李腾医生的科普号

前两天门诊碰到一个年轻房颤患者，心脏彩超提示左房已经大于40mm，危险因素就是每天饮酒大于1斤及过度抽烟，因此不得不提到限制饮酒在房颤患者的综合管理中的重要作用。房颤是一种常见的心律失常疾病，但一直以来未得到足够重视，公众对其了解也不够深入。大家都知道如年龄、肥胖、高血压、心肌梗死、充血性心力衰竭和心脏瓣膜病等使得房颤的风险增加，房颤又使心血管疾病患者的预后进一步变差，然而大量饮酒和过度运动同样增加房颤发生风险。长期大量饮酒增加房颤危险。如果每天饮酒超过36g或大于3次，房颤的发生危险增加34%。酒精摄入是发生房颤、血栓栓塞事件以及导管射频消融术后复发的危险因素。饮酒越频繁，相应的危险度越高。酒精毒性可导致心肌纤维化，进而形成左心房瘢痕和肺静脉外触发灶。ARREST-AF研究显示，导管消融术后的患者，如能有效进行包括限制酒精摄入量在内的危险因素综合管理，可显著增加单次或多次消融成功率。限制饮酒是房颤患者综合管理的重要组成部分。运动量过少及过多均增加房颤发作的风险。其机制可能与炎症反应、纤维化等相关。静坐为主的生活方式使房颤发生率5倍。相反，在耐力运动员中进行的研究显示，长时间的高强度耐力运动使房颤发生率增加5倍。这些患者多以阵发房颤为主，症状明显，同时会有心脏扩大、心室肥厚等结构性改变。患有房颤的中老年人，静养不动，不利于康复。若是运动量过大或方法不当，又易发生猝死。因此要根据自己的实际情况选择好锻炼方式进行适度的运动才会对疾病的治疗有良好影响。房颤病人以选择节奏比较舒缓、便于调节运动节拍的锻炼项目为宜，如散步、快慢走结合、健身舞、广播体操、扭秧歌、打太极拳等，在运动时要循序渐进，控制好运动频率。学会自己测脉搏65岁以上房颤患者的心率计算方法是用170直接减掉年龄，得出的就是运动时心脏能承载的最大心率。在每次运动时要自测脉搏，使最大心率在运动中持续保持1小时。如果感到身体不适，则不要勉强，以防出现意外。运动要讲究科学每次运动前要做准备活动，运动应从低强度向中等强度逐渐过渡，开始时，每天可运动20~30分钟，如无不适，再逐渐增加到60分钟，每周锻炼不应少于4次。还要注意在饭前、饭后不要运动。

2018年07月12日深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科再次在全市独立完成心脏希氏束起搏术。自2017年06月24日以来，已有多例心力衰竭、房颤伴心室停搏的患者因此手术而受益。71岁的朱阿姨，14年前因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄行二尖瓣机械瓣置换术。两年前出现胸闷气促、头晕、乏力、易疲劳，自测脉搏偏慢，但休息后可缓解，没有到医院检查。近期到医院检查，发现患有缓慢性心律失常-房颤伴缓慢心室率，心率仅40次/分，做动态心电图还有长达6s的长间歇及房室传导阻滞，左房显著扩大（47mm），心电图未见明显颤动波，考虑患者行房颤消融获益不大，反而是行希氏束起搏的绝对适应症。患者慕名来我院心律失常科治疗，李腾副主任医师、宾武刚医师为患者顺利实施了最生理的起搏方式——希氏束起搏，手术过程历时仅1小时。术后患者感觉良好，心电图显示希氏束起搏的图形与自身QRS波完全一样。术后患者症状消失，生活质量明显提高。图1 术前心电图监护提示心房颤动及长间歇停搏图2 术后12导联心电图和术中希氏束电极影像延伸阅读希氏束起搏的优势？1.改善心脏电重构；2. 改善心脏解剖重构；3提高心脏同步性。希氏束是心脏内的传导束，将起搏导线精确定位于希氏束，可以使心脏的激动、除极达到完全正常，实现心室电机械同步，从而改善心衰患者的心功能，因此，希氏束起搏堪称真正意义上的生理性起搏，堪称目前最完美的心脏起搏方式。另外，希氏束起搏导线固定点位于三尖瓣膈瓣心房侧，未跨过三尖瓣，避免引起的三尖瓣返流，对接受三尖瓣置换术的患者是绝佳的起搏策略。再者，希氏束起搏能纠正近端室内阻滞，使宽QRS变窄并正常化，对于心脏再同步化治疗（三腔起搏器）失败（缺乏理想的靶血管、血管扭曲、纤细、冠状窦开口异常等）者，希氏束起搏是优先考虑的替代策略。哪些人群是希氏束起搏的最佳选择？具有传统的心脏起搏适应证的患者，如病态窦房结综合征、房颤伴长间歇、房室阻滞等，希氏束起搏优于其他部位起搏。房颤心室率缓慢尤其合并心衰的患者是希氏束起搏的最佳人群。这类患者通常选用双腔起搏器，将超细的导线放置于希氏束，另一根导线放置于右心室的传统部位（心尖部或间隔部）作为备份，如此，既能发挥希氏束起搏的巨大优势，又可在希氏束导线远端病变或其他任何原因导致希氏束起搏失效时保证患者的起搏安全，可谓双保险。永久希氏束起搏技术上安全可靠，虽难度较大，但对于心室起搏依赖、心室起搏恶化心功能、因房颤心衰行房室结消融以及部分CRT适应证的心衰患者，希氏束起搏能够显著改善心功能希氏束起搏手术在我院心律失常科的独立开展，是我市心脏起搏技术迈向新高度的标志，这种更生理、更健康的心脏起搏方式将很快为广大医务人员所熟知，希氏束起搏技术的推广将会让广大患者明显获益！

心房颤动(房颤)和心力衰竭(心衰)被认为是21世纪的两大心血管流行病，两者互为因果，相互促进，形成恶性循环。房颤在我国的患病人口接近1000万，而房颤导致的脑栓塞、其他脏器栓塞、心衰、死亡等并发症严重危害广大患者的健康。房颤为脑卒中、心力衰竭及死亡发生的独立危险因素，有很高的致死率和致残率，15%脑卒中和30%心衰与房颤明显相关，因此相比于窦性心律的人群，而房颤患者的死亡率高达3倍。2017年11月深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科收治了1名长期持续房颤患者，叶阿姨是因发生了严重心衰、不能平卧而入院。入心脏彩超提示叶阿姨的二尖瓣、三尖瓣出现严重关闭不全，左心房内径（56mm，正常人不超过35mm）、左心室（左室舒张末径59mm，正常人不超过50mm）显著扩大，除了心房、心室扩大之外，患者还出现了左室射血分数明显下降（EF33%）。正常人的心脏有4个房间（左、右心房及左、右心室），房间之间有“门”（瓣膜）相连通。患者心脏彩超提示4个房间均已扩大，并导致瓣膜出现了严重的闭合不全。根据彩超情况推测患者房颤的持续时间较长。患者已辗转多家医院就诊，均被告知心脏扩大明显，瓣膜严重闭合不全，房颤时间过久且不可能恢复正常心律，没有很好的治疗方法，要么外科开刀手术修补瓣膜或瓣膜置换，或者房室结消融并起搏器治疗；要么继续保守药物控制减轻心衰的进展，只能听天由命了。在经过反复咨询多位专家教授确认无法恢复正常心律及心率后，患者及家属反复考虑后选择了外科瓣膜置换手术的治疗方案，并已经完善了各项术前检查。然而就在患者即将接受外科手术的前几天，患者家属抱着最后的希望来到深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科。图1. 患者术前心电图图2. 术前心脏彩超提示左房56mm、左室舒张末径59mm及射血分数下降EF33%李腾博士、黄俊主治医师、梁健主治医师仔细询问患者病史和查阅了患者既往资料后考虑，进行了冠脉造影检查排除了冠脉缺血导致的房颤及心脏扩大，考虑瓣膜闭合不全是由于心脏扩大所导致，并非瓣膜本身存在问题，综合考虑其可能为长期房颤心室率控制不佳导致的房颤性心肌病，心脏显著扩大、心衰、瓣膜返流可能根源于房颤。如果单纯进行瓣膜修补或置换手术，并不解决房颤可能无法根本解决心衰问题，手术创伤大及恢复时间长，建议患者家属可以考虑房颤射频消融（一种微创介入治疗，通过大腿静脉血管将导管送入心脏内部进行电路改良）纠正房颤，如果能够恢复正常心律，配合药物治疗，心脏扩大、瓣膜返流都可能得到改善，从而避免外科开刀。但是由于患者病程较长，未能早期治疗，心脏扩大明显，这些都会导致房颤消融手术的成功率明显下降且风险增高。最终，患者及家属经过充分考虑后决定先尝试房颤射频消融治疗，为了增加手术成功率，再食道超声排除心房血栓后，深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科团队首先给患者制定了术前药物准备方案，改善患者心功能。经过周密的术前准备后，患者顺利接受了房颤射频消融治疗并成功恢复窦性心律。图3. 术中射频消融图（两圈三线术式）目前患者情况稳定，心衰、心脏扩大、瓣膜关闭不全均在恢复好转之中。3个月患者复查患者心功能明显好转，左房缩小至33mm，瓣膜返流完全消失。患者及家属庆幸“柳暗花明又一村”，最后终于避免外科或起搏器植入手术同时又能改善生活质量。术后接近半年，患者长期在李腾博士门诊随访，症状均明显改善。图4. 术后三个月心脏彩超提示左房33mm、左室舒张末径45mm及射血分数EF55%图4. 术后8个月心脏彩超（当地医院结果）延伸阅读1.什么是房颤的射频消融治疗？一种微创治疗方法，通过穿刺大腿的静脉，送入电极导管至心房，对心房的电路系统进行改良，通过释放射频电流使导管头端的电极产生一定温度，导致局部心内膜及心内膜下心肌发生坏死，将肺血管与心房之间的电活动传导隔绝，防止肺血管里杂乱的电信号传导到心房诱发房颤，将心房内做一些线性的消融分割，避免形成紊乱的颤动，从而阻断异常的电活动。无需开刀，仅仅通过腿部针眼进行操作，严重并发症的发生率较低，已经成为根治心动过速最有效的方法。若房颤进展成为持续性阶段，通常的消融术式为“2C3L”术式，“2C”就是阵发性房颤射频消融时的两个“红圈”，在此基础之上，还要进行三条线的消融：左心房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线。增加的三条消融线，延长了手术时间，阵发性房颤射频消融通常需要1～2小时余，而持续性房颤的消融时间多需2～3小时余。2.什么时机做房颤射频消融手术合适？很多患者刚开始房颤发作的不多，或者不严重，觉得无法接受射频消融治疗，等到实在受不了才考虑手术治疗，这点其实是错误的。房颤是一种自我恶化的疾病，正像专业书中提到的房颤诱发房颤，因为房颤发作快速心率一方面导致心房的电学特性发生不良的转变，同时随着时间推移，心房的结构也会发生变化，心房会越来越大，这种电学和解剖结构的改变都会使得房颤更加容易发作，更加容易维持，也更加难以控制。一旦心房扩大到一定程度，是很难再回复正常心律，就会变成永久房颤。因此，对于房颤患者早期干预效果较好，尤其是在阵发房颤的阶段，能够根治的几率较大，不要等到无法控制时再去处理。一般从阵发房颤发展为持续性房颤大约需要5～10年的时间，之后进展为永久性房颤，即不再有正常的窦性心律。建议在房颤发作频繁或对心房结构和功能已经有影响时尽早行射频消融术。阵发性房颤和1年以内的持续性房颤手术效果较好，手术成功率高，随着房颤时间的延长，心房逐渐扩大、心房纤维化严重，手术成功率会逐渐降低。3.房颤射频消融手术的优缺点？优点技术成熟，安全及成功率高，复发率低导管管径相对小，创伤小，射线辐射少，造影剂少不受肺静脉结构、房间隔、瓣膜的限制消融导管可以到位所有心腔适合各种心律失常，特别是复杂持续房颤价格相对低，自费7-9万，医保2-3.5万缺点：体位要求高，不能过度深呼吸及移动身体患者清醒，可能增加紧张焦虑感、疼痛感术者操作技巧要求高，大医院才能开展

梁阿姨得一种怪病，经常“心乱如麻、不能自拔”，症状时好时坏，发作没有规律，发作时明显有心里发堵、胸闷、心发慌等感觉，偶尔伴有头晕、出冷汗等情况。在老家的医院诊断心房颤动，但没有接受正规治疗，2017年9月7日突然出现头晕、站立不稳，紧接着晕倒、不能说话，左侧肢体偏瘫。立即送到三九脑科医院，诊断为脑卒中，经过抢救及积极治疗后，逐渐恢复，但出院后嘴角歪斜及左上肢肌力较差。我们都知道房颤对机体最大的损害在于心脏和脑卒中这两个方面。房颤患者脑卒中的发生风险是正常人的5倍。所以房颤是一种导致心脏、大脑两种严重损伤的疾病。脑卒中的危险评分我们一般用CHA2SD2-VASC评分来预测，大于2分以上需要抗凝治疗，而梁阿姨评分高达6分，所以需要长期服用华法林抗凝治疗。抗凝是把双刃剑，量不够起不到作用，量多了容易出血，而梁阿姨出血评分高达3分，是一个卒中高风险及出血高风典型病例，吃药怕出血、不吃药怕卒中，矛盾的治疗让梁阿姨心惊胆颤。辗转多个医院都没有两全的治疗办法。梁阿姨打听到深圳市孙逸仙心血管医院有一种治疗方法能解决她的困难，于是慕名找到了心律失常科李腾博士。2018年5月17日心律失常团队于给患者行房颤一站式介入治疗：通过穿刺股静脉，穿刺房间隔，将标测导管及射频导管送入左心房在三维系统的辅助下进行精准的左房建模及消融治疗完成消融治疗后按同一手术路径，进行左房造影测量心耳大小，选择合适的封堵器，然后将封堵器送至左心耳开口打开，封堵心耳开口术后造影及术中食道超声证实封堵效果良好，释放封堵器完成手术。整个手术过程十分顺利，李腾博士、黄俊医生实施操作、护理及超声团队密切配合，仅耗费2.5个小时完成手术。整个手术过程在局麻下完成，患者完全清醒，无气管插管及全麻，患者无痛苦，恢复快，术后6小时即可下床活动。房颤射频消融成功左心耳介入封堵术中一次手术同时解决了房颤节律控制和脑卒中预防两个问题，有效消除房颤患者症状和预防脑卒中并发症，患者获得了稳定的治疗效果。术后45天左右可以达到心耳封堵器内皮化，患者即可停止使用华法林等抗凝药物。一站式介入手术的优点左心耳封堵术后，患者不再需要终身服用抗凝药物的情况下也能获得良好的预防卒中效果，再结合导管射频消融恢复并维持窦性心律，从而改善症状及生活质量，使患者获得更稳定的远期治疗效果。一次手术解决2个问题，不需要分期手术，节省手术费用。大多能在局麻下完成，患者耐受性好、创伤小、恢复快、效果好。房颤一站式介入手术需要熟练的手术技巧、多学科的配合，我院心律失常团队能独立完成一站式手术标志着深圳市孙逸仙心血管医院的房颤救治水平进入了全国先进的行列。

心脏被誉为人体的发动机，心跳是身体血液循环的动力来源，然而当心脏自身的电信号发放异常或者信号传导异常时，心脏将跳得很慢或者很快，甚至可能骤停。人工心脏起膊器能够发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。简而言之是能让心脏规律跳动的机器。起搏器是如何安装到心脏的呢？它又是如何工作的呢？本文以原始高清图片的为大家介绍一下起搏器植入过程。（部分图片可能由于血淋淋及过于真实给读者或患者带来不适，请见谅！）我们的导管室，心脏起搏器植入术在进行中1.消毒、局部麻醉（1%利多卡因）铺巾后二次消毒完毕心律失常科心电生理医生在导管室进行手术，手术仅需要局部麻醉，整个手术过程中患者都处于清醒状态。（图所示为患者仰卧位，左胸部位）2.静脉穿刺左腋静脉穿刺过程在X线指引下，医生通过静脉将导引导线放置到下腔静脉，患者不会感觉到电极导线存在于心腔中3.制作起搏器囊袋切开皮肤：斜形切开皮肤约3到4厘米，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜起搏器囊袋已制作好送入两根撕开鞘准备好两根螺旋电极经鞘管送入两根起搏电极导线心室导线送入右心室流出道间隔部，心房导线送入右心耳基底部4.电极测试起搏器测试连接线心室电极测试开始（右室流出道中位间隔部）心房电极测试开始（右心房基底部）5.安装起搏器准备安装的双腔心脏起搏器将起搏导线与心脏起搏器相连接6.缝合确保导线和起搏器位置放好后，开始缝合固定好起搏导线，起搏器和电极连接起搏器放入囊袋中（小切口）可吸收线缝合伤口可吸收线逐层缝合囊袋完成手术后，起搏器已经开始工作了，当心脏停止跳动或者跳动太慢时，起搏器就会发出电冲动信号，使心脏规律跳动。伤口包扎8到12小时，术后即可下床活动，无需长期卧床休息。出院伤口愈合典型病例术前窦性停搏及完全性右束支传导阻滞术后心房心室起搏并完全纠正右束支传导阻滞

怀孕8周的孕妈，患有无休止房速，已出现EF值明显下降，需要及时行射频消融术，但常规手术需借助X线，怎么办？两难之际，深圳市孙逸仙心血管病医院为这名孕妇实行完全“零射线”下的射频消融术。我院心律失常科相继完成了首例孕妇室上速“零射线”射频消融术和首例孕妇“零射线”双腔心脏起搏器植入术。据悉，这在我市尚属首例房速零射线消融。相较常规手术，完全“零射线”射频消融术对设备要求更高，也更考验手术医生的导管操作水平，以及团队的紧密协作。心跳持续150次/分以上，孕妈心跳“脱缰”35岁的韦女士，来自广西，反复心悸、胸闷4个月，就一直都没有接受规范治疗。如今她怀上第一胎，孕期8周，至广西某医院就诊，行心电图及动态心电图检查示：房性心动过速，心室率160-190次/分，无休止心动过速发作，胸闷、心悸让这位年轻的孕妈饱受困扰，心跳最高可达190次/分钟，“感觉心脏要跳出来了，几乎一直在发作，特别难受。”病床上的韦女士精神欠佳。韦女士慕名找到李腾博士，从广西来到深圳市孙逸仙心血管病医院心律失常科住院。患者房速为起源右心耳房性心动过速（简称“房速”），消融难度大，复发率高。对于怀有身孕的她来说十分危险，母子的生命正接受着考验，若心动过速再持续下去，很快将出现心衰、休克，导致胎儿于宫内缺氧流产等。“患者的射血分数25％，也就是心功能远低于正常人，仅靠药物已无法控制病情。此外常规X线透视引导下右心耳起源房速消融难度就很大，更何况是三维零射线下进行消融手术。”心血管病医院心律失常科李腾博士介绍，若不手术，持续的心动过速只会越来越危及母子生命。射频消融治疗成了必然的选择。这已经是一项发展成熟的常规微创手术，通常术者都要穿着厚重的铅衣，在X线透视引导下进行操作，让消融导管和相关电极顺利送入心腔内。但问题来了，虽然常规术中接触的X线并不会造成严重的损害，但对一些像孕妇、青少年等特殊人群，则存在潜在风险，而韦女士的病情也等不到分娩后再进行了。假如不用X线透视呢？那就好比摸黑行驶于蜿蜒的山路上，是项高难的技术活儿。零射线消融，绿色的“希望”于是，深圳市孙逸仙心血管病医院心律失常科在李宜富主任带领下，启用了三维标测系统这一利器，实现了手术全程“零射线”，解决了术中定位导航问题。该系统不需要X线引导，只要在患者的体表贴上电极，以磁场或者电场作为定位参考，就能像GPS系统一般，在屏幕上显示心脏解剖结构和导管轨迹。但因为是在非透视环境下进行，这就对术者解剖电生理知识掌握、三维标测技术和导管操作水平的要求相当之高。图1. 李腾副主任医师为患者实施零射线射频消融术在近2小时的手术中，李腾博士及团队摆脱铅衣轻装上阵，精细操纵导管游走于心脏中，明确房速起源于右心耳基底部，零射线射频消融消除病灶，孕妈在局麻下无任何不适，心律恢复正常，最终母子平安。患者回到病房后经过两日的观察，一切正常，患者和家属对手术非常满意，6月13日康复出院。李腾博士介绍，“目前，零射线或极低射线下完成射频消融术在我院已广泛应用，以最大限度地让患者和医者都受益”。图2. 三维标测提示房速起源于右心耳基底部图3. DSA荧屏提示零射线（透视时间及剂量均为0）零射线消融的品牌效应无独有偶，相隔仅三天，另外一例频发室性早搏、短阵室性心动过速的李女士同样慕名找到李腾博士，反复心悸、胸闷4个月，孕期12周。李腾博士、黄俊主治医师为该患者实施了零射线下室早室速的导管射频消融术。手术非常顺利，历时60分钟左右，全程在零射线下进行操作，室早室速完全消失，母子平安。回到病房后经过两日的观察，室早室速无恢复，患者和家属对手术非常满意，术后2日康复出院。新技术介绍零射线射频消融是一种“绿色”的电生理技术，可以使患者避免辐射危害，特别对伴有心律失常的孕妇及儿童是实施射频消融术的最佳方案。深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科已完成多例零射线射频消融及起搏器植入，使零射线消融成为常规手术。深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科近年来不断开拓进取，在我市率先开展了零射线射频消融术及多项心律失常介入新技术。

患者，女性，37岁，二胎孕9周，有心跳缓慢病史10余年，多次于外院就诊，诊断为三度房室传导阻滞（III°AVB），心跳最慢30次/分。2年前患者怀孕时行心电图检查示III°AVB，心室率约30-40次/分；分娩前射线下指导安置临时心脏起搏器。分娩后患者拒绝植入永久心脏起搏器。9周前患者再次怀孕，期间出现心跳最慢至30次/分，有头晕、乏力症状。入院心电图和心电监护显示III°AVB（图1），随时可能发生恶性心律失常并可能危及胎儿，须紧急择期植入人工心脏起搏器。患者为妊娠早期，射线对胎儿产生明显不良影响致畸胎，决定采用三维电场导航技术给患者零射线下植入心脏起搏器。图１ 患者术前心电图提示三度房室传导阻滞常规准备圣犹达三维电场导航标测系统，参考电极1套，国产惠泰可调弯标测消融导管1根；7F血管鞘1根；Medtronic双腔起搏器(Sensia SEDRL01)；主动固定螺旋心房电极( 5076-52cm)，主动固定螺旋心室被动电极(5076-58cm)；鳄鱼夹测试线3根；7F撕开鞘2根，临时起搏器测试仪5318。患者及家属签署手术知情同意书后，患者背部贴Ensite参考电极，取平卧位，常规消毒、铺巾、局麻。首先穿刺右侧股静脉，植入7F短血管鞘，采用体表贴片参考，初步优化和呼吸补偿，选择左前斜45°加右前斜30°，根据电位改变及手感缓慢送入标测消融导管至右心房，完全重建上腔静脉、下腔静脉、右心房、右心耳、右心室和冠状窦（图2）。图2 三维系统完全重构右心房、右心室及冠状窦图3 三维系统指导下完成右室电极及右心耳电极植入术然后穿刺左腋静脉，抽出暗红色血液，流速慢，置入2根导引钢丝，头端连接鳄鱼夹于三维系统下显示顺利到达上、下腔静脉，确认为静脉系统。切开皮肤，准备囊袋。经左腋静脉植入右心室和心房电极，分别连接2根鳄鱼夹测试线，分别连接至三维导航模型及起搏测试仪器，起搏电极设置为实时快速跟踪，调整心室电极和心房电极位置到达目标位置。首先送入心室电极，心室电极跨过肺动脉瓣再后撤至间隔部，心室电极头端位于右室流出道中位间隔部，心房电极头端位于右心耳，双极检测参数符合要求。测试双极参数如下，心室起搏阈值0.6V，阻抗580Ω，R波振幅11mv；心房起搏阈值0.7V，阻抗600Ω，P波振幅2.8mV。深呼吸及咳嗽无影响。皮下固定电极，退出内芯导丝，再次测试电极参数无异常，连接起搏器，送入囊袋，碘伏冲洗囊袋，可吸收缝线间断缝合皮下及皮内连续缝合，最后碘伏消毒，无菌纱布覆盖，加压包扎，总手术时间为120分钟。返回病房立即完成12导联心电图提示窦性心律、右室起搏心电图（图4）患者术后更换敷料，切口无出血渗出，无需抗生素防治感染，起搏器程控检测起搏阈值、感知和阻抗等参数满意，术后第4日出院。图4 患者术后心电图提示窦性心律、右室起搏心电图

患者，37岁，孕9周，有心跳慢病史10余年，多次于外院就诊，诊断为三度房室传导阻滞，心跳最慢30次/分钟。2年前患者怀孕时行心电图检查示三度方式传导阻滞，心室率约30-40bmp；分娩时安置临时起搏器。当地医院建议分娩后植入永久起搏器，未行。9周前患者再次怀孕，期间出现心跳慢至30次/分，有头晕、乏力症状。三度房室传导阻滞的患者，心率在30-40次/分钟，严重时可出现心跳骤停甚至猝死。对于怀有身孕的她来说十分危险，母子的生命正接受着考验，若严重心动过缓出现，很快将出现心衰、休克，导致胎儿于宫内缺氧流产等。术前术后心电图柳暗花明，新技术带来希望 患者有行永久起搏器植入指征，但传统植入永久起搏器需X线照射，可能对胎儿造成严重的不可逆损伤。 深圳市孙逸仙心血管医院心律失常团队经过多次病例讨论，对患者的各项指标进行了全面评估，考虑到患者心跳慢，必须植入起搏器才能保证患者及胎儿安全，永久起搏器是唯一能一次性根治并且安全有效的治疗措施，因此，行永久起搏器植入是最佳的治疗方案。但最大的问题是患者为孕妇，且胎儿有9周，暴露在X线下对胎儿生长发育有较大的影响。而传统的永久起搏器植入需要在X线透视下进行，医师需要根据不同的X线投射角度去判断起搏器电极的位置。考虑到孕妇的情况，结合我科在使用三维系统辅助下的零射线技术积累了丰富的经验的基础上，决定应用Enstie三维系统辅助，零射线下植入永久起搏。技艺高超，零射线永久起搏器成功植入，母子平安 手术器械的选择，手术的每一个步骤，术中可能出现的情况等都做了充分的准备。2018年01月11日上午08:30，心律失常团队的医师及护士紧密协作，在Ensite三维标测系统辅助下，李腾博士亲自为该患者实施了零射线双腔永久起搏器。手术非常顺利，历时120分钟左右，患者全程在零射线下，母子平安。回到病房后起搏器程控参数良好，一切正常，患者和家属对手术非常满意。 零射线起搏器植入术是一种“绿色”的电生理技术，可以使患者避免辐射危害，特别对伴有心律失常的孕妇及儿童是实施射频消融术的最佳方案，能为其保“心”护航。零射线下永久起搏器植入术，不仅对仪器设备要求高，而且对手术医师的手术熟练程度、操作技术要求更高，同时需要医师、技师、护理团队的紧密协作。我们本例患者采用圣犹达三维电场导航指导下为该例III°AVB患者成功植入双腔心脏起搏器，具有不少先进性：①单标测消融导管完全重建右心系统模型，各个心腔结构模型饱满，非常明确清晰地为下一步电极植入提供了良好的技术准备；②单标测消融导管，无需环状标测电极、冠状窦电极及长鞘等，为患者节省了较多费用；③本例心房心室电极均为主动固定螺旋电极，并且心室电极位于右室流出道中位间隔部，更加符合生理性起搏，此外未来电极拔除可能提供方便；④结合腔内心电图更加容易判断电极起搏、感知等参数，特别是心房起搏阈值及P波判断；⑤完全零射线，无需透视。 深圳市孙逸仙心血管医院心律失常团队近年来不断开拓进取，在我市完成了首例零射线射频永久起搏器植入术。目前独立完成植入各种类型起搏器、ICD、CRTD等手术，能完成室上速、室早、室速、房速、房颤等各种心律失常的射频消融手术，在广东省处于前列水平。

患者胡某，今日在深圳市孙逸仙心血管医院8号诊室迎来了最好的消息，心脏彩超排除了扩张型心肌病，左心室缩小并心功能好转。患者2年前由于反复活动后心悸气促，在外院诊断扩张型心肌病（左室70mm、EF30%），给予各种药物治疗后效果改善不明显，仍诉心悸气促，于是满怀希望来到深圳市孙逸仙心血管医院，并找到了李腾副主任医师，希望能解决问题。李腾博士仔细回顾分析了患者病史及各种检查资料，发现普通心电图提示频发室性早搏（图1），考虑患者心功能差可能与室性早搏相关，于是劝说其入院进一步检查治疗。入院后查心脏彩超提示左心扩大并室壁运动减低（图2：左室65mm、EF40%），24小时动态心电图提示频发室性早搏37452次，室性早搏负荷33%（图3），因此考虑患者心肌病可能为心律失常性心肌病，如果室早得到根治，那心功能有逆转希望。反复与患者及家属交代病情和治疗方案后，其表示同意并要求积极治疗。2017年11月13日患者在家属期盼的眼光进入了导管室。第一个好消息传来，冠脉造影排除了缺血性心肌病；第二个好消息接踵而至：李腾博士在团队支持下，采用了最先进的压力标测消融导管在CARTO三维系统辅助下，精确定位患者室早起源于心大静脉远端，顺利消融成功，总手术时间仅70分钟（图4-5）。术后6小时患者即可下床活动；术后第一天，患者诉心悸气促症状明显好转，术后第二天复查24小时动态心电图提示室性早搏仅有900次（图6），且形态完全与术前不一致。术后第三天患者顺利出院。一周后即2017年11月22日患者返院复诊，步行入诊室，精神状态明显改善。首先复查心电图为窦性心律，无室性早搏和室性心动过速，再复查心脏彩超提示左室明显缩小和射血分数明显上升（图7：左室52mm，EF50%），显著的治疗效果排除了扩张型心肌病，患者心情非常激动，反复多次感谢李腾博士。术者内心激动，即留下这些文字以表感谢患者的信任，同时感慨患者的信任就是患者的重生。图1 术前普通心电图图2 术前心脏彩超图3 术前动态心电图图4 术中即刻消融成功图图5 消融成功三维靶点图图6 术后动态心电图图7 术后心脏彩超

最近在临床见了几例室性早搏、室速（室性心动过速）患者，他们对室早治疗的错误理解和认识，让我这个以心律失常诊治为主要专业的临床医生瞬时觉得任道重远。目前很多患者对于冠心病的认识逐步加深，冠脉造影和介入治疗接受程度明显提高，可能冠脉造影的结果比较直观容易理解，但心律失常患者对于专科治疗的接受仍显著偏低且难于接受，由此可见对患者的心律失常诊治的宣教是多么的重要！病例一：40岁女性，个体户，发现室早室速2年，多次动态心电图提示频发室早、短阵室速，其中24小时总心搏次数约为80000次，而室早数目却高达50000次（总心搏次数一半以上），且室速1000多次，部分为RonT（可导致尖端扭转室速从而猝死）。虽然该患者症状不明显以及心脏彩超未发现明显结构改变，但患者及家属对室早治疗的错误理解让我觉得痛心，一直认为没有症状不需要治疗且不愿意接受随访。难道还等到出现心动过速性心肌病、心衰甚至猝死再来治疗吗，不管药物治疗还是射频消融治疗，都应该可以尝试下。病例二：50岁男性，卫生管理工作者，其妻子是基层医院临床医生。心悸10年，反复多次查动态心电图提示频发室性早搏短阵室速大于20000次/24小时，且为单形室早。患者此次以胸闷入院，心脏彩超提示左室扩大、EF低至42%，伴BNP升高，临床已经出现以活动后气促为主的轻度心功能不全症状，追问病史患者发现室早已经多年，每次查普通12导联心电图均提示室早二连律、三联律。患者入院主要目的查冠脉造影，结果提示冠脉无明显狭窄，造影结束后问患者是否同意心律失常的药物治疗甚至射频治疗，患者和家属竟然表示室早已经十几年了，不需要治疗，中药调理就可以了。该患者已经进展至心肌病了，冠脉造影甚至介入治疗可以接受，而对于心律失常完全不理解，并且还是医务人员，竟然是这种治疗态度，难以理解啊！病例三：40岁男性，长途车司机，胸闷心悸症状10年了，每次体检均提示室早二连律、三联律，门诊查动态心电图提示频发室性早搏大于15000次/24小时，且短阵室速1000多次，均为单形室早、室速，经多种抗心律失常药物治疗后效果不理想。此次入院行冠脉造影提示临界冠脉病变，患者及家属接受了冠脉介入治疗且植入进口支架，却以经济困难不接受心律失常的射频治疗。难道室早室速就不会猝死吗？特别是长途车司机，其危险性更大，且害人害己啊！鉴于以上病例，我深深认识到心律失常诊治宣教的重要性，特别是射频导管消融，这项并不永久植入任何器械的技术在广大患者人群中推广仍需要继续努力。因此检索了部分资料，希望部分医生、重点是患者有所帮助提高认识理解。室性早搏（简称室早）或室性期前收缩，是临床上最常见的一种心律失常。室性早搏常见于器质性心脏病患者，也可见于心脏结构正常的人群，即所谓特发性室早。室早是早于窦性心律提前出现的室性异常电活动，由希氏束分支及其以下异位起搏点提前产生，可单独出现，也可成对出现。如果室早连续出现3个以上，则成为室速，部分患者可表现为短阵室速或者持续性室速。室早可触发室性心动过速和室性扑动或颤动。该心律失常可发生于任何年龄阶段的器质性心脏病患者或正常人。室早和短阵室速犹如孪生兄弟一样，在很多患者是同时存在的。室早的症状：症状有很大的变异性，从完全无症状，轻微心悸憋气不适，到早搏触发恶性室性心律失常发生晕厥甚至猝死。室早最常见的症状是心悸。偶发室性早搏患者一般无明显症状，或偶尔有心悸、胸闷等不适。频发室早时患者常有心悸、心跳停顿等，部分患者描述症状为“心脏跳到嗓子眼”、“脉搏漏掉或偷停”、“心跳一下子快了一下”等，甚至出现心绞痛症状，患者在室早发作时感到心前区憋闷、压榨性疼痛等症状。心悸症状产生的主要是由于早搏后的心搏增强和代偿间歇（即室早后的心跳长间歇）引起的，当室性早搏发作频繁或呈二联律时可导致患者心排血量明显下降，患者会有头晕等症状。室早长时间频繁发作，可引起心功能下降，严重者引起心力衰竭。因此胸闷、胸痛不是冠心病心绞痛特有的症状。室早、短阵室速的临床检查1、12导联心电图：常规检查，明确诊断，同时可以借此定位判断室早、室速的起源部位。2、24小时动态心电图（holter）：明确一下1天（24小时）里面有多少个室早或者多少室速，这对治疗的抉择有很大的影响。3、心脏影像学检查：主要为超声心动图（心超）、胸片甚至心脏磁共振等。一般常规查心脏彩超，可以明确心脏的解剖结构有没有异常变化，明确心脏有没有器质性改变。在某些患者可能需要进一步磁共振、核素显像等检查。4、甲状腺功能、电解质等血液学检查：主要为了排除其他可逆性因素导致的室早、室速。5、其他伴随疾病的检查：根据年龄及症状排除如冠心病、高血压病等疾病的检查。室早、短阵室速的治疗目前对室早、短阵室速的治疗需要考虑多种因素：年龄、基础心脏病、患者总体情况、服药情况、家族人员有无猝死或晕厥史、电解质紊乱、代谢失衡、药物的致使心律失常效应；40岁及以上的室早患者应除外缺血性心脏病，40岁以下者应考虑非缺血性原因，包括高血压、瓣膜疾病、心肌病和离子通道疾病如长QT综合征等。频发室性早搏射频消融治疗的总体治疗目标是彻底根除室早触发病灶，避免心脏功能的恶化单纯偶发室性早搏基本是没有危害的，也不需要治疗，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累时都可能有少数室早出现，一般不会超过100次/24小时。对于不合并器质性心脏病的偶发室性早搏，我们不需要应用抗心律失常的药物治疗。只要适当休息，消除精神紧张，改变不良生活习惯就可以室性早搏消失。一般来说，室性早搏如果不频发、也没有器质性心脏病原则上不用药物。但是可以先进行生活习惯调整，如注意休息，避免刺激性食物或药物，如浓茶、咖啡等等，避免饮酒、熬夜等不良习惯。如果症状非常明显或者发作频繁，或者室早频率超过总心率的5%-10%的情况下开始考虑干预治疗。目前治疗方法就是药物和介入导管消融治疗，一般先考虑药物治疗，主要包括美西律、心律平、β受体阻滞剂和胺碘酮即可达龙。但器质性心脏病和没有器质性心脏病在选择药物上是明显不同的。器质性心脏病的室性早搏不能轻易选择心律平。β受体阻滞剂改善预后效果很好，若治疗效果不好可以选择胺碘酮，但胺碘酮的副作用较大，可损伤甲状腺功能、肺功能甚至肺纤维化，特别是长期服药患者，需要定期复查这些指标。具体药物的选择则需要根据患者的不同情况而定，不建议患者自行用药，而需要医师诊疗之后方能进行药物治疗。关注的重点为未合并器质性心脏病的室早，也就是所谓的特发性室早室速，需要值得我们临床医生及患者去关注和理解。传统的观点认为找不到病因的室早如果没有症状可以不必治疗，但临床研究证明该观点是错误的、甚至害人的。不少研究提示长期频发室性早搏、短阵室速即使没有症状也会引起心动过速心肌病，表现为心脏扩大和心功能不全的临床表现。研究发现频发有症状的室早（早搏负荷>5%）对无器质性心脏病患者的心功能存在显著的影响，可以引起左心功能下降及左室舒张末期内径增大。由于室早室速所致的心动过速性心肌病、心衰早期是可逆的，彻底治疗室早可以恢复心脏的大小和功能，病人的生活质量得到恢复。因此，必须控制室早的发作频度甚至彻底根除室早，以避免心肌病的发生。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效，则建议必要时可考虑进行射频消融治疗。射频消融治疗的有效率高达90%以上。如果发作频繁的室性早搏可以选择导管消融治疗，没有器质性心脏病的患者24小时动态监控发现室性早搏超过1万，也是导管消融的指征。在有些患者，如果症状很明显，必要时当早搏在4000-5000次以上，也可以考虑导管消融治疗。此外还有些特别职业的患者，例如飞行员、司机等，更应当尽早积极处理。器质性心脏病的室性早搏，也可以做导管消融治疗。但是有器质性心脏病的室速患者导管消融成功率不高，有的会恶化为室扑、室颤。快的室速或者室扑、室颤都是猝死的原因。除了基础心脏病的治疗外，植入ICD（埋藏式心脏复律除颤器）可以预防心脏的猝死。总之，对于频发室性早搏，我们切莫麻痹大意，应当重视其危害性，应该积极寻找室早的病因并及时纠正，包括生活习惯调整（注意休息，避免刺激性食物药物，如浓茶、咖啡等等）对于药物控制不佳者，应该早期积极选择射频消融治疗，千万不要错过治疗的良机。