蒋伟医生的科普号

功能神经外科简介功能神经外科是神经外科的一个分支，主要研究和治疗神经系统的各种功能性疾病，包括癫痫、帕金森病、三叉神经痛、面肌痉挛等。这些疾病通常与神经系统的功能异常有关，因此需要通过功能神经外科的手段来改善症状或控制病情。功能神外医生需要具备扎实的医学知识和高超的手术技能，以确保病人手术过程的安全和治疗效果。2.功能神经外科手术通常采用微创手术方法，如立体定向手术、脑深部电刺激等。其中，脑深部刺激（DeepBrainStimulation，DBS）是最常用的治疗方法之一，它是通过在脑内特定部位植入电刺激器来改善症状或控制病情。在脑深部刺激术的治疗过程中，医生首先需要通过影像学检查（如MRI）来确定患者脑内的特定部位，然后将刺激电极精准植入到这个部位。电刺激是通过刺激器产生的，可以通过调整刺激器参数来控制电刺激的强度和频率，从而有改善或控制疾病症状的效果。这种治疗方法甚至可以是在患者清醒的情况下进行，因此对患者的大脑正常功能影响非常小。脑深部刺激术的优点包括微创、可逆、可调节等。它对患者的生活质量有显著改善作用，可以长期减轻患者的痛苦和改善症状。3.功能神经外科手术风险功能神经外科手术虽然属于微创手术，但仍存在一定的风险和注意事项。常见的风险包括感染、出血、术后并发症等。患者在术前需要充分了解手术风险和注意事项，并配合医生做好充分的术前准备，如控制血压、血糖、戒烟等。医生需要确保手术操作精细、准确，避免损伤周围组织和器官，以确保患者的安全和治疗效果。4.功能神经外科患者康复功能神经外科患者需要进行的康复治疗包括心理康复、药物治疗等。患者需要积极配合医生的治疗计划，坚持进行康复训练，以促进身体的恢复和提高生活质量。同时，患者还需要注意保持良好的生活习惯和心态，以促进身体的恢复和康复门诊时间：武汉同济主院区周二上午武汉同济光谷院区周二下午

帕金森病患者在考虑DBS手术时经常会提问：脑起搏器疗效持续多长时间，病人还年轻，将来如果脑起搏器疗效不好了怎么办？想推迟植入脑起榑器。答：1.脑起博器可长期有效国外一系列研究都证实脑起博器在植入10年或10年以上均有疗效脑起持器的疗效可能与药物类似，在植入前几年效果更显著，可能也存在疗效的“蜜月期”脑起搏器疗效持续的时间和程度主要取决于疾病的进展程度和速度有些患者植入脑起搏器数年后抱怨比没有做起持器时加重了，但此时如果关掉起博器会发现症状迅速加重，开机后迅速缓解2.在中晚期应该植入时，错误地过度推迟由于不利因素增多，将难以获得好的疗效浪费疗效的蜜月期，使得受益于脑起搏器的年限缩短3.脑起搏器不影响后续新技术、新疗法的应用门诊时间：武汉同济主院区周二上午武汉同济光谷院区周二下午

调整DBS的治疗参数被称为程控。程控对DBS效果具有关键作用，专科医师需重视程控能力的提升。程控中有4个重要的参数：触点、刺激强度、频率和脉宽。触点对于疗效和不良反应有直接影响。通常在程控中应基于神经解剖、核团的亚区分布、术中电生理检查结果等，通过测试选择最优触点。刺激强度的调节主要通过控制电压或电流来实现。DBS具有恒压刺激（constantvoltage）和恒流刺激（constantcurrent）两种模式，恒压刺激是指输出的电压固定不变，电流随电阻的变化而变化；恒流刺激是指输出的电流固定不变，电压随着电阻的变化而变化。与恒压刺激相比，恒流刺激产生的电流强度可能更稳定均一、衰减更少。研究发现恒流刺激和恒压刺激对运动症状及非运动症状的改善效果并无显著差异。因此目前对于选择恒压刺激还是恒流刺激治疗并无明确推荐。在DBS程控中，通常将治疗频率分为高频（＞100Hz）和低频（＜100Hz）。高频刺激和低频刺激对于运动症状的改善效果不一致。对于震颤，高频刺激效果更好，可能与高频DBS减少皮质-纹状体-丘脑底核环路中的低频β振荡耦联及抑制γ振荡有关。对于冻结步态，目前研究结果不一致。许多证据表明60Hz的低频刺激对于步态冻结改善效果优于130Hz的高频刺激。但是也有学者提出低频刺激仅在DBS刺激后短时间内对步态冻结效果良好，随访至1个月、5个月、15个月时，改善效果并不显著。因此，根据现有的研究结果，一般认为仅在患者步态障碍非常严重、高频刺激无法改善且没有严重震颤的情况下尝试低频刺激。结合不同刺激频率的不同优势，中国学者也研发了一种交替使用高频和低频电刺激的新程控模式——变频刺激，可以用于治疗单纯高频或者低频刺激均无法取得满意效果的患者。变频电刺激的相关研究数量有限，特别是高频刺激和低频刺激的持续时间、交替模式等有待更深入研究。脉宽是DBS治疗的另一重要参数，用于帕金森病的脉宽值通常在60~450μs的范围内，脉宽越高，发生不良反应的概率越高，DBS的治疗窗（产生临床效果所需的强度值与产生不良反应所需的强度值之差的大小）也越小。控制强直症状所需要的总能量随着脉宽的减小而减少，因此低脉宽可以延长脉冲发生器的电池寿命。若放置的电极位置相同，在临床上一般选用较窄的脉宽进行治疗。近些年随着DBS的发展，已经可以把脉宽降至60μs以下，研究发现相比于60μs的脉宽，30μs的脉宽使治疗窗扩大了182%。低脉宽对在较低的刺激强度下就会产生严重不良反应的患者意义重大，关注低脉宽在临床中的应用是提高DBS疗效、减少不良反应的一个重要方向。传统的DBS产生不良反应的一大原因是刺激累及周围的组织，如内囊、丘脑底核非运动区等。针对这一问题，有一些新型的刺激模式和技术可以更加精准化地定位刺激范围，减少不良反应。这些技术为一些病情复杂（如常规DBS不良反应多、疗效不佳）的患者带来了新的机会。交叉电脉冲（interleavingstimulation，ILS）是一种新的刺激模式，不同于传统方式的刺激模式，其通过在同一电极上的2个触点分别设置频率相同而脉宽、刺激强度不同的参数，对靶点施行交替电刺激，使刺激区域更加精准。关于LIS的研究仍较少，目前有限的研究表明LIS对异动、步态的改善效果可能更佳。方向可控性DBS是另一种新技术。传统的DBS产生一个近似于球形的电刺激范围；而方向可控性DBS使用多触点电极刺激来代替传统的电极，通过激活一个或多个触点来产生特定方向的电刺激，从而使得对邻近组织刺激更有选择性。一项使用32个触点的DBS术中研究表明，方向可控性DBS可以使强直症状的治疗窗增加0.5~2.5mA。此外，变频刺激也是一种新的刺激模式，对于病情复杂的患者提高疗效、减少不良反应具有显著的效果，如前文所述。近年来新提出的多源控流DBS使用多源、恒流模式，也达到了精准刺激范围的目的，且被证实对患者运动功能的改善效果良好。通过应用这些新型的刺激模式与技术，可以对常规DBS程控方式无法实现较好疗效或者出现严重不良反应的患者提供新的治疗选择。尽量选择距离合理(如当天能够往返家庭和医院)成熟的手术中心，同时保证手术质量和术后程控频率.DBS手术全程管理的经济性才是关键，不是单纯手术的环节，不能仅仅考虑医保覆盖的差异化。DBS术后一般一个月左右后才开机，术后半年左右调整到相对稳定模式。保证配合医生的术后随访，也是DBS手术最终成功，达到预期理想疗效的重要一环。蒋伟，留德医学博士，博士后。同济医院神经外科立体定向与神经调控中心主任。副教授、副主任医师、硕士研究生导师，世界神经调控协会（INS）会员、中华医学会功能神经外科全国委员，中国神经调控联盟理事、中国医师协会神经调控专业委员会委员，神经再生与修复专业委员会委员，颅神经疾患诊疗学组委员、湖北省神经科学学会神经调控与修复学组主任委员、湖北省神经调控协会常务理事、武汉市功能神经外科学组副组长，武汉市中青年医学骨干人才。致力于微创和神经功能保护理念，带组常规开展各类高难度神经外科手术，具有丰富的临床经验。特别擅长帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍、梅杰综合征的DBS手术和三叉神经痛、面肌痉挛的MVD手术以及植物人促苏醒SCS手术。个人完成帕金森等DBS手术近千例，持续在华中地区保持领先。曾在德国弗莱堡大学进行基础研究及临床工作，在美国华盛顿大学圣路易斯医学院Barnes-Jewish医院学习手术技术及术中神经功能保护策略，长期奋战在临床一线，同济医院临床突出贡献奖获得者。承担研究生及留学生临床教学任务，屡获华中科技大学教学质量奖，同时主持国家自然科学基金项目，留学归国人员科研基金项目，湖北省自然科学基金项目，Robert-Bosch德-中科学交流基金项目，等。在CellTransplantation、JournalofNeuroscienceResearch等国际著名神经科学期刊发表SCI论文十余篇，JournalofClinicNeurologyandNeurosurgery等杂志审稿专家，参编学科专著《神经外科疾病诊疗指南》、《神经调控技术与应用》、《神经重症学》、《颅脑损伤》、《癫痫外科学》、《小儿神经外科学》、《小儿癫痫外科学》等。门诊时间：武汉同济主院区周二上午武汉同济光谷院区周二下午

什么是脑深部电刺激？脑深部电刺激术，俗称“脑起搏器”，是通过植入大脑中的电极，发放电脉冲至控制运动的相关神经核团，调控异常的神经电活动，达到减轻和控制帕金森症状的目的。脑起搏器手术国内外开展现状如何？脑深部电刺激术是1987年由法国学者Benabid开创的，能够明显改善帕金森病患者的震颤、僵直等症状。经过逾29年的临床应用，全球已有已超过130000名帕金森病患者接受了美敦力脑起搏器手术治疗。在过去近十年间，该技术在国内的发展也逐渐成熟；目前全国已完成手术超过8000多例，治疗的安全性和有效性得到公认。脑起搏器已成为帕金森病的首选外科治疗方法。脑深部电刺激的疗效如何？脑深部电刺激术治疗帕金森病具有可逆、可调、安全、微创的特点，可以明显改善帕金森患者所产生的动作迟缓/动作失调、肌肉僵直及（或）震颤的症状，也可明显降低服用药物所产生的副作用。绝大部分患者因接受了脑深部电刺激疗法，运动症状得到全面改善，生活质量提高，能够重返工作岗位；其照料者也可以从繁重的照料工作中解脱出来，创造更多的社会价值。什么样的病人适合脑深部电刺激治疗？根据2012年发表的《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》，脑深部电刺激疗法的适应症是：1、原发性帕金森病；2、服用复方左旋多巴曾经有良好的疗效；3、疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量；4、排除痴呆和严重的精神疾病。患者年龄1）患者年龄不超过75岁；2）进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁左右；3）以严重震颤为主的患者，可适当放宽年龄限制同济医院同国际、国内的帕金森病治疗领域接轨，引入美国进口美敦力脑起搏器外科手术疗法治疗帕金森病，已经使众多患者获益。同济医院神经外科十多年来已完成帕金森病和各类立体定向手术千余例，疗效满意。蒋伟神经外科副教授副主任医师硕士研究生导师独立完成帕金森DBS手术数百例优质的术后效果让爱不再“颤抖”微信号：jiangweitj门诊时间：武汉同济主院区 周四下午蒋伟，神经外科副教授、副主任医师、硕士研究生导师。其中基于同济医院全国一流的综合平台，独立完成帕金森DBS手术数百例，保持了高水准的手术操作和优质的术后效果，华中地区领先。博士期间在德国弗莱堡大学进行基础研究及临床工作，同期在瑞典隆德大学和英国卡迪夫大学进行干细胞植和显微操作。归国后长期奋战在临床一线，同济医院突出贡献奖获得者。承担研究生及留学生带教任务，屡获华中科技大学教学质量奖，同时主持国家自然科学基金项目，留学归国人员科研基金项目，湖北省自然科学基金项目，Robert-Bosch德-中科学交流基金项目，并参与德国科技部（DFG）与教育部（BMBF）联合资助项目，德国Petri Weber基金临床科研项目。在Cell Transplantation、Journal of Neuroscience Research等国际著名神经科学期刊发表SCI论文十余篇，Journal of Clinic Neurology and Neurosurgery等杂志审稿专家，参编学科专著《神经外科疾病诊疗指南》、《神经重症学》、《颅脑损伤》、《癫痫外科学》、《小儿神经外科学》、《小儿癫痫外科学》等。

11969年左旋多巴被用于治疗帕金森病，改善帕金森病症状，药物治疗成为宠儿；21970年以后由于左旋多巴替代疗法治疗PD的成功，外科手术治疗PD明显减少；380年代末人们逐渐发现左旋多巴长期应用后疗效减退，并出现严重的、内科治疗难以解决的副作用；41987年Benabid教授与美敦力合作，完成首例下丘脑DBS手术，治疗震颤患者；51997年美敦力DBS已经在美国通过了严格的FDA审查，用于治疗特发性震颤与帕金森。据当时的报道称，肌僵直和运动徐缓几乎完全缓解，震颤也有明显改善，并发症较少；从此，脑深部电刺激（Deep Brain Stimulation, DBS）疗法逐渐发展，直至今日成为了治疗中晚期帕金森病(Parkinson’s disease, PD)的首选治疗方式。接下来“舞台”交给DBS脑深部电刺激术(DBS)，高大上的词语，但它的原理与心脏起搏器相似，就是在脑内通过高频电刺激神经核团来工作。手术医师通过立体定向的方法将刺激电极送到预定靶点并永久留在脑内，然后在胸前皮下埋置一个程序化的脉冲发生器，术后通过体外遥控的方法进行调控，全面改善肢体的运动、降低肌张力，提高患者的生活质量。DBS与毁损手术相比，具有可调整性、可逆性，神经核团无损伤且能同期进行双侧脑内核团手术，具有安全性极高、并发症极少等优点。目前已广泛应用于运动障碍性疾病的治疗。DBS刺激器大致由四部分组成，即植入电极、导线、皮下接收器、体刺激器。你知道吗？DBS术式的鼻祖是法国的Benabid教授，首创的DBS装置则来自美敦力，它在中国早已多年DBS治疗与其他治疗方法相比，有着更多的人文关怀。同济医院神经外科DBS手术专家蒋伟教授说：“在见到患者时，我们需要了解患者的基本情况，是否适合DBS手术治疗，确定后会就手术预期与患者及其家属充分沟通”。“帕金森病患者的术后程控是DBS疗法的重要组成部分，必须予以充分重视。由于患者体质上的差异，同类病情的患者对刺激的反应时间可能存在差异，或同一患者在不同治疗阶段对DBS的敏感性亦可能存在差异。这些问题迫使我们寻找更有效的程控方法以充分发挥DBS疗法的作用，从而提高患者的生活质量。”山穷水尽仍有路，帕金森DBS治疗让家庭少一些担忧，多一份温馨。蒋伟神经外科副教授副主任医师硕士研究生导师独立完成帕金森DBS手术数百例优质的术后效果让爱不再“颤抖”微信号：jiangweitj门诊时间：武汉同济主院区 周四下午蒋伟，神经外科副教授、副主任医师、硕士研究生导师。德国弗莱堡大学医学博士，博士后。德国神经外科学会会员、欧洲神经损伤与修复协会会员、中国医师协会神经调控专业委员会委员，神经再生与修复专业委员会委员，颅神经疾患诊疗学组委员。专注于帕金森病、颅内肿瘤、脊髓肿瘤、脑外伤与脑出血的显微手术治疗及功能神经外科工作，参与神经外科手术数千例，独立完成各类神经外科手术，具有丰富的临床经验。精于帕金森病、三叉神经痛的功能神经外科手术，胶质瘤、脑膜瘤、脊髓肿瘤的显微手术。

帕金森病患者的唾液过多和流口水现象，唾液在咀嚼、吞咽中起到重要作用。看似水样物质，实则内容丰富，其内所含有的酶对食物消化吸收十分重要。很多帕金森病患者对唾液的控制不佳，导致其分泌过多或流口水，亦可表现为口干或其他进食问题。如果出现唾液误吸（本来应该流入食管内，而错误的进入了气管、肺中），可能会导致吸入性肺炎。良好的唾液控制对患者的生活质量和安全都是十分重要的。下面我们就对此进行介绍。改善唾液过多的几点建议：小口饮、勤喝水，把唾液冲刷下去；常咽津，尤其在吃饭前有意识的先多咽几次口水；头常抬，尽量坐直，使唾液能更好的从咽后部往下流，吞咽起来会更容易些；适当减少乳制品，因为它可能会引起一些人口腔粘液分泌增多。但是请注意，牛奶提供钙和其他营养物质，这其实是有利于健康的，根据自己的实际情况适当调整；适当咀嚼口香糖或者含一块儿糖，会促进你的吞咽意识、促进唾液分泌、缓解口干，当然前提是你可以执行、完成这些动作，量力而行。除上条建议外，平时尽量减少甜食摄入，因为它们会促进唾液分泌。配合康复训练方法，尤其是口唇部康复训练，比如练习闭嘴，练习发u的声音，及练习吹口哨等都是锻炼口腔及咽部肌肉的方法。还可以练习空吞咽，就是即使在没有口水的情况下，也练习吞咽动作来锻炼口咽部肌肉。对于流口水来讲，一定要进行综合治疗。1空吞咽训练空吞咽就如同我们喝水或者吃东西时候的吞咽动作，区别只是口中是没有水或者食物的，患者可以经常进行，每次连续空吞咽3次，目的是清空帕金森病所致的分泌过多的口水，避免在讲话流口水现象。2口唇训练帕金森病患者口腔肌肉和舌部也存在着肌肉的强直和僵硬，彼此之间协调性差，进而导致构音不清。进行口唇部训练可以自己面对镜子，将舌头尽力伸长，用舌头去舔向自己的鼻子、嘴角两边和下颌，每个方向维持约3秒钟时间，给舌头以最大的牵伸；然后用舌头在口唇外围绕口唇做360度的环绕动作，顺时针、逆时针各5圈。这时可能你又有很多口水了，别忘了我们的运动，再来3次空吞咽动作。3大声阅读帕金森病患者发声也会受影响因此每天坚持大声阅读，可以改善语音低沉、言语欠清晰等言语障碍，还可以调整咽喉部肌肉紧张、肌肉协调性差等现象。发声时张大嘴巴，也可以进行下颌的训练。这样也有利于控制流口水的问题。4大声唱歌通过唱歌可以训练患者的发声、利于改善肌肉之间的协调性和灵活性；可以锻炼肺活量，有利于改善说话底气不足的感觉，还能预防肺炎的发生；歌曲的乐感和节奏还利于患者把握韵律，在进行步态训练时可以帮助患者控制步行的节奏，从而改善帕金森病所特有的“慌张步态”；再者，唱歌作为音乐治疗的一个方面，还可以调节患者的情绪，改善焦虑症状。5面部动作锻炼面部动作锻炼：帕金森病患者的特殊面容是“面具脸”，是由于面部肌肉僵硬，导致面部表情呆板，因此做一些面部动作的锻炼是必要的。皱眉动作：尽量皱眉，然后用力展眉，反复数次。用力睁闭眼鼓腮锻炼：首先用力将腮鼓起，随之尽量将两腮吸入。露齿和吹哨动作，尽量将牙齿露出，继之作吹口哨的动作。对着镜子，让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。

DBS治疗运动障碍疾病的优点除了手术创伤小、副作用少，最大的优点是疗效可以调控。可根据患者不同的临床表现和严重程度，通过调整刺激参数（电压、脉宽和频率）及不同刺激电极组合（单极刺激、双极刺激、交叉电脉冲等）达到最佳的疗效和最少的副作用。医生通过专业的程控仪对各种参数进行程控，患者也可以通过简易程控仪进行开关机和简单的刺激电压进行调整。DBS程控主要依靠医生丰富的临床经验，本文归纳相关的程控知识，主要通过介绍帕金森病患者DBS的程控要点，希望能给需要了解DBS程控技术的朋友提供借鉴和参考。一、开启刺激器开机（开启刺激器）是DBS术后程控中最重要的一个步骤。开机时可测试植入电极每个触点在不同刺激电压的疗效及副作用，从而确定每个电极触点的“治疗阈值”，最终选择最佳的触点进行长期刺激。开机测试结果必须详细记录，包括各刺激触点的疗效和副作用，各个触点对不同的临床症状的改善情况（如哪个触点对强直改善较好，哪个触点对震颤改善较好等），并根据各个刺激触点的总体效果进行先后排序，该记录可作为患者长期随访调整刺激参数的重要指导依据。良好的开机测试结果是保证DBS长期疗效的重要因素，准确的开机测试记录可避免在以后的随访过程中毫无目的地更换电极触点，同时可作为设定和搭配不同刺激触点组合的重要依据。1．开机时间  患者在植入脑深部刺激电极后，由于电极植入对核团的机械性毁损会出现“微毁损效应”，同时患者临床症状可稍有缓解，其作用类似毁损术效果。该效应和植入电极后周围细胞和组织的水肿有关。一般术后1～2周电极周围水肿消失，“微毁损效应”也逐渐减退。为避免“微毁损效应”对刺激疗效评估带来的影响，开机一般在术后数周进行（通常为术后4周）。部分患者临床症状较严重，药物控制欠佳，希望尽早开机，可在术后2周进行（经医生评估微毁损效应已消失）。2．开机前准备 PD患者开机前需停用治疗PD的药物至少，以避免药物疗效的干扰，同时患者需存在较明显临床症状，以供测试时评估。开机最好选择在上午进行，夜间作为药物洗脱期可减少患者停药的痛苦，同时充足的睡眠可保证患者较良好的精神状态和配合，以保证开机测试的顺利进行。开机时最好选择较安静的场所进行，以减少开机测试给患者带来的疲劳和外界干扰。同时最好有较宽敞的场地，可以观察患者步态情况。3．首次开机注意事项（1）根据患者的手术靶点和主要症状（震颤、强直等）进行初次程控；（2）检查患者的手术伤口；（3）在第一次程控时，检查并记录设备的电阻值；（4）先程控病情较重肢体的一侧，再程控较轻的一侧；（5）确定每个触点的域值和副作用，从而确定每个电极触点的“治疗域值”；（6）对于双侧程控，程控一侧时，另一侧最好保持关机状态，以避免对侧刺激可能带来的干扰。4．电阻测试  首次程控时，检查并记录设备的电阻值，以保证设备的良好运行。操作界面中，测试电阻选择电极电阻（electrodeimpedance）进行所有电极触点组合的电阻进行测试。一般电阻值正常范围为50～4000Ω，电阻值＞4000Ω，提示连接断路（电极断裂等原因），电阻值＜50Ω则提示连接短路（电极故障等原因）。如电阻值测试存在异常，可再次将测试电压提升至3.0V进行重新测试。5．开机流程（以PD患者为例）（1）开机前评估：开机前先评估和记录患者各临床症状（强直、震颤、运动迟缓等）的严重程度，作为基线状态。调整电压后震颤和运动迟缓的改善通常较缓慢（数十秒至数分钟），同时容易受患者情绪（紧张时震颤加重）和配合程度（疲劳可加重运动迟缓）的影响。强直对调整电压后改善较快（20～30秒内），受外界因素干扰较少，是最稳定的症状（可随刺激开关重复出现）。因此，强直可作为疗效评价的可靠指标。如患者的强直症状不严重，可通过对侧肢体的镜像运动（伸握拳或手指拍打动作）来增高同侧肢体的肌张力。震颤、运动迟缓、步态也可作为疗效评估的症状。（2）开机测试：开机测试过程中保持脉宽60μs，频率130Hz不变，主要以调整刺激电压为主，刺激方式为单极刺激：脉冲发生器（internalpulsegenerator，IPG）为正极，电极触点为负极。（3）程控顺序：先程控病情较重肢体的一侧，再程控较轻的一侧。开机时通常从浅到深的触点的顺序，逐一测试各触点的疗效和副作用。（4）刺激电压：刺激电压起始通常为1.0V，每次递增0.5～1.0V（根据患者的耐受情况），每次调整电压均记录各临床症状的改善情况及副作用，以确定电压治疗的域值和副作用。一般电压＜4.0V，且患者无明显副作用时可采用快速增加电压模式。如电压＞4.0V，或患者已经开始出现轻度副作用，则采用缓慢增加电压模式，以减少患者的不适感。测试中如增加电压后患者出现不能耐受的副作用，则需立即更换刺激触点；如增加电压后患者无明显副作用，一般电压增加至6.0V左右可更换刺激触点。（5）疗效评估：调整刺激电压20～30秒后开始评估症状，记录时可采用“+～++++”描述各症状的严重程度并记录在不同电压时症状的变化，也可采用改善率的形式记录各症状在不同电压的改善程度。（6）更换触点：更换刺激触点时，因前一触点较高的电压可能带来后遗效应，需等待数分钟待症状恢复至基线状态才开始下一触点的评估。（7）副作用观察：记录副作用时，需记录过高电压刺激靶点所致的副作用（如异动、面肌抽搐等）和刺激周围组织所致的副作用（如构音困难、复视、胸闷等）。刺激出现异动副作用提示触点位置较准确，如出现刺激周围组织所致副作用则提示触点位置不佳。（8）注意事项：所有触点测试结束后，综合比较各触点的疗效和副作用，把疗效电压阈值最低（开始出现疗效电压最低的触点）和副作用电压阈值最高（开始出现副作用电压最高的触点）作为最佳刺激触点。同时对各触点的优缺点进行排序，以便长期随访程控时作为参考。双侧电极各选择一个最佳的刺激靶点开始长期电刺激治疗，起始脉宽60μs，频率130Hz，起始电压不宜过高，1.0～1.5V为宜，暂继续维持原来药物剂量不变，待患者逐步适应，2周后可嘱患者回访再适当增加电压。二、程控参数设置程控即通过控制和改变刺激参数（电压、脉宽和频率）及不同刺激电极组合（单极刺激、双极刺激、交叉电脉冲等）来调整DBS治疗效果。程控的复杂性：①每侧电极有4个触点，理论上有＞64种的触点组合方式；②频率：2～250Hz；③脉宽：60～450µs；④电压：0.5～10.5V。实际上，常用的参数组合有以下几种：①单极刺激>>双极刺激；②通常使用一个触点，很少用两个相邻的触点；③频率：130～180Hz(很少用到250Hz)；④电压≤3.6V(很少更高)；⑤脉宽60～90µs(偶尔120µs)。1．电极选择与搭配：每侧电极4个触点可设置为正极和负极，IPG可设为正极或取消设置，因此不同的电极搭配可形成不同的刺激环路。通常的设置可设置为单极刺激、双极刺激和双负极刺激。（1）单极刺激：单极刺激是目前最常采用的刺激模式，即IPG为正极（C+），选择一个触点为负极，也称为单负极刺激。单负极刺激可在刺激点周围辐射形成一个圆形的电流扩散区域。单极刺激辐射范围较大，耗能小，疗效较好。（2）双极刺激：即将同一根电极的一个触点设置为正极，另一个触点设置为负极，同时取消IPG正极。双极刺激辐射范围比单极小，在两个电极之间形成一个狭长的电流区域。因辐射范围小，故副作用较单极刺激小，尤其适用于异动症较严重的患者。但疗效较弱，因此要提高疗效，需要更大的电压或电流。（3）双负极刺激：即IPG为正极（C+），选择相邻的两个触点均设置为负极（查看开机记录选择疗效最佳的两个触点）。双极刺激产生两个负极的叠加效应，故产生的电流能量更强，适用于单极刺激各参数均明显升高时仍不能较好地改善症状的患者。其缺点是耗电量较大，两个电极刺激辐射范围广，电流重叠区域能量较高，容易出现刺激相关副作用。2．电压疗效：电压是DBS最常调整和最有效的参数，调整电压对患者症状改善最快，疗效肯定。升高电压可增加对神经纤维刺激的辐射距离，直接增加刺激电流，单极刺激电流幅度达到1mA时，对周围神经组织的刺激辐射范围可达到2mm。在医用程控仪中，操作者可随意设定电压参数，患者简易程控仪仅能在一定安全范围内调整，通常为±0.4V，每次按键调整幅度可设置为0.05V或0.1V。根据能量计算公式，DBS总体能量释放（totalelectricalenergydelivered，TEED）=[(电压²×脉宽×频率)/电阻]×1秒，可见调整电压产生的能量最大，耗电量最少。电压很少调整到9.5V，一般调整范围为0.5～3.6V。当电压＜3.6V时，耗电量和电压成正比；超过3.6V时，耗电量陡然上升，耗电量指数倍数增加，而疗效却改善不明显。当电压超过3.6V时，则需考虑调整脉宽或频率进行程控。3．脉宽疗效：DBS双侧刺激装置的脉宽可调整范围为60～450μs。时值（Chronaxies）是评估刺激神经纤维兴奋性和所有脉宽的依据。丘脑对DBS刺激所需时值为65μs，苍白球则为75μs。STN-DBS治疗PD研究中，有学者认为脉宽的疗效欠佳，而且耗电量较大，过高的脉宽可缩窄电压有效治疗窗，脉宽一般建议维持在60μs，当电压＞3.6V症状改善不佳时才进一步调整脉宽。近期不少研究发现，调整脉宽可改善震颤、强直症状；脉宽＞90μs可显著增加刺激容积，可适用于调整电压后疗效欠佳的患者。4．频率疗效：调整频率只增加刺激强度，提高刺激效能，但并不扩大刺激范围。一般频率＞100Hz才使DBS达到稳定治疗效果。有研究表明，低频刺激（＜10Hz）可加重PD症状，刺激频率＞50Hz才逐步显现治疗效果，并在130Hz达到最佳治疗效果，频率超过130Hz时疗效增加较缓慢，并在200Hz形成一个平台期，超过200Hz后疗效不会继续提高。刺激参数中，电压和脉宽可以双侧电极各自调整，然而频率仅有一个脉冲发生器产生，故频率必须双侧同步调整，这样大大限制了频率的调整范围。综合以上因素，频率一般建议维持在130Hz，患者症状加重时，建议首先调整电压，其次调整脉宽，以上两个参数疗效欠佳或出现不能耐受副作用时再考虑调整频率。近期也有不少研究表明，高频刺激可改善震颤，而低频刺激（60～130Hz）可显著改善步态症状，但仍缺少大样本的研究进一步证实。在程控过程中需调整频率时，建议可适当增加/减少频率（30～40Hz），初步观察患者哪个调整方向有改善的趋势，再进一步细化调整频率。5．参数调整建议：对于初步接触程控的，建议采用单极刺激，维持脉宽60μs及频率130Hz不变，以调整电压为主。对程控参数较熟悉的，如调整电压疗效欠佳，则可考虑适当调整脉宽、频率，或尝试改用双负极刺激、双极刺激等模式。参数调整的原则为：①最佳症状控制；②最小副作用；③延长脉冲发生器电池寿命（对使用可充电装置患者则不需要考虑电池寿命）。6．程控流程常用的程控流程如下（1）程控前准备：建议停药6～12小时，以观察单纯DBS的疗效；（2）倾听患者主诉及评估患者症状（包括强直、震颤、迟缓、步态等）；（3）打开程控仪，观察既往开关机情况，记录患者程控前参数；（4）输入患者信息，以便保留数据；（5）开始程控，以调整电压为主，必要时调整脉宽、频率或更改电极搭配（详见上述各参数疗效）；（6）每次调整参数后评估和记录患者改善情况及有无副作用；（7）设定最佳参数；（8）嘱患者服药，观察药物联合DBS的治疗效果及有无异动等副作用；（9）记录程控后参数；（10）程控结束，交代患者注意事项（如调整药物等）。门诊时间：武汉同济主院区周二上午武汉同济光谷院区周二下午

帕金森病的病理特征是黑质致密部多巴胺神经元的丢失，导致纹状体多巴胺含量降低，伴随而来的是运动障碍。运动干预后帕金森患者额叶顶叶区域的激活增加。针对帕金森疾病，有氧运动训练可作为辅助，不仅能提高皮质纹状体的可塑性，还能增加多巴胺的释放。帕友坚持适当强度的有氧运动，可改善帕金森病。有氧运动改善帕金森疾病被证明是多巴胺能神经元发挥作用的重要因素。多巴胺受体是神经细胞的主要结构成分。其功能主要是由神经元通过释放一种被称为血清素的神经递质来介导，运动后多巴胺分泌增加是因为细胞中的血清素和多巴胺受体的增加。另外，有氧运动前后的神经元激活也可以促进多巴胺能神经元再生。大多数多巴胺由黑质产生，沿着大脑中的黑质—纹状体起作用，并储存在纹状体中。有氧运动能促进血管内皮细胞中线粒体损伤的修复，改善帕金森疾病。研究人员发现，有氧运动能够促进细胞对氧化应激做出抵抗，并使细胞中的氧化应激得到抑制。氧化应激是多种炎症性疾病如帕金森发生与发展的主要因素之一。不运动会加速细胞过氧化，引起癌症、心血管疾病和帕金森。研究发现，有氧运动通过抑制氧化应激以保护血管内皮细胞。有氧运动能够抑制自噬过程，改善帕金森疾病。研究表明，运动可以显著降低自噬细胞中自噬相关蛋白LC3的水平。最近一项研究发现，有氧运动能够增加自噬小体，降低细胞凋亡的发生。有氧运动可以调节体内细胞自噬蛋白水平，并且会改变细胞骨架结构和细胞中与线粒体相关的蛋白。

目前临床上治疗帕金森病最常用的DBS靶点为丘脑底核STN和苍白球GPi。丘脑底核和GPi对帕金森病患者主要运动症状如运动迟缓、强直、震颤等的改善效果均较好。虽然在治疗震颤时，许多团队更倾向于使用丘脑底核，但是目前大部分的证据表明丘脑底核和GPi对震颤的改善效果并无显著差异，因此对治疗震颤的靶点尚无权威的优先推荐。对于异动等运动并发症，丘脑底核和GPi也有较好的疗效，其中，GPi对于异动的改善要优于丘脑底核。对于非运动症状，GPi对于抑郁症状的改善效果较好，而丘脑底核对于疼痛尤其是骨骼肌疼痛效果较好，还可以改善患者自主神经功能障碍、睡眠/疲乏、幻觉/幻视等症状。在认知功能方面，目前丘脑底核对患者认知功能的影响尚存在争议。总体而言，如果以减少多巴胺能药物为目的，建议优先考虑丘脑底核；对于有认知减退或情绪障碍的患者，则建议优先考虑GPi。此外，以丘脑腹侧中间核（ventralintermediatenucleus，Vim）为靶点可以有效控制帕金森病患者的震颤症状，但是对强直和运动迟缓效果并不理想。除了传统的丘脑底核、GPi和Vim靶点外，近些年还发现了一些具有潜力的DBS新靶点。脑桥核（PPN）位于脑桥基底部，是步态相关神经通路的主要核团，因此有学者尝试应用脑桥核-DBS治疗帕金森病的冻结步态。然而，目前对脑桥核的治疗效果存在争议，这是因为不同的研究使用不同的参数设置，得到的结果不尽相同；另一个原因是脑桥核团在MRI中定位困难。此外，未定带的异常神经活动在震颤的发生中起重要作用，研究发现对帕金森病患者进行以未定带为靶点的DBS可以有效控制患者的震颤症状，且对其他运动症状也有一定改善；但是未定带的DBS对患者的语言或步态功能可能有不利影响。黑质是治疗帕金森病的另一个新靶点，研究表明黑质区域的DBS可以有效缓解患者的冻结步态，但同时也容易加重患者异动、跌倒等症状。这些新靶点的作用效果仍存在争议，限制了它们的临床应用，未来需要更多的研究来寻找疗效更佳的新靶点。

DBS是目前在帕金森病治疗中最常用、有效的植入式神经调控技术，但是临床上接受DBS治疗的患者比例仍然偏低，需要引起足够重视。20世纪60年代初期，开始有神经外科医生尝试用深部电刺激的方法治疗帕金森病、震颤和运动障碍疾病。法国医生Benabid在1987年开始应用比较成熟的DBS装置治疗震颤以及帕金森病。研究者们根据帕金森病的基底节环路模型，提出了将丘脑底核（subthalamicnucleus）以及苍白球内侧部（globuspallidusinterna，GPi）的DBS，应用于帕金森病的治疗。与苍白球或丘脑区域的核团毁损手术相比，DBS的优点包括损伤小、可调控、双侧手术也不会显著增加不良反应等。    目前临床上有部分帕金森病患者DBS术后效果不佳，分析其原因与术前缺乏对患者进行全面评估有密切关系。为了保证患者术后的疗效，对患者的筛选和手术时机的选择是十分重要的。根据《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》中的适应证和禁忌证可以成为筛选适合植入DBS患者的主要依据，但需要注意的是，在符合上述要求后，仍需要详细分析最佳的手术时机。    在DBS手术时机选择方面，目前国际上公认的几个重要影响因素包括：（1）病程：对于已经出现运动并发症的患者，早期植入DBS可能获得更长的获益期；（2）病情严重程度：出现运动波动的患者，“关”期Honhe-Yahr（H-Y）分期达2.5~4期即可考虑手术；（3）年龄：DBS对年轻患者和老年患者的运动症状改善效果相似，但是对年轻患者（小于60岁）的生活质量评分改善更好。    帕金森病患者的DBS术前评估全面而复杂，应由神经内科、神经外科、神经精神科、麻醉科等多学科医疗团队协同完成。评估的主要内容包括：左旋多巴反应性评测、头颅结构影像学检查、神经功能障碍整体评估、H-Y分期、运动并发症评估、认知功能评估、神经心理评估、自主神经功能评估、生活质量和日常生活能力评估、服药情况评估等。其中，左旋多巴反应性评测是支持患者诊断的重要客观指标，对于DBS疗效有预测作用，是非常重要的术前评估内容。严格的术前评估有助于筛选合适的手术患者，并使得患者对术后疗效具有合理预期。总体来说，相比药物治疗，DBS可以使患者获得更长的“开”期，提高患者生活质量评分，且对运动症状（包括震颤、强直、运动迟缓、异动等）均有较好改善，对步态障碍也有一定程度的改善。此外，一项长达24个月的观察性研究发现丘脑底核-DBS对非运动症状（包括睡眠、日间嗜睡、疲劳、尿道症状等）均有一定的改善作用，但需要注意的是，目前丘脑底核-DBS对非运动症状的作用研究结果并不一致，在未来DBS的相关研究中需要加强对非运动症状的疗效分析。文章来源：中华神经科杂志,2021,54(12):1215-1224