武汉同济医院神经外科科普号

摘要 神经外科临床实践中，抗癫痫药物的应用日渐增长。颅内疾病如颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血及颅脑损伤都与癫痫的发生密切相关。近年来，抗癫痫药物的应用范围显著增加，因此有必要了解这类药物相互间的作用及副作用。本文旨在为临床神经外科医生在使用不同种类抗癫痫药物时提供指导，包括妊娠期间用药注意事项等。 1. 各类抗癫痫药物适应症和副作用 癫痫是神经元损伤后的主要后果之一，由多种疾病引起如创伤、感染及恶性肿瘤。癫痫会对患者发作后的及时恢复和长期生活质量产生不利影响。神经外科临床实践中通常使用抗癫痫药物（Anti-epileptic Drugs，AEDs）控制癫痫发作。随着众多AEDs的临床应用，合理选择正确的药物包括使用范围、副作用及药物间相互作用至关重要（表1）。AEDs可以预防或治疗癫痫发作。 现有AEDs超过25种，对于特殊癫痫类型和癫痫症状的患者，某些药物的应用呈增加趋势。目前，癫痫发作分为局灶性起源和广泛性起源。局灶性是指仅限于一侧大脑半球，广泛性是指发作起源于颅内某些部位，迅速波及到双侧大脑半球。颅内病变通常会引起局灶性癫痫，即由该部位的病变引起，但局灶性神经元异常放电也可能快速传导整个癫痫网络波及到双侧大脑半球。 纵观历史，局灶性癫痫和全身性癫痫均采用AEDs治疗，如苯妥英和钠离子通道调节剂。早在100年前，这两种药物因起效快和使用方便如口服和静脉注射等优势应用于临床控制癫痫发作。丙戊酸钠应用于临床始于二十世纪六十年代，最开始用于全身性癫痫发作，而同时期的卡马西平则用于局灶性癫痫发作。这些药物具有显著的副作用及潜在的药物交叉反应，但其疗效是公认的。苯妥英的治疗窗狭窄，与非蛋白结合导致其毒性增加，特别是对肾脏或肝脏的损伤严重。苯妥英钠、苯妥英和卡马西平为“酶诱导剂”和丙戊酸钠作为“酶抑制剂”均可以调节细胞色素P450的活性进而影响血清浓度。对于肝功能不全患者，丙戊酸钠脑病被公认为是由于体内药物浓度过高中毒导致。 基于上述药物副作用及寻求解决办法，过去30年，一系列新的抗癫痫药相继问世并投入主流应用，包括研发于二十世纪九十年代的拉莫三嗪和研发于本世纪初的左乙拉西坦。老一代药物和新一代药物的使用选择依据于癫痫的类型、个体的耐受性和当地医生的指导。SANAD研究对1721例局灶性癫痫患者随机分成卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平和托吡酯组，比较老一代药物与新一代药物的药效和药物耐受性。结果显示，卡马西平的效果优于其他药物，而卡马西平和拉莫三嗪组之间的差异无统计学意义。然而，卡马西平治疗失败的时间显著长于拉莫三嗪，这表明它具有更好的耐受性，可作为更多患者的用药选择。SAND II期研究于2013启动，比较新型抗癫痫药左乙拉西坦和唑尼沙胺联合拉莫三嗪的疗效，还需要进一步证据改良局灶性癫痫的治疗规范。 2. 神经外科抗癫痫药物的预防性应用 目前神经外科AED的预防性使用证据有限，我们通过搜集目前的文献针对神经外科不同疾病条件下AEDs的使用做简要概述。 2.1 创伤性颅脑损伤 创伤性颅脑损伤患者癫痫发生率多达30%。颅脑损伤急性期癫痫发作可导致颅内压升高。癫痫持续性发作会使体内代谢需求增加和兴奋毒性产生，从而导致继发性神经元缺失和神经胶质增生。因此，控制脑损伤后癫痫发作是提高患者长期预后的一个重要方面。 有相关循证医学Ⅰ级证据支持脑损伤早期（1周内）预防性使用AEDs，而预防性使用AEDs对迟发性癫痫发作并无效果。目前，尽管尚未有研究探讨不同类型脑损伤后预防性使用AEDs，但提倡对弥漫性或局灶性脑损伤患者预防性使用AEDs，如脑挫裂伤或急性硬膜下血肿伴脑皮层损伤者。如果是单纯型硬膜外血肿而无隐匿性脑组织损伤者则不必预防性使用AEDs。目前在英国的神经外科中心，颅脑损伤后预防性使用AEDs的临床实践是视情况而定的。 最新的前瞻性随机研究表明，左乙拉西坦和苯妥英对脑损伤后癫痫发作治疗效果相同。采用格拉斯哥预后量表和残疾等级量表对颅脑损伤患者3个月和6个月时进行评估，结果显示苯妥英与患者神经功能预后差具有相关性。鉴于苯妥英钠的副作用，左乙拉西坦因具有更少的副作用，所以在临床中应用也更广泛。 2.2 脑肿瘤 20 -40%的脑肿瘤患者首发临床表现为癫痫发作，这之外又有40%的患者在疾病发展过程中出现癫痫。脑肿瘤患者表现为癫痫发作可能取决于多种因素，如肿瘤的生长部位，而癫痫发作更常见于皮质和颞区。某些病理类型的肿瘤更易引起癫痫发作，如神经胶质瘤和神经节细胞胶质瘤的癫痫发生率在80%以上，少突胶质细胞瘤为70%，弥漫性低级别胶质瘤为60%以上，胶质母细胞瘤（GBMs）的癫痫发生率也超过40%。 脑肿瘤患者通常预防性使用AEDs，尤其拟行开颅手术的围手术期患者。但2008年，发表在Cochrane上的一项RCT研究比较脑肿瘤患者预防性使用抗癫痫药如苯妥英、苯巴比妥和丙戊酸钠对癫痫预后的影响，结果显示，预防性使用AEDs组与安慰剂组患者对癫痫的预后之间并无差异。 2011年， Komotar的总结显示，对于手术切除幕上脑膜瘤的患者，预防性使用抗癫痫药对患者术后早期或晚期癫痫发作并无益处。2015年， Cochrane上的另一项RCT研究也显示，没有明确证据表明预防性使用抗癫痫药对开颅术后癫痫发作有效。 因此，脑肿瘤患者预防性使用AEDs是否有益尚不清楚，应该尽量降低药物相关副作用。 2.3 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血患者癫痫发生率高达1/4，主要发生在起病阶段或疾病早期（发病两周内）。没有足够的证据支持或否定蛛网膜下腔出血后使用抗癫痫药可以预防癫痫发生。因此，不建议广泛预防性应用AEDs。美国脑卒中协会指出，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后早期和较长时间内癫痫发生风险很高，可以考虑预防性使用AEDs。癫痫反复发作的危险因素是癫痫病史、颅内血肿、脑实质性梗死及大脑中动脉瘤。 2.4脑脓肿和颅内积脓 如脑脓肿和颅内积脓感染性疾病是公认存在潜在的致痫灶，脑脓肿患者癫痫发生率高达1/3。脓肿除了手术清除外，抗感染和控制癫痫发作也至关重要。喹诺酮类药物（如环丙沙星）可降低癫痫发作阈值，同时还需要考虑AEDs和抗生素之间潜在的药物相互作用。 脑脓肿和颅内积脓患者应用AEDs的推荐证据为V级。随着脓肿的发展，在早期或晚期都有可能出现癫痫发作，报告显示最长潜伏期可长达5年。鉴于此，相关研究推荐预防性应用AEDs 至少持续1年以上。如果无癫痫发作临床证据或脑电图提示无明显癫痫放电活动，可考虑停用AEDs。而指南中关于脑脓肿及脑内积脓该选用何种AEDs并无明确推荐（表2）。 3. 抗癫痫药物在神经外科中的治疗应用 神经外科中预防性应用AEDs的证据相对缺乏，而治疗性应用AEDs控制癫痫发作在神经外科患者术前术后管理中已明确，但治疗选用药物及用药持续时间显得很重要，现总结如下。 3.1创伤性颅脑损伤 目前还没有Ⅰ级证据研究比较不同AEDs在颅脑损伤后癫痫患者中的疗效。在这种情况下，选择一种AED时需要考虑两方面因素，即药物的可耐受性和相互作用。苯妥英、左乙拉西坦和丙戊酸是颅脑损伤后最常用于治疗癫痫发作的药物。 3.2脑肿瘤 由肿瘤引起的继发性癫痫，患者应接受AEDs治疗。尽管缺乏1级证据支持AEDs治疗脑肿瘤引起的继发癫痫，但在过去的十年中有很多研究都在关注这一系列AEDs的疗效。 AEDs常作为控制癫痫发作的一线用药，包括第二代非酶类药物，如拉莫三嗪和左乙拉西坦，而丙戊酸钠常作为辅助性用药。脑肿瘤继发癫痫的患者应用左乙拉西坦，65%-90%的患者癫痫发作率降低了50%以上。推荐左乙拉西坦和丙戊酸钠单药治疗癫痫，控制效果可靠。 欧洲癌症研究和治疗组织（The European Organization for Research and Treatment of Cancer， EORTC）研究显示，胶质母细胞瘤患者应用丙戊酸钠其生存率提高了3个月。丙戊酸钠的作用机制是在细胞水平上抑制组蛋白脱乙酰酶活性，从而激活了肿瘤抑癌基因的活性。这可能是左乙拉西坦和丙戊酸钠与替莫唑胺（Temozolamide，TMZ）相互作用的结果，丙戊酸钠是一种酶抑制剂，可提高TMZ药物浓度，这种作用对肿瘤调节存在有利影响。 应用丙戊酸钠和化疗的患者应注意监测血常规，由于其潜在的相互作用可能会导致血细胞异常，如血小板减少症。 肿瘤切除术后最难抉择的是未出现癫痫发作患者的停药时机。关于术后停用AEDs的长期随访数据有限，因此如果没有专门的神经病学团队的意见，一般不推荐脑肿瘤停用AEDs。此外，全身性癫痫发作患者停用AEDs的研究数据一般不适用于脑肿瘤引起的继发性癫痫。Das等的一项回顾性研究显示，原发性肿瘤和脑膜瘤患者术后平均随访时间超过3.1年，停用AEDs出现癫痫发作者占9.9%。原发性脑肿瘤和脑膜瘤之间的癫痫发作频率没有显著性差异。当知晓影响术后癫痫发作的危险因素时应持续应用AEDs，即术前癫痫发作史、肿瘤复发、肿瘤不完全切除和颞叶病变；而对于那些存在潜在低风险的持续症状需进一步研究分类。 3.3蛛网膜下腔出血 目前尚缺乏1级证据支持使用AEDs预防蛛网膜下出血引起的继发性癫痫。蛛网膜下腔出血后癫痫发作推荐采用常规抗癫痫治疗及应用AEDs。一般认为至少两年内无癫痫发作可考虑停药。 3.4脑脓肿和颅内积脓 AEDs用于由脑脓肿和颅内积脓引起的继发性癫痫已经非常明确（V级证据）。与蛛网膜下出血一致，通常认为应至少两年内无癫痫发作可考虑停药，而在这之前可逐渐减量（表3）。 4. 外科手段对癫痫持续状态的治疗 癫痫持续状态属临床急症，常见于危重神经损伤患者。癫痫持续状态是指临床症状或脑电图显示癫痫持续大于5分钟，或两次癫痫发作无明显中间缓解期。该定义是基于患者临床中癫痫发作或脑电图显示癫痫发作持续大于5分钟而无法自行停止。对于癫痫持续状态的治疗通常分为三个阶段，包括急症初始阶段的治疗、急症控制阶段治疗及顽固性癫痫治疗。确定癫痫持续状态后应该在60分钟进行控制。 随着初始评估和气道管理完成，对呼吸循环系统的急症治疗应尽快开始，包括静脉使用苯二氮卓类药物。静脉用药首选劳拉西泮，其他肌注药有咪达唑仑或地西泮纳肛。院前快速抗惊厥药物治疗实验（Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial，RAMPART）研究比较院前急救治疗癫痫持续状态患者静脉使用劳拉西泮和咪达唑仑的用药情况，结果显示咪达唑仑与劳拉西泮的镇静效果一致。 急症控制阶段的治疗有两个目的，一是急症初始阶段治疗有效患者应快速达到抗癫痫药物的血药浓度，二是对于初始治疗失败的患者也应达到控制发作的目标。该阶段最常使用的治疗药物包括苯妥英、丙戊酸钠及左乙拉西坦。 既往使用AEDs的患者，建议在第二次加量用药前静脉推注给药，这样可以保证有效治疗的血药浓度。 难治性癫痫持续状态（Refractory Status Epilepticus，RSE）的治疗，除使用苯二氮卓类和抗惊厥药物外，还应当加强重症患者的护理及转入重症监护室进一步治疗。此种情况下，可对患者使用麻醉类药物，如异丙酚、苯巴比妥，部分国家使用硫喷妥钠，大量数据结果显示使用上述治疗具有优势。 超难治性癫痫持续状态（Super Refractory Status Epilepticus，SRSE）是指患者癫痫持续发作、24小时内再发或需要更大剂量麻醉药物治疗，对于此类患者的治疗，大量数据证实颅内电极治疗的效果确切。控制药物难治性癫痫发作，有报道称丘脑中央核团可作为脑深部电刺激潜在的治疗靶点。 5. 妊娠期AEDs使用注意事项 过去认为，AEDs与胎儿致畸密切相关。AEDs相关的致畸表现常见于心脏，其次为口面裂、神经管缺陷（包括脊柱裂和无脑畸形）、骨骼畸形和泌尿系统缺陷。丙戊酸钠尤其与脊柱裂密切相关。致畸的机制可能是相关酶的活性下降、AEDs的直接神经毒性及AEDs诱导的叶酸缺乏。 母亲服用AEDs引起胎儿先天性缺陷的发生率约为4-6%，而正常人群的发生率为2-4%。关于妊娠期AEDs使用的研究限于数据的异质性，纳入病例数不足，因此个别药物的致畸发生风险在很大程度上无法确定。拉莫三嗪在新型AEDs妊娠期使用的研究最多，一项国际范围的研究证实其单药使用引起的先天性缺陷发生风险约为2.9%，可做为2级循证医学证据。其致畸发生率与左乙拉西坦单药使用相近。尽管其不良反应较少，但仍无法确定高剂量对妊娠期的影响。相反，丙戊酸钠致畸风险显著增高，高达10.7%。丙戊酸钠的致畸性具有剂量依赖性，每日摄入剂量≥1000mg致畸风险明显升高。英国和欧洲抗癫痫药物与妊娠登记中心（EURAP）数据显示，部分AEDs的剂量依赖性致畸作用确实存在。尤其包含丙戊酸钠在内的多药联合方案明显增高胎儿畸形和认知障碍的发生风险（2种及以上药物的风险提高至15%）。使用丙戊酸钠引起的认知障碍发生比例最高，而拉莫三嗪、左乙拉西坦和卡马西平的风险最低。 6. 控制癫痫发作 妊娠期间，控制癫痫发作至关重要，应该在神经科与产科医生的共同协助下完成。妊娠期间的生理变化（血容量增加、肾小球滤过率提高、白蛋白浓度下降、药物结合率降低）可改变AEDs的药物代谢动力学。AEDs血药浓度可能因突发癫痫而下降，这对母亲和胎儿造成危险（胎儿心动过缓、缺氧和死亡）。如妊娠呕吐可能影响AEDs的生物利用度，对于妊娠期间难以控制的癫痫发作，需注意检测AEDs的血药浓度。为了维持最佳的治疗效果，可以增加拉莫三嗪和左乙拉西坦的剂量。产后患者应在是神经外科医生的指导下根据药物的毒性剂量调整药物剂量以快速提高药物浓度。 妊娠可能刺激具有类固醇类受体的肿瘤生长，例如脑膜瘤，或进一步加重瘤周水肿继而引起癫痫，部分肿瘤患者中癫痫是首发症状。 7. 叶酸 叶酸缺乏与神经管缺陷密切相关，因此建议妊娠前先通过饮食充分补充叶酸。叶酸摄入对于罹患癫痫的女性在妊娠期非常重要。AEDs可能在妊娠期进一步增加胎儿神经管缺陷的发生风险，因此在孕前至孕期3月内应该服用大剂量叶酸（每日5mg）。 8. 癫痫患者的生活方式指导 对于癫痫患者，充分告知癫痫的可治性和坚持AEDs治疗至关重要。患者应当被告知AEDs的副作用，并需要为患者的AEDs使用耐受性建档，这项工作需要耗费大量时间。 鼓励癫痫患者继续正常和积极的生活，不过部分活动可能具有风险，需要引起注意，如洗澡、重体力劳作和高空作业。虽然癫痫猝死（Sudden Death in Epilepsy，SUDEP）的发生率较低（小于1/1000），但应当引起患者警惕。癫痫猝死多见于癫痫大发作，特别是睡眠期的发作。AEDs用药患者的依从性、夜间监护和护理人员的培训有助于降低SUDEP的发生风险。 工作中，应鼓励患者与雇主讨论其工作条件，营造更安全的工作环境。包括合适的轮班模式以确保充足的睡眠。对于有癫痫发作史和/或经历神经外科手术的患者应当由驾驶员和车辆管理机构（Driver and Vehicle Licensing Agency ，DVLA）重新评估。限制患者驾驶车辆可能严重影响其生活，对此相关的慈善机构可以提供相应的支持和帮助。 9. 总结 颅脑损伤早期（7天内）预防使用AEDs可以减少癫痫发作风险，但对于脑外伤后迟发性癫痫则无效。（Ⅰ级证据） 对于脑外伤后患者使用AEDs治疗属于临床应用的经验总结。（V级证据） 脑肿瘤患者不推荐预防性使用AEDs。（Ⅰ级证据） 尽管没有足够的证据证实AEDs作为治疗性药物治疗颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血和脑脓肿等继发癫痫有效，但仍然推荐对于此类患者应用AEDs。对于以上患者有过初次癫痫发作者，应尽早用药。（V级证据） 癫痫持续状态的治疗策略应当包含急症阶段的初始治疗、急症控制阶段的治疗和顽固性癫痫的治疗三部分。一旦癫痫发作控制有效，应当尽快寻找和纠正发病原因。 对于癫痫妊娠患者的AEDs选择，大量数据显示丙戊酸钠与拉莫三嗪、左乙拉西坦相比致畸风险更高。丙戊酸钠与多药联合治疗较单药治疗致畸风险更高，值得注意的是丙戊酸钠致畸风险通常具有剂量依赖性。患者妊娠合并颅内疾病时，应及时转诊至兼有神经科与妇产科的诊疗机构就诊，以保证妊娠期密切观察，便于围产期制定详细的计划。 大多数局灶性癫痫患者可以通过抗癫痫治疗得到合理控制。癫痫发作是这类患者发病的主要症状，通过治疗可以极大提高患者的生活质量。 （本文由李信晓、王小峰、卢成寅编译，《神外资讯》常务编辑、第二军医大学附属长征医院神经外科徐涛医师审校）

癫痫（epilepsy）俗称“羊癫疯、羊角风、抽风”，在我们日常生活中并不少见。癫痫如果不能获得有效治疗，癫痫长期反复发作将会对神经系统发育、智力、精神和心理造成损害，甚至出现生命危险，严重影响患者的日常生活和工作，给患者、家庭和社会造成沉重负担。 癫痫是大脑神经元突发性异常放电引起反复发作，短暂的大脑功能失调的一种慢性神经疾病。其特征是突发和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而出现下列一种或多种表现，如发作性的短暂意识丧失、肢体抽搐、肢体强直、口吐白沫、运动障碍、感觉异常、视觉异常或恐惧、面色苍白、幻嗅、腹气上升感等。 癫痫可以简单地分为原发性和继发性两大类：原发性癫痫，是指目前各种检查未能发现癫痫病灶者，无明确病因。继发性癫痫，又称症状性癫痫，常见病因有脑炎、脑外伤、脑瘤、脑寄生虫病，先天性疾病、脑血管病和系统性疾病影响脑部（如尿毒症、肝性脑病等）。 现代医学常用的癫痫诊断检查方法有普通脑电图（阳性率不足50%）、长程动态视频脑电图、颅内皮层电极脑电图、MRI、MRS、CT、PET/CT、脑磁图等手段，可以根据患者的不同情况选用不同的检查方式。 通常癫痫的治疗主要可以分为药物治疗和手术治疗。 抗癫痫药物是癫痫治疗的首选方法，也是外科治疗的必要辅助方法。 本篇主要介绍癫痫的外科手术治疗。 对于目前现代医学各种检查方法无法确定癫痫病灶者（原发性癫痫），一般首先选用药物治疗。但是考虑到药物治疗效果的不确定性、长期性和日积月累的副作用，对于下列情况应该选择外科手术治疗： 手术适应症 1. a. 频发癫痫影响病人的正常生活和工作，经正规和充分药物治疗无效或不能耐受药物毒副作用者。正规和充分用药指在医生指导下、监测血药浓度、经2-3年（外伤性癫痫需要5年）用药和观察。b. 局灶性癫痫经辅助检查证实脑部有局限性致痫灶，部位恒定而且可以手术。c. 继发性癫痫病灶，指通过现代医学各种检查能够发现明确癫痫病灶，常见的引起继发性癫痫的病灶主要有大脑的肿瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、局灶皮层发育不良、脑回脑裂畸形、脑灰质异位、外伤后软化灶、寄生虫、肉芽肿、Rasmussen脑炎等。d. 无恒定致痫灶的顽固性癫痫，毁损癫痫的传播途径可使发作减轻、减少。 2.对于癫痫病灶位于大脑的运动或语言等重要功能区，病灶切除手术会导致严重功能障碍者，可以根据情况选择胼胝体切开术、迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、致痫区低功率热灼术、多处软脑膜下横纤维切断术等治疗方法。 3.原发性癫痫（CT和MRI检查未见异常者）并非手术禁忌。对于经过正规药物治疗效果不好，频繁发作，或者发作次数较少但发作程度严重，明显影响日常工作和生活者，可以考虑酌情选择相应的外科手术治疗。对于部分可以通过无创和有创评估检查能够定位致痫灶者，有可能可以应用致痫灶切除术取得良好效果；其他患者可以酌情考虑采用胼胝体切开术、脑电刺激术（慢性小脑刺激术和迷走神经刺激术）等术式。 癫痫手术治疗的禁忌证主要有下面几种： 1.不影响工作和生活的轻微癫痫发作者 2.伴有严重的内科疾病、凝血功能障碍等情况者 3.伴有活动性精神病者 4.良性癫痫或者某些特殊类型癫痫综合征 强烈建议优先考虑手术治疗的情况： 1.颞叶癫痫，可以伴有或者不伴海马硬化等其他病灶者，手术治疗可以使80%～90%以上患者获得满意疗效； 2.药物难治性癫痫，发作频繁，或者发作次数较少但发作程度严重，明显影响正常工作和生活者； 3.继发性癫痫，有明确致痫病灶（大脑的肿瘤、囊肿、海绵状血管瘤、血管畸形、局灶皮层发育不良、脑回脑裂畸形、脑灰质异位、外伤后软化灶瘢痕、寄生虫、肉芽肿等）者； 4.CT和MRI检查没有发现明确病灶（即MRI和CT没有发现明显异常），但是通过综合分析发作症状、头皮脑电图、PET、脑磁图、颅内电极脑电图等可以比较明确定位致痫灶的药物难治性癫痫患者。 手术方式的选择主要依据癫痫患者的临床类型和致痫灶的部位。

借用一句诗：落红不是无情物。一个育龄女子，拥有正常的月经周期和经期表现，如同斩断千万烦恼丝，是一种平淡的幸福。然而，据调查显示，大多数育龄妇女都会出现月经周期不规律，月经量过多或减少，甚至完全不来月经的现象，还会导致芊芊细腰成水桶，乳腺增生甚至泌乳等后果。“月经不调”已成女性最常见的健康问题之一。24岁的小李刚刚走出大学校园步入社会，平时月经不太规律也觉得没什么大不了，直到连续半年没来月经才觉得问题严重，反复去妇产科、中医科就诊，中药西药吃了一堆，可还是病因不明了，病症改善不明显。最后医生指着血检结果：血清泌乳素增高，建议她去神经外科咨询一下。一听到神经外科，小李觉得滑稽，难道我的生理问题是因为我的脑子有毛病？出现“月经不调”病灶，几乎所有人都和小李一样，本能的第一反应就是前往妇产科检查，或去寻求中药调和。且慢！病急也莫乱投医，月经不调，或许还真是“脑子有毛病”！看似与女性生理疾病风马牛不相及的神经外科，或许才是对症下药、药到病除的关键所在。虽然百般不愿，小李还是迫于无奈走进了神经外科的诊室。医生根据她闭经半年的病史，首先给她进行了体检，发现双侧乳房挤压的情况会有少量渗液，像是乳汁。可是小李明明未婚未育，怎么可能会有乳汁呢？再结合查血泌乳素比正常值高了5倍以上，医生高度怀疑小李是脑垂体方面出现了问题，建议进一步行垂体部位的核磁共振MRI检查明确诊断。“一唱雄鸡天下白”，磁共振检查揭开了谜底：脑垂体的部位长了个肿瘤——垂体微腺瘤，大小0.5*0.6*0.8cm。小李大半年来的漫漫求医路，终于找到了致病的罪魁祸首，一个比红豆稍微大点的垂体泌乳素微腺瘤！千万可别小看了这颗小“红豆”，红豆生脑海，后患谓无穷。这小小的肿瘤，将会严重影响小李的生活质量，甚至将来组建小家庭后生儿育女的基本生活愿望都可能无法实现了。脑垂体是人体最重要的内分泌器官之一，小小的垂体只有杏仁那么大，却掌握着全身内分泌系统的指挥棒。近年来，垂体长瘤的发病率逐年升高，数据显示：目前正常人群垂体瘤的发病率高达10-15%。垂体瘤是良性肿瘤，而且早期症状发现不明显，50-60%的垂体瘤患者就诊时病情已较严重。而垂体瘤中最常见的即为泌乳素腺瘤，约占70-80%。尤其是育龄期女性，一旦患有泌乳素腺瘤，虽然这种肿瘤很小（通常医学上以1cm分界，肿瘤直径小于1cm的称为微腺瘤，只要大于1cm都叫大腺瘤），但由于垂体在大脑的中心位置，周围密布重要的神经和血管，因此只要有红豆大小的肿瘤，就可以通过分泌大量的催乳素这种激素到患者血内，严重干扰女性的生理月经周期，影响患者受孕，即使侥幸能成功怀孕，很多患者也会因体内泌乳素较高而出现胎停或反复的自然流产。育龄女性患有泌乳素腺瘤，通常的初期表现为异常溢乳、闭经。虽然这个病一直是在神经外科就诊，但是绝大部分病人的首诊都不是神经（脑）外科，而是妇产科、内分泌科、中医科甚至不孕不育门诊。时间一长，错过最佳治疗时间的例子比比皆是。一旦出现月经不调，还真有可能是“脑子有毛病”了，需要尽快到神经外科来排查。一旦确诊，也不需要过度焦虑和紧张，因为这种肿瘤往往不会过度增大，更不会产生恶变，即便它处于大脑最核心的部位，也一般不会危及生命。病情不严重的，保守观察和药物治疗均可。具有强烈生育需求和生育希望的年轻患者，可通过经鼻微创手术全切肿瘤，根治疾病。垂体瘤经鼻微创手术安全性高，同时具有创伤小、脑保护好、痛苦少、恢复快的特点，是垂体瘤外科治疗的主要方法。标准化方案指导下的个体化治疗是现代医疗的最高要求，建议患者尽量就近前往大型垂体瘤中心进行综合诊治及系统随访。很快小李就痊愈出院了。两年后她结婚生子，她的宝宝可爱极了。本文系陈娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近碰到一位48岁女性患者，因右面部疼痛一年就诊。患者反映开始是吃饭刷牙后剧烈疼痛，无法忍受，后来风一吹都疼。半年前在某医院就诊后考虑是牙痛，建议至口腔科就诊，在口腔科拔了三颗牙，疼痛没有改善，才考虑为三叉神经痛，口服卡马西平疼痛好转了一段时间，但吃药效果越来越差。来同济医院神经外科就诊，查体：V3区域扳机点+触痛。和病人及家属沟通后，他们选择了三叉神经微血管减压术。病人术后当天疼痛消失，能正常吃饭刷牙了，病人及家属很满意。给大家简要介绍一下三叉神经痛及目前主要的治疗方法，减少不必要的治疗。三叉神经(n.trigminus)为混合神经，是第5对脑神经，也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。三叉神经由眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经痛就是大家所说的“脸痛”，出现这种症状是很容易与牙痛相混淆的，一般发生在面部，它是一种比较常见的神经内、外科病，这种病大多数在40岁起病，而且一般多发病于中老年朋友，女性朋友较多，这种病的特点是：在人体的头面部三叉神经分布区域内，疼痛发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1～2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适，说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。通常有扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。治疗方法主要有以下几种1.微血管减压术（micorvascular decompression, MVD）MVD手术是目前原发性三叉神经痛药物治疗无效或者无法忍受药物副作用时，首选的治疗方法。1967年由Jannetta教授首次提出，手术适应症包括：经影像学检查确认三叉神经为血管压迫者；其它治疗效果差愿意接受手术者；压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”。微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行直切口，颅骨开孔，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。复发率最低。2.药物治疗这是早期或轻度患者最常选用的治疗方法，而且会有不错的治疗效果。但是，对于长期且病程较长的患者而言，药物治疗就不会有明显的效果，而且需要患者随着病情的加重而不断的加大剂量，对身体造成很大的药物伤害。3.半月神经节经皮射频热凝治疗在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至65—75度，对靶点进行毁损，持续时间60秒。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者，但治疗后存在面部麻木，复发率高。4.经皮三叉神经半月节球囊压迫术从患侧口角旁穿刺，通过一个鞘管在X线透视监视下，将一个微球囊导入Meckle’s腔的三叉神经的半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，把导致三叉神经痛的神经纤维解除卡压、并通过扩张的微球囊压迫破坏。由于术后会出现面部麻木，有较高的复发率，复发后可再次行压迫术。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者5.封闭治疗将无水酒精或其他药物注射到三叉神经的分支或半月神经节内，致使发生凝固性坏死，进而阻断神经对痛的传导功能。这种治疗方法虽然起效比较快，但是容易发生复发，一般可维持3-8月，很少超过1年。半月节封闭术操作相对较复杂，可引起神经性角膜炎等并发症。

什么是脑深部电刺激？脑深部电刺激术，俗称“脑起搏器”，是通过植入大脑中的电极，发放电脉冲至控制运动的相关神经核团，调控异常的神经电活动，达到减轻和控制帕金森症状的目的。脑起搏器手术国内外开展现状如何？脑深部电刺激术是1987年由法国学者Benabid开创的，能够明显改善帕金森病患者的震颤、僵直等症状。经过逾29年的临床应用，全球已有已超过130000名帕金森病患者接受了美敦力脑起搏器手术治疗。在过去近十年间，该技术在国内的发展也逐渐成熟；目前全国已完成手术超过8000多例，治疗的安全性和有效性得到公认。脑起搏器已成为帕金森病的首选外科治疗方法。脑深部电刺激的疗效如何？脑深部电刺激术治疗帕金森病具有可逆、可调、安全、微创的特点，可以明显改善帕金森患者所产生的动作迟缓/动作失调、肌肉僵直及（或）震颤的症状，也可明显降低服用药物所产生的副作用。绝大部分患者因接受了脑深部电刺激疗法，运动症状得到全面改善，生活质量提高，能够重返工作岗位；其照料者也可以从繁重的照料工作中解脱出来，创造更多的社会价值。什么样的病人适合脑深部电刺激治疗？根据2012年发表的《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》，脑深部电刺激疗法的适应症是：1、原发性帕金森病；2、服用复方左旋多巴曾经有良好的疗效；3、疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量；4、排除痴呆和严重的精神疾病。患者年龄1）患者年龄不超过75岁；2）进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁左右；3）以严重震颤为主的患者，可适当放宽年龄限制同济医院同国际、国内的帕金森病治疗领域接轨，引入美国进口美敦力脑起搏器外科手术疗法治疗帕金森病，已经使众多患者获益。同济医院神经外科十多年来已完成帕金森病和各类立体定向手术千余例，疗效满意。脑起搏器整组系统包括以下部分：1. 体内植入部分神经刺激器（电池）：它是一种外形类似心脏起搏器的装置，包括一个高能电池和一组微电路系统。将它植入锁骨附近皮下，可发送电脉冲信号，经由延长导线传导至脑深部的目标神经核团。其规格尺寸与秒表类似 – 6公分宽，5.5公分长与9mm厚 –单侧神经刺激器重约40克。可充电可使用9年。电极：每根电极的尖端都包括4个1.5mm铂铱合金的触电。电极触点被置于帕金森病患者大脑深部控制相应症状的神经核团，利用一个电极触点或多触点组合来散播电刺激信号。延伸导线：是一根放置于皮下，用以连接脑深部电刺激电极与锁骨下神经刺激器的绝缘导线。2.患者操作部分患者控制器（简易遥控器）患者可将遥控器贴在埋置神经刺激器部位的皮肤表面，按遥控器上的按钮，轻松遥控神经刺激器。单侧患者控制器可以开关机器，检查系统开关状态，以检查电池状态。双侧患者控制器除了单侧控制器的功能，还可以在医生设定的安全范围内微调神经刺激器的刺激参数，这样可以在家中自我调节。3.医生操作部分神经测试刺激器：临床医师在植入电极后，整个植入步骤完成前的手术进行期间，可以此测试刺激器来测试患者对深部脑刺激疗法的反应。医用程控仪：临床医师可使用此仪器，以无创伤的方式检查神经刺激器的工作状态，并根据病情和反应调整设置合适的刺激参数，还可以得知电池的使用情况门诊时间：周四下午，周六上午 地点：武汉同济医院门诊五楼 外科专家门诊帕金森预约专线：15392931995

治疗前 患者为中年男性因频繁头痛检查发现颅内大脑中动脉分叉部异形动脉瘤 治疗后 治疗后1月 患者既往有高血压病史和脑出血家族史，严重焦虑，辗转多家医院和多名专家咨询介入栓塞治疗和显微手术夹闭。最终经多发考虑选择在同济医院行动脉瘤的锁孔夹闭手术，动脉瘤完全夹闭，手术时间短，创伤小，恢复快，费用低。一个月后完全恢复正常生活和工作，遗留手术瘢痕非常小，后续无需服用任何抗血小板药物。

这个话题是我一直想说，又一直犹豫没有说的。因为不想让病人以为医生鼓吹手术，也不想让已经错过了手术时机的病人再徒增遗憾。 所以我这里只讲统计数字和研究结果。 最近3年的近1000例病例资料表明，在我们医院接受手术治疗的帕金森病人，平均患病时间10年，病情级别在三级以上。这就意味着很多病人来外科看病时，已经有走路不稳、说话不清、或者喝水发呛，而他们大多没有想到的是，其时已经错过了手术的最佳时机。 帕金森病人的药物治疗有一个‘蜜月”期，大约是3年，3年以后即便增加药量效果也打折扣，这样坚持到第4年至第6年，应该是手术的最佳时机了，这是国际上多家研究机构联合发布的报告，也是我们的经验体会，在出现平衡障碍和发音／吞咽困难之前手术，不要等到10年，其长期治疗效果要更好些。 但是仍然经常遇到坐着轮椅来看病的患者，说话吃饭都困难了，把手术当成最后的一线希望。他们有些是以前真的不知道有手术治疗，但也有不少本来是知道的，只是想尽量往后拖，拖到不能再拖为止，结果把治病给耽误了。这种时候特别让人觉得惋惜。当然这里面也有我们做医生的责任，没有把几年前国际上已经达成的共识，及时准确的传递给那些合适手术治疗的病人。 尽管犹豫也还是写下此文，为了以后大家都少些遗憾。

随着现代社会的快速发展，肿瘤的发生率也越来越高，越来越多的患者在各种情况下发现自己身患肿瘤，以至于有一部分人出现了“谈瘤色变”的现象。实际上，肿瘤并非绝症，尤其是良性肿瘤，如果能做到早发现、早诊断、早治疗，绝大多数患者可以实现治疗后完全恢复正常生活的目标，这一点在颅内肿瘤的治疗上显得尤为重要。 对于良性肿瘤来说，它主要是由于不断增大而对周围器官和组织造成压迫而造成病人身体的不适，因而在其他部位，一般来说，只有当它长得相当大的时候，才可能对病人造成严重影响。再加上其他部位的肿瘤切除相对容易，因而治疗相对来说较为简单。而颅内的良性肿瘤则不同，人的脑部构造本来就非常精细，当脑部的良性肿瘤增大时，就会压迫到附近的一些重要的脑神经或者脑组织，影响它们的功能，造成非常严重的后果。 虽说大家已经知道，颅内肿瘤是越早发现越好，但对于有些颅内肿瘤而言，它们的早期症状要么太过轻微、难以察觉，要么易与其他疾病混淆，造成误诊，使得医生难以做到对这些肿瘤的早期干预，达到良好的治疗效果。而听神经瘤，就是其中的一个典型例子。 听神经瘤，又称前庭神经鞘瘤，主要起源于前庭神经鞘膜上的施旺细胞，是一种较为常见的脑部良性肿瘤，多发于30~50岁的人群。虽然作为一种良性肿瘤，其生长缓慢，病程较长，但由于生长部位较为特殊，周围结构也十分复杂，如果不及时治疗、任其发展，不仅会给病人带来极大的痛苦，还会可能影响最终的治疗效果。 上文提到，听神经瘤主要起源于前庭神经鞘膜上的施旺细胞，虽说大部分人可能不知道什么是前庭神经鞘膜和施旺细胞，但这其实并不重要，大家只要知道，因为前庭神经会与蜗神经（也就是听神经）结合形成前庭蜗神经，因此在听神经瘤早期，听神经的功能同样会受到影响，使患者出现耳鸣、听力下降的症状。 在听神经瘤的生长部位，周围常常有许多重要的脑神经，因此当病情发展到中期时，若其向上生长，会影响三叉神经的功能，出现面部麻木或疼痛、咀嚼困难等症状；若其向下生长，则会影响面神经的功能，导致病人出现眼歪嘴斜、味觉改变等症状。而当病情发展到晚期，肿瘤则会进一步压迫附近的组织。若向后生长，会影响小脑，导致行走不稳；若继续向中间生长，则会压迫脑干，影响呼吸和心跳，危及生命！因此，听神经瘤的早期发现很重要，这不仅有希望将听神经瘤可能带来的种种危险及早扼杀在摇篮之中，可以较容易在做到完全切除肿瘤、使肿瘤不会复发的同时，最大程度地保留周围神经的功能，使病人在手术后能够迅速恢复，尽快投入正常生活。 前面提到，听神经瘤患者的早期临床表现一般为听力下降、耳鸣、眩晕等。其中，听力下降是听神经瘤患者最常见的临床症状，约95%的患者有此症状。听神经瘤导致的听力下降通常出现在单侧，患者的听力下降可持续数年，由于患者是逐渐出现听力下降，而且是单侧，可能直至患侧完全耳聋才去就医。也可能出现突发性耳聋，但这种情况较为少见。 此外，不少患者还会出现耳鸣的症状，这同时也是最容易误诊和忽视的早期临床表现。在听神经瘤患者中，耳鸣通常在听力下降前就已出现，或者同时出现，一般出现在一侧。耳鸣的音调高低不等，并且情况会逐渐加剧。耳鸣声可为汽笛声、蝉鸣音、哨音等，可逐渐由间断性变为持续性。虽说在正常情况下我们也会出现耳鸣，但若是一侧耳朵持续出现耳鸣症状，大家还是要考虑及早就医。 在这些早期症状中，还有少部分患者会出现眩晕以及平衡失调的症状，这一症状的发生率与肿瘤大小相关，因此，在病情早期，出现此症状的患者人数较少。 由于听力下降、耳鸣和眩晕这些听神经瘤早期症状，在日常生活中常常发生，因此极易被人忽视，导致病人病情延误，给手术治疗增加了一些难度。所以，若是自己一侧耳朵出现不明原因的耳鸣、听力持续下降，或有头痛、眩晕、肢体麻木等症状，不妨去神经外科做一次头部的磁共振检查。若是无事，自然皆大欢喜；若是确诊听神经瘤，找有经验的医生及时进行早期干预也能极大提高听神经瘤的治愈率，同时保留面听神经功能，使病人少受病痛折磨。

三叉神经痛给患者带来极大的痛苦。80%-90%的三叉神经痛是由于血管压迫导致三叉神经进入脑干段发生神经脱髓鞘变性，小部分患者为原发性神经脱髓鞘病变，如多发性硬化症（MS）患者三叉神经痛发病率约占2%，是正常人的20倍。对于原发性神经脱髓鞘变性导致的三叉神经痛患者，三叉神经半月节毁损术，包括射频消融、甘油注射和球囊压迫等是有效的治疗方式。英国格拉斯哥神经科学研究所的Sean Martin等回顾性分析2000年1月至2010年1月间采用球囊压迫术治疗三叉神经痛的效果，结果发表在2015年12月的《J Neurosurg》上。80例患者纳入研究，总共接受144次球囊压迫术治疗。其中，17例患者并发MS，接受43次手术；其余63例患者为普通的三叉神经痛，接受101次手术。MS患者首次接受球囊压迫术时的年龄明显小于普通患者，为59岁比72岁（p<0.0001）。ms患者平均随访时间长于普通患者，分别为43月和25月。在术后、术后3个月、随访结束三个时间点对患者治疗效果进行评价，发现ms组和非ms组患者治疗效果无明显差异（图1）。首次手术后ms组三叉神经痛的复发率高于非ms组，为86%比47%（p<0.001）；平均疼痛缓解期也较非ms组短，15.5±7.0月比22.0±15.8月（p=0.12）（图2）。ms组和非ms组患者的术后并发症相似，面部感觉障碍、脸颊血肿、咬肌无力和外展神经麻痹等并发症发生率，为20.9%比17.8%（p=0.88），无明显差异；仅ms组术后脑膜炎的发生率高于非ms组（表1）。< p="">图1.两组患者术后即刻、术后3月、随访结束后结果的评价。图2.两组患者的三叉神经痛复发率和重复手术率比较。表1.两组患者术后并发症的发生率比较。综上所述，经皮球囊压迫术可以有效的治疗多发性硬化并发的三叉神经痛，但是相对于普通三叉神经痛患者，疾病的复发率较高，并且可能需要更多次重复手术治疗。

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