玉溪市人民医院风湿免疫科科普号

环磷酰胺（CTX）是广泛应用的抗癌药物之一，目前也作为免疫抑制剂治疗非肿瘤性疾病。环磷酰胺是人工合成的烷化剂，需经肝脏代谢形成有高度活性的磷酰胺氮芥和丙烯醛，这些物质与核酸交联，损伤 DNA而杀伤免疫细胞,人们通过观察其对淋巴系统的影响，发现它有免疫抑制、免疫调节、抗炎作用。它使T及B淋巴细胞绝对数目减少，早期对B淋巴细胞更明显，明显抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激后的母细胞转化，抑制对新抗原的抗体反应及皮肤迟缓变态反应，降低升高的免疫球蛋白水平。近年来，环磷酰胺由于其疗效确切、价廉经济，已经成为风湿免疫科广泛应用的免疫抑制剂之一。环磷酰胺在风湿免疫科中主要应用于哪些疾病？除痛风、骨关节炎、骨质疏松以外的几乎所有带有自身免疫紊乱特征的风湿免疫病都可以用环磷酰胺，更多用于有自身免疫性神经系统损害、肺损害、肾脏损害等内脏系统损害的相对严重的疾病，如神经精神性狼疮、自身免疫病相关的脊髓炎、间质性肺炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎的治疗。ANCA相关性血管炎（主要包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎），由于病情进展快，受累脏器多，激素和CTX应尽早联合应用。结节性多动脉炎、大动脉炎、白塞病等有重要脏器受累时也常需合并用药。其它结缔组织病如难治性类风湿关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等，应用CTX亦有效，尤其是全身血管炎较严重时。环磷酰胺的具体用法用量？小剂量累积给药法：一般以小剂量200mg隔日或2mg/(kg.d)，口服或静脉注射；或者每次400mg，每周一次，静脉注射。大剂量冲击治疗法：每次600～1200mg，每2～4周1次。通常需要持续治疗3～6个月方能评估疗效，达到诱导缓解后可减少治疗用量或者延长治疗时间间隔，疗程一般需2～3年；或者更换为其它可替代药物维持巩固。未能缓解者及时调整治疗方案。环磷酰胺的主要副作用和预防措施？环磷酰胺的副作用较大，但做好防治措施，一般患者均能耐受。胃肠反应：常见的有恶心、呕吐、食欲减退，剂量大时相对明显，以注射给药时比较常见，多持续12小时左右即可消失，用药同时配合止吐药物如甲氧氯普胺、托烷司琼等，可显著减少此类反应。骨髓抑制：最为常见，一般在给药后10～14天白细胞最低，多在第20天左右恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见，当白细胞低于3.5X109/L时应暂停用药。用药后发生严重白细胞减少、血小板减少，可用重组人粒细胞刺激因子、重组人白介素-11注射液促进骨髓造血恢复，并预防感染、出血，一般不发生永久性再生障碍性贫血，再次CTX治疗时酌情调整用药量。出血性膀胱炎：由于环磷酰胺的活性代谢产物主要由尿液排出，故对膀胱黏膜有刺激作用，从而导致出血性膀胱炎，严重时可出现血尿、排尿困难，易合并尿路感染。CTX大量给药时需加强水化，可以增加输液量，或者让患者匀速饮水，每小时饮水100-200ml，保持24小时尿量达2000ml，可显著减少出血性膀胱炎的发生；有条件的可使用美司钠预防此类药物的泌尿道毒性。生殖系统毒性：引起月经不调、闭经、精子减少，与患者年龄相关，对30岁以上且有生育要求的患者，推荐首选其他生殖毒性较小的药物如吗替麦考酚酯等。脱发较多见，一般在用药后2～4周出现，严重者头发可全部脱光，一般停药后1～2个月可再生。另外可有黄疽、凝血酶原减低、出血性溃疡性结肠炎、肾小管坏死、远期致癌等问题。接受环磷酰胺治疗的病人，应定期检查血常规、肝功能、肾功能、尿常规等。

自身免疫病是一大类由于体内免疫功能紊乱导致的多器官、多系统受累的疾病，包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。自身抗体的产生是自身免疫病的基本特征之一，因而自身抗体检测就成为自身免疫病诊治的重要工具。然而，目前国内自身抗体的检测在临床应用上存在不统一、不规范的现象。为此，中国免疫学会临床免疫分会于2014年7月在《中华风湿病学杂志》发布了《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》，并于2014年10月19日在济南召开了《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》新闻发布会。这是国内首次就自身抗体检测制定专家建议。自身抗体检测是自身免疫病诊治中的重要工具，随着早期诊断、规范化治疗的开展，自身抗体检测在疾病诊断、监测及预后评估中发挥的作用也日益受到重视。但是，由于目前自身抗体检测缺乏统一的标准化检验方法，加上工作条件、传统诊疗习惯、结果判读以及医疗保险限制等因素的影响，导致自身抗体检测在临床应用上存在着不统一、不规范现象。因此，制定适合我国国情的临床应用建议十分必要，可为广大临床医师和检验医师提供参考。《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》（以下简称为《建议》）形成分3步进行。首先由来自全国大型教学医院风湿免疫科医师通过检索国内外文献并结合中国实际情况起草《建议》草案，然后将该草案提交由风湿免疫科、检验科、消化科、血液科、神经内科等组成的专家组讨论，补充和提出修改意见，修改后的草案再次由起草成员讨论，形成初步建议，并对每项建议条目进行解读。最后提交由中国免疫学会临床免疫分会专家进行投票评分（Delphi 评分，分值 0-10 分，0 分表示完全不赞同，10 分表示完全赞同），计算所有专家打分的 x+s 作为每条建议的专家认可度。《建议》包括 13 条，每一条都附有基于 GRADE 法的证据分级、证据质量和专家认可度及其 95% 可信区间 (95%CI)。1 自身免疫病概述自身免疫病是由于免疫功能紊乱，机体产生针对自身抗原的病理性免疫应答反应而引起器官或系统损伤的一类疾病。根据临床表现和病变累及的范围，自身免疫病可以分为系统性和器官特异性，前者以 SLE、SSc、RA、APS 等为代表；后者包括自身免疫性肝炎 (AIH)、PBC、自身免疫性甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病等。自身免疫病的发病机制尚不完全清楚，目前认为是遗传易感个体在环境因素如感染、紫外线、肿瘤及药物等多种因素共同作用下发生。自身免疫病通常伴随免疫系统功能紊乱、自身反应性 T 细胞、B 细胞的活化和自身抗体、炎性因子的产生。由于自身抗体的产生是自身免疫病的基本特征之一，因而，自身抗体本身就成为大多数自身免疫病的血清学标记物。2 自身抗体的分类、临床意义和检测方法2.1 系统性自身免疫病相关自身抗体2.1.1 ANA:ANA 是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和 RNA 等作为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。ANA 的检测方法很多，包括间接免疫荧光法 (IIF)、酶联免疫法（ELISA）等。 ANA 阳性提示体内存在一种或多种自身抗体，应结合其他临床资料判定其意义。2 .1.2 抗 ENA 抗体谱：ANA 的靶抗原众多，采用盐析法从细胞核中提取出来，且不含 DNA 的一类抗原统称为 ENA。临床常用抗 ENA 抗体主要包括抗 Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70 和核糖体 P 蛋白抗体等。抗 U1-RNP 抗体可在多种风湿性疾病出现，但高滴度抗 U1-RNP 抗体对 MCTD 有诊断意义。抗 Sm 抗体是 SLE 高度特异性的血清学标记物，在一些检测方法中常与抗 U1-RNP 抗体相伴出现，目前由于重组抗原的应用，可以出现单独抗 Sm 抗体阳性。抗 SSA 抗体和（或）抗 SSB 抗体阳性是诊断 SS 的血清学标准。抗 SSA 抗体的靶抗原由相对分子质量为 60 000 和 52 000 的 2 种蛋白质组成，抗 SSA-52 000 可出现在多种自身免疫病中，一般不作为诊断依据；抗 SSA-60 000 抗体与 SS 密切相关。抗 SSB 抗体是 SS 的特异性抗体。抗 Sc1-70 抗体是 SSc 分类标准中的血清学标记物，与预后不良、肺纤维化、心脏病变有关。抗着丝粒蛋白 (CENP) 抗体是局限型 SSc 特异性的血清学标记物，提示预后良好。抗 Jo-1 抗体属于抗氨基酰 tRNA 合成酶抗体群，在 DM 或 PM 患者中的阳性率约为 25%-30%，该自身抗体群还包括抗 PL-7、PL-12、EJ 等。抗 Mi-2 抗体几乎只出现于 DM 患者，阳性率约为 20%。抗 PM-1 抗体是 PM 较特异的自身抗体，在 PM 患者中阳性率约为 13%。目前，这些自身抗体的常用检测方法是 ELISA 和免疫印迹法。2.1.3 抗 dsDNA 抗体：该自身抗体对诊断 SLE 有较高的特异性 (95%)，是 SLE 分类标准之一。其抗体滴度在多数 SLE 患者中与病情活动程度相关，可作为治疗监测和预后评价的指标，并与 SLE 患者的肾损害相关。目前公认的检测方法为 IIF、放射免疫法（Farr 法）和 ELISA 法。2.1.4 抗核小体抗体 (AnuA):AnuA 可出现于 SLE 的早期，并且敏感性、特异性均较高。在 SLE 患者中阳性率为 50%-90%，特异性 >90%。常用的检测方法为 ELISA。2.1.5 抗 Clq 抗体：抗 Clq 抗体除与低补体血症荨麻疹性血管炎、RA 等相关外，与 SLE 患者并发 LN 及其活动性也密切相关。常用的检测方法是 ELISA。2.1.6 抗磷脂抗体谱：抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物 (LA)、抗心磷脂(CL) 抗体、抗β2 糖蛋白 I(β2GP I)抗体、抗凝血酶原（PT）抗体和抗磷脂酰丝氨酸 (PS) 抗体等，在我国 SLE 患者中检出率约为 20%-30%，是 SLE 预后不良的重要标志。检测 LA 或抗 CL-IgG/lgM 或抗β2GP I-IgG/lgM 是诊断 APS 的血清学标准。LA 通过体外凝血时间来定性测定，其他抗体常通过 ELISA 的方法进行定量检测。2.1.7 ANCA:ANCA 的靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶 3(PR3) 和髓过氧化物酶 (MPO)，两者与 ANCA 相关血管炎，即肉芽肿性多血管炎 (GPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (EGPA)、显微镜下多血管炎 (MPA)，以及这些疾病的肾脏表现密切相关。2.1.8 抗内皮细胞抗体 (AECA):AECA 与血管炎和多种风湿病中的血管内皮损伤有关，如白塞病、肉芽肿性多血管炎、SLE、SSc、过敏性紫癜肾炎(HSPN) 等。抗体滴度与病情活动性具有相关性。目前检测 AECA 常用的方法是 ELISA 和 IIF。2.1.9 RF:lgM-RF 是 RF 主要类型，在 RA 患者中的阳性率为 70%-90%，是 2010 年 ACR/EULAR 颁布的 RA 分类标准中的血清学检测项目之一。另外，IgA-RF 和 IgG-RF 对 RA 的诊断也可能有一定提示意义。免疫比浊法、ELISA 和化学发光法是目前常用的 RF 定量检测方法。除 RA 外，RF 也可见于其他自身免疫病、多种感染以及肿瘤性疾病等。2.1.10 抗瓜氨酸化蛋白／肽抗体 (ACPA):ACPA 是一组对 RA 高度特异的自身抗体。AKA/APF 属于抗丝聚蛋白抗体(AFA) 群，可出现在 RA 早期，同时与 RA 病情活动性指标呈正相关，目前常用检测方法为 IIF。抗 CCP 抗体是 RA 最新的分类标准中的血清学检测项目之一，敏感性、特异性均较好。抗瓜氨酸化波形蛋白抗体对 RA 也有一定的诊断价值。目前，抗 CCP 抗体和抗瓜氨酸化波形蛋白抗体检测的最常用方法是 ELISA。2.2 自身免疫性肝病相关自身抗体2.2.1 AIH 和 PBC 相关 ANA 谱：ANA 在 AIH 患者中阳性率可高达 70%-80%，是疾病诊断评分的指标之一，但是缺乏疾病特异性。PBC 患者 ANA 阳性率为 50% 左右，在抗线粒体抗体 (AMA) 阴性 PBC 患者中的阳性率可达 85%。抗 Spl00 抗体和抗 PML 抗体在 PBC 患者中的阳性率分别可达 30% 和 20%。抗 gp210 抗体和抗 p62 抗体在 PBC 患者中的阳性率分别是 17%-35% 和 20%-30%，是 PBC 高度特异性的标记物（特异性>95%）。2.2.2 AIH-1型和AIH-2型相关的自身抗体：抗平滑肌抗体 (ASMA) 和 ANA 与 AIH-1 型相对应。IIF 是检测 ASMA 获得最佳特异性和敏感度的方法。抗肝肾微粒体 -1(LKM-1)抗体、抗肝细胞溶质 -1(LC-1)抗体用来定义 AIH-2 型，通常用 ELISA 或免疫印迹法来检测。抗可溶性肝抗原／肝 - 胰腺 (SLAILP) 抗体是 AIH 的特异性抗体，一般不作为 AIH 分型依据，可通过 ELISA 或免疫印迹法来检测。2.2.3 抗线粒体抗体 (AMA):AMA 是 PBC 的标志性抗体，阳性率 90%-95%。根据靶抗原不同分为 9 个亚类，即 M1-M9，与 PBC 紧密相关的是 M2、M4、M8 和 M9。AMA-M2 是 PBC 特异性和敏感性最强的诊断指标，M4 常与 M2 并存，而 M9 阳性常提示患者处于 PBC 的早期。IIF 法用于 AMA 筛查，区分亚型常用 ELISA 和免疫印迹法。2.3 中枢神经系统自身免疫病相关抗体2.3.1 抗 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体 (NMDAR) 抗体：是用来定义“抗 NMDAR 抗体脑炎”的标志性抗体。此外，抗 NMDAR 抗体可能与 SLE 患者神经精神的异常状况相关。2.3.2 抗水通道蛋白 4(AQP4)抗体：是视神经脊髓炎 (NMO) 的标志性抗体。可用于 NMO 与多发性硬化的鉴别，在 NMO 患者中的敏感性约为 58%—76%，特异性可达 85%-99%。IIF 或基于靶抗原转染细胞的检测 (CBA) 是首选检测方法。2.3.3 其他中枢神经系统疾病相关的自身抗体：抗神经节苷脂抗体与吉兰．巴雷综合征 (Guillain Barre syndrome)、多灶性运动神经病、感觉神经病、米．费综合征(Miller-Fisher syndrome) 等脱髓鞘外周神经系统病变有关；神经肿瘤抗体如抗 Hu 抗体、抗 Yo 抗体、抗 Ri 抗体、抗 CV2 抗体等与神经系统副肿瘤综合征密切相关；抗乙酰胆碱受体抗体是重症肌无力确诊的重要参考依据；抗电压门控性钾离子通道 (VGKC) 复合物抗体、抗电压门控性钙离子通道受体、抗 a- 氨基 -3- 羟基 -5- 甲基异噁唑 -4- 丙酸 (AMPA) 受体抗体、抗γ氨基丁酸 -B(GABAB)受体抗体、抗甘氨酸受体抗体等与边缘性脑炎、脑脊髓炎、小脑性共济失调等中枢神经系统疾病相关。抗髓磷脂碱性蛋白 (MBP) 抗体、抗髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白 (MOG) 抗体等可能与多发性硬化的致病机制有关。2.4 其他自身抗体2.4.1 甲状腺相关自身抗体：抗甲状腺球蛋白 (TG) 和抗甲状腺过氧化物酶 (TPO) 抗体是桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，也可作为产后甲状腺炎、无痛性格雷夫斯病等甲状腺疾病诊断的参考指标。抗促甲状腺素 (TSH) 受体抗体是诊断格雷夫斯病的重要依据，敏感性约为 95%，特异性可达 99%。化学发光免疫测定(CUA)、Farr 法和 ELISA 是目前检测这些自身抗体的常用方法。2.4.2 胰腺相关自身抗体：胰岛细胞自身抗体 (ICA)、抗胰岛素自身抗体(IAA)、抗谷氨酸脱羧酶 65(GAD65) 抗体和抗胰岛瘤抗原 -2(IA-2)抗体是诊断 1 型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病 (LADA) 的重要参考指标。灵长类胰腺冰冻组织切片为基质的 IIF 是检测 ICA 的标准方法，其他 3 种抗体的检测常用 ELISA 和放射性免疫分析。2.4.3 乳糜泻 (CD) 相关抗体：抗肌内膜抗体 (EMA)、抗组织谷氨酰胺转移酶(tTG) 抗体是诊断麸质敏感性肠病或乳糜泻的首选检测项目。抗去酰胺基麦胶蛋白肽 (DGP) 抗体检测是乳糜泻相关自身抗体谱的重要补充，尤其适用于 2 岁以下婴幼儿乳糜泻患者。EMA 采用 IIF 检测，抗 tTG 抗体和抗 DGP 抗体的检测方法为 ELISA。2.4.4 生殖相关自身抗体：抗卵巢抗体与女性的卵巢功能早衰 (POF) 和自身免疫性不孕症有关，检测方法有 ELISA 和 IIF。抗精子抗体与男性及女性的不育不孕症有关，这类抗体主要影响配子发育和受精，检测方法有 ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反应等。3 自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议本《建议》可为广大临床医生和检验医师在日常诊疗实践中拟定检测项目及检测流程时提供参考。自身抗体检测的合理应用有赖于检验医生和临床医生的共同合作。3.1《建议》十三条见表 1。3.2《建议》解读3.2.1 对临床怀疑有自身免疫病的患者建议进行自身抗体的检测：疾病分类或诊断标准中列出的自身抗体应在检测之列。需要结合患者病史、症状、体征及自身抗体水平等对自身免疫病进行诊断及鉴别诊断。由于自身抗体在自身免疫病的诊断及病情评估中有重要意义，因此建议在临床怀疑有自身免疫病的患者中进行检测，并且在患者治疗过程中，也建议选择性复查自身抗体，用于评估疗效及指导治疗。非自身免疫病患者或少数健康人群在没有自身免疫病临床特征时也可以出现低滴度的自身抗体。因此，这些自身抗体的阳性结果不一定与自身免疫病相关。实验室检测应以临床表现为依据，对没有特异性自身免疫病临床表现的个体不建议进行自身抗体的筛查。生理性自身抗体和自身抗体在疾病前期出现的现象常干扰临床医生对自身抗体临床意义的正确解读。部分疾病在分类或诊断标准中包括的自身抗体对诊断有重要意义，如 SLE 诊断标准中包括的 ANA、抗 dsDNA 抗体，SS 诊断标准中的 ANA、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体，MCTD 诊断标准中的抗 Ul-RNP 抗体，APS 诊断标准中的抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 等。因此，在进行诊断及鉴别诊断时，应对相应的这些自身抗体进行检测。由于不同的自身抗体在不同疾病中的敏感性及特异性有所不同，临床医生应在充分了解各种自身抗体临床参考意义的前提下，根据疑诊疾病类型进行选择，并将结果与患者临床特点、其他检查结果相结合，作出合理解释。3.2.2 自身抗体的检测建议选用国际推荐（或公认）的检测方法：自身抗体检测方法的选择取决于实验室具体条件、试剂价格以及操作者的经验等。自身抗体常用的检测方法包括 IIF、免疫印迹法、ELISA 法、免疫散射比浊法、CLIA 法、免疫胶体金法、乳胶凝集法、放射免疫法、免疫斑点法等。目前，国内采用的定性检测方法较多，而国外较多采用定量检测方法。其中部分方法未来可能采用标准化自动化仪器检测，可能可以减少部分人为操作对结果的影响。检测方法的敏感性和特异性相互依存的关系，决定了检测的效能和检测结果的可靠性。当敏感性增高时，特异性相应降低，反之亦然。在实际工作中，应该根据设定的临界值 (cut-off) 和检测方法本身固有的特性，合理选择合适的检测方法。如果作为一种筛查试验，敏感性高的检测方法应作为首选，并对假阳性的情况加以甄别；在确认试验中，应该选取特异性高的检测方法。当同一种抗体用不同方法检测的结果不同时，应通过更特异的检测方法进行确定。3.2.3 自身抗体的检测结果建议以定量或半定量方式表达：自身抗体检测结果应尽可能以定量方式表达，如无法进行定量检测，建议选用半定量方式，对临床有更好的参考意义。通常定量检测结果越高，临床意义越大，诊断的特异性程度越高。部分自身抗体超过正常值上限 3 倍以上可视为高滴度阳性。定量或半定量显示结果还有利于疾病前后或治疗前后进行比较，对疾病的监测或疗效的评估有重要价值。3.2.4 当自身抗体检验结果与临床情况不符时，建议结合患者性别、年龄、病史及其他实验室指标等特点，对检验结果作出适当解释及下一步建议：对临床高度疑似自身免疫病的患者，如果某一种方法检测自身抗体结果为阴性或弱阳性，或当阳性的检测结果与临床特点不符时，建议使用另一种检测方法对结果加以确认。若偶然发现某种抗体存在，而无临床表现，应评估该抗体对该个体预后的影响，并结合患者年龄、性别、临床其他相关疾病及其他实验室指标综合评价。由于自身抗体可出现在临床表现之前，因此必要时可进行定期复诊及实验室指标监测。不可忽视很多自身抗体可早于临床表现前多年出现，并具有一定的预测价值，如抗 CCP 抗体、AMA-M2 等。临床医师和检验科医师应在必要时针对患者的临床及实验室结果特点进行沟通，共同商议决定下一步检测项目或给予患者何种建议。3.2.5 诊断系统性自身免疫病时，ANA 应作为初筛项目之一：当 IIF-ANA 阳性时，需要对 ANA 特异性自身抗体进行进一步检测。ANA 对风湿性疾病有很高的诊断敏感性，所以被认为是此类疾病的首选筛查项目。如 ANA 是 SLE、SSc、SS 等患者的实验室共同特征之一，同时也是 MCTD 诊断的必需条件之一。因此，在疑诊或需要除外此类疾病时，建议进行 ANA 的检测。但由于 ANA 滴度值与病情严重性没有必然联系，因此，不推荐使用 ANA 滴度值的变化来反映风湿性疾病的活动性和疗效反应性。ANA 检测覆盖的自身抗体范围十分广泛，常见的自身抗体包括但不限于抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体、抗 U1-RNP 抗体、抗 Scl-70 抗体、抗 Jo-1 抗体、抗核糖体 P 蛋白抗体、抗 CENP 抗体、抗核小体抗体、抗着丝点抗体等。当 ANA 结果阳性时，需要对 ANA 特异性自身抗体进行进一步检测，为疾病确诊提供依据。系统性自身免疫病患者以 IIF 法检测 ANA 结果如为阴性，可能原因有：①ANA 相关抗体的缺失；②存在的是针对高度可溶性抗原的自身抗体，如抗 SSA 抗体；③抗体针对的是含量极少的胞质靶抗原，如 Jo-1、抗 SSA 抗体等。因此，当患者临床表现高度怀疑罹患某种风湿性疾病（尤其是 SS 和 DM/PM）的患者，即使 IIF-ANA 阴性，也应该考虑进行 ANA 特异性自身抗体的检测。由于检测方法敏感性差异及靶抗原特点，IIF 检测 ANA 阴性而特异性抗体阳性现象的发生率在临床上约为 5%-10%。3.2.6 ANA 检测建议以 Hep-2 细胞为底物的 IIF 法为首选：IIF-ANA 检测报告中建议注明检测方法、特异性荧光核型和抗体滴度值，同时指出正常参考区间和临界值。ANA 检测方法中，IIF 操作简单，敏感性高，费用低廉，是目前国际上广泛推荐使用的方法。IIF-ANA 在 Hep-2 细胞上的典型荧光模式有以下几类，每类中又包括可以辨识的几种荧光模式：①细胞核型：核均质、核颗粒、核仁、着丝粒、核点、核膜、弥散细颗粒、增殖性细胞核抗原等；②胞质型：胞质颗粒、线粒体、核糖体、高尔基体、溶酶体、细胞骨架等；③有丝分裂型：纺锤体、中心体、细胞核基质蛋白、中间体等。ANA 核型结果对下一步特异性抗体的检测有一定的指导意义。ANA 检测结果推荐以滴度值表示，即阳性血清恰好呈阳性反应的最大稀释倍数的倒数。目前主要有 2 种稀释体系：一种是 1:40、1:80、1:160、1:320……稀释体系，另一种是 1：100、1:320、1:1 000、1:3 200……稀释体系。ANA 为弱阳性结果可见于健康人群（包括孕妇、老年人等）或感染性疾病、肝脏疾病、肿瘤性疾病等多种疾病患者。ANA 结果为阴性或弱阳性时，应根据临床情况作出判断是否需要进一步对特异性抗体进行检测或密切监测。ANA 滴度越高，与自身免疫病的相关性越大。检验报告单上除检验结果外，还应注明参考值、检测方法。每个实验室都需要通过试验来确定适用于本实验室的 ANA 正常参考值范围和临界值。ANA 滴度值本身是一种不严格的定量，与疾病活动度的相关性很低，因此没有必要对 ANA 作连续的跟踪检测。3.2.7 抗 dsDNA 抗体检测建议以短膜虫 IIF 或放射免疫法（Farr 法）或 ELISA 检测，结合临床需要，可进行 2 种方法平行检测：抗 dsDNA 抗体检测的常用方法是 IIF 法或放射免疫法或 ELISA 方法。其中放射免疫法（Farr 法）检测高亲和力抗 dsDNA 抗体，在诊断 SLE 方面特异性高，但出于环境保护方面的考虑，这种方法的使用受到很大限制。IIF 法简单实用，是目前广泛使用的用于检测高亲和力和中等亲和力抗 dsDNA 抗体的方法，但是不能提供抗体准确的定量信息。ELISA 的检测敏感度高于 Farr 法和 IIF，也能够定量检测抗体，但有可能检测到没有临床意义的低亲和力抗体。有条件时，实验室可以用 2 种方法对抗 dsDNA 抗体进行检测，以相互印证。3.2.8 抗 dsDNA 抗体作为 SLE 疾病活动性的监测指标之一，应定期进行检测：由于抗 dsDNA 抗体水平与 SLE 疾病活动度，尤其是 LN 密切相关，且抗体水平的升高可以出现在疾病复发之前，因此定量监测抗 dsDNA 抗体有助于 SLE 患者的临床病情评估。对于处于疾病活动期的患者，以每隔 6-12 周检测 1 次抗 dsDNA 抗体为宜，而对于病情较为稳定的患者，每隔 6-12 个月检测 1 次即可。Farr 法和 ELISA 都可以对抗体水平给出准确的定量结果，但两者相比，ELISA 更为经济。3.2.9 对疑诊为 RA 的患者，应进行包括 RF、抗 CCP 抗体在内的相关自身抗体的联合检测，以提高 RA 的早期诊断率：对疑诊为 RA 的患者，建议联合检测相关自身抗体，如 RF、抗 CCP 抗体、AKA、APF 等，以弥补单一抗体敏感性不足的缺点。由于 RF 阳性可见于其他多种自身免疫病（如 SS、SLE、SSc 等）、多种非自身免疫病（如感染及肿瘤等）以及少数健康人群，因此，不可单纯将 RF 阳性作为确诊依据，而应结合患者关节炎的临床特点、影像学依据及联合抗体检测结果等进行诊断。3.2.10 诊断 APS 及评估血栓风险时，建议进行抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 等抗磷脂抗体的联合检测：与 APS 相关的抗磷脂抗体有多种，包括抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA、抗凝血酶原抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗磷脂酸抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体等。其中诊断标准中提及的抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 任一种阳性均可以提示 APS 的诊断。在这 3 种抗体中，LA 是血栓病变的最强风险因子；抗 CL 抗体诊断 APS 的敏感性较高，但特异性较低；抗β2GPI 抗体是致病性抗体，特异性较高。建议对疑诊患者联合检测这些自身抗体，不仅可以避免漏诊，还能够更全面地评价血栓性疾病和病态妊娠的发病风险。阳性结果需要在 12 周后复查确认。3.2.11 对临床疑诊为 ANCA 相关性血管炎的患者建议进行 ANCA 测定，并针对抗 PR3 及抗 MPO 特异性抗体进行检测：作为疾病活动性的监测指标之一，建议对抗 PR3 及 MPO 抗体定期进行定量检测。ANCA 阳性对 ANCA 相关性血管炎的诊断有重要意义。因此，对于疑诊患者建议行 ANCA 检测。ANCA 在中性粒细胞胞质中有多种靶抗原，包括 PR3、MPO、组织蛋白酶 G(CG)、乳铁蛋白等。其中 PR3（属胞质型 ANCA 即 cANCA）和 MPO(属核周型 ANCA 即 pANCA) 与 ANCA 相关性血管炎有关。ANCA 阳性除见于 ANCA 相关性血管炎外，还可出现在炎性肠病、自身免疫性肝病、其他自身免疫病、淋巴瘤以及药物性或感染性疾病等，但靶抗原并非 PR3 或 MPO。ANCA 的检测方法以 IIF 法及 ELISA 法为主。IIF 法敏感性较高，是区分 cANCA 和 pANCA 的基础。但 IIF 法测定的是总 ANCA，不能区分靶抗原。因此，当 IIF 法检测 ANCA 荧光核型为阳性（cANCA 或 pANCA 阳性）或临床疑诊为 ANCA 相关性血管炎时，应进一步用 ELISA 法对抗 PR3 或抗 MPO 特异性抗体进行检测，以增加对 ANCA 相关性血管炎诊断的特异性。在临床实践中，联合 IIF 和 ELISA 是检测 ANCA 的最佳方法。由于抗 PR3 及 MPO 抗体滴度与病情活动性一致，因此，可用做判断疗效及评估复发的指标，定期进行监测有助于指导临床治疗。3.2.12 器官特异性自身免疫病如肝脏、中枢神经系统、血液系统、甲状腺等疾病，进行自身抗体检测有助于与非自身免疫病或非抗体介导的自身免疫病等进行鉴别：特定器官受累的自身免疫病如自身免疫性肝病、甲状腺疾病、中枢神经系统疾病等，在与非免疫相关性疾病进行鉴别时，相关自身抗体的检测有重要意义。如 AMA-M2 在 PBC 诊断中的高度特异性，有助于与药物性肝损害、病毒性肝炎等疾病进行鉴别；又如抗 TG 抗体和抗 TPO 抗体可为自身免疫性甲状腺炎的诊断提供有力证据。因此，自身抗体的检测有助于器官特异性自身免疫病的诊断。3.2.13 新自身抗体在自身免疫病诊断及疾病监测中的作用还需要临床验证和探讨，临床工作中医生应根据患者具体情况合理选用：近年来，越来越多的新抗体被证实在自身免疫病的诊断和监测中有潜在的临床意义，有的已经被列入最新的疾病诊断标准，如抗 CCP 抗体在 RA 的诊断中有重要价值，已被列入 2010 年最新分类标准。随着科学的发展，会有更多的自身抗体被发现，更多的自身抗体应用于临床。其中不乏部分抗体由于其更为优越的敏感性及特异性被逐渐认可、广泛应用，甚至代替原有指标用于临床。临床医师和检验医师既是医学知识的实践者也是循证医学研究的参与者，在诊疗过程中，应该对每例患者进行客观、具体、全面的分析，选择适当的新自身抗体检测项目，为自身免疫病的诊断和管理提供依据。

西医认为，风湿病不是一个病，而是一大组包含有风湿症的疾病。凡侵犯肌肉骨骼系统，例如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等、以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿症的范畴。以自身免疫紊乱、产生致病性自身抗体导致躯体不适、脏器损害的一组疾病称为自身免疫性风湿病，可以侵犯几乎全身的各个脏器系统，包括脑神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等。据此我们不难看出，风湿病的范围是很广的。当人们出现关节疼痛、麻木、僵硬、屈伸不利时多能想到是否会得“风湿病”，但风湿免疫病不只会有这些症状，其表现多种多样。当出现关节肿胀、肌肉疼痛无力、雷诺现象（肢端变色）、口干、眼干、腰背痛、交替性臀部疼痛、足跟痛、复发性口腔溃疡、各种皮疹、红斑、光过敏、耳廓肿痛、局部或全身皮肤肿胀变紧变硬、全身性疼痛伴失眠、不明原因的发热等，均有可能为某种风湿免疫病的表现。有些患者可能没有上述任何症状，而是以脏器系统损害为主要表现，如：血常规示白细胞减少、血小板减少、贫血；小便检查有尿蛋白、尿潜血阳性或是有病理管型；非感染性肺炎或肺间质病变；多浆膜腔积液（心包积液、胸腔积液、腹腔积液）；不明原因的肝功能异常；不明原因的癫痫发作、脱髓鞘病变或是脑血管疾病（尤其是年轻患者）；复发性眼炎（角结膜炎、巩膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎等）；复发性流产或不明原因的胎死宫内；复发性血栓形成等。总之，风湿免疫病常为医院里的疑难杂症是有原因的。那么，疑诊风湿免疫病需做哪些检查呢？1、抽血化验的普通检查项目包括：血常规、血沉、肝功能、肾功能、血糖、C反应蛋白、电解质为常规鉴别诊断和治疗监测项目；怀疑有肌炎者查心肌酶谱；常规筛查乙肝三对、丙肝抗体、梅毒、HIV以排除感染并评估用药风险指导用药；有发热者血培养；怀疑病毒感染者需TORCH病毒、巨细胞病毒、EB病毒等相关检查；凝血功能可评估患者凝血状态并监测抗凝治疗；降钙素原、IL-6、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、结核分枝杆菌抗体、肿瘤标志物、甲功、钙磷代谢、25OH维生素D测定等常有助于鉴别诊断。2、风湿免疫病相对特殊的抽血检查项目包括：抗核抗体谱18项（包括抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体谱，也可单独检查，怀疑弥漫性系统性风湿免疫病时或是需要鉴别排除时需查全套），抗中性粒细胞胞浆抗体即血管炎8项（怀疑有血管炎需鉴别诊断时推荐查，尤其是有不明原因的肺、肾、血管等系统损害时）、类风湿性标志物（包括类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗O）、体液免疫（包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、CH50，绝大多数风湿免疫病都可能存在异常，对狼疮来说是鉴别诊断和治疗监测的重要项目），自身免疫性肝病相关抗体11项（有不明原因肝功能异常时推荐检查），淋巴细胞免疫分析、抗心磷脂抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体、人类白细胞抗原HLA-B27等。3、影像学检查：胸部X片为常规检查非常重要，有助于鉴别诊断、评估脏器受累和指导用药，当肺部病变难以明确或怀疑有间质性肺病或有纵膈病变时需行胸部CT检查；受累关节X片，尤其是双手X片对诊断和鉴别诊断意义较大，骶髂关节CT在鉴别诊断脊柱关节病中意义很大，必要时需行关节核磁共振MRI检查；头部CT检查常是评估神经系统受累与否的选择，但风湿免疫病患者的神经系统病变常需磁共振MRI检查方能发现；腹部超声可以初步评估腹部实体器官情况，必要时也需CT或是MRI鉴别；心脏和血管超声对心血管系统受累评估很重要，心脏彩超还是肺动脉高压患者的无创监测手段；其它的检查项目，如关节超声、血管造影、骨扫描、双能CT、PET/CT等检查在风湿病中的应用也非常重要。4、风湿免疫病相关病理检查：皮肤肌肉活检，肾活检(免疫组织化学)、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检、关节滑膜活检、肝穿刺活检等都非常重要，组织检查所见的病理改变如狼疮带对系统性红斑狼疮、类风湿结节对类风湿关节炎、唇腺炎对干燥综症、关节滑膜病变对不同病因所致的关节炎都有着重要的意义。5、其他相关检查：尿常规几乎是必须的，怀疑有肾损害的早期灵敏肾功能尿三项（尿β2微球蛋白、尿免疫球蛋白、尿微量白蛋白）和尿蛋白定量也是非常重要的。当有血常规异常时可能需要骨髓穿刺检查，以助鉴别诊断和评估骨髓造血功能，指导免疫抑制剂应用。大便常规+潜血检查也是有必要的，特别是有胃肠道症状或使用激素和消炎止痛药物者，必要时需行胃肠镜检查。有雷诺现象或怀疑有呼吸系统受累者肺功能检查也是评估病情必须的，必要时行支气管镜检查等。此外，骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试验、Schirmer’s试验、唾液流量、关节液检查、关节镜检查等在风湿免疫病患者的诊治中也很重要。总之，风湿免疫病是一组十分复杂的疾病，共分为10大类260多种，就诊后医生根据初步印象安排相应的检查项目。风湿免疫病的诊断也不是单凭哪一项异常就定，正常就排除的，需要风湿免疫专科医师根据患者的临床症状和体征，结合相应的检查综合分析而定的，即使这样，有时也是难以明确诊断的，需要定期的随访和治疗观察。为了治疗安全有效和早日康复，请到正规医院的风湿免疫科就诊。本文系朱桂华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尊敬的刘主任： 您好！ 一直想把自己的经历写下来，一方面是想对有同样疾病的患者有所帮助和借鉴，另一方面也想感谢一下所有帮助过我的医生们，也许你们不记得我，但是你们的工作使我及我的家庭得到了诺大的帮助！之前也在某些媒体上发表过自己的简单经历，主要是想帮助别人，但可能渠道不对，并没有人联系我，产后一年半去您那里复诊，您告诉我征文的这个好消息，我这次一定要利用这个机会把自己的经历详细地记录下来，希望能帮助更多的人！ 我现在还清楚的记得——2009年9月1日是我第一次怀孕25周做B超大排畸的日子，我和老公一大早就兴冲冲地来到北大医院排队，人很多，终于轮到我了，我自己进到B超室，刚开始没多久，医生就说没有找到脐带血流，找了好半天也还是没找到，且孩子比正常月份小，说让我出去等等，找更好的大夫过来帮我看看，我从B超室出来眼泪就情不自禁地流下来了，趴在老公怀里就哭了，我当时感觉肯定有问题了，但还不知道是怎么回事，到中午别的孕妇都照完了，我和老公再一次进了B超室，又来了两三个医生，最终的结果就是脐带血流消失并有返流，建议引产，孩子宫内窘迫，随时会胎死宫内。我们当时很懵，不知怎么会这样，还问了医生很多问题…… 第二天我就住院了，心情差到极点，每天都哭，因为不知道病因，中间还去看中医，也没看出什么。在医院就等着胎死宫内做引产，这是一种什么心情……果不其然，没几天就像医生说的结果，做了引产。其实，现在回想怀孕过程中还是有症状的，我的手掌上起了很多红色皮疹，又痛又痒，高出皮面，且疼得越来越严重，到最后引产之前那几天，连洗手搓香皂都用不上力气了，家人都以为是怀孕反应，其实那时病情应该是在不断地发展了，如果在最初刚发现皮疹就去就医（当然还要去对科室），也许还有挽回的可能。手上的症状在引产后就迅速缓解了。我这次引产后没有马上出院，医生们让我做一个全面的检查，在这里要感谢北大的医生，是他们负责任的工作态度帮我找到病因（因为我也见过有的病友第一次大月份引产没找原因，第二次又重蹈覆辙才找到原因，这对女人来说太痛苦了）。有些检查北大做不了，又让老公拿着血样送到协和医院。过了两天医生说结果出来了，狼疮抗凝物异常，还有一些别的免疫指标有问题，让我出院后马上去风湿免疫科就诊，我的慢慢求医路就这样开始了…… 我回家修养了一阵子就上班了，心情也很差，但忙碌的工作让我心情慢慢平静了，生活也走上了正轨，有空我就上网查查这个病，因为我对这个病毫无了解。从网上了解到这个狼疮抗凝物异常会导致妊娠期出现血栓，使胎儿宫内生长受限，最终不得不终止妊娠，如果想顺利度过妊娠期，就必须每天往肚皮上打针，才有可能妊娠成功，当时都不敢想像怀孕每天往肚皮上打针是什么感觉，挺不能接受的，更何况从网上了解到即使这样也不一定能成功，如果不成功下一次妊娠还要再换一种别的药来打，天哪！这是一种什么病啊！我当时悲观极了，我到底还能不能怀孕了！？心里一直像有一块大石头一样压着，从没轻松过。 也不能总从网上查啊，还是到医院听听医生怎么说吧。2010年5月我来到了协和，费了很大劲儿挂了个号，结果进去把我的经历简单说了一下，医生问有没有近期化验结果，我说没有，不一会医生给我开了一堆化验单，抽了得有七八管血吧，我都没数清，应该是有生以来一次性抽的最多的血，不过现在我都习惯了。大约一周时间结果出来了：ANA 1:1280，SSA阳性，狼疮抗凝物阳性，免疫球蛋白G高，抗β2糖蛋白-1高，与出院时的结果差不多。我这一次到协和唐福林教授门口加了个号，感谢唐教授在那次就诊过程中给了我很大的信心，说这样的病例在协和很多，大多数都能顺利妊娠，只要控制得好都没问题。并给出了治疗方案，每天服用纷乐和阿司匹林，坚持半年再复查，从那天起就开始每天吃药，中途也见过各种医生，有对这个病很悲观的，说就别要孩子了，太危险，也有给予我很大鼓励和信心的。在这期间我发现了好大夫网，这个网站是医患沟通的一个很好的平台，我也是在这个平台上认识了给予我很多帮助的医生们，比如协和妇产科的刘海元医生、301医院风湿科的王焱焱、还有就是北医三院的刘湘源主任了。他们每个人对病人都很热情，有问必答，给了我很大的信心，信心对一个病人来说是多么的重要啊！遇见北医三院的刘主任后，其敬业精神超出我的想像，白天要看病，还有教学任务，晚上还利用休息时间在网站给病人答疑解惑，我想想都觉得很辛苦，而您却坚持了那么多年！ 转眼半年过去了，去医院复查，结果还是不错的，除了SSA和ANA外，其他均正常了，抗SSA抗体是一种可能会使胎儿心脏出现缺陷的抗体，对胎儿应该是致命的，但发生概率不是很高，这种抗体一旦存在于体内，在我看来可能通过吃药是很难转阴的，如果怀孕赶上了，影响到胎儿应该也是没有办法的事情。但当时我不知道，觉得还是转阴为好，继续吃药，结果又半年过去了，化验结果还是与之前一样，依然除了抗SSA和ANA外，其他都正常，带着结果我又找到了唐主任，唐主任看到结果，认为已经控制得很好了，建议尽快怀孕，因为这种病今后还会有向前发展的可能，如果等到向前发展了就更难怀孕了。有了唐主任的这翻话，我兴奋了很久，终于可以真正开始我的再次怀孕计划了！也就在这个时期，我通过好大夫网站认识了您。从计划怀孕到现在有您的保驾护航让我安心了很多。开始对您不太了解，只是看评论挺不错的，抱着试试看的态度在网上咨询您孕期相关的用药安全，但您每次及时详尽的回答让我对您慢慢地产生信赖感，于是决定只要一怀孕就去您那里就诊。 孕前我的用药是纷乐和拜阿司匹林，2012年5月发现怀孕后，我先到您医院查了一个免疫全套指标，发现原来阴性的抗心磷脂抗体也变阳了，很担心，马上去您那里就诊，让您帮我确定孕期治疗方案。这也是第一次看到您，我是加的号，找您看病的人很多，其中也看到好几个孕妇，您都耐心给他们解答问题，看到她们在您那里整个就医过程都很愉悦，让我更加有了信心。看到我的时候已经快中午了，我后面还有近20个号，可想而知您得看到几点才能下班。我把我的病史大概和您说了一下，您迅速帮我确定了治疗方案，每天两片纷乐，75mg阿司匹林，并立刻开始每天打0.6个单位的低分子肝素。孕两个半月时，手指端又开始疼痛了，这个症状让我心里很害怕，于是马上上网咨询您，您的意思是可以加两片激素，说有可能是血管病变。孕三个半月时我又做了一次免疫检查，有几个项目不正常，很担心，您说不用担心，孕期只要坚持用药就可以。您这么说我就踏实了很多。加了激素后手上的症状没有向前发展。您还给我介绍了您科室的郑博士，说郑博士是专门研究妊娠合并风湿免疫疾病的，让我有什么问题也可以直接问她，郑大夫在整个孕期到产后也给了我很大帮助，像哺乳期的用药问题都是问她。进入2013年，我也进入了生产倒计时，这时候的心情已经平稳了许多，每天除了上班，就是看一些育儿的书籍。产前半个月，由于我的特殊病情，协和产科让我入院做了一个全面的检查，以帮助医生了解我的现状。春节前我家的宝贝女儿出生了，顺产五斤七两，母乳喂养，除了激素外，我把其他药慢慢地停掉，怕影响宝宝，一切都很顺利。2013年底复查的时候，由于一直没吃药，抗体又出来了，那时候还在母乳，协和的赵岩医生让我还是每天两片纷乐和75mg阿司匹林，看来这个药是要一直吃下去了，主要是预防血栓，稳定免疫系统。母乳直到最近一次查免疫指标，补体在下降，以前都没有过，我又开始担心了，是不是病情又发展了，于是又马上找到了您，您看了我的化验单，问我最近是不是心情不好，我说带孩子累，还母乳呢，您马上跟我说赶快断掉吧，晚上要休息好才对这个病有好处，调整纷乐到每天加到四片。一个月以后再复查。一直没有下决心断母乳，您这一句话我第二天就开始断了，母乳喂到快一岁八个月也算不错了，还是自己身体重要。 写到这终于把自己近五年的经历叙述下来，从最初的悲观到现在已经能平静地接受了，往后的日子就是好好配合医生做好治疗，很好地控制病情，希望不要向前发展。现在每次去风湿科看病，都能看见年轻的女患者，聊天过程中有些很悲观，我就给他们讲我的经历，和她们讲我女儿现在都一岁多了，非常健康活泼，她们都很羡慕我，不要怕，配合医生好好治疗，你也是可以的！希望以后我能给更多的病友传递正能量，战胜疾病，加油！ 沿途风景<31620591@qq.com> 2014.9.24 回复 沿途风景： 您好！ 很高兴你能来信分享自己五年来的求医经历！你的来信从一个患者的角度，详细描述了孕产妇抗磷脂综合征的表现、治疗用药和就诊注意事项等，这必定能够帮助到很多类似疾病的病友。 从就医过程看，为成功怀孕生育，你确实去过不少的大医院，看过不少的大夫，还借助了现代信息科技发展平台，咨询了不少的大夫，感受到了来自不少大夫的恩情，可喜的是，你最终成功分娩，生育一个活泼可爱的宝宝，一路走来，真是来之不易啊！ 近年来，因复发性流产需做试管婴儿来北医三院就诊，并请我科会诊的患者越来越多，多数患者的情况与你相似，我们已有很多治疗成功的案例，你就是其中一个成功的典范。所谓复发性流产，就是指一对夫妇发生2次或2次以上的流产。反复自然流产的发生率不算高，仅为0. 4%～1. 0%，占所有妊娠丢失的15%～20%，但给每位孕妇带来心理和身体的伤害。严格按照定义来看，你仅有一次胎死宫内病史，还不算复发性流产，幸运的是，医生们很负责任，好好进行了检查，确定了病因，避免了重蹈覆辙。要检查出复发性流产的病因，需做很多检查，因为本身原因是复杂的，包括遗传因素（染色体异常和基因突变）、内分泌异常（黄体功能不全和子宫内膜反应不全）、生殖道异常（子宫畸形和子宫颈机能不全）、全身疾病（甲状腺功能亢进或减退和糖尿病）、感染因素（弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、支原体和沙眼衣原体）及免疫因素（血型抗原不相容、封闭抗体缺乏、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体及抗磷脂综合症）等，其中，国内报道，56%的患者与免疫因素有关，来风湿免疫科就诊的患者主要是因抗磷脂综合症而反复流产。 抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉和/或静脉血栓形成、病态妊娠和血小板减少等为主要特点，血清中存在抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体等）的疾病。该病可继发于系统性红斑狼疮或其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合征），目前病因尚不明确，可能与遗传和感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比例为1：9，女性中位年龄为30岁。 本病多见于年轻育龄女性，其中很大一部分患者正如你一样，平时没什么表现，而是在发生病态妊娠后进一步检查才发现的。所谓的病态妊娠，包括死胎、严重子痫、先兆子痫、严重胎盘功能不全、新生儿早产和自发性流产等。造成病态妊娠的根本原因是胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，因此通过脐带超声就可以发现。典型的抗磷脂综合征流产常发生于妊娠10周以后，但也可发生得更早，这与抗心磷脂抗体的滴度无关。抗磷脂综合征孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴发溶血、肝酶升高及血小板减少，即HELLP综合征。 对于有自发性流产、胎停育等表现的患者，需由产科医生检查评估，若排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常等原因，或胚胎组织活检表现为血管内栓塞形成，应进行易栓症相关检查。诊断抗磷脂抗体综合征的主要自身抗体包括：（1）IgG、IgA和IgM型的抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1，这在一般大医院能检查。（2）IgG、IgA和IgM型的抗凝血素抗体（aPT）和抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS）等：国内还不能检查，因此，即使抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗阴性，如果没有检查其他自身抗体，也不能100%排除抗磷脂综合征；（3）狼疮抗凝物（LA）：才用蛇毒试验(dRVVT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)、白陶土凝集时间(KCT)及葡萄球菌聚集试验(SCT)等检测。 如何选择这些项目更有效地诊断抗磷脂抗体综合症？有人建议首选IgG-抗心磷脂抗体和LA两种抗体，也有人建议首诊患者选择“狼疮抗凝物（dRVVT和APTT）+IgG-抗心磷脂抗体(>40GPL)或IgM-抗心磷脂抗体(>40MPL)+ IgG-抗β2糖蛋白1”，之后根据具体病例具体分析。2012年美国风湿病学会国际共识指南则认为，首诊患者怀疑抗磷脂综合征时，选择IgG/IgM-抗心磷脂抗体+IgG/IgM-抗β2糖蛋白1更好。凝血酶(AT-Ⅲ)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和纤溶酶原等生理性抗凝物也参与维持正常的凝血功能，这些物质的缺乏或功能缺陷活性降低时，也可导致血栓形成，因此大夫经常开“易栓组合”化验。检查抗核抗体、抗可溶性核抗原(ENA)抗体和其他自身抗体有助于判断是否合并其他结缔组织病。抗磷脂综合征需要符合下述至少1条临床标准和至少1条实验室标准即可确诊。临床标准：1.血管栓塞:至少有一次经影像学、超声多普勒或组织学证实的任何脏器或器官的动脉、静脉或小血管血栓形成发作；2.怀孕异常：(1)至少1次不能解释的孕10周或10周以上的胎儿死亡，或(2)至少1次因先兆子痫、子痫或严重胎盘功能不全导致孕34周或34周以上的早产（新生儿形态正常），或(3)3次或3次以上的孕10周前自发流产。实验室标准：1.抗心磷脂抗体：2次中高滴度的IgG或/和IgM型抗体阳性（间隔至少12周）；2.狼疮抗凝物：2次阳性（间隔至少12周）；3.抗β2GPI抗体：2次高滴度IgM或IgG型抗体阳性（间隔至少12周）。当然，这里要再次强调，目前国内外实验室并不能检测所有的抗磷脂抗体，现可检测的抗磷脂抗体阴性也不能完全排除抗磷脂抗体综合症的诊断，对有确切血栓病史或生理抗凝物缺乏或活性低下的患者也按抗磷脂综合征患者处理。 抗磷脂综合征的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。一般不需用激素或免疫抑制剂治疗，除非继发于狼疮或伴严重血小板减少(<50x109/L)或溶血性贫血等情况。抗核抗体和抗ENA抗体阳性者，即便暂时未出现其他风湿免疫病的相关症状和体征，也应警惕。你除了抗磷脂抗体（LA、β2GP1）阳性外，ANA高滴度阳性，SSA阳性，补体降低，且孕期出现了皮疹，是要警惕合并狼疮可能，但也许诊断未分化结缔组织病更好。 抗凝治疗主要应用于抗磷脂抗体阳性伴血栓，或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜行抗凝治疗。常用抗凝药物包括：（1）肝素及低分子量肝素：可安全应用于孕期，用普通肝素，则监测APTT，使其剂量控制在健康对照的1.5-2.0倍为宜，肝素过量引起出血，可用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白可中和100U肝素），缓慢滴注；而低分子肝素比较安全，不需特殊监测，主要看有无漱牙是否出血不止，阴道有无流血，如果出现，则可适当延长注射时间间隔。(2)华法林：本药孕妇禁忌，适合于哺乳期和非孕期，它通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成而发挥疗效，使用期间应监测PT和国际标准化比值(INR，最好为2.0-3.0)，华法令过量可用维生素K拮抗治疗。本药半衰期是33 h，一般服12-24 h才能起作用，从小剂逐渐增加，初期给2．5-5mg／d，维持量因人而异，一般<7．5-10 mg/d，平均4-6mg／d。（3）抗血小板药：抗血小板药物能抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止和抑制血栓形成。可以选用：①阿司匹林：抑制血栓素产生，用法50-300 mg/d；②双嘧达莫（潘生丁）：抑制Ca2+活性，增高血小板内cAMP的浓度，可与阿司匹林合用，用法25～50 mg，每日3次；③噻氯匹定：通过ADP受体抑制血小板和纤维蛋白原连接，用法0.25g，每日1～2次。④氯吡格雷：可以抗血栓形成和纤维溶解，用法75 mg/d，每日1次。（4）羟氯喹：可以减少抗磷脂抗体的生成，有抗血小板聚集作用，近期有研究提示它可以保护患者不发生血栓。用法0.2-0.4g/d。 对于拟妊娠的抗磷脂抗体综合症患者，怀孕前应该检查D-二聚体、抗磷脂抗体水平（ACL、β2-GPI和狼疮抗凝物）、血常规、原发病活动（狼疮活动指标如双链DNA抗体，补体等）、出凝血时间、病毒抗体（TORCH)、血糖、甲状腺素、血小板聚集率和性激素水平等。积极控制原发病，使用治疗药物如阿司匹林、羟基氯喹、激素或（和）低分子肝素等，使抗体水平最大程度降低，当然，有些抗体如ANA、SSA等是难以转阴的，正如你的情况一样。阿司匹林50-150mg，羟基氯喹0.2g-0.4g/d。有狼疮活动需使用强的松治疗。对既往有妊娠10周后流产或有血栓史病史者，在妊娠前或发现妊娠后便需使用低分子肝素，整个孕期必须定期产检及风湿免疫科随诊评估病情，定期检测凝血功能、D2聚体、血小板聚集率、血常规等，观察出血等临床表现，根据情况调整用药及剂量。由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6-12周；如果可能，在产后2-3周内可以把肝素改为华法令，并继续治疗原发疾病。 有部分患者合并血小板减少，对血小板>50x109/L的轻度血小板减少而不合并血栓的患者，可以观察；对有血栓而血小板<100x109／L患者要谨慎抗凝治疗；血小板<5x109／L禁止抗凝，可以用泼尼松1-2mgkg-1d-1，大剂量静脉丙种球蛋白注射，400mg/kg.d，待血小板上升后抗凝治疗。极个别患者发生恶性抗磷脂抗体综合症，多发血栓形成、多脏器衰竭为主要表现，病情凶险危急，此时一般主张抗凝并同时使用较大剂量激素，必要时联合血浆置换、免疫吸附和静脉注射免疫球蛋白。其他治疗如抗CD20抗体也可以使用。 总之，要战胜疾病，需要患者和医生的密切配合，有的甚至需要多个科室、多家医院和患者及家属的共同努力。 最后，祝贺你成为了幸福的妈妈！祝你及家人国庆节快乐！ 朱桂华（ yeah-zhuzhu@163.com）， 刘湘源（liu-xiangyuan@263.net）转自北京大学第三医院风湿免疫科 - 手牵手博客站 - Powered by 91sqshttp://www.91sqs.com/474/viewspace-92565.html

就医指南：怎样看病省时省钱又省心看病，是最让人头疼的事情。如何在第一时间选择一家好医院？怎样最快挂到合适的号？面对拥挤的门诊、忙碌的医生，如何简洁、准确地表达身体的不适？苦等几个小时后，怎样尽量延长与医生交流的时间？如何看病才能省钱、省时又省心？l找对门：选择最合适的医院医院像婚姻，合适的才是最好的。病因明确的急症首选最近的医院。先对病情做一个快速的考量。特别是那种不立即处理就有生命危险的突发症状，比如接触某些过敏原后出现的喉头水肿、呼吸困难等反应，或是外伤等病因明确的急症，都应选最近的医院。另外，普通慢性病也建议选最近的医院。比如高血压、肾结石、胆囊炎等，各大医院在用药和治疗上，基本大同小异。疑难杂症就要选三甲医院。一些较为复杂、难以明确诊断的疾病，比如颅脑手术、心脏搭桥等需要去有较高医疗水平和护理经验的三甲医院。（注：风湿免疫病多属于慢性病、疑难病，且在国内起步发展较晚，一般的医院尚无风湿病专科和专业医师，缺乏相应的检查检验，也缺乏相应的治疗药物，故怀疑风湿病的患者建议有风湿免疫病专科的医院就诊诊断和随诊治疗。）l细准备：用好电话和网络就诊前可先通过电话和网络查询下专家的出诊信息，或请工作人员帮助推荐合适的医生，问清提前多久排队挂号。特别是外地患者，最好在看病前打电话到医院确认。一般网上预约都会截止到下午2点或3点，不要晚于这个时间。（注：好大夫网为一实名认证的医患沟通交流网，推荐首选，可通过自身疾病表现找到相应的专家，并通过网络咨询进一步明确自己疾病所属科室，查找最近的医院的相关科室和医师，让后面诊，部分医师可以诊前初步沟通。）证件材料准备齐。去医院前要准备的东西有：身份证、医保卡手册、病历、近一年内的本院或他院检查报告单。很多人看病总不带自己的老病历。上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科教授罗邦尧说，病历本是小，但其中以往的诊断、用药记录等可以为医生提供相当有用的信息。许多省市都已实行统一病历，建议患者把对应的检查结果整理好，附在病历页后，方便医生查询。l认准人：寻找合适的医生首诊普通号、复诊专家号。大医院的专家往往让人们趋之若鹜，其实无论普通医生还是专家教授，接待初诊患者时的程序是一样的：简单的问诊、查体，开单做相关检查、化验。这个最初的过程完全可在普通门诊医生那里完成。对于从外地来看病的患者，解放军301医院神经外科凌至培教授还“透露”了一个秘诀——普通门诊相当于“导医台”和“快速通道”。如果先看普通号，普通门诊的医生会指导你该找哪位专家继续看，这样更有针对性。年龄大、职位高未必是第一选择。不少人愿意找“老”医生，其实这是落后的观点，越来越多的年轻医生正成为一些重要学科的带头人。而一些科室主任会将大部分时间和精力忙于行政事务，往往更擅长管理工作。选岗位和工作时间相对固定的医生。许多慢性疾病很难彻底治愈，建议最好选择一两位固定的医生。这样他们会对你的情况了解更全面，能制定出最好、最合理的治疗方案。（注：对诊断明确风湿病患者，需规律随诊治疗的，建议选择固定的方便联系的风湿病专科医师，目前很多医师开通好大夫个人网、微信、微观网、QQ等，可随时将治疗过程中遇到的问题如服药后的反应、病情变化、如何复制等与主治医师进行沟通，得到医师的专业指导）l巧挂号：灵活就医方法多大医院的号炙手可热，如何能挂到最理想的号呢？武箭的建议是，如果你想在A医院请一位专家看病，又没有太多的等待时间，那么可在网上预约挂号。再找家与A医院级别相同，但患者不是很多的B医院，做初步检查，完成各种辅助检查，最后拿上B医院的门诊病历和检查结果，去A医院找专家进一步诊治。（注：检查的项目多根据所考虑疾病的不同而不同，初诊患者多需要全面检查评估以明确诊断和鉴别诊断、评估病情严重性和指导药物选择，复诊的相对简单固定，根据自己的病情而定）充分利用冷门时间。中国医院协会门（急）诊专业委员会副主任委员王吉善建议，80%的人都会赶在上午去医院，如果可以在医院的冷门时段看病，等候时间会大大缩短，现在很多医院都推出了中午联班、节假日门诊、夜间门诊、周末门诊等服务。巧选看病时间和地点。例如有些医院抽血化验的时间是上午10点前，患者要早点到医院，以免过了时间只能等到第二天。还有的医院每层楼都有收费室，如果大厅排队的人多，可以去其他楼层交费。此外，周一、周二病人最多，上午比下午病人多，应该错开就诊高峰。l懂沟通：正确、清晰、有效的交流首先，不要怕开口。王吉善提醒，很多患者不知道怎样描述自己的病情。而医生的时间紧张，得不到需要的信息，就会让病人先做检查。患者可以在家演练一下，如何在半分钟内把自己的问题说清楚。比如：5天前开始咳嗽，3天前开始发烧，白天体温正常，夜晚体温较高……而不要说：前几天开始喉咙不舒服，后来好像有点发烧，有时烧有时不烧……对病情表达准确的患者，往往能获得医生更多的关注。不懂就问，直截了当说出有价值的信息。比如，是否使用医保卡、医保报销范围等等，在就诊时把这些问题都想好，能省下许多麻烦。和医生互相尊重。北京天坛医院副院长王拥军说，医生最反感有家属在旁边大声聊天或不断推门张望，所以候诊时不要喧哗，等前一个患者离开再进入。事实上，礼貌、懂得体谅人的患者往往更容易获得医生的关注。l办住院：找到方式省时省钱勿盲目仓促入院。要问清医院情况，比如周末可以安排手术吗？入院后需要几天能完成术前各种化验？一般来说，医院很少在周末安排手术，患者刚入院进行一系列的检查时间为1至2天不等。那么，就最好避开周三和周四入院，否则很可能完成检查后已到了周末，手术时间会被排到下周。最好避免上午入院。住院患者每天进行的化验往往安排在上午。如果这时入院，等办完手续后，检查很可能会被安排在第二天早上。还有一种节省时间的方法，就是请门诊医生把需要的所有检查都开好，在门诊全做完，再拿着化验结果直接住院。l找技巧：写日记、不化妆、避经期问诊时，医生需要从患者处获取一些重要信息，我们不妨养成写健康日记的习惯，比如利用一个台历，在时间后面，注解上几个简单的字词或者数据。比如，5月20日这天，感觉有些头晕不适，量了下血压，可以在这个日期旁边记上你刚刚测出的血压值。女性在就医前请注意：不要化妆、不用香水、避开经期。因为许多疾病，如心脏病、肺结核、贫血等，都有不同的特殊面容。如果浓妆艳抹，会掩盖真实的面色，造成误诊。此外，患上某种疾病时，身上会散发出特殊的气味，一旦被香水掩盖，也不利于诊断。如果不是急症，最好避开月经期。此时下腹坠胀等症状，与慢性盆腔炎等疾病较相似，还不宜做尿常规等检查。l用好药：过敏讲清楚开药之前，要告诉医生对什么药或者哪些食物过敏。最好不要擅自停药，吃吃停停会产生抗药性。在用药方面牢记用法和剂量。特别是服处方药时，应严格按照医生写在处方上的方法服用：比如药名、用药途径、单次使用的药品剂量、每日几次等。药品在购买后，处方会被收走，因此将这些写在药瓶外包装上，可避免事后遗忘。本文来自网络并做了个人观点补充。

冷球蛋白血症性综合征1995年Invernizzi标准：①冷沉淀比容>1%，持续至少1个月；②至少有以下3项中的2项症状：紫癜，无力，关节痛。③补体C4>8mg%。④血清RF（+）。⑤骨髓活检有微淋巴瘤样结节。⑥如果同时存在结缔组织病、慢性肝病、淋巴增生性疾病和感染，则为继发性；无任何可证实的疾病，则为原发性。⑦主要根据肝脏、肾脏或外周神经病变来判断是否存在血管炎。

2012年CHCC血管炎分类新命名1994年CHCC血管炎分类命名以后,2012年欧洲风湿病年会（EULAR）首次对血管炎进行了重新的分类和命名。主要分为：1.大血管性血管炎：巨细胞动脉炎，大动脉炎（Takayasu）。2.中等血管性血管炎：结节性多动脉炎，川崎病。3.小血管炎:(1)ANCA相关性血管炎:显微镜下多血管炎,韦格纳肉芽肿,变应性肉芽肿性血管炎（CSS）;(2)免疫复合物血管炎:抗肾小球基底膜病,IgA血管炎（过敏性紫癜）,冷球蛋白症血管炎,低补体血症性荨麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎、HUV）4.多血管血管炎：Cogan综合征、白塞病,5.单一脏器血管炎：皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎6.系统性疾病相关性血管炎：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等7.可能病因相关性血管炎：乙肝病毒、丙肝病毒、药物、肿瘤等。与1994年CHCC血管炎分类命名法对比来看，新的分类方法进行了很大的扩充，不仅仅在小血管炎（以前仅有显微镜下多血管炎、韦格氏肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、过敏性紫癜和冷球蛋白症血管炎5种）方面增加了种类，还新增加了，目前已大大增加了多血管血管炎、单一脏器血管炎、系统性疾病相关性血管炎和可能病因相关性血管炎。自注：目前临床工作者将皮肤血管炎分为几个独立的疾病，以利于诊断、治疗和寻找病因，如变应性皮肤血管炎、过敏性紫癜、持久性隆起性红斑、急性发热性中性粒细胞型皮肤病(Sweet病)，混合型冷球蛋白血症及荨麻疹性血管炎等。显微镜下多血管炎（MPA）本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑MPA的诊断，尤其是还有MPO-ANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前，需与PAN和WG相鉴别。以下情况有助于MPA的诊断：①中老年，以男性多见；②具有上述起病的前驱症状；③肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或(及)急进性肾功能不全等；④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；⑤伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；⑥ANCA阳性；⑦肾、肺活检有助于诊断。坏死性肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿病，WG）WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)以及鼻窦和肺脏的CT扫描辅助诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前WG的诊断标准采用1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准，见表l。符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88．2％和92．0％。WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。ACR/EULAR 2017年肉芽肿性多血管炎（GPA）分类标准（草稿）血管炎诊断分类标准研究工作组（DCVAS）经过多年的努力，根据所收集的遍布全球的血管炎登记病例，经过专家组反复论证以及严格的统计学分析，发布“2017年肉芽肿性多血管炎（GPA）分类标准”（表1）。该标准适用于经风湿科医师判断，已确定患有小血管炎的患者，为确定其是否患有GPA所设置，这也是该标准制定时使用的统计方法的假设前提。该标准首次提出使用“减分”来除外其他小血管的诊断，在标准中涵盖临床表现、影像学、病理学、血清学等多个GPA特征，更符合风湿科临床医生的临床工作实践。因此，该标准能更好地适用于临床工作，对临床实践有较好的指导作用，较1990年ACR诊断标准有突破性的进步。表1 ACR/EULAR（暂定）2017年肉芽肿性多血管炎分类标准注，以上9项评分总和≥5分的患者可以分类诊断为GPA变应性肉芽肿血管炎（CSS）1990年ACR诊断标准：(1)哮喘：有哮喘史或在呼气时有弥漫性高音调啰音。 (2)血嗜酸性粒细胞增多，大于白细胞分类计数的10%。 (3)单发性或多发性神经病变：系统性血管炎所致的单神经病变，多发单神经变或多神经病变(即手套/袜套样分布) (4)非固定性肺内浸润：X线片上出现由系统性血管炎所致的迁移性或一过性肺浸润。 (5)鼻旁窦病变：有急性或慢性鼻旁窦疼痛或压痛史X线片上鼻旁窦模糊。 (6)血管外嗜酸粒细胞浸润：病理示动脉、微动脉、微静脉活检显示在血管外周有嗜酸粒细胞浸润。 具备以上6项标准的4条或4条以上即可诊断。敏感度85%，特异度87.7%。结节性多动脉炎（PAN）目前均采用1990年美国风湿病学会(ACR)的分类标准：①体质量下降≥4kg(无节食或其他原因所致)；②网状青斑(四肢和躯干)；③睾丸痛和(或)压痛(并非感染、外伤或其他原因引起)；④肌痛、乏力或下肢压痛：不含肩胛带和骨盆带肌的弥漫性肌痛、肌无力或下肢肌肉有触痛；⑤多发性单神经炎或多神经炎；⑥舒张压≥90mmHg(1mmHg=0．133kPa)；⑦血尿索氮>400mg/L，或肌酐>15mg/L(非肾前因素)；⑧血清乙型肝炎病毒标记(HBsAg或HBsAb)阳性；⑨血管造影异常：动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变)；⑩中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。上述l0条中至少有3条阳性者可诊断为PAN。其诊断的敏感性和特异性分别为82．2％和86．6％。在有不明原因发热、腹痛、肾功能衰竭或高血压时，或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时。应考虑PAN的可能性。全身性疾病伴原因不明的对称或不对称地累及丰要神经干，如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神经炎(通常为多发性，即多发性单神经炎)，亦应警惕PAN。因为PAN无特异性血清反应，所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变，或对中等血管作血管造影时显示的典型动脉瘤做出诊断。由于病变的局灶性，活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时。行肌肉盲检阳性率不足50％，肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。如其他部位不能提供诊断所需的标本，应提倡作睾丸活检(镜下损害以此处多见)。对有肾炎者作肾脏活检、对严重肝功能异常者作肝脏活检是可取的。当没有肯定的组织学证据时，选择性血管造影见到肾、肝和腹腔血管小动脉瘤形成对疾病有诊断价值。风湿性多肌痛（PMR）PMR主要依据临床经验排除性诊断，一般老年人有不明原因发热，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解释的中度贫血，伴有肩背四肢疼痛。活动障碍，在排除类风湿关节炎(RA)、肌炎、肿瘤、感染等其他疾病后要考虑PMR诊断。B超和MRI检查有助于PMR诊断。诊断标准满足以下3条标准可以作出诊断：①发病年龄≥50岁；②两侧颈部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵；③ESR≥40mm/lh或小剂量糖皮质激素有效。满足①和②，如ESR正常，则对小剂量糖皮质激素(泼尼松l0-15mg)治疗迅速反应可代替标准③。1982年Hunder标准：①年龄≥50岁；②颈或躯干、肩或双上臂近端、髋或大腿近端三处中至少两处有双侧疼痛和僵硬，持续在1个月或1个月以上；③ESR≥40mm/lh；④排除其他疾病（巨细胞动脉炎除外）。满足以上所有限，可确诊，1984年Healey标准：①有颈、肩、骨盆带三处中至少两处的持续疼痛，持续1个月以上；②晨僵1h以上；③对小剂量糖皮质激素（泼尼松≤20mg/d)治疗反应良好；④年龄>50岁；ESR>40mm/h。满足以上所有项，可确诊。1979年Bird标准：①双侧肩痛和（或）晨僵；②疾病在2周内迅速出现；③疾病初期ESR>40mm/h；④晨僵>1h;⑤年龄>65岁;⑥精神抑郁或（和）体重下降；⑦双上臂有触痛符合上述3项或3项以上为可能中断（敏感性为92%，特异性为80%）巨细胞动脉炎（GCA）对有原因不明的老年人发热和ESR明显增快的，尤其有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱的，应考虑本病。目前采用1990年ACR巨细胞动脉炎分类标准：①发病年龄≥50岁。②新近出现的头痛（新出现或新类型的局部头痛）。③颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致。④ESR增快：魏氏法测定ESR≥50mm/1h。⑤动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。符合上述5条标准中的至少3条可诊断为巨细胞动脉炎。此标准的诊断敏感陛和特异性分别是93．5％和91．2％。大动脉炎（TA）临床诊断：40岁以下女性，具有下列表现1项以上者，应怀疑本病。①单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。②脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。③近期出现的高血压或顽固性高血压。伴有上腹部Ⅱ级以上高调血管杂音。④不明原因低热，闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。⑤无脉及有眼底病变者。诊断标准：采用1990年美国风湿病学会的分类标准：①发病年龄≤40岁：40岁前出现症状或体征。②肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。③肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。④血压差>10mmHg：双侧上肢收缩压差>10mmHg。⑤锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90．5％和97．8％。Sweet综合征（急性发热性中性粒细胞增多性皮病）1990年ACR标准：（1）主要条件：①突发隆起性痛性红斑或结节：主要分布于四肢、面和颈部；②病理检查显示在真皮内有密集的中性粒细胞浸润。（2）次要条件：①有前驱感染或发热；②伴关节痛、结膜炎或潜在肿瘤；③白细胞增高；④激素治疗有效，抗生素治疗无效。所有主要条件加≥2项次要条件可确诊。闭塞性脉管炎1970年MozesAtAl：（1）主要条件：年轻患者发生下肢缺血，有嗜烟史，无高脂血症或糖尿病，既往无风湿病、血液病或血栓性疾病病史（2）次要条件：①复发性或游走性静脉血栓；②雷诺现象；③上肢缺血主要条件加至少2项次要条件可确诊。变应性血管炎美国风湿病学会(ACR)1990年变应性血管炎分类诊断标准：①发病年龄>16岁；②发病前服药史；③可触及性紫癜：一处或多处有稍高出皮面的紫癜样皮疹，压之不褪色，与血小板下降无关；④斑丘疹样皮疹（一处或多处皮肤出现、大小不等、扁平、突出皮表）；⑤皮肤活检示微动脉或微静脉血管壁或血管外围有中性粒细胞浸润。以上5项中具备3项或以上者即可诊断超敏性血管炎。敏感度71%，特异度87.7%。过敏性紫癜美国风湿病学会1990年诊断标准如下：(1)初发病时年龄在20岁以下。(2)可触及性紫癜：为稍凸起的皮肤出血性损伤，与血小板降低无关。(3)缺血性肠绞痛：弥漫性腹痛，餐后加重，肠道缺血或胃肠道出血黑粪，血便，便潜血试验阳性。(4)病理示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积。具备以上两项以上可诊断。川崎病根据临床表现，并排除其他疾病，下列6项中具有5项即可成立诊断。⑴持续发热5日以上。⑵双侧结合膜充血。⑶多形性红斑。⑷口唇发红，草莓样舌；口腔及咽部粘膜弥漫性充血。⑸急性期手掌与足底充血、硬结性水肿，恢复期指尖开始脱皮。⑹急性非化脓性颈部淋巴肿大。

2016年ACR/EULAR原发性干燥综合征分类新标准美国风湿病学会（American College Rheumatology ACR）与欧洲风湿病联盟（EuropeanLeague Against Rheumatism criteriaEULAR）联合推出了原发性干燥综合征分类新标准，并于2016年10月26日在线发表。2016原发性干燥综合征新分类标准：根据该标准的定义，当患者得分 ≥ 4，则将之归类为 pSS。该分类标准的改进主要体现在以下两方面：1. 对每条分类条目进行打分，给予不同的权重；2. 血清中抗 SSB/La 抗体不再作为 pSS 的分类条目。入选标准：至少有眼干或口干症状其一的患者，即下列至少一项阳性：①每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上；②眼中反复砂砾感；③每日需用人工泪液3次或3次以上；④每日感到口干，持续3个月以上；⑤吞咽干性食物时需频繁饮水帮助。或在EULAR SS患者疾病活动度指标（ESSDAI）问卷中至少一个系统阳性的可疑SS者。排除标准：下列疾病因为可能有重叠的临床表现或干扰诊断试验结果，其患者应予以排除，并且不可再纳入SS研究或治疗试验：①头颈部放疗史；②活动性丙型肝炎病毒感染（由PCR确认）；③AIDS；④结节病；⑤淀粉样变性；⑥移植物抗宿主病；⑦IgG4相关性疾病。2012年ACR干燥综合征的分类标准（1）血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子RF阳性同时伴ANA≥1：320；（2）OSS染色评分方法（ocularstainingscore）≥3分；（3）唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm2(4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集)。以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为为干燥综合征。不主张分原发和继发。2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准1992年欧洲研究组诊断标准①眼部症状：有3个月的眼干涩感，或眼有砂子感，或每日需用3次以上的人工泪液。凡有其中任意1项者为阳性；②口腔症状：有3个月的口干症，或进干食时需用水送下，或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中任意1项者为阳性；③眼部体征：滤纸试验≤5毫米／5分钟，或角膜荧光染色指数≥4；④病理学特征：唇活检的单核细胞浸润≥1／4平方毫米；⑤腮腺受累：腮腺造影、唾液腺同位素扫描、唾液流率中有任1项阳性者；⑧自身抗体：血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。凡具备上述6项中的至少4项，并除外其它结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、结节病、移植物抗宿主病可诊为原发性干燥综合征。有某些肯定结缔组织病同时有上述①或②，另又有③、④、⑤中的2项阳性则诊为继发性干燥综合征。敏感度为97.3~97.5%，特异度为91.8~94.2%。1986年FOX标准FOX标准：①口干症状及唾液流率减少；⑦滤纸试验及角膜荧光染色试验阳性，③唇腺活检每4平方毫米有至少2个灶性淋巴细胞浸润；④大于正常滴度的类风湿因子或抗核抗体或抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性。必须除外其它已分类结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、移植物抗宿主病。具备4条者可以肯定原发性干燥综合征；3条为可疑原发性干燥综合征。1996年协和医院董怡等国内标准（北京协和医院）：主要指标：抗SSA抗体阳性和(或)抗SSB抗体阳性。次要标准9项：①眼干和(或)口干持续3个月以上；②腮腺反复肿大或持续性；②猖獗龋；④滤纸试验毒5毫米／5分钟或角膜荧光染色阳性；⑤自然唾液流率≤0.03毫升／分钟或腮腺造影异常；⑥唇腺活检异常；⑦肾小管酸中毒；⑧高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜；⑨类风湿因子阳性或抗核抗体阳性。必须除外其它结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、淀粉样变和移植物抗宿主病。一条主要标准和至少3条以上次要标准可诊断。本标准具有较高的特异度(98．2％)和敏感度(94．1％)。

早期不典型SLE有多系统受累表现和有自身免疫的证据，应警惕狼疮早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。ACR1997年SLE分类标准目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准(表1)。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95％和85％。需强凋的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。表l美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准1.颊部红斑固定红斑，扁平或稍高起，在两颧突出部位2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白定量（24h）>0.5g或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“的情况下，抗核抗体滴度异常2009年SLICC修改的ACRSLE分类标准临床标准：①急性或亚急性皮肤狼疮；②慢性皮肤型狼疮；③口鼻部溃疡；④脱发，非瘢痕性；⑤关节炎；⑥浆膜炎：胸膜炎和心包炎；⑦肾脏病变：尿蛋白/肌酐比值>0.5mg/mg,或24小时尿蛋白>0.5g/d，或有红细胞管型；⑧神经病变:癫痫发作或精神病,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或脑神经病变,脑炎；⑨溶血性贫血；⑩白细胞减少(至少1次<4.0×109/L)或淋巴细胞减少(至少1次<1.0×109/L)；(11)血小板减少症(至少1次<100< span="">×109/L)免疫学标准：(1)ANA滴度高于参考标准；(2)抗dsDNA滴度高于参考标准(ELISA法需≥2次)；(3)抗Sm阳性；(4)抗磷脂抗体:狼疮抗凝物阳性/梅毒血清学试验假阳性/抗心磷脂抗体高于正常2倍或抗β2GPI中滴度以上升高；(5)补体减低:C3/C4/CH50；(6)无溶血性贫血但Coombs试验阳性患者如果满足下列条件至少一条,则归类于系统性红斑狼疮:1.有活检证实的狼疮肾炎,伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性;2.患者满足分类标准中的4条,其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准在入选的患者中应用此标准,较ACR标准有更好的敏感性(94%vs.86%),并与ACR标准有大致相同的特异性(92%vs.93%),同时明显减少误分类(p=0.0082)1987年陈顺年等制定的我国系统性红斑狼疮诊断标准为:1.蝶形红斑或盘状红斑2.日光过敏3.口腔粘膜溃疡4.非畸形性关节炎或多关节痛5.胸膜炎或心包炎6.肾脏病变；7.神经系统损害；8.血液学异常（白细胞少于4x109/升或血小板少于80x109/L或溶血性贫血）9.荧光抗核抗体阳性10.抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性11.抗Sm抗体阳性12.补体C3降低13.皮肤狼疮带试验(非皮损部位)阳性或肾活检阳性。符合上述13项中任何4项者，可诊断为红斑狼疮皮肤红斑狼疮诊断标准1992年Wallace等：（1）有慢性皮肤红斑狼疮的病理证据：①持续局部红斑；②粘附性瘢痕；③毛囊栓；④毛细血管扩张；和⑤萎缩。（2）亚急性皮肤红斑狼疮的病理证据：有鳞屑丘疹性或环状非瘢痕性皮损（3）深在性狼疮（狼疮性脂膜炎）或大疱性狼疮的证据，狼疮性荨麻疹或口腔溃疡或过敏性颊部皮疹，持续至少3个月，病理检查有炎症和免疫荧光有免疫性沉积物，并排除白塞病、结节性红斑、大疱性天疱疮和多形性光疹（4）不能满足ACR有关SLE的诊断标准第4项加前3项中任1项可确诊。ACR药物性狼疮标准①服用过引起狼疮样症状的药物，用药前无任何症状；②无或仅有轻度多系统损坏，无肾脏和中枢神经受累；③停药数日或数周后症状改善；④抗组蛋白抗体，特别是H2A-H2B抗体阳性；⑤抗ds-DNA、抗Sm、抗SSA和抗SSB抗体均阴性，而ANA阳性；⑥无补体下降；⑦停药后ANA滴度下降。

※强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。我国的强直性脊柱炎患病率为0.26%，发病高峰年龄为15-30岁。目前已经证实，强直性脊柱炎的发病与HLA-B27密切相关，并有家族发病倾向。强直性脊柱炎的主要临床症状为腰背部或骶髂部疼痛或发僵，逐渐加重，随病程迁延逐渐出现腰背部运动受限甚至脊柱畸形。随着对疾病诊断、治疗的进展及生物制剂的临床应用，强直性脊柱炎的预后较前明显改善，大多数患者能从事一般工作和学习，生活质量明显提高。※虽然药物的应用可以明显缓解病情，但对维持良好的姿势、防止脊柱变形效果还很有限。我们必须通过加强锻炼、合适的物理治疗、规范日常行为来进行补充。下面，我们给大家介绍一下强直性脊柱炎患者在日常生活中应该注意哪些问题。※急性期应注意休息保证睡眠，加强营养，多食用新鲜蔬果、牛奶、瘦肉等。疼痛缓解后要适当开始活动及锻炼。日常生活中首先应注意保持适当的姿势，包括站、坐、行和睡。站立时尽可能保持挺胸、收腹和双眼平视的姿势；坐位亦应保持胸部直立位，使用硬背椅；行走时保持直立状态，尽可能保持脊柱垂直，另外穿合适的鞋也可以减轻活动对脊柱的冲击；睡低枕或无枕的硬板床，多取仰卧位。※其次，应注意避免一些可能导致脊柱弯曲的姿势和体位，如长时间懒散地坐在椅子或斜靠在桌旁，频繁的弯腰、屈背，睡很软的床垫，使用高枕，手提重物，使用护腰围套式支架，或长时间一种姿势不动等。应该经常改变体位，有规律地进行伸展运动。运动前应充分热身，避免损伤。如需要向前弯屈的姿势（如：写字、用电脑、骑自行车等）时，可以通过倾斜桌面、升高自行车把手位置等方法来解决。※第三，针对疼痛发僵部位进行功能锻炼，注意循序渐进，逐渐增加锻炼强度，以不增加关节疼痛为适度。主要以腰部、颈部、髋部为重点，每天坚持两次锻炼，每次30-40分钟。游泳和水中运动是非常好的全身锻炼。另外，还可以做深呼吸练习和扩胸运动，以维持胸廓活动度。应建议患者戒烟，因为吸烟除可增加呼吸道发生率外，还会使强直性脊柱炎加重。如果有条件的患者还可以进行物理治疗，如：热疗、频谱仪治疗等。※最后，患者应按医嘱正确服药，切勿随意停药，以防止复发。同时，注意观察药物的不良反应。可以选择在饭后服药，宜多饮水，要保持良好的个人卫生，避免去人多空气不流通的场所，戴口罩预防交叉感染等。还应按时定期复诊，随时观察疾病进展、药物疗效并预防不良反应。使用生物制剂的患者应在医生指导下进行疫苗接种，切勿随意接种诱发感染。※以上，我们分别从4方面介绍了强直性脊柱炎患者一些生活常识及注意事项，希望和广大患者朋友们分享，使大家对本病有更进一步的了解。疾病本身并不可怕，只要我们正确认识，采取适当的治疗康复措施，积极应对，保持乐观态度，生活依旧是无限美好的！（活动篇）1、强直性脊柱炎患者为什么要进行功能锻炼呢？答：功能锻炼对于强直性脊柱炎患者的关节功能恢复及防止强直有重要作用。这一点是药物治疗所不能代替的。许多强直性脊柱炎患者虽经过正规的药物治疗后，疼痛明显缓解甚至消失，但因为不注意功能锻炼，致使脊柱强直、肌肉僵硬，严重影响了患者的日常生活。教训是深刻的。因此，功能锻炼在强直性脊柱炎治疗中十分重要，应尽早根据病情选择适当的功能锻炼方式。2、强直性脊柱炎患者应在哪些方面加强锻炼呢？答：众所周知，运动对于强直性脊柱炎患者尤为重要。那么，针对强直性脊柱炎的特点，我们应该在哪些方面加强活动锻炼呢？我们总结应主要从四个方面入手：第一，维持脊柱生理曲度，防止畸形；第二，维持良好的胸阔活动度，避免影响呼吸功能；第三，加强肌肉锻炼，防止或减轻肢体因废用而致萎缩；第四，维持骨密度和强度，防止骨质疏松等并发症。3、强直性脊柱炎患者锻炼时要注意什么？答：强直性脊柱炎患者在进行关节功能锻炼时，活动量要适宜，从少到多，渐渐增加，适可而止。不可操之过急，它的成效需在坚持一定的时间之后才能显现出来。活动前尽量不加量服用止痛药，以免活动过量过大损伤关节。功能锻炼的基本原则是循序渐进，根据病情而定，以锻炼后疼痛持续时间不超过2小时为宜。勿过度疲劳，防止意外，持之以恒。4、强直性脊柱炎患者如何防止脊柱驼背畸形？答：★1）维持胸廓活动度的运动，如：每日做深呼吸、扩胸运动。★2）保持脊柱灵活性的运动，如：腰、颈部的各方面的运动、转动等。★3）每天早、中、晚俯卧20分钟，这样有助于阻止背和髋部变弯曲。★4）坐卧、站立时脊柱尽可能保持挺直，正确姿势对防止脊柱弯曲非常重要，如坐垂直的硬靠背椅，卧硬板床，站立时要挺胸，不要弯腰屈背。5、强直性脊柱炎患者如何进行呼吸锻炼？答：我们可以采取以下方法来保证胸阔正常的活动度，维持正常的呼吸功能。★1）姿势：首先应放松。平躺、曲膝、双足呈水平支撑于床面，双手抱紧放于头后或双手放于身体两侧。★2）动作：用鼻子尽量吸气，使胸阔隆起，再用嘴呼出，直到把所有气吐净，然后放松。再呼气，重复上述动作10次，每日3次。6、强直性脊柱炎患者如何进行颈部活动？答：强直性脊柱炎是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，常造成颈椎病变而致活动受限。进行康复功能锻炼有助于关节活动的灵活性。方法是：站立姿势，双足分开与肩同宽，双手叉腰进行深呼吸并做以下动作。★1）前屈后伸：在练习时配合深呼吸，吸气时颈部尽量前屈使下颌接近胸骨柄上缘，呼气时颈部后伸至最大限度，反复7-8次。★2)左右侧屈：吸气时头向左侧，呼气时头部还原正中位；吸气时头向右屈，呼气时还原。左右交替，反复7-8次。7、强直性脊柱炎患者最简单易行的锻炼方法？答：强直性脊柱炎患者可能由于各种条件限制无法进行活动，但是由于功能锻炼的必要性，我们向病友们介绍一个最简单易行的方法，所需要的道具就是一面墙。首先，我们背靠墙站好，肩膀、臀部靠墙，脚跟尽量靠墙。下巴靠近胸口，后脑勺靠向墙。肩部放松。向上、向前抬手臂，但肘部不要弯曲。尽量向上伸展，但不要抬脚跟。使上臂靠近耳朵，大拇指朝向墙壁。尽量坚持之后放松，每日重复数次，可有效改善脊柱功能状态。（居家篇）1、强直性脊柱炎患者应如何选择合适的卧具和座椅？答：强直性脊柱炎患者为保持脊柱正常功能，因此在选择卧具和座椅时要注意以下几点：★1）睡硬板床，以保证即使脊柱发生僵直，也能保持最佳功能位置。★2）床垫软硬适中。太硬会使疼痛加重；太软不能有效托着身体会使脊柱变形。★3）枕头高度适宜，尽量使用低枕，防止枕头过高导致颈椎前倾。★4）座椅最好选择硬背，不宜过矮或过深，坐下时膝盖与髋关节呈直角。2、强直性脊柱炎患者日常生活中应保持什么姿势？答：强直性脊柱炎患者在坐卧、站立时都应尽可能保持脊柱挺直。站立时应尽可能保持挺胸、收腹和双眼平视的姿势。坐位亦应保持胸部直立位。应睡硬板床，多取仰卧位，避免屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸椎和颈椎受累，应停用枕头。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。3、强直性脊柱炎患者在生活中还有哪些注意吗？答：★1）强直性脊柱炎患者在急性期应注意休息保证睡眠，疼痛缓解后要适当活动及锻炼，但要主动减少重体力活动，以免引起关节持续性疼痛。★2）饮食上主要加强营养，注意多食用新鲜蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋、瘦肉等，以预防长期患病所造成的营养不良或贫血症状。★3）养成良好的生活习惯，每日坚持康复锻炼，游泳是最好的全身运动。★4）定期测量身高，身高的改变可提示脊椎弯曲的发生。★5）护腰围套式支架不适用于强直性脊柱炎，它可妨碍背部肌肉运动并进一步引起僵硬，使强直性脊柱炎临床症状加重，所以还要坚持运动，以维持脊柱的生理功能。★6）要树立治疗疾病的信心，保持心情舒畅及乐观精神，正确对待疾病。