忌证：1）严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压>50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状）；2）重度限制性肺部病变（用力肺活量（FVC）<1 scr="">2.8mg/dl）；5）既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合症；6）过去6个月内出现脑卒中；7）过去6个月内有严重的狼疮病情活动。二、SLE患者妊娠期间病情复发的治疗有近50%的患者在妊娠期间会出现病情活动或复发，对于病情轻度活动的患者，可以将糖皮质激素加量至泼尼松20mg/d（或相当剂量的其他糖皮质激素，但不建议使用含氟的糖皮质激素）4周，然后逐渐减量至泼尼松15mg/d以下维持。妊娠前没有使用羟氯喹（HCQ）的患者应加用，推荐剂量为200mg，一天2次；病情中、重度活动的患者，可采用大剂量泼尼松治疗或使用甲基泼尼松龙冲击治疗；使用大剂量糖皮质激素的时间应尽量短，以控制病情为宜，并尽快将泼尼松的剂量减至15mg/d以下，没有使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200mg，每日2次。如果病情需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司。三、合并抗磷脂综合征SLE妊娠患者的治疗抗磷脂抗体与不良妊娠转归关系密切，因此应该根据患者的既往妊娠情况来进行治疗。对于抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史的患者，应在妊娠前即口服小剂量阿司匹林，推荐剂量为75mg/d，一直服用至妊娠结束后6至8周；对于既往有血栓史的患者，妊娠前应服用华法林，调整剂量至国际标准化比值（INR）2～3之间。一旦确认妊娠时，即停止使用华法林，改为治疗剂量的普通肝素或低分子肝素注射治疗；对于有一次或以上死胎、2次以上妊娠前12周内出现胎儿丢失、一次或以上因胎盘功能异常造成早产但没有血栓史的患者，在妊娠前即应服用小剂量阿司匹林（75mg/d），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素或低分子肝素，直至分娩后6周。手术前1天，停用注射肝素，手术前1周，停用阿司匹林。四、SLE患者妊娠期间的药物使用1.糖皮质激素：建议使用不含氟的糖皮质激素剂型来控制SLE患者的病情，使用剂量应视患者的病情轻重程度而定；尽量使用最小的可能控制疾病的剂量，建议维持剂量不超过每日相当于泼尼松15mg的剂量；对于胎儿疾病，如新生儿狼疮或为促进胎儿肺部发育成熟，可以使用含氟的糖皮质激素。2.免疫抑制剂：SLE患者妊娠期间可以使用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司；禁用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等。已经在服用这些药物的患者，建议在停药半年后再考虑妊娠。服用来氟米特者应先使用口服考来烯胺（消胆胺）8g，3 次/d，服用11天后，在至少14天的时间间隔内二次检测血浆中来氟米特的浓度，应在0.02mg/L（0.02μg/ml）以下，如果血浆浓度高于此水平，还需再进行一个周期的考来烯胺治疗。也可口服或通过胃管给予活性炭混悬液50g：每6h一次，连续使用24h，以清除体内药物。进行药物清除治疗后，再停药半年尚可考虑妊娠。3.HCQ：是经临床使用经验证实为安全的药物，对于抗磷脂抗体阳性的患者，在妊娠后应该使用HCQ，以减少血栓形成的危险，对于抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者，建议服用，以降低胎儿心脏传导阻滞的发生率，推荐剂量为200mg，一天2次。4.NSAIDs：在妊娠中期使用是安全的，但在妊娠早期和后期不建议使用。5.对乙酰氨基酚：可用于缓解SLE妊娠患者的关节疼痛等症状，可以在妊娠期间安全使用。6.降压药物治疗：伴有高血压的SLE患者可以使用的降压药物包括b受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔）；中枢性a受体拮抗剂（甲基多巴、可乐定）、扩血管药物（如尼非地平、氨氯地平、肼苯哒嗪）、以及利尿药物（如呋噻咪）。禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂。对于重度高血压，除可以使用拉贝罗尔、尼非地平、肼苯哒嗪外，可以使用静脉降压药物，如硫酸镁。由于妊娠期间药物代谢活性的变化，在常规剂量降压效果不佳时，建议咨询心脏科医师，调整药物剂量及使用频次。五、新生儿狼疮的治疗新生儿红斑狼疮（NLE）是指抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性的母亲所分娩的新生儿，出现心脏传导功能异常、皮疹、肝功能损害或血液等其他系统异常的临床综合征。对所有妊娠的SLE患者都应进行抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体的检测，对于这两种抗体中有一种阳性，尤其是高滴度者，或既往有过新生儿红斑狼疮生育史的孕妇，应密切监测，警惕其胎儿发生新生儿红斑狼疮的危险。对SLE患者的新生儿，除了常规新生儿检查外，还应进行心脏超声、心电图、血液、肝功能等多方面的评估。来源：医学参考报风湿免疫频道

风湿病患者和处于免疫功能低下的患者虽然机体的免疫应答受到影响，但仍可通过注射疫苗来预防感染。一般来说，这些患者禁用活菌(毒)疫苗，但仍可使用灭活疫苗，虽然这些患者对疫苗的反应并不理想，也有一些散在的因注射疫苗后诱发风湿病或原有风湿病病情加重的报道，但疫苗与风湿病的关系尚无定论，因此风湿病患者可以使用灭活疫苗。一、流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗：免疫功能低下的患者一旦感染流感病毒，可产生严重后果，或继发细菌感染产生严重后果。同样，肺炎球菌感染可引起败血症、肺炎、脑膜炎等并发症，是免疫低下病人死亡的重要原因。类风湿关节炎和狼疮患者接种这两种疫苗是安全有效的，但免疫效果比健康者差。2008年美国风湿病学会指南推荐，应用来氟米特、甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶的类风湿患者可接种灭活疫苗，避免接种活疫苗。流感疫苗应每年接种1次，不应通过鼻粘膜接种减毒活疫苗。肺炎球菌多糖疫苗每2-3年接种一次。二、乙肝疫苗：乙肝病毒是引起慢性肝病的重要原因。免疫功能低下的风湿病患者感染后更易出现慢性携带状态，导致慢性活动性肝炎、终末期肝病和肝癌。目前尚无乙肝疫苗在风湿病患者中应用指南。乙肝疫苗可引起狼疮性脂膜炎加重，但前瞻性研究显示，乙肝疫苗对缓解期狼疮患者是安全的。因不是活疫苗,对免疫力低下的风湿病患者是安全的，只是效果较差。三、白-百-破疫苗：目前尚无在免疫功能低下的风湿病患者中的应用指南，但因是灭活疫苗或类毒素疫苗，应当是安全的。如未接种过该疫苗的成年人，可接种3个剂量(0, 4-8 周和 6-12月)；发生创伤后，如幼时接种过，但已超过5年，则应加强注射1次；如不清楚是否接种过，则应同时注射破伤风抗类毒素和疫苗各1次。有个案报道该疫苗可引起反应性关节炎，但是否引起自身免疫病无定论。四、狂犬疫苗：目前所用的狂犬疫苗是灭活疫苗，引发脑炎的机率降低。接受激素和其他免疫抑制剂的风湿病患者，皮内注射疫苗所获的抗体滴度较低，故建议肌内注射疫苗。五、B型流感嗜血杆菌疫苗:成年免疫低下的患者如未接种过，可考虑接种。六、脑膜炎球菌疫苗：因为狼疮等弥漫性结缔组织病患者有功能性无脾、补体C3缺乏，应接种脑膜炎球菌疫苗。七、甲肝疫苗：尚无甲肝疫苗在风湿病病人中应用的指南。已有灭活疫苗，该疫苗对免疫低下的病人是安全的，只是效果较差。八、带状疱疹疫苗：风湿病患者发生带状疱疹的机率较高，且一旦出现，往往皮疹严重，难以治愈，出现内脏播散或死亡的机率也增高。2006年低温冷冻干燥减毒活疫苗问世，效力高，适合于免疫功能正常者，而不推荐用于免疫低下、正服免疫抑制剂、急性带状疱疹或疱疹后神经痛的患者。对年龄超过60岁、服低剂量MTX (≤0.4 mg/kg/wk)或激素(≤ 20 mg/d，时间< 2 周)或依木兰（≤ 3 mg/kg/d ）的类风湿患者，也可接种该疫苗。不推荐用于其他结缔组织病患者，如需进行接种，应在使用免疫抑制剂前2周进行。另外，风湿病患者应避免与已接种某特殊疫苗或出现症状的人接触，如接种水痘的健康人出现了皮疹，则容易传染给风湿病患者，要避免与之直接接触，直到皮疹消失。风湿病患者还要避免与接种口服脊髓灰质炎疫苗和天花疫苗的人密切接触，因为这些疫苗可能导致病毒扩散。

西医认为，风湿病不是一个病，而是一大组包含有风湿症的疾病。凡侵犯肌肉骨骼系统，例如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等、以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿症的范畴。以自身免疫紊乱、产生致病性自身抗体导致躯体不适、脏器损害的一组疾病称为自身免疫性风湿病，可以侵犯几乎全身的各个脏器系统，包括脑神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等。据此我们不难看出，风湿病的范围是很广的。当人们出现关节疼痛、麻木、僵硬、屈伸不利时多能想到是否会得“风湿病”，但风湿免疫病不只会有这些症状，其表现多种多样。当出现关节肿胀、肌肉疼痛无力、雷诺现象（肢端变色）、口干、眼干、腰背痛、交替性臀部疼痛、足跟痛、复发性口腔溃疡、各种皮疹、红斑、光过敏、耳廓肿痛、局部或全身皮肤肿胀变紧变硬、全身性疼痛伴失眠、不明原因的发热等，均有可能为某种风湿免疫病的表现。有些患者可能没有上述任何症状，而是以脏器系统损害为主要表现，如：血常规示白细胞减少、血小板减少、贫血；小便检查有尿蛋白、尿潜血阳性或是有病理管型；非感染性肺炎或肺间质病变；多浆膜腔积液（心包积液、胸腔积液、腹腔积液）；不明原因的肝功能异常；不明原因的癫痫发作、脱髓鞘病变或是脑血管疾病（尤其是年轻患者）；复发性眼炎（角结膜炎、巩膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎等）；复发性流产或不明原因的胎死宫内；复发性血栓形成等。总之，风湿免疫病常为医院里的疑难杂症是有原因的。那么，疑诊风湿免疫病需做哪些检查呢？1、抽血化验的普通检查项目包括：血常规、血沉、肝功能、肾功能、血糖、C反应蛋白、电解质为常规鉴别诊断和治疗监测项目；怀疑有肌炎者查心肌酶谱；常规筛查乙肝三对、丙肝抗体、梅毒、HIV以排除感染并评估用药风险指导用药；有发热者血培养；怀疑病毒感染者需TORCH病毒、巨细胞病毒、EB病毒等相关检查；凝血功能可评估患者凝血状态并监测抗凝治疗；降钙素原、IL-6、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、结核分枝杆菌抗体、肿瘤标志物、甲功、钙磷代谢、25OH维生素D测定等常有助于鉴别诊断。2、风湿免疫病相对特殊的抽血检查项目包括：抗核抗体谱18项（包括抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体谱，也可单独检查，怀疑弥漫性系统性风湿免疫病时或是需要鉴别排除时需查全套），抗中性粒细胞胞浆抗体即血管炎8项（怀疑有血管炎需鉴别诊断时推荐查，尤其是有不明原因的肺、肾、血管等系统损害时）、类风湿性标志物（包括类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗O）、体液免疫（包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、CH50，绝大多数风湿免疫病都可能存在异常，对狼疮来说是鉴别诊断和治疗监测的重要项目），自身免疫性肝病相关抗体11项（有不明原因肝功能异常时推荐检查），淋巴细胞免疫分析、抗心磷脂抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体、人类白细胞抗原HLA-B27等。3、影像学检查：胸部X片为常规检查非常重要，有助于鉴别诊断、评估脏器受累和指导用药，当肺部病变难以明确或怀疑有间质性肺病或有纵膈病变时需行胸部CT检查；受累关节X片，尤其是双手X片对诊断和鉴别诊断意义较大，骶髂关节CT在鉴别诊断脊柱关节病中意义很大，必要时需行关节核磁共振MRI检查；头部CT检查常是评估神经系统受累与否的选择，但风湿免疫病患者的神经系统病变常需磁共振MRI检查方能发现；腹部超声可以初步评估腹部实体器官情况，必要时也需CT或是MRI鉴别；心脏和血管超声对心血管系统受累评估很重要，心脏彩超还是肺动脉高压患者的无创监测手段；其它的检查项目，如关节超声、血管造影、骨扫描、双能CT、PET/CT等检查在风湿病中的应用也非常重要。4、风湿免疫病相关病理检查：皮肤肌肉活检，肾活检(免疫组织化学)、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检、关节滑膜活检、肝穿刺活检等都非常重要，组织检查所见的病理改变如狼疮带对系统性红斑狼疮、类风湿结节对类风湿关节炎、唇腺炎对干燥综症、关节滑膜病变对不同病因所致的关节炎都有着重要的意义。5、其他相关检查：尿常规几乎是必须的，怀疑有肾损害的早期灵敏肾功能尿三项（尿β2微球蛋白、尿免疫球蛋白、尿微量白蛋白）和尿蛋白定量也是非常重要的。当有血常规异常时可能需要骨髓穿刺检查，以助鉴别诊断和评估骨髓造血功能，指导免疫抑制剂应用。大便常规+潜血检查也是有必要的，特别是有胃肠道症状或使用激素和消炎止痛药物者，必要时需行胃肠镜检查。有雷诺现象或怀疑有呼吸系统受累者肺功能检查也是评估病情必须的，必要时行支气管镜检查等。此外，骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试验、Schirmer’s试验、唾液流量、关节液检查、关节镜检查等在风湿免疫病患者的诊治中也很重要。总之，风湿免疫病是一组十分复杂的疾病，共分为10大类260多种，就诊后医生根据初步印象安排相应的检查项目。风湿免疫病的诊断也不是单凭哪一项异常就定，正常就排除的，需要风湿免疫专科医师根据患者的临床症状和体征，结合相应的检查综合分析而定的，即使这样，有时也是难以明确诊断的，需要定期的随访和治疗观察。为了治疗安全有效和早日康复，请到正规医院的风湿免疫科就诊。本文系朱桂华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尊敬的刘主任： 您好！ 一直想把自己的经历写下来，一方面是想对有同样疾病的患者有所帮助和借鉴，另一方面也想感谢一下所有帮助过我的医生们，也许你们不记得我，但是你们的工作使我及我的家庭得到了诺大的帮助！之前也在某些媒体上发表过自己的简单经历，主要是想帮助别人，但可能渠道不对，并没有人联系我，产后一年半去您那里复诊，您告诉我征文的这个好消息，我这次一定要利用这个机会把自己的经历详细地记录下来，希望能帮助更多的人！ 我现在还清楚的记得——2009年9月1日是我第一次怀孕25周做B超大排畸的日子，我和老公一大早就兴冲冲地来到北大医院排队，人很多，终于轮到我了，我自己进到B超室，刚开始没多久，医生就说没有找到脐带血流，找了好半天也还是没找到，且孩子比正常月份小，说让我出去等等，找更好的大夫过来帮我看看，我从B超室出来眼泪就情不自禁地流下来了，趴在老公怀里就哭了，我当时感觉肯定有问题了，但还不知道是怎么回事，到中午别的孕妇都照完了，我和老公再一次进了B超室，又来了两三个医生，最终的结果就是脐带血流消失并有返流，建议引产，孩子宫内窘迫，随时会胎死宫内。我们当时很懵，不知怎么会这样，还问了医生很多问题…… 第二天我就住院了，心情差到极点，每天都哭，因为不知道病因，中间还去看中医，也没看出什么。在医院就等着胎死宫内做引产，这是一种什么心情……果不其然，没几天就像医生说的结果，做了引产。其实，现在回想怀孕过程中还是有症状的，我的手掌上起了很多红色皮疹，又痛又痒，高出皮面，且疼得越来越严重，到最后引产之前那几天，连洗手搓香皂都用不上力气了，家人都以为是怀孕反应，其实那时病情应该是在不断地发展了，如果在最初刚发现皮疹就去就医（当然还要去对科室），也许还有挽回的可能。手上的症状在引产后就迅速缓解了。我这次引产后没有马上出院，医生们让我做一个全面的检查，在这里要感谢北大的医生，是他们负责任的工作态度帮我找到病因（因为我也见过有的病友第一次大月份引产没找原因，第二次又重蹈覆辙才找到原因，这对女人来说太痛苦了）。有些检查北大做不了，又让老公拿着血样送到协和医院。过了两天医生说结果出来了，狼疮抗凝物异常，还有一些别的免疫指标有问题，让我出院后马上去风湿免疫科就诊，我的慢慢求医路就这样开始了…… 我回家修养了一阵子就上班了，心情也很差，但忙碌的工作让我心情慢慢平静了，生活也走上了正轨，有空我就上网查查这个病，因为我对这个病毫无了解。从网上了解到这个狼疮抗凝物异常会导致妊娠期出现血栓，使胎儿宫内生长受限，最终不得不终止妊娠，如果想顺利度过妊娠期，就必须每天往肚皮上打针，才有可能妊娠成功，当时都不敢想像怀孕每天往肚皮上打针是什么感觉，挺不能接受的，更何况从网上了解到即使这样也不一定能成功，如果不成功下一次妊娠还要再换一种别的药来打，天哪！这是一种什么病啊！我当时悲观极了，我到底还能不能怀孕了！？心里一直像有一块大石头一样压着，从没轻松过。 也不能总从网上查啊，还是到医院听听医生怎么说吧。2010年5月我来到了协和，费了很大劲儿挂了个号，结果进去把我的经历简单说了一下，医生问有没有近期化验结果，我说没有，不一会医生给我开了一堆化验单，抽了得有七八管血吧，我都没数清，应该是有生以来一次性抽的最多的血，不过现在我都习惯了。大约一周时间结果出来了：ANA 1:1280，SSA阳性，狼疮抗凝物阳性，免疫球蛋白G高，抗β2糖蛋白-1高，与出院时的结果差不多。我这一次到协和唐福林教授门口加了个号，感谢唐教授在那次就诊过程中给了我很大的信心，说这样的病例在协和很多，大多数都能顺利妊娠，只要控制得好都没问题。并给出了治疗方案，每天服用纷乐和阿司匹林，坚持半年再复查，从那天起就开始每天吃药，中途也见过各种医生，有对这个病很悲观的，说就别要孩子了，太危险，也有给予我很大鼓励和信心的。在这期间我发现了好大夫网，这个网站是医患沟通的一个很好的平台，我也是在这个平台上认识了给予我很多帮助的医生们，比如协和妇产科的刘海元医生、301医院风湿科的王焱焱、还有就是北医三院的刘湘源主任了。他们每个人对病人都很热情，有问必答，给了我很大的信心，信心对一个病人来说是多么的重要啊！遇见北医三院的刘主任后，其敬业精神超出我的想像，白天要看病，还有教学任务，晚上还利用休息时间在网站给病人答疑解惑，我想想都觉得很辛苦，而您却坚持了那么多年！ 转眼半年过去了，去医院复查，结果还是不错的，除了SSA和ANA外，其他均正常了，抗SSA抗体是一种可能会使胎儿心脏出现缺陷的抗体，对胎儿应该是致命的，但发生概率不是很高，这种抗体一旦存在于体内，在我看来可能通过吃药是很难转阴的，如果怀孕赶上了，影响到胎儿应该也是没有办法的事情。但当时我不知道，觉得还是转阴为好，继续吃药，结果又半年过去了，化验结果还是与之前一样，依然除了抗SSA和ANA外，其他都正常，带着结果我又找到了唐主任，唐主任看到结果，认为已经控制得很好了，建议尽快怀孕，因为这种病今后还会有向前发展的可能，如果等到向前发展了就更难怀孕了。有了唐主任的这翻话，我兴奋了很久，终于可以真正开始我的再次怀孕计划了！也就在这个时期，我通过好大夫网站认识了您。从计划怀孕到现在有您的保驾护航让我安心了很多。开始对您不太了解，只是看评论挺不错的，抱着试试看的态度在网上咨询您孕期相关的用药安全，但您每次及时详尽的回答让我对您慢慢地产生信赖感，于是决定只要一怀孕就去您那里就诊。 孕前我的用药是纷乐和拜阿司匹林，2012年5月发现怀孕后，我先到您医院查了一个免疫全套指标，发现原来阴性的抗心磷脂抗体也变阳了，很担心，马上去您那里就诊，让您帮我确定孕期治疗方案。这也是第一次看到您，我是加的号，找您看病的人很多，其中也看到好几个孕妇，您都耐心给他们解答问题，看到她们在您那里整个就医过程都很愉悦，让我更加有了信心。看到我的时候已经快中午了，我后面还有近20个号，可想而知您得看到几点才能下班。我把我的病史大概和您说了一下，您迅速帮我确定了治疗方案，每天两片纷乐，75mg阿司匹林，并立刻开始每天打0.6个单位的低分子肝素。孕两个半月时，手指端又开始疼痛了，这个症状让我心里很害怕，于是马上上网咨询您，您的意思是可以加两片激素，说有可能是血管病变。孕三个半月时我又做了一次免疫检查，有几个项目不正常，很担心，您说不用担心，孕期只要坚持用药就可以。您这么说我就踏实了很多。加了激素后手上的症状没有向前发展。您还给我介绍了您科室的郑博士，说郑博士是专门研究妊娠合并风湿免疫疾病的，让我有什么问题也可以直接问她，郑大夫在整个孕期到产后也给了我很大帮助，像哺乳期的用药问题都是问她。进入2013年，我也进入了生产倒计时，这时候的心情已经平稳了许多，每天除了上班，就是看一些育儿的书籍。产前半个月，由于我的特殊病情，协和产科让我入院做了一个全面的检查，以帮助医生了解我的现状。春节前我家的宝贝女儿出生了，顺产五斤七两，母乳喂养，除了激素外，我把其他药慢慢地停掉，怕影响宝宝，一切都很顺利。2013年底复查的时候，由于一直没吃药，抗体又出来了，那时候还在母乳，协和的赵岩医生让我还是每天两片纷乐和75mg阿司匹林，看来这个药是要一直吃下去了，主要是预防血栓，稳定免疫系统。母乳直到最近一次查免疫指标，补体在下降，以前都没有过，我又开始担心了，是不是病情又发展了，于是又马上找到了您，您看了我的化验单，问我最近是不是心情不好，我说带孩子累，还母乳呢，您马上跟我说赶快断掉吧，晚上要休息好才对这个病有好处，调整纷乐到每天加到四片。一个月以后再复查。一直没有下决心断母乳，您这一句话我第二天就开始断了，母乳喂到快一岁八个月也算不错了，还是自己身体重要。 写到这终于把自己近五年的经历叙述下来，从最初的悲观到现在已经能平静地接受了，往后的日子就是好好配合医生做好治疗，很好地控制病情，希望不要向前发展。现在每次去风湿科看病，都能看见年轻的女患者，聊天过程中有些很悲观，我就给他们讲我的经历，和她们讲我女儿现在都一岁多了，非常健康活泼，她们都很羡慕我，不要怕，配合医生好好治疗，你也是可以的！希望以后我能给更多的病友传递正能量，战胜疾病，加油！ 沿途风景<31620591@qq.com> 2014.9.24 回复 沿途风景： 您好！ 很高兴你能来信分享自己五年来的求医经历！你的来信从一个患者的角度，详细描述了孕产妇抗磷脂综合征的表现、治疗用药和就诊注意事项等，这必定能够帮助到很多类似疾病的病友。 从就医过程看，为成功怀孕生育，你确实去过不少的大医院，看过不少的大夫，还借助了现代信息科技发展平台，咨询了不少的大夫，感受到了来自不少大夫的恩情，可喜的是，你最终成功分娩，生育一个活泼可爱的宝宝，一路走来，真是来之不易啊！ 近年来，因复发性流产需做试管婴儿来北医三院就诊，并请我科会诊的患者越来越多，多数患者的情况与你相似，我们已有很多治疗成功的案例，你就是其中一个成功的典范。所谓复发性流产，就是指一对夫妇发生2次或2次以上的流产。反复自然流产的发生率不算高，仅为0. 4%～1. 0%，占所有妊娠丢失的15%～20%，但给每位孕妇带来心理和身体的伤害。严格按照定义来看，你仅有一次胎死宫内病史，还不算复发性流产，幸运的是，医生们很负责任，好好进行了检查，确定了病因，避免了重蹈覆辙。要检查出复发性流产的病因，需做很多检查，因为本身原因是复杂的，包括遗传因素（染色体异常和基因突变）、内分泌异常（黄体功能不全和子宫内膜反应不全）、生殖道异常（子宫畸形和子宫颈机能不全）、全身疾病（甲状腺功能亢进或减退和糖尿病）、感染因素（弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、支原体和沙眼衣原体）及免疫因素（血型抗原不相容、封闭抗体缺乏、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体及抗磷脂综合症）等，其中，国内报道，56%的患者与免疫因素有关，来风湿免疫科就诊的患者主要是因抗磷脂综合症而反复流产。 抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉和/或静脉血栓形成、病态妊娠和血小板减少等为主要特点，血清中存在抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体等）的疾病。该病可继发于系统性红斑狼疮或其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合征），目前病因尚不明确，可能与遗传和感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比例为1：9，女性中位年龄为30岁。 本病多见于年轻育龄女性，其中很大一部分患者正如你一样，平时没什么表现，而是在发生病态妊娠后进一步检查才发现的。所谓的病态妊娠，包括死胎、严重子痫、先兆子痫、严重胎盘功能不全、新生儿早产和自发性流产等。造成病态妊娠的根本原因是胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，因此通过脐带超声就可以发现。典型的抗磷脂综合征流产常发生于妊娠10周以后，但也可发生得更早，这与抗心磷脂抗体的滴度无关。抗磷脂综合征孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴发溶血、肝酶升高及血小板减少，即HELLP综合征。 对于有自发性流产、胎停育等表现的患者，需由产科医生检查评估，若排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常等原因，或胚胎组织活检表现为血管内栓塞形成，应进行易栓症相关检查。诊断抗磷脂抗体综合征的主要自身抗体包括：（1）IgG、IgA和IgM型的抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1，这在一般大医院能检查。（2）IgG、IgA和IgM型的抗凝血素抗体（aPT）和抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS）等：国内还不能检查，因此，即使抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗阴性，如果没有检查其他自身抗体，也不能100%排除抗磷脂综合征；（3）狼疮抗凝物（LA）：才用蛇毒试验(dRVVT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)、白陶土凝集时间(KCT)及葡萄球菌聚集试验(SCT)等检测。 如何选择这些项目更有效地诊断抗磷脂抗体综合症？有人建议首选IgG-抗心磷脂抗体和LA两种抗体，也有人建议首诊患者选择“狼疮抗凝物（dRVVT和APTT）+IgG-抗心磷脂抗体(>40GPL)或IgM-抗心磷脂抗体(>40MPL)+ IgG-抗β2糖蛋白1”，之后根据具体病例具体分析。2012年美国风湿病学会国际共识指南则认为，首诊患者怀疑抗磷脂综合征时，选择IgG/IgM-抗心磷脂抗体+IgG/IgM-抗β2糖蛋白1更好。凝血酶(AT-Ⅲ)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和纤溶酶原等生理性抗凝物也参与维持正常的凝血功能，这些物质的缺乏或功能缺陷活性降低时，也可导致血栓形成，因此大夫经常开“易栓组合”化验。检查抗核抗体、抗可溶性核抗原(ENA)抗体和其他自身抗体有助于判断是否合并其他结缔组织病。抗磷脂综合征需要符合下述至少1条临床标准和至少1条实验室标准即可确诊。临床标准：1.血管栓塞:至少有一次经影像学、超声多普勒或组织学证实的任何脏器或器官的动脉、静脉或小血管血栓形成发作；2.怀孕异常：(1)至少1次不能解释的孕10周或10周以上的胎儿死亡，或(2)至少1次因先兆子痫、子痫或严重胎盘功能不全导致孕34周或34周以上的早产（新生儿形态正常），或(3)3次或3次以上的孕10周前自发流产。实验室标准：1.抗心磷脂抗体：2次中高滴度的IgG或/和IgM型抗体阳性（间隔至少12周）；2.狼疮抗凝物：2次阳性（间隔至少12周）；3.抗β2GPI抗体：2次高滴度IgM或IgG型抗体阳性（间隔至少12周）。当然，这里要再次强调，目前国内外实验室并不能检测所有的抗磷脂抗体，现可检测的抗磷脂抗体阴性也不能完全排除抗磷脂抗体综合症的诊断，对有确切血栓病史或生理抗凝物缺乏或活性低下的患者也按抗磷脂综合征患者处理。 抗磷脂综合征的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。一般不需用激素或免疫抑制剂治疗，除非继发于狼疮或伴严重血小板减少(<50x109/L)或溶血性贫血等情况。抗核抗体和抗ENA抗体阳性者，即便暂时未出现其他风湿免疫病的相关症状和体征，也应警惕。你除了抗磷脂抗体（LA、β2GP1）阳性外，ANA高滴度阳性，SSA阳性，补体降低，且孕期出现了皮疹，是要警惕合并狼疮可能，但也许诊断未分化结缔组织病更好。 抗凝治疗主要应用于抗磷脂抗体阳性伴血栓，或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜行抗凝治疗。常用抗凝药物包括：（1）肝素及低分子量肝素：可安全应用于孕期，用普通肝素，则监测APTT，使其剂量控制在健康对照的1.5-2.0倍为宜，肝素过量引起出血，可用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白可中和100U肝素），缓慢滴注；而低分子肝素比较安全，不需特殊监测，主要看有无漱牙是否出血不止，阴道有无流血，如果出现，则可适当延长注射时间间隔。(2)华法林：本药孕妇禁忌，适合于哺乳期和非孕期，它通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成而发挥疗效，使用期间应监测PT和国际标准化比值(INR，最好为2.0-3.0)，华法令过量可用维生素K拮抗治疗。本药半衰期是33 h，一般服12-24 h才能起作用，从小剂逐渐增加，初期给2．5-5mg／d，维持量因人而异，一般<7．5-10 mg/d，平均4-6mg／d。（3）抗血小板药：抗血小板药物能抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止和抑制血栓形成。可以选用：①阿司匹林：抑制血栓素产生，用法50-300 mg/d；②双嘧达莫（潘生丁）：抑制Ca2+活性，增高血小板内cAMP的浓度，可与阿司匹林合用，用法25～50 mg，每日3次；③噻氯匹定：通过ADP受体抑制血小板和纤维蛋白原连接，用法0.25g，每日1～2次。④氯吡格雷：可以抗血栓形成和纤维溶解，用法75 mg/d，每日1次。（4）羟氯喹：可以减少抗磷脂抗体的生成，有抗血小板聚集作用，近期有研究提示它可以保护患者不发生血栓。用法0.2-0.4g/d。 对于拟妊娠的抗磷脂抗体综合症患者，怀孕前应该检查D-二聚体、抗磷脂抗体水平（ACL、β2-GPI和狼疮抗凝物）、血常规、原发病活动（狼疮活动指标如双链DNA抗体，补体等）、出凝血时间、病毒抗体（TORCH)、血糖、甲状腺素、血小板聚集率和性激素水平等。积极控制原发病，使用治疗药物如阿司匹林、羟基氯喹、激素或（和）低分子肝素等，使抗体水平最大程度降低，当然，有些抗体如ANA、SSA等是难以转阴的，正如你的情况一样。阿司匹林50-150mg，羟基氯喹0.2g-0.4g/d。有狼疮活动需使用强的松治疗。对既往有妊娠10周后流产或有血栓史病史者，在妊娠前或发现妊娠后便需使用低分子肝素，整个孕期必须定期产检及风湿免疫科随诊评估病情，定期检测凝血功能、D2聚体、血小板聚集率、血常规等，观察出血等临床表现，根据情况调整用药及剂量。由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6-12周；如果可能，在产后2-3周内可以把肝素改为华法令，并继续治疗原发疾病。 有部分患者合并血小板减少，对血小板>50x109/L的轻度血小板减少而不合并血栓的患者，可以观察；对有血栓而血小板<100x109／L患者要谨慎抗凝治疗；血小板<5x109／L禁止抗凝，可以用泼尼松1-2mgkg-1d-1，大剂量静脉丙种球蛋白注射，400mg/kg.d，待血小板上升后抗凝治疗。极个别患者发生恶性抗磷脂抗体综合症，多发血栓形成、多脏器衰竭为主要表现，病情凶险危急，此时一般主张抗凝并同时使用较大剂量激素，必要时联合血浆置换、免疫吸附和静脉注射免疫球蛋白。其他治疗如抗CD20抗体也可以使用。 总之，要战胜疾病，需要患者和医生的密切配合，有的甚至需要多个科室、多家医院和患者及家属的共同努力。 最后，祝贺你成为了幸福的妈妈！祝你及家人国庆节快乐！ 朱桂华（ yeah-zhuzhu@163.com）， 刘湘源（liu-xiangyuan@263.net）转自北京大学第三医院风湿免疫科 - 手牵手博客站 - Powered by 91sqshttp://www.91sqs.com/474/viewspace-92565.html