梅妮医生的科普号

1.药物治疗（1）胆碱酯酶抑制剂是对症治疗的药物，治标不治本，不能单药长期应用，用药方法应从小剂量渐增。常用的有甲基硫酸新斯的明、溴吡斯的明。（2）免疫抑制剂常用的免疫抑制剂为：①肾上腺皮质类固醇激素：强的松、甲基强的松龙等；②硫唑嘌呤；③环抱素A；④环磷酸胺；⑤他克莫司。6）美罗华（尤其是Musk抗体阳性者）等（3）血浆置换通过将患者血液中乙酰胆碱受体抗体去除的方式，暂时缓解重症肌无力患者的症状，如不辅助其他治疗方式，疗效不超过2个月。（4）静脉注射免疫球蛋白人类免疫球蛋白中含有多种抗体，可以中和自身抗体、调节免疫功能。其效果与血浆置换相当。（5）中医药治疗重症肌无力的中医治疗越来越受到重视。重症肌无力属“痿症”范畴。根据中医理论，在治疗上加用中医中药，可以减少免疫抑制剂带来的副作用，在重症肌无力的治疗上起着保驾护航的作用，而且能重建自身免疫功能之功效。（6）免疫吸附治疗 与血浆置换类似，以特有的免疫吸附柱清除血液中的免疫相关受体抗体为特点，迅速缓解重症肌无力症状，尤其是重症肌无力危象患者的急救，同样也需要辅助其他免疫抑制治疗，优点：血浆资源稀缺、难求，有效避免血液相关传染病，极其安全。2.胸腺切除手术患者90%以上有胸腺异常，胸腺切除是重症肌无力有效治疗手段之一。适用于在16～60岁之间发病的全身型、无手术禁忌证的重症肌无力患者，大多数患者在胸腺切除后可获显著改善。合并胸腺瘤的患者占10%～15%，是胸腺切除术的绝对适应证。

.重症肌无力患者慎用药物（1）抗生素类 庆大霉素、链霉素、卡那霉素、四环素、土霉素、杆菌酞、多粘菌素、妥布霉素、喹诺酮类、大环内酯类慎用。（2）降脂药慎用。（3）非那根、安定、安热静、吗啡、乙醚、麻醉肌松剂、普鲁卡因、氨基甙类药物。（4）奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、冬眠宁、奋乃静。（5）箭毒、琥珀胆碱。（6）胸腺素、卡增舒、秉宁克通、免疫增强剂。（7）蟾酥及中成药，如：六神丸、喉疾灵等、珍珠层粉。（8）不要随便给儿童重症肌无力患者服用市面出售的各种自称含有增强免疫作用的口服液。

重症肌无力（MG myasthenia gravis）是一种神经肌肉接头处传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主的获得性自身免疫性疾病。主要系机体免疫系统出现紊乱时，破坏机体正常的“秩序”，神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体或肌肉酪氨酸激酶的抗体受体被自身抗体攻击，从而直接影响神经肌肉的正常传导和动作发生。20-40岁女性多见（育龄期），40-60岁男性多见。 其发病确切病因尚不明确，但与自身免疫性疾病、环境因素、感染因素、用药等有关。重症肌无力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。常合并甲亢、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、天疱疮等其他自身免疫性疾病。MG患者最常见的首发症状为上睑下垂和双眼复视。可表现为：1）眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活；2）表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困难，常伴鼻音3）咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；4）颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力；抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。5）胸闷、呼吸无力，呼吸困难。临床特点：随-可累及全身随意运动肌（骨骼肌），眼外肌最易受累； 波-症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重； 逐-可从一组肌肉无力开始，逐步累及其他肌群； 流-不同肌群可轮流受累，例如：交替性眼睑下垂； 危象—严重到极致的姿态，可引起呼吸衰竭 MG的诊断较为复杂，需借助多种检验检查手段确诊。需完善新斯的明试验、肌电图（重复电刺激）、血清抗体检测以及胸腺影像学检测及肿瘤标志物、甲状腺功能及超声等其他相关检查综合判断是否MG或疑似MG，需与Lambert-Eaton综合征、慢性炎性肌病、进行性延髓麻痹、肉毒杆菌中毒等鉴别。早期有些患者会到骨科、眼科或口腔科等等，导致诊断延误。 如果已确诊MG，小部分患者经治疗后可完全缓解，大部分患者可药物维持改善症状，绝大多数疗效良好的患者能进行正常的学习、工作和生活。 因此需要您了解一些MG的基本常识：1、 重症肌无力不是传染病，也不是遗传病；2、 常见诱发加重或复发因素如下：感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、女性生理期前后、妊娠、分娩、吸烟、饮酒、胸腺瘤复发等；3、 故轻症患者，建议控制体重、适当限制日常活动，注意日常生活管理，规律作息（避免熬夜），避免过度劳累，避免情绪过于激动或过度悲伤哭泣，避免烟酒等不良嗜好，尽可能避免感冒感染；4、 中重症患者，应注意家庭护理，警惕患者并发肺部感染、褥疮等，警惕疾病突然加重致生命危险发生；5、 建议平素做好病情波动及用药记录，长期与固定的神经内科专科医生保持联系，及时调整诊疗方案，避免盲目停药、减药或病急乱投医；6、 饮食方面，无直接证据证明海鲜或其他发物能诱发MG的发生或加重，但需有节制，避免过度，中医上建议少食寒凉食物，如芥菜、萝卜、绿豆、海带、紫菜、西洋菜、黄花菜、剑花、西瓜、苦瓜等。多食富含高蛋白的食物，如鸡、鸭、鱼、瘦肉、豆腐、黄豆、鸡蛋、植物蛋白与动物蛋白以及新鲜蔬菜水果，注意食物的易消化性；7、 有手术需求或怀孕生子计划着需与您的神经专科医生保持更紧密的联系；8、一旦有吞咽咀嚼无力、吞咽无力或呼吸困难等情况，应立即医院就诊，避免重症肌无力危象，避免发生生命意外。

1、患者： 岳XX，女性，30岁，因“头痛14天”于12月20日入院。 2、 现病史：患者近来工作压力大，无发热、咳嗽、腹泻等诱因于2周前工作时突发 鼻根部酸胀感、前额部胀痛及后枕部牵扯样头痛，未重视，继续坚持工作，次日下午的时候感头痛无法忍受，恶心、欲吐，坐立位时明显，无发热、视物模糊，无头晕，无心悸、胸闷，遂至当地医院就诊，头颅CT未见明显异常，TP、HIV阴性。颈椎MRI：颈椎轻度退变，C3-7椎间盘轻度膨隆，C3-6椎间盘突出。经予甘露醇125ml bid*5天+地塞米松5mg qd*3天及葛根素、头孢地尼*5天治疗，输液2天后完善头颅MRI平扫检查，患者自觉头痛程度较前可耐受，后停药5天，后头痛仍持续存在，以鼻根及双侧前额部胀痛为主，不愿起床或坐立，12.18日至上海85医院行头颅MRI增强检查，为求进一步系统诊治，后于12月20日来我院住院。 3、 查体：T36.6℃，BP106/69mmHg，HR60bpm，RR20bpm，神清，气平，双肺呼吸音清， 未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统体征：神清，精神略欠佳，言语流利，反应灵敏，定向力、理解力可，记忆力、计算力正常。查体配合。额纹及鼻唇沟对称，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，无眼震，无复视，伸舌居中，咽反射存在，软腭上抬佳，悬雍垂居中，四肢肌力5级、张力正常，四肢腱反射++，双侧病理征未引出。指鼻试验及跟膝胫试验稳准，右侧颜面部针刺觉较左侧略敏感，余肢体深浅感觉均未查及明显异常。脑膜刺激征(-)。 4、入院诊疗经过及思路： 头痛为主诉，结合此患者头痛特点及诊疗经过，1)青光眼性头痛需排除，其瞳孔直径大小、视力、眼压均未见明显异常，故可排除;2)不明原因头痛：因前期曾用过抗生素、激素等，故上感等无可查证，但女性，不明原因头痛，MRI平扫及增强未见明显异常情况下，血管性头痛、静脉窦血栓、狭窄需排除，故此，我院完善了头颅MRV检查，未见明显静脉窦狭窄问题;3)于是：是否脑炎脑膜炎或其他因素所致头痛需进一步排查，于是立即完善腰穿脑脊液检查，结合其外院甘露醇应用史，本以为是高颅压所致，结果发现：腰穿时压力低，无法测出，于是注射器抽出适量脑脊液完善常规、生化、病因微生物学、自身免疫性脑炎等筛查，血清同步完善呼吸道抗体、T-spot等筛查;与此同时，头颅MRI平扫仔细阅片发现Flair像上大脑半球表现弧形硬脑膜强化影，而腰穿脑脊液化验: 淡黄色;微浑;红细胞8502.5 10^6/L↑;潘氏试验阴性;脑脊液蛋白1450 mg/L↑; 证实此患者头痛为低颅压综合征可能大，脑脊液常规、生化特点除外蛛网膜下腔出血可能，后经大量补液(生理盐水+低分子右旋糖芉等)，患者症状有所缓解，其实到此我们可以回顾一下，此患者症状不是十分典型，第一，她是走着来就诊的，第二，她没有常见低颅压的脑膜刺激征表现，第三，主诉也十分模糊，只是不愿意起床，而此处也考验医生基本功，在大多数人眼里，头痛了不舒服了卧床休息很正常，于是就可能忽略一个问题：不愿意起床是因为肢懒，还是起床后头痛加重，而显然此患者起床后头痛加重、体位性头痛不典型，尽管我们再回过头把她外院起病初的头颅MR以及头颅增强MRI检查片调阅发现其病初即有明确的硬脑膜强化的影像学特征，至此，结合血清、脑脊液病原学及OCB、寄生虫、脱落细胞等各种筛查均未见异常情况下，考虑低颅压综合征基本明确，但也有一点疑问，那就是病初当地医院用过两次甘露醇，而患者自觉头痛减轻，于是，低颅压综合征脱水药继发性可能基本排除，而患者头痛减轻原因多与当时激素应用有关。 而经过一周卧床、补充生理盐水、扩容、改善微循环等支持对症治疗，患者自觉症状减轻不显著，于是复查了腰穿脑脊液检查，腰穿压力仍测不出，当即予适量生理盐水鞘内注射，脑脊液化验红细胞数及脑脊液蛋白均显著下降(色清亮，红细胞104 10^6/L↑;脑脊液蛋白506 mg/L↑)，后再经大量生理盐水补液及加用地塞米松10mg静滴等治疗治疗，患者症状缓解，走路行走自如、恢复出院，近期随访已正常上班。 讨论：头痛看似简单，而原因却千奇百怪，此患者最终定性为原发性低颅压综合征，原因不详，仅发病前工作劳累史。 就此，我们一起复习一下低颅压综合征的特点： 结合近年来文献分析，低颅压综合征分为：原发性和继发性两大类，后者多见于颅脑外伤或颅脑手术、腰穿、脊髓麻醉、脱水、休克、严重感染、糖尿病昏迷、尿毒症、头颅放射性治疗等。而有临床表现、无明显病因的原发性低颅压有以下几种可能的发病机制：1)下丘脑功能障碍引起脉络从血管舒缩功能紊乱，脑脊液分泌紊乱2)矢状窦及蛛网膜颗粒吸收亢进;3)有潜在的异常脑脊液漏。脑脊液漏可能是最常见的原因，最常发生的部位是颈胸椎交界处。Bell提及原发性低颅压综合征还与脉络从血管痉挛有关。而文献统计还发现多数患者病前有明显精神刺激、过劳和/或““上呼吸道感染样”病史，推测上述因素可能影响大脑皮质、大脑深部核群及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及大脑-交感神经-儿茶酚胺系统等不同水平，通过神经免疫、神经内分泌使脉络从血管痉挛，亦可使其他部位血管痉挛。原发性低颅压好发年龄为30-49岁，女性多见，病程数日至数月不等。最常见的症状就是体位性头痛，即站立、坐位时头痛加剧，平卧时缓解或消失。头痛一般位于后枕部或前额部，有时向肩颈部放射，多为钝痛，其发生机制可能为：低颅压时脑脊液垫衬作用减弱、消失，坐立位时脑组织向下方垂落，使分布在颅内血管、颅底脑膜的痛觉纤维、三叉神经、吞咽神经及迷走神经受牵拉或压迫产生疼痛。部分患者表现为颞部、顶部或全脑通，大多数患者常伴恶心呕吐、眩晕、耳鸣、听力下降等，有学者认为这可能是因低颅压时耳蜗内外淋巴液之间的压力差发生改变，从而使得迷路声压改变所致。有学者认为罕见的复视症状与展神经麻痹有关。而本病患者脑脊液常规及生化一般无特异性改变，部分患者脑脊液红细胞数与脑脊液蛋白可有不同程度的增高，甚至出现血性脑脊液，而这可能与颅内压力低于静脉压，硬脑膜静脉明显扩张，引起脑膜充血、水肿，毛细血管通透性及脆性增高，甚至被撕裂，使得红细胞及血浆蛋白外渗所致。本病患者多头颅CT表现正常，而头颅MRI出现弥漫性硬脑膜信号增强、脑膜增厚，少数出现硬脑下积液、硬膜下血肿。Monro-Kellie理论认为，在容积一定的颅腔内，脑体积、脑脊液容积和颅内血容量三者之和为一常数，脑脊液容积的减少必然会使其他两者出现代偿性改变，首先出现颅内血容量增加，表现为静脉系统扩张，硬脑膜静脉充血，通透性增加，因此在行头颅MRI增强扫描时增强钆喷在扩张的硬脑膜微血管及间质聚集，影像学上表现为硬膜强化、脑静脉窦扩张。硬脑膜下积液和硬脑膜下静脉丛的扩张也是脑脊液丢失的代偿性反应，为可逆性改变，随着低颅压的治愈可逐渐消失，软脑膜由于存在血脑屏障而无强化表现。 原发性低颅压综合征属良性病程，及时诊断与治疗预后一般良好，治疗主要包括：1）卧床休息，大量补液(最好是生理盐水或低分子右旋糖酐);2）可适当使用血管扩张剂，降低血管阻力，促进脑脊液分泌;3）部分患者可使用咖啡因治疗，咖啡因有阻断腺苷受体的作用，可使颅内血管收缩，增加脑脊液压力，从而缓解头痛;4）低颅压患者行腰穿后压力可进一步下降，应尽可能避免反复腰穿，可在腰穿测压后鞘内注射适量生理盐水，达到缓解症状、缩短病程的作用。5）部分文献总结提出：鞘内注射生理盐水+小剂量地塞米松亦有较好的疗效，有学者认为其可能的机制原理是：椎管内注入生理盐水的目的是为了迅速提升颅内压，起到补充水垫的作用，使受压迫、受牵拉的脑内结构免除压迫及牵拉，从而改变症状。地塞米松为原发性肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、减轻脑水肿、减轻免疫反应，促进血管内皮细胞、促进组织修复的作用，从而可能可以使硬脊膜薄弱处得以修复，从而减少或防止渗漏，对病情的复发起到预防作用。 总结：此患者过程虽曲折，而原因、机制虽复杂，及时明确诊断、尽治疗，最终预后良好。

“梅医生，新年快乐，特别感谢您，我现在完全已经完全好了”。收到这个信息倍感欣慰，作为一名神经内科医生，时长感叹消化科医生好当，做肠镜、胃镜，病因一目了然，而神经内科，掀脑壳不是那么容易的事，神经科医生不仅需要推理能力，鉴别诊断要做得充足，预案要做得充足，还要勤于观察病情，随时调整策略。这位病人也是如此，抽丝剥茧，最后终于确定是海绵窦非特异性炎症。病例解析患者信息：69岁，男性，因“突发视物成双、头晕、站立不稳伴左侧肢体麻木2天”于9月29日入院。病史：既往长期大量烟酒史，有糖尿病病史。查体：BP147/88 mmHg，右眼睑上抬乏力，右侧眼球不能外展，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧针刺觉减退，左上、下肢肌力5-级，余肌力、肌张力正常。病理反射未引出。2019-09-29颅脑CT、MR平扫检查：颅脑CT平扫及头颅MRI+DWI未见明显异常。2019-09-29头颈CTA：颈内动脉起始段狭窄初步诊断治疗：初考虑急性脑血管病，予活血扩管、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗3天（拟行DSA检查），复视、头晕等症状加重，遂停止。2019-10-3日行腰穿脑脊液检查压力160mmH20，脑脊液蛋白592mmol/L，糖、氯化物正常；脑脊液常规：无色透明，细胞数阴性，潘氏试验阴性。血糖控制欠佳；眼眶MR平扫+增强未见明显异常；肌电图提示周围神经病变。再次推断诊断治疗：考虑右侧海绵窦无菌性炎症可能，糖尿病周围神经损害不排除，予甲强龙0.5冲击3天，减量80mg*7天，40mg*7天改口服出院，同时加强血糖调控。尽管血糖较高，复视、眼球活动、眼睑活动及头晕、肢体发麻均明显改善。10月15日出院。随访：激素口服8#逐渐减量，至4#出院半月时复视消失、未再头晕，发麻缓解。总结分析因为患者头颈CTA，颈内动脉起始段狭窄中度以上，在没其他证据出炉前只能先稳定颈动脉斑块，防止脱落，造成血管堵塞。诊断上我考虑：脑病血管病>特异性炎症>生物源性感染>病毒>肿瘤，随着后续报告完整，抽丝剥茧，揪出复视、头晕“内鬼”，海绵窦非特异性炎症。后来有也陆续预到很多类似病人，但由于个体差异化，我们需要考虑的问题也更多，但我相信勤能补拙，勤能弥补经验上的不足，比如有一例用了激素好一半，改用美罗培南，后来确实有效；另一例用美罗培南效果却不明显，后来病人被动员去做了海绵窦活检，证明是葡萄球菌，还甚至有活检为组织细胞肉瘤、转移性腺癌....医路漫漫，唯有不断学习进步，才能能更好的帮助病人。

患者，男，42岁，于2016.12.02下午起床时突然摔倒在地，呼之不应，家属急送同济医院就诊，完善影像学检查示蛛网膜下腔出血，于2016.12.03于全麻下行全脑血管造影+前交通动脉瘤栓塞术，因患者意识不清，给予持续腰穿引流术，于2016.12.06全麻下行经皮气管切开术，住院期间患者出现发热，予血培养见肺炎克雷伯菌，予痰培养见泛耐药肺炎克雷伯菌，予抗生素抗感染治疗，病程中转氨酶升高，给予保肝治疗，后逐渐好转。 患者于2016.12.26头CT示：蛛网膜下腔出血术后改变，2017.01.01入我院进一步治疗，双肺呼吸音粗，神志清，精神不佳，查体欠配合，右上肢近端肌力3级，远端肌力4级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力0级，四肢肌张力低，四肢腱反射低，颈项强直，完善神经内科护理常规，给予查颅脑CT及胸部CT后，经高压氧主任医师会诊后，给予高压氧治疗。由于患者是气管切开病人，我们给予单独开舱治疗，进舱前后严格消毒灭菌，并定期进行空气培养，由于患者是蛛网膜下腔出血术后的病人，为了避免再次出血，我们采用缓慢加压和缓慢减压的治疗方案，治疗过程中严密监测患者的生命体征，经过两次的高压氧治疗，患者的颈项强直症状有所减轻，左侧肢体肌力2级，左侧上肢和下肢能够慢慢移动了，看到病人一天一个进步，我们和家属一样开心，我们真心祝愿他早日康复。 【上海德济医院高压氧治疗中心】 我中心高压氧舱于2012年建成并投入使用，采用空气加压戴面罩吸氧，一次能同时治疗6人。舱内配备有高压氧舱内分级供氧装置、专用生命体征监护系统、血氧饱和度测定仪、负压吸引、不间断照明、空调、电视监控、紧急呼叫、自动喷淋消防等设施，各项设施均符合国家标准。舱内环境优美舒适、治疗过程安全舒适。科室现有医护人员4人，其中副高以上职称1名，主管护师1名，技师1名，护士1名。全部人员均接受过专业培训，持有上岗证，临床经验丰富，操作技能熟练。 高压氧科全体医务人员谨遵“秉学厚德，慈术济生”的院训，始终坚持以“安全第一、优质服务”为宗旨，全心全意为广大患者服务。

缺氧—亚健康的罪魁祸首 氧是生命之源 氧是治病之本一 亚健康的概念 指无器质性病变的一些功能性改变。是人体健康和疾病之间的灰色地带，虽然生理上、心理上没有器质性疾病，但主观上却有许多不适和心理体验，这些不适可涉及人体的各个系统，但常以某个系统不适为主。二 亚健康的特点1亚健康发生率约占2/3人群。2亚健康群体中2/3为脑力工作者。3脑力工作者由于用脑过度、耗氧增加，普遍存在相对性缺氧问题。4亚健康症状大部分与耗氧量最大、氧储备最少的大脑有关。5高压氧治疗效果显著，提示亚健康与缺氧有关。三 亚健康的原因1过度疲劳造成的脑力、体力的透支。2人体的自然衰老。3心脑血管及其他慢性疾病的前期、恢复期。4手术后康复期。5人体生物周期中的低潮时期。6不良习惯：吸烟、酗酒、熬夜、生活无规律、情绪不稳等。四 亚健康的表现 这里所说的亚健康主要指躯体亚健康。1神经系统：表现为头疼头昏、心烦意乱、注意力不集中，失眠或昏昏欲睡、记忆力减退，工作能力下降等。2循环系统：表现为心慌气短、全身无力、出虚汗等。3消化系统：表现为腹部胀满、不思饮食，便秘或消化不良等。4呼吸系统：表现为胸闷憋气、叹气后会感觉舒服等。5免疫系统：表现为抵抗力下降，容易感冒等。6运动系统：表现为肌肉及关节的酸痛、全身乏力、易疲劳等。五 亚健康与缺氧 缺氧是导致亚健康的主要原因之一。脑的重量仅占体重的2%，但耗氧量占全部的20%，脑力劳动者占比会更高，所以大脑对缺氧最敏感。亚健康者虽然身心疲惫、有许多不适感，但往往查不出有价值的阳性指标变化，药物治疗或自我调节很难走出缺氧→不适→缺氧的恶性循环怪圈。 六 高压氧治疗 实践证明高压氧是目前治疗亚健康最理想的措施之一，通常1～2个疗程症状即可得到充分缓解，之后一段时间内可采取间断氧疗方案。 病例分享：患者李***，女，23岁，澳洲留学生，因学习压力过大出现焦虑、失眠、烦躁、无法看书学习等症状达半年之久，看遍澳洲当地大小医院症状仍无缓解，因无法坚持上课被学校劝其回国，回国先后进行了针灸、按摩、中药等治疗效果不佳，经朋友介绍抱着试试看的心态接受高压氧治疗。5次治疗感觉睡眠改善；8次可以坐下来看书1个小时；15次焦虑症状基本消除并停止服用催眠药，每天自然睡眠5～6小时，可以连续看书2～3小时；20 次治疗后基本恢复正常，返回澳州继续完成学业。

每一位孩子都是父母掌心的宝贝，望子或望女成龙的同时， 电脑、电子学习机等各种电子产品同时侵害着孩子们的眼睛，这样“近视眼”成为大家熟知的一种病，但是有一小部分孩子却因为这样的“常识”延误了最佳治疗时机，导致视力永久性不能恢复。在神经免疫的病房里，经常碰到这样的小患者（年龄10-14岁左右的）：因为害怕父母责备，发病10-20多天都不敢告诉父母她的一只眼睛看不见了，直到父母无意中发现她的眼睛直愣愣的、不正常才带她到眼科就诊，初步诊断为“视神经炎”，虽再积极治疗，往往视力恢复不理想，作为医生我们常常感到很痛心也很无奈。这种视神经炎，可以仅仅是视神经炎，也可以发展为多发性硬化或者视神经脊髓炎，此类疾病可能少见，对某些人来说跟看见"羊癫疯"一样罕见，但是一旦发生，无论是哪一种，及时正规至眼科或者神经内科就诊，及时治疗，尽早明确诊断，预防复发都至关重要，因为人生还很漫长，宝贝们需要健康快乐的成长！

中枢神经系统( central nervous system，CNS)炎性脱髓鞘病指一类免疫介导的髓鞘脱失为主的疾病。最常见的是多发性硬化( multiple sclerosis，MS)与视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)。 近年来认为亚洲人群NMO的发病更多于MS，两者在发病机制、病理损伤及临床治疗上都有所不同，因此，掌握两者的发病机制及临床治疗的异同点及研究进展，对指导临床实际工作将有重要意义。 一、MS与NMO发病病理机制与临床特点的异同 NMO又称Devic病，是CNS -种以视神经和(或)脊髓损伤为主的炎性脱髓鞘疾病。既往认为NMO是MS的一种特异亚型，但随着针对水通道蛋白4( aquaporin-4，AQP4)的自身抗体NMO-IgG的发现，表明NMO是独立于MS之外的一类炎性脱髓鞘疾病，有其自身的病理学发病机制及临床影像学特点，其诊断标准也不断更新。 NMO急性或亚急性起病，视神经炎常导致视力下降或失明，可见视乳头水肿，相当一部分患者复发缓解中视力视野不能恢复正常;脊髓炎病变可呈部分或横贯性的损伤，范围较广泛，且纵向长度一般超过3个脊髓节段，可引起肢体瘫痪、感觉障碍或共济失调。此外，还可出现膈肌痉挛、括约肌功能障碍、自主神经功能紊乱和痛性肌阵挛。 累及脑干则可引起相应颅神经核团受累表现，有的可以顽固性呃逆起病，容易首次或被误诊为胃肠道疾病。应当注意的是有些NMO患者视神经或脊髓症状可单独出现，以后再间隔若干时间出现另一症状的受累。如李长青发报道1例从视神经病变到出现脊髓损伤时间间隔长达37年之久的患者¨，比国外最长报道的间隔24年还要长。 刘建国等研究发现NMO也可有大脑的病灶出现，且达到59.4 010，与Bichuetti的68. 3%相接近，且大脑的好发部位依次为脑干、侧脑室周围、皮质下白质。但NMO的大脑影像学并不符合2005年McDonald的MS影像诊断标准。 因此，当患者双眼同时发生视神经炎，病程超过1个月且视神经受损严重，造成视力持久性损害及伴有视网膜出血时，需警惕NMO的可能。对于有单一视神经或脊髓受累时，一定要进行头颅、视神经和(或)脊髓MRI检查，注意临床随访，并检查血清AQP4抗体，避免发生误诊和漏诊。 近年来越来越多的学者达成共识将NMO扩展为视神经脊髓炎谱系疾病( NMO spectrum disorders，NMOSD)，后者包括NMO、NMO限定型(仅累及脊髓的横贯性脊髓炎或仅累及视神经的视神经炎)、亚洲视神经脊髓型MS、伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或长节段脊髓炎以及伴有NMO特征性脑部病灶(下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干)的视神经炎或脊髓炎。这些概念的补充有助于全面掌握NMO及其相关谱系疾病的临床特点。 NMO主要致病机制为自身反应性抗AQP4抗体引起的补体激活系统，导致炎性脱髓鞘病变、坏死及血管透明样变性。AQP4主要分布在视神经、脊髓和下丘脑，在与毛细血管、软脑膜直接接触的星形胶质细胞及其终足上表达最丰富，尤其在软膜下、室膜下及下丘脑区域分布广泛，而在神经元和少突胶质细胞中并无表达，这就论证了NMO脑内病灶分布的影像学特点。 近期研究表明Th17细胞(T细胞的一种能分泌白细胞介素-17的细胞亚型)特异性针对AQP4，能破坏血脑屏障，致使抗AQP4自身抗体和激活的补体透过血脑屏障聚集在病灶多核细胞聚集处，与发病相关。病理上，NMO病灶既累及白质也累及灰质，活动性病灶可见血管周围免疫复合物、补体沉积及显著的嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞浸润。炎症反应可持续数月最终造成组织萎缩。 MS是一种原因不明的CNS慢性炎症导致的多灶性脱髓鞘病，病变累及灰白质。脱髓鞘、轴索变性、瘢痕形成(硬结)是非活动性MS病灶的特征。MS病变多累及U型纤维(U-fibers)，故病变多位于脑室周围皮质下白质，亦可累及视神经和视交叉(但很少影响视束)，表现为单眼或双眼视力下降或视野缺损，视诱发电位( VEP)异常，可见视乳头轻度水肿，但与NMO不同，MS发作后多数患者视力视野基本恢复，眼底检查多数可恢复或病变较轻，而NMO眼底视乳头萎缩严重，视力受损严重。 不像NMO，MS的脊髓病灶节段多小于2个脊髓节段，病灶往往偏于脊髓的一侧，脊髓也很少有水肿及增粗的表现。 值得一提的是MS患者中也存在周围神经损伤和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)，这可能与CNS和周围神经系统(PNS)的共同抗原相关，如髓鞘碱性蛋白( MBP)和髓鞘素结合糖蛋白( MAG)就可能是MS和CIDP的共存抗原。虽然CNS和PNS有共同抗原，但MS和CIDP并未同时发生，大多数周围神经损伤发生在MS病程10年以上，这可能是因为T细胞特异性反应逐渐从CNS抗原过渡到PNS抗原。 与NMO相比，MS病灶内虽也有补体激活，但程度不及NMO，且MS病灶内免疫球蛋白和补体主要沉积在髓鞘脱失区及病灶边缘的巨噬细胞和少突胶质细胞上，而不是血管周围。 MS病灶内几乎不出现嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞浸润。NMO以B淋巴细胞浸润为主，而MS以T淋巴细胞浸润的细胞免疫为主，不同种类的白细胞亚型参与MS病理过程也是当今研究的热点。最近研究发现B细胞、浆细胞和MS自身抗体在发病机制中也起重要作用，不应忽视MS中B细胞的免疫应答参与。 二、掌握NMO与MS药物治疗的异同点 对于发病机制的研究不仅可以研究出新的治疗方案，也可以通过生物标记的识别来评估疾病的进展，从而更好地指导疾病治疗。在CNS脱髓鞘病急性期均可首选糖皮质激素，目的是阻止疾病的进展，后期主要是采取疾病修正治疗( DMT)以减少复发和致残。 MS急性期的糖皮质激素治疗首选甲泼尼龙。在糖皮质激素减量过程中若出现病情复发或加重，可再次使用冲击治疗。静脉注射免疫球蛋白( IVIG)对MS的总体疗效仍不明确，血浆置换( PLEX)对MS的疗效并不肯定。IVIG及PLEX -般不作为急性期的常规治疗，仅在急性重症MS患者或其他方法无效时作为备选治疗手段。 在使用上述药物无效的情况下，可审慎应用免疫抑制剂，常用的有硫唑嘌呤和环磷酰胺。硫唑嘌呤长期口服，可能会减少MS患者复发，但对延缓残疾进展无效，使用该药应注意密切监测血白细胞计数变化。有报道环磷酰胺可减轻MS症状，但不能改变进展型MS的病程，较年轻的进展型MS使用环磷酰胺冲击强化治疗有效。 IFN-3是目前针对RRMS预防复发的治疗药物7]。IFN-β治疗MS主要机制在于其DMT作用，而非抗病毒作用。IFN-β通过与干扰素敏感反应元件( ISRE)位点结合，从而激活上百基因以缓解MS。IFN-p还能诱导产生抗炎因子IL4和IL-10，降低前致炎因子IL-17、骨桥蛋白、IFN-γ和肿瘤坏死因子α(TNF-a)的水平。16年随机对照研究表明与初始安慰剂治疗相比，IFN-β能显著降低MS患者的死亡风险。 对于临床孤立综合征( CIS)的治疗以阻止或延缓其向MS发展。而对原发进展型MS，并未发现IFN-β能延缓进展和减轻致残。IFN-β未来的发展趋势是聚乙二醇IFN-β( PEG-IFN-β)，可增加药物稳定性、可溶性及半衰期，从而延长药物使用间隔。在药物三期临床实验中发现PEG-IFN-β相对于安慰剂能有效降低年复友率，减少颅内新发病灶。 最近阿伦单抗作为一种新的单克隆抗体被研发，它可以直接抑制淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和胸腺细胞表面的CD52。在CAMMS223研究中二期临床实验表明阿伦单抗在延缓RRMS复发、降低致残率及防止脑萎缩方面均优于IFN-β，它还能降低71%的风险。但该药物能引起轻中度感染、甲状腺功能紊乱及免疫性血小板减少症( ITP)，故该药物仍未被批准进入临床治疗。 关于NMO治疗方法有限，预后较差，但最近十年在病因学研究基础上研究的免疫疗法(免疫抑制剂、细胞毒素制剂和生物制剂)可有效抑制NMO的细胞及体液免疫，或通过血浆置换去除外周血液循环中的致炎因子，从而控制NMO发展，这些治疗方案是非特异性的针对整体免疫系统的。 NMO免疫治疗分为两部分11：一部分是急性期的缓解治疗，目的是减轻急性期炎症反应程度，早期有效的治疗能够使病变发展得到控制，获得良好预后。糖皮质激素和PLEX是急性期最常用的治疗方案。糖皮质激素治疗常选用甲泼尼龙lg/d或氟美松0.2 g/d，静脉滴注连用Sd，之后改为口服泼尼松60~100 mg/d。小剂量泼尼松(5—15 mg/d或隔日)可以有效控制症状，但尝试性减量时，往往无效。 若糖皮质激素治疗3—4 d无明显疗效可使用PLEX，隔天使用1次，每次血浆置换量为血浆容量的1.5倍，治疗2周为1个疗程，大部分患者在4～6个疗程后会有很大改善。若患者对糖皮质激素及PLEX反应较差，可加用细胞毒性药物，如环磷酰胺。 NMO治疗另一部分是DMT，目的在于阻止疾病复发。大多数NMO患者均存在复发缓解现象，目前还没有随机双盲实验证实上述治疗措施能够阻止疾病复发。免疫抑制剂能够抑制T细胞和B细胞功能从而阻止疾病复发，可作为糖皮质激素治疗的延续治疗。硫唑嘌呤主要抑制T细胞功能，作为治疗NMO的主要免疫抑制剂。大样本的回顾性研究。 表明硫唑嘌呤能降低76%患者的复发，并改善或稳定40%患者的神经功能障碍。硫唑嘌呤通常在使用激素过程中或激素之后立即开始治疗，开始使用剂量为50 mg/d，之后逐渐加量至耐受剂量2～3 mg.kg-1.d-l (200—300 mg/d)，若剂量低于2 mg.kg-1.d-l则对疾病无明显效果。吗替麦考酚酯是另外一种常用的免疫抑制剂，可抑制T、B细胞增殖。 有回顾性研究表明吗替麦考酚酯能降低71%患者的复发，提高91%患者28个月生存中位数。还有一些小样本调查研究发现间断的血浆置换也能有效阻止NMO复发，在免疫抑制剂治疗失败或不良反应极大的情况下血浆置换能够替代免疫抑制剂进行治疗，通常根据经验建议2~3个月进行一次血浆置换以延缓疾病复发。 利妥昔单抗( Rituximab)是抗B细胞单克隆抗体(抗CD20)，与B淋巴细胞上的CD20特异性结合，从而引起B细胞溶解。回顾性研究表明利妥昔单抗能有效降低80%~90% NMO患者的复发及改善神经功能障碍。可根据患者对该药物的反应周期性静脉使用该药。依库丽单抗( Eculizumab)是针对补体蛋白C5的单克隆抗体，能够阻止补体级联反应、炎细胞聚集和膜攻击复合物的形成。 2013年Pittock等收集了14例NMO-IgG血清阳性的患者进行每两周一次静脉注射依库丽单抗900 mg，进行了20个月的治疗后发现有12例患者完全没有复发，视力也得到很大程度的改善。所有患者病情得到控制，但有5例患者停药后出现病情反复。 总之，MS和NMO均是临床工作中常见的免疫疾病，尤其NMO好发于亚洲人群，我们应当更加关注两者发病机制、病理特点及临床治疗的异同点，更好地把握对患者急性期与缓解期的治疗决择。争取多中心联合进行一些大样本的随机双盲的临床药物治疗评价。