魏勇医生的科普号

  这周收治了一个病人，她叫阮MX，是一位60几岁的阿姨，她的房颤故事很曲折，也很辛酸，但值得一听，也令人深思。  星期天值班，急诊的电话打进来，报告一个房颤消融术后的病人还是反复心慌，人非常焦虑紧张，并一开口就要求住院，还说是我们科的老病人。接完电话，我急匆匆地赶到急诊，只见一个面容枯槁、瘦骨嶙峋、目光呆滞的老阿姨正坐在诊间门口。问了一下病史，她说看过我的门诊，但我完全没有印象。三年前，她因“持续性房颤”在上海某院进行了射频消融手术，但术后一年左右就复发了。她去年到我的门诊来过，我给她复查了24小时动态心电图，结果提示有1万9千多的房性早搏。我当时告诉她复发了，需要住院再做一次消融手术。她当时是同意了的，所以我给她开了入院证。第二天我留好了床位，电话通知她住院，她却说不来了，并告诉我她的儿子已找了熟人“某某医生”，要找他做手术去。说实话，听到这种消息我是十分沮丧的，有一种挫败感。  后来，她做了第二次手术。然而，术后一个月就复发了。心慌得更厉害，她似乎不相信“熟人”了。随后，她又跑到三年前给她做手术的地方看专家门诊，当天就被收入院，第二天又安排了手术。2021年7月，也就是第二次消融手术后的一个月，她又做了第三次消融手术。令她万万没有想到的是，一个月左右又复发了。自此，她一直流窜于几家医院看急诊，每每心慌得难受就冲到各家医院急诊去挂水。这一年来，她已记不清自己哭过多少次，流过多少泪。这一年来，她吃不下饭，睡不着觉，瘦了几十斤，天天活得像只惊弓之鸟，也觉着自己快要撑不住了。  我很惊讶地问：“为什么相隔仅一个月就又做了一次呢？”  她无奈地回答：“当时医生说做了这次就能好，所以就又做了。”我们可以理解，在病发之时，作为病人往往六神无主，慌乱无措，听到“能好”就像是抓到了救命稻草。  我问她：“天天这么跑医院该怎么办，实在不行还得再做一次手术。”一听到“手术”二字，她就吓得面色如土，恐慌不已。她一个劲地央求住院，说她快要不行了，得住院吃药挂水治疗，但绝对是不要做手术的。一开始，我是不准备收她住院的，因为她十分焦虑紧张，事情肯定不会少，关键是住进院也没有什么特殊治疗，无非调整调整药物，疏导疏导心理。她再三请求，也看到她的遭遇挺惨的，我的同情心大发，想着就是把她收进去心理疏导几天，安慰一下也好，否则她还得到处流窜，天天吓得要命。 在我的安排下，阮阿姨第二天住进了医院。收治她的时候，下面的住院医生常规地按照要手术的病人跟她谈话，她非常不耐烦了，甚至吵嚷着“要做手术就不住院了！”我赶紧电话交代下面的医生，只做心超和动态心电图两个检查，不谈手术的事，多多安慰观察就好。到了晚上，夜班医生又给我打来电话，说病人又吵了，闹着要吊盐水。我无可奈何，又哭笑不得，便叫夜班医生给她吊点生理盐水予以安慰安慰。  隔天查房，有同事调侃：“这种神经兮兮的病人收进来干什么，又不做手术？”  “不做手术，收进来干什么？”，我也问过自己。可是，她是一个病人，是一个身心俱疲的患者。她很焦虑，如果我不管她，让她继续流浪在门急诊，她的焦虑和痛苦还会与日俱增，直至压垮她。房颤复发是一种病，“心病”也是一种病，“怕病”又何尝不是一种病！我这次把她收进来，就是要教会她如何乐观地去面对疾病，而不是一味地“害怕”。  第二天查房，我特地在她床边向住院医生详细地分析了她的病情。然后又用手势比划了一番，解释了心房颤动为什么会带乱心室，并告诉她心房和心室之间有座桥，实在不行可以把桥断掉，那样颤动的心房就不会把心室带偏，然后安装个心室起搏器。她一开始听得两眼放光，一听到要装起搏器，顿时就打断了我，问道：“又要做手术吗？我现在这个身子骨可折腾不起了，只要吃药。”我又连忙安慰道：“先好好吃药，看看效果。实在不行，办法有的是！”因为她之前吃心律平和可达龙时的副反应大，这次我只好给她开了决奈达隆口服。  “我是不是活不长了呀！照现在的样子，能熬过一两年吗？”  “你不要时刻想着死不死的。办法有的是！我还是有信心再给你消融一次的，毕竟你现在还是阵发性的，还有争取的机会和希望。当然，如果你实在没有信心，又实在不行的话还可以进行断桥加装起搏器，还是可以活得很健康，也能彻底解决房颤复发引起的心慌问题。是一定可以活到88的！”听罢，阮阿姨望着我，忍不住笑了。  后面几天查房我一直给阮阿姨打气，反复告诉她“办法有的是”，还远没有到山穷水尽之时。我的“洗脑术”还算成功，阮阿姨住了几天院，觉得神清气爽了许多，也开始睡了两天安稳觉。随后，我就安排她出院了，并嘱咐她一定要定期门诊随访。阮阿姨说一定会好好随访，如果将来实在要做手术，一定会来找我。我笑了笑，连忙应声答到：“先吃药看看，不用着急的。以后的事情以后再说……”魏勇医生科普：    房颤消融复发，该如何是好？房颤是一种非常常见的心律失常，多见于老年人。目前，内科微创的导管消融手术已成为房颤的一线治疗。随着房颤导管消融手术的普及，术后复发的病例会越来越多。很多人问：“做了一次手术复发了，是不是等于白做了？”对于这个问题不能简单地这么看。房颤消融手术的成功率有多少，值不值得做消融手术，或者说要是复发还值不值得再做一次或两次消融手术来争取恢复正常心律的机会，其实做了一次就知道个大概了。我每次给病人做完消融，都会仔细标测一番心房基质，留着底子，目的就是为了评估该病人的心房健康情况。正常人的心房是健康的，就像内蒙古的草原，风吹草低见牛羊。可一旦发了房颤，草场就开始退化了。如果发现的早，只是有几块地方的草变稀了，或者只有少部分地方秃噜了，这时通过导管消融手术修修补补，草原还是可以恢复到往日生机的。如果房颤持续的时间越长，草原退化的程度就越严重，一般五年之上就会出现沙化，逐渐就变成了戈壁滩和大沙漠。在戈壁滩上想种活草那是很难的，也是回天无力的。所以说，房颤需要早发现、早治疗，早复律、早获益。对于具体的某一个病人而言，她的心房基质怎么样，目前没有很好的无创评估方法，只有通过导管到心脏里标测才能了解清楚。故而，房颤患者的心房基质还不好，是一片绿油油的青草地还是斑秃的草场、是戈壁滩还是荒漠，做了一次导管消融才能知道。中国有个典故，叫做“亡羊补牢”，通常都会说为时不晚，但羊如果丢的多了或者丢光了再去补，还是会晚的！                    2022年八月​“安心天下”由来2018年6月3日刘少稳教授举办首期《安心讲坛》。为继承和发扬老师的“工匠”精神，作为学生，魏勇医师继续致力于心律失常防治科普宣教，服务于广大心律失常患者，立志“安稳普天之下慌乱之心”为己任，以此感恩其博士生导师刘少稳教授的悉心培养和谆谆教诲。故而，魏勇医师将自己的个人工作微信公众号取名为“安心天下”，在2021年1月1日上线运行。并在抖音、视频号、西瓜视频、百家号等公众平台同步注册“安心天下”账号，以广泛科普心律失常防治知识，服务于民。“安心天下”号主--魏勇医生简介魏勇，医学博士，现任上海市第一人民医院心内科副主任医师。现任中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，上海市生物医学工程学会心律专业委员会委员及青年委员会常务委员，上海市医学会心血管病分会青年委员会委员，国家心血管疾病介入诊疗技术培训导师。主要从事心房颤动和复杂心律失常的临床诊疗和基础研究。擅长导管消融手术治疗房颤、房早房速、室早室速等复杂心律失常，专攻于起搏器、ICD、CRT植入和生理性起搏技术，有较丰富的心血管急危重症的抢救经验，同时注重心血管疾病的预防宣教和综合管理。现是上海市第一人民医院刘少稳教授手术团队的主力术者之一。已主持国家自然科学基金青年项目一项，参与多项国际多中心临床研究，总共以第一作者或通讯作者发表学术论文33篇，其中SCI论文14篇。热衷运用多种艺术形式科普心律失常防治，以“安稳普天之下慌乱之心”的初心，于2021年创建“安心天下”工作微信公众号，已发布心律失常科普推文40余篇。2019年先后获得中华医学会心血管病学分会举办的首届全国心血管健康科普作品大赛二等奖、中国房颤中心总部和上海医学会联合主办的全国首届房颤科普短视频大赛三等奖、上海市房颤中心联盟“房颤管理优秀工作者”称号。2020年获得上海医学会心血管病分会主办的“健康心动，百日行动”-抖音科普微视频大赛二等奖，被聘为“健康心动，百日行动”上海市科普大使。2021年获得中国房颤中心联盟第三届全国房颤科普大赛一等奖。2022年获中国医师协会举办的首届“中青年心律失常菁英”科普公益奖。

1.什么是室早？室早是室性早搏的简称，又称为室性期前收缩。室早主要是心脏中的心室自发提前收缩的现象。2.室早有什么症状？室早的最常见的症状是心悸，即心慌，是一种心跳不适感。症状明显与否因人而异，有的病人早搏很多但没有明显症状；但有的病人早搏少但症状明显，感觉心都快跳出来，或突然有口气堵在喉咙口出不来而胸闷，或突然有几下心脏跳的很重，人容易紧张、像做贼似的忐忑不安。自触脉搏有跳几下停一下，跳动不整齐的现象。3.哪些人易患室早？正常人也可以有室早，但多是偶发的。总的来说室早多见于有基础心脏病（如冠心病、心肌梗死、心肌病、瓣膜病、心肌炎、先天性心脏病、心衰等）的患者。经常熬夜，长期精神紧张，经常饮用咖啡、浓茶的人也易出现室早。4.何谓频发、偶发室早？正常人室性早搏≤100次/24小时，或5次/小时，超过此数则提示有心脏电活动异常，其是否属病理性应结合临床资料进行判断。按照室早发生的频度, 在任何一分钟内,看到5次以上的室早就可以诊断为频发室早,不足5次的为偶发室早。24小时动态心电图室早总数超过7200次的为频发室早，而少于7200次的为偶发室早。若室早和正常心博两两成双地出现,则称为室早二联律;若三个三个一组出现,则称为室早三联律。5.室早有什么危害吗？室早在正常人身上也会出现，病理情况下多是由于器质性心脏病所诱发。有些室早是功能性的，不容易触发恶性室性心律失常。然而，有些室早是病理性的，如宽大畸形（QRS≥160ms，有切迹）室早、短联律间期室早、成对室早、多形性室早、短阵室性心动过速（3个以上持续时间＜30s）、多形性室性心动过速（3个以上，持续时间≥30s），这些室早容易诱发恶性室性心律失常而导致心源性猝死。另外，频发室早会影响心脏的舒缩功能，其长时期发作可能会诱发心律失常相关的心肌病。6.有室早了该怎么办？不要过于紧张，但也不能掉以轻心。室早多是心脏发出的一种报警信号，特别是近期出现的频发室早时，一定要到正规医院找心电生理（心律失常）专家诊治，明确是否存在器质性心脏病、急性心肌损伤、电解质紊乱，以及是否使用致心律失常药物或食物等。同时，可根据室早形态初步判断其起源部位，并结合临床资料和相关检查，从而对室早的危险度做出评估，并判断其是功能性的还是病理性的。7.室早该怎么治疗？不伴有器质性心脏病时，若是偶发室早且无明显症状，则一般不用过多治疗，调整生活方式即可，如注意休息，避免熬夜、抽烟、喝酒等即可。若存在症状，可以口服β受体阻滞剂以控制症状，不建议长期使用其它的抗心律失常药物，如可达龙、索他洛尔、普罗帕酮、美西律等。如果症状明显或室早频发，而且药物治疗效果不佳，可以选择局麻下微创导管消融手术治疗。伴有器质性心脏病时，室早多是病情进展中的预警信号，提示要积极针对原发病进行治疗。室早会促进原发病恶化和诱发恶性室性心律失常而导致猝死。如果药物治疗无效，可积极进行导管消融治疗；若是病情严重，可以直接进行导管消融治疗。对于危险程度很高的室早，若导管消融效果欠理想，还可能需要安装植入式心脏除颤器（ICD）来预防心脏性猝死。总的来说，经导管射频消融术可以在局麻微创下进行，其在室早治疗中的地位越来越高，已成为许多室早患者的首选。8.治疗室早的药物有哪些？国内用于治疗室早的抗心律失常药物有β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）、胺碘酮（可达龙）、索他洛尔、普罗帕酮（心律平）、美西律等。药物治疗室早具有疗效不可靠、疗程较长、药物不良反应多、复发率较高等不足。现有的抗心律失常药物均是一把双刃剑，在发挥抗心律失常作用的同时也具有致心律失常作用。目前有大量临床研究表明，除β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物，不降低甚至增加病人的死亡率，故不建议长期使用。9. 治疗室早的导管消融手术是怎么做的？导管消融是在局麻下完成的微创手术。简单地说，是在大腿根部消毒皮肤、局部麻醉，穿刺股静脉或动脉（1-2个针眼），经血管送导管至心脏，通过三维激动标测系统（类似于GPS导航）精准定位室性早搏的起源位置，随后导管放电发热烫死产生室早的局部心肌，从而达到根治室早。术毕即拔出导管和所有鞘管，体内无任何残留，整个伤口只有1-2个针眼，一般术后第二天可以出院。10.导管消融治疗室早安全有效吗？随着技术的发展，室早的治疗逐渐从药物转向更有效、更彻底的经导管射频消融术。大量研究表明，若靶点能精确标测定位，导管消融术对各类室早都具有比药物治疗更安全、更有效、更可靠的治疗价值，且复发率低，术后几乎无严重并发症。所以说，导管消融术对于大多数室早患者是安全和有效的。对症状明显且药物治疗无效的频发室早患者施行导管消融术，能显著改善相应症状，提高生活质量、抑制基础心脏病进展和降低心源性猝死危险。

房颤发作后，心房丧失收缩运动，加之左心耳的盲端结构特点，容易导致左心耳里的血液淤滞和凝固，血栓形成后发生脱落，进而堵塞脑、心、肾等重要脏器的供血动脉，突发脑梗、心梗等急性栓塞事件，临床后果非常严重。既然房颤时心房里的血液容易凝，那为了预防和降低上述风险，房颤病人往往就需要用一些让血液不太容易凝固的药物，即抗凝药。抗凝药通过口服吸收，它发挥全身血液抗凝作用，而不是只局限于左心房。 谈到这里，大家肯定会想：“全身的血都抗凝了，是不是别的地方就容易出血了？”有这种顾虑是理所当然的，临床上也的确如此，在抗凝治疗的过程中不可避免地会增加潜在的出血风险。要使抗凝药发挥抑制心源性血栓形成的作用，又不至于导致出血，这就需要详细的评估和全病程管理。我们医生需要综合评估患者的栓塞和出血风险，然后对栓塞风险高危的患者进行抗凝治疗，力求个体化地为每一名房颤患者选择一种“用得起，买的着，抗凝好，出血少”的药物。目前国内最常用的口服抗凝药物包括新型口服抗凝药（NOAC，又称非维生素K依赖的口服抗凝药）和传统的华法林（维生素K依赖的口服抗凝药）。当然，不管是何种类型的抗凝药，也不管是如何精细化地评估和管理，临床上还是偶尔会碰到一些房颤抗凝出血的案例。现在，我来讲一讲陈阿婆的故事。  陈LJ阿婆是我的一个老病人，一直在门诊看了差不多4年。4年前，她是77岁，因为阵发性房颤在某院做了射频消融手术，术后复发。尝试过口服胺碘酮、索他洛尔、心律平等药物均没有明显效果。有一次发作比较厉害，人直接晕过去，她被送到该医院急诊抢救，电除颤过几次。随后被收到该院的心内科重症监护室，期间又发作了一次严重心律失常并再次被除颤治疗过来。第二天，医生告诉家属病人需要进行植入式除颤器安装手术，以防止心源性猝死。一听到又要手术，家属怕得要命。因为上一次消融手术后病人一直状态不好，房颤还是有发作，还越搞越严重。她们心里直犯嘀咕，并暗自决定换家医院看看，就算要安装除颤器，也要换家医院手术。随后，她们托熟人把病人直接转诊到我们医院来。  我看了看陈阿婆的出院资料，她女儿也拿出来一张陈阿婆抢救时心电图，是当时医生用手机拍的心电监护，医生跟她谈话时发给她看的。这张图看上去确实是“尖端扭转型室速”。我告诉家属，她的这种恶性心律失常有可能是抗心律失常药物所导致。目前的抗心律失常药物多是一把双刃剑，能抑制某种心律失常发生，但同时可以促进另外一些心律失常发生。目前临床研究表明，除B受体阻断剂以外，其它抗心律失常药物均不降低或甚至增加病人死亡率。所以，对于抗心律失常药物的使用，我归纳起来就一句话，那就是“能不用尽量不要用，能短期使用尽量不要长期使用”。  陈阿婆平时吃的索他洛尔就有导致尖端扭转型室速的副作用。鉴于此，我把她的所有抗心律失常药物都停了，心电监护下观察了四五天。之后又给她复查了动态心电图，结果提示基础心率偏慢，记录到短阵房颤发作后有心脏停搏。我告诉她们还可以再做一次房颤消融。家属认为陈阿婆上一次房颤消融手术后就一直没有缓过劲来，这次差点丢了命，她们坚持认定房颤消融后还是会复发，说什么也不同意再次消融手术。  我又告诉她们：“如果不消融，陈阿婆的房颤还是会经常发，还会发作晕厥。要解决心跳慢的问题，就需要装起搏器了。结合她之前发过室速，虽然说估计是药物引起的可能性大，但也不能排除是心脏自身原因导致的可能，所以最好植入带除颤功能的起搏器，即双腔ICD。”  她们同意了这个治疗方案，并说上家医院的医生跟她们谈过，只是她们觉得需要换家医院再听听医生怎么建议。我告诉她们起搏器只管慢，不管快，也治不了房颤。她们还是拒绝消融。后面我给她安装了一个双腔ICD，心跳慢的问题得以解决，我就敢给她加上倍他乐克来预防房颤发作。同时给她开了利伐沙班，嘱咐她长期口服以预防卒中。  陈阿婆装ICD后一直都比较好，未再发生过黑蒙或晕厥，只是时常还有阵发性心悸发作，持续十几分钟或半小时能自己好转，做了两次心电图都是阵发房颤。这点心慌，陈阿婆还能忍受，就这样坚持治疗了近两年。去年初，陈阿婆的心慌发作明显频繁了，而且一次持续的时间也显著延长，有时可以是一整天。有一天，她女儿带着她来问怎么办，我给的建议是再做一次消融。令我很惊讶的是，这一次她居然爽快答应了。我问了问为什么现在又同意再消融了。  她说：“房颤发作比以前厉害了，心慌得难受。看到你门诊很多比我年纪大的病人都做的很好，我又有信心了。”通过这两年的随访，大家都比较熟悉了，就变成老朋友一样，所以她们比较信任我。我又给她做了一次射频消融，随访下来效果不错，多次程控ICD都没有记录到房颤发作。后面陈阿婆就不怎么来门诊了，都由她的女儿来给她配药。  去年底，她女儿来门诊开药时说她妈近一月的情况又不太好，稍微走一走就觉得吃力，常常头晕，也不怎么想吃饭。我原初以为是房颤复发或心衰了，连忙叫她下次带陈阿婆来看一下。  2022年春节前，陈阿婆来了，现在是八十一岁的“八零后”啦！她的脸色不太好，寡白寡白的，一脸憔悴，比上一次见到她老了许多。我按了按她的小腿，没有水肿。听了听她的心音，很整齐。双下肺也没有啰音。从这些简单的体格检查来判断，陈阿婆不像有心衰。我又程控了一下她的ICD，没有放电事件和房颤发作。这下我就彻底放心了。我问她还有什么其它的不舒服，食欲大小便怎么样？她说其它还好，就是没有精神，还有最近大便有点黑。听到大便是黑的，我豁然开朗，连忙翻了翻她的眼皮，果然是睑结膜苍白，没有血色。我告诉她们很可能是消化道出血引起的贫血，要立即查一个大便隐血和血常规。她们住在嘉定江桥，离市区很远，在这里做要等到很晚才拿到结果。她们决定先回嘉定，然后到我们医院新开的江桥分院那里去做。我叫陈阿婆先停一停抗凝药利伐沙班。临走前，我再三叮嘱她们一定要去检查。  当天晚上陈阿婆就去江桥医院的急诊检查了。她女儿微信告诉我真的是大便隐血阳性，血常规提示贫血很厉害，只有56克的血色素。当晚就收进去住院了，并予以输血治疗。贫血得到一定的纠正后，我告诉她们要积极寻找消化道出血的原因。因为常规剂量的抗凝药，一般不会引起原发性消化道出血，多是消化道有病变的情况下，如肠息肉、溃疡、肿瘤等，再用上抗凝药就会增加出血机会，而且一旦出血就不太容易自止。后面陈阿婆接受了胃肠镜检查，发现胃底部巨大溃疡，并进行了病理活检检查。活检结果提示是炎症病变。分院的消化科医生给了她正规的抗溃疡治疗，黑便很快就消失了。  一个月后，陈阿婆又来到了我的专家门诊。这时，她的脸上再次泛起了憨实的笑容，似乎又回到了从前。她问我抗凝药还要不要吃，停得太久也怕中风。我细细思索了一下，告诉陈阿婆先不用太着急，要等复查胃镜明确胃溃疡治愈后再决定。目前还是以治疗胃病为主，并多吃些猪血、猪肝、瘦肉等补血的食物。  再过了一个月，陈阿婆复查了胃镜，溃疡治愈了。她又来到我的门诊，问抗凝药还需不需要吃？我告诉她现在可以吃了，并将利伐沙班的剂量由15mg降到10mg每天，同时嘱咐她平时要注意大便，一旦变黑要及时报告。最后，我打趣地笑着对她说：“陈阿婆，我希望您一个月来看望我一次，咱们可是老朋友了！”陈阿婆爽朗地笑了，并点了点头。​  抗心律失常药物不是治疗房颤的首选目前用于治疗房颤的抗心律失常药物主要有B受体阻断剂（如美托洛尔和比索洛尔）、普罗帕酮（商品名：心律平）、索他洛尔、胺碘酮（商品名：可达龙）、决奈达隆和伊布利特。抗心律失常药物是一把双刃剑，它们具有抗心律失常的作用，但同时具有潜在的致心律失常作用。现有的临床究表明，除B受体阻断剂以外，其它抗心律失常药物长期使用均不改善病人预后。胺碘酮不降低也不增加病人死亡率，但其有影响甲状腺功能的副作用，有时会导致药物性甲亢或甲减，还有极少数可能导致肺纤维化。余下的几种抗心律失常药物长期使用会增加病人死亡率。另外，合并心衰的患者不能使用心律平和决奈达隆。综上所述，对于抗心律失常药物的使用，我归纳起来就一句话，“能不用尽量不用，能短期使用尽量不长期使用”。随着导管消融技术的成熟和普及，越来越多的研究表明导管消融在维持窦性心律（人的正常心律为窦性心律）上的作用明显优于抗心律失常药物，特别是对于老年患者、房颤合并心衰的患者。所以，目前国内外指南均把导管消融作为治疗房颤的一线选择。  说到此处，大家是不是觉得抗心律失常药物就一无是处了呢？其实不然，对于一些不愿或者不能进行消融手术的患者，或者做过多次消融手术失败的患者，当他们的症状十分明显而严重影响生活质量时，我们可以短期给这些病人吃这些抗心律失常药物，以牺牲部分预后为代价换取病人症状的减轻和生活质量的提高。总的来说，目前抗心律失常药物不是治疗房颤的首选。  房颤抗凝有出血，该怎么处理？血栓和出血是房颤抗凝治疗要踩的跷跷板，我们要做的是保持二者间的平衡，希望抗凝药物发挥抑制心房血栓形成的作用，但又不导致出血。新型口服抗凝药（NOAC）指的就是直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。与传统抗凝药华法林相比，NOAC起效快及失效也快，其在体内的吸收和代谢比较稳定，受饮食或其它药物的影响相对较少。加之NOAC降低房颤的卒中风险不逊于华法林，又不需要像华法林那样要频繁抽血化验监测，NOAC越来越成为房颤患者和医生们的首选。  既往的研究已表明，NOAC所带来的出血风险比华法林更低，尤其是能够更好地减少颅内出血等致命性出血风险。所以总的来说，NOAC能和华法林一样地有效预防房颤引起的卒中，但其更安全。出血风险减少并不意味着没有风险，NOAC还是可以导致出血的。  一旦发生了出血，应首先积极评估出血的严重程度和是否为活动性出血。严重的大出血往往需要到医院就诊接受积极的处理，而普通的小出血，如鼻出血、牙龈出血往往是可控的。口服抗凝药期间，常见的出血包括皮肤黏膜出血（如皮肤瘀点瘀斑，眼睛球结膜出血、鼻出血、牙龈出血等等），消化道出血（如呕血和便血，呕血常表现为呕吐物咖啡色胃内容物；便血常表现为黑便，大便不成形且呈柏油色或暗红色，痔疮出血为鲜红色）、泌尿道出血（如血尿，常表现为尿液呈现酱油色或洗肉水色）。颅内出血相对少见，但危害巨大，常表现为突发头痛头晕、肢体活动不利或偏瘫、恶心及剧烈呕吐、视物障碍、晕厥及意识不清等）。需要指出的是，往往大多数患者遇到的是皮肤黏膜小出血，像牙龈出血及鼻出血，在家庭简单压迫处理就能解决，除非出现出血不止，通常不需要看急诊。像消化道出血及尿路出血，还是要尽早来看。如果怀疑脑出血，那就要争分夺秒地来看急诊。当然，如果患者和家属无法准确评估和处理出血情况，还得及时到医院就诊。   给房颤患者开具抗凝药时，医生应告知患者有出血的可能和相应的处理方法。患者极其家属应该对目前服用的所有药物做到心中有数，就诊时应把所有服用的药物都告知医生，或者带上所有药物的外包装。要主动告知医生最后一次服用抗凝药物的时间以及剂量，有没有同时使用其它的可能影响凝血功能的药物，如中成活血药、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。如有基础心脏病、肾病或者肝病，都应在第一时间且毫无保留地报告给医生。因为这些情况都有助于医生快速和准确地掌握病情，为下一步的正确处理争取机会和时间。  此外，在处理出血事件的同时，应积极寻找出血的原因。临床上，很多房颤病人的出血原因是可纠正性的，例如胃溃疡、肠息肉、尿路结石和部分早期肿瘤等。抗凝药可以把某些疾病提前暴露出来。有研究表明，抗凝药会增加早期肿瘤的发现率，缩短肿瘤的发现时间。对于这些存在可纠正出血原因的房颤患者，在纠正出血原因后还是可以继续口服抗凝药物的。强调一点，有高出血风险或者已经出过血的房颤患者，并不是抗凝药物使用的绝对禁忌，只要出血危险因素或病因是可控或者可纠正的，在积极纠正它们后，还是可以继续口服抗凝药的，只是要加强更加细致和严密的随访。对于一些卒中风险高，抗凝治疗又出现过严重出血且不能彻底纠正出血原因的房颤患者，左心耳封堵是一个不错的选择。

昨天继续奋战到晚十点半，最后一台持续两年的房颤，历经4小时，术中打停，正能量满满的。效果应该不错，希望病人远离房颤[微笑]。 只有通过导管进行射频消融，才能依据每个患者的心房解剖和病史特点，个体化地设计消融路线和手术策略，做到“一病一例”。依据我们中心的经验，持续房颤的单次手术成功率70%，复发病人二次手术成功率80%以上。是渴望70%的成功机会而积极争取，还是因害怕30%的失败可能而逃避，关键还是看心态。积极的心态才能迎接新的人生。

20220720精彩病例。一位阵发性房颤患者于2020及2021外院两次消融术后复发，现在天天发，活得像只惊弓之鸟。这次终于找到刘少稳教授手术团队，再次术前焦虑无比，术后风平浪静。给大家分享看得见的房颤复发病例的终结过程……

87岁房颤患者饱受房颤发作的心慌之苦，周三顺利手术，今天出院，为老人的精神矍铄和乐观健康而高兴！ 上海市第一人民医院刘少稳教授手术团队提出的持续性房颤改良BOX术式，提高持续房颤消融手术成功率。

2021年九月初，我接手了两例外院房颤“一站式”手术后复发的病人。所谓“一站式”，就是同期进行了导管消融手术和左心耳封堵手术。非专业内的人士可能对这两种手术的性质、治疗机理分不清楚。我给大家打个形象的比方，心脏发房颤了，就像一个国家的首都被恐怖分子占领了，恐怖分子最不听话，目无法纪，到处乱跑乱拱，烧杀抢掠。他们最喜欢占领和扔炸弹的地方是哪里？当然是这个国家的中央银行金库。国家好比是一个人，国家的首都好比是人的心房，首都中央银行金库就是人心房中的心耳了。我想问问大家，咱们该怎么对付这些可恶的恐怖分子呢？第一种策略，派兵把这些恐怖分子赶出首都，围剿在他们的老巢内。想把他们斩尽杀绝是做不到的，那就画地为牢，把他们圈起来，不让他们出来祸害。“导管消融”治疗房颤的机理和与之相类似。它是利用导管进入到左心房里面进行放电消融，点连成线，线形成圈，最终把房颤的触发病灶隔离在消融圈内。由此可见，导管消融是治疗房颤的“本”，是以治愈好房颤，让房颤不发为目的。第二种策略，既然恐怖分子喜欢抢劫银行金库，那就做一个坚固无比的钢铁塞子将金库彻底堵死，恐怖分子进不去也炸不烂它，只能对着金库望洋兴叹。当然，倘若哪一天恐怖分子被打跑或围剿了，首都恢复了正常的秩序，这时解放军想从金库里拿钱来重建家园和恢复民生，但金库已被彻底封堵死，解放军也进不去，金库就这样永久地被封存或者说是被废置，永远不可再利用。“左心耳封堵”的治疗机理就是通过导管将金属封堵器，俗称“瓶塞”，送到左心耳内，释放封堵器把左心耳彻底堵死，这样左心耳内就不会有血液流进去，也就不会有心耳血栓形成。由此可见，左心耳封堵是针对房颤后容易导致左心耳血栓这一后果进行治疗，是治疗房颤的“标”，是以预防左心耳血栓形成为目的。如果只单纯做左心耳封堵，那么心房还是在颤，只是左心耳不太容易长血栓而已。也就是说，首都还是被恐怖分子占领，只是让他们找不到银行金库去扔炸弹而已。第三种策略，把以上两种方法一起做，就是所谓的“一站式”。既然房颤消融术后有部分患者会复发，复发后就又回到从前，左心耳内又会容易长血栓，那就在消融的同时把左心耳也堵了。这好比是派军队围剿了恐怖分子，解放了首都，但因担心恐怖分子死灰复燃，就一不做二不休，同时把央行金库也彻底堵死，就算是恐怖分子再来也绝没有再次占领金库的机会。但付出的代价是，万一恐怖分子被彻底剿灭或被压制很多年，这金库原本可以被再利用以改善民生和重建城市，但因彻底堵死而被荒废，岂不是有点可惜！刘M阿姨就有这样一番经历，她是一名68岁的阵发房颤患者，房颤发的比较频繁，经常看急诊，在再三思想挣扎后，还是最终选择在国内某三甲医院进行了“射频消融+左心耳封堵”的一站式手术。然而，术后一个月房颤又复发了，而且发作依然很频繁。每一次发作，他都是心惊肉跳，浑身瑟瑟发抖。可是刚做过手术，她害怕要再次手术，甚至害怕去医院，她一直强忍着、苦憋着。熬过了术后半年，她实在忍受不住这心乱如麻心慌、心如刀割的痛苦，又慢慢积累起勇气。终于在某一天，她鼓足了勇气，决心换家医院再看看，看这房颤还能不能治。刘阿姨又四处打听，才最后决心到上海市第一人民医院刘少稳教授的门诊再看一次。刘教授了解了刘阿姨的发病和手术过程，建议她再做一次手术。她犹豫了，上一次手术的阴影还历历在目，再做一次，万一又失败了呢？“担心失败”是所有房颤患者在接受消融手术前的顾虑，特别是已经做过一次手术的患者。刘教授让刘阿姨回去再考虑考虑。再三思虑了一周，刘阿姨还是决心再做一次消融手术，这一次她把全部的希望都交给了我们刘少稳教授手术团队。刘老师安排我来收治刘阿姨。术前进行了肺静脉增强CT和左心房三维重建，发现封堵的左心耳还是有残余漏。2021年9月2日，在刘老师的指导下，由我对刘阿姨进行了再次房颤消融手术。我首先评估了外院上一次消融的质量情况，双侧肺静脉均没有隔离，而且肺静脉开口的前庭部位的电位很大。通常情况下，肺静脉内及前庭是房颤触发病灶的最常见部位，约占80%，所以肺静脉前庭电隔离是所有房颤消融手术术式的基础。经过仔细地评估，基本上可以判定上一次消融的完成质量不高，肺静脉前庭没有得到充分干预。所以这一次，我重新进行了环肺静脉前庭大环消融。在消融过程中，我庆幸地发现左上肺静脉是他房颤发作的触发病灶，结合既往的手术经验，这种情况下的消融手术效果应该是相当不错。在完成高质量的肺静脉前庭电隔离后，我反复给予药物及快速起搏刺激，诱发出一阵房速，经高精密度标测，找到起源位置是上腔静脉，又继续给予上腔静脉隔离后房速终止。上腔静脉是房颤肺静脉外触发灶的最常见位置。经过再次仔细的评估和诱发，不能再诱发出心律失常，这才信心满满地结束手术。术后第二天查房，刘阿姨就迫不及待地询问这次手术的情况。我笑着回答了她：“基本上找了房颤复发的病灶了，效果应该不错。不敢保证百分之百，90%以上的成功率。”“这次做了这么长时间，肯定做得比上次仔细多了。上次从进去到出来，不到两个小时，这次都4个多小时了。魏医生辛苦了！我相信这一回会成功！”刘阿姨兴高采烈地说。“希望这次成功，三个月后见分晓。”我嘱咐刘阿姨明天出院要坚持门诊随访。三个月转眼而至，刘阿姨之前频繁发作的房颤再也没有发过。复查了动态心电图，结果也很好。刘阿姨有些激动地问我：“我是不是手术成功了？”“理论上是的。凭经验，这次应该会成功的！”我没有说百分之百成功，给自己留了些余地。术后六个月，刘阿姨又来随访了，结果依旧很好。这次我自信地告诉她，她的房颤基本上算是治愈了。刘阿姨非常高兴，突然抛出一个问题，“医生，我现在没有房颤了，是不是我的心耳就不容易长血栓了，那心耳是不是白封堵了？”我没有正面回答，只是告诉她这次手术前的心脏增强CT检查发现他的左心耳封堵处还有残余漏，可能需要坚持口服抗凝药物。这天手术日的第二个病例也非常有意思。我表现得非常兴奋，下面的技术支持伙伴们也打趣地说：“每次接手这种复发的病例，魏主任都表现得很’鸡血’。”说实话，做复发病例的压力挺大的，也是非常有挑战的，可我就喜欢这种迎难而上的感觉，喜欢绝处求生的豪情。这也是一个复发病例。老邓，67岁的老先生，是持有绿卡的中国人，第一次房颤发作是在澳大利亚，当时是去女儿那里探亲。发了几次房颤，在国外看了几次急诊后还是决心把消融手术做了。于是，2019年9月他在悉尼大学附属医院进行了冷冻消融手术。然而，术后没有多久就复发了。我寻思国外看病很贵，试探性问了句：“国外做这个手术花了不少钱吧？”他突然有些神采奕奕地回答：“国外的医院就是服务好，每天医生护士轮番嘘寒问暖，出院了还给送束花。自己有绿卡，一分钱没有花，全走的保险。遗憾的是术后一个多月复发了。”“怎么没有考虑在国外继续做第二次消融，而是想着回国了？”我又问了问。国外求医的失败经历，让老何突然发觉“国外的月亮也不一定圆”。于是，他又回到国内四处求诊。刚好他有一朋友认识上海某三甲医院主任，遂于2020年12月在该院做了第二次手术。医生告诉他这次采取的是国际最前沿的“一站式”手术。我问老邓搞没有搞懂什么叫“一站式”手术。他倒是轻描淡写地回答：“不就是导管消融+左心耳封堵，两个手术一起做嘛。”老邓说：“这次手术除了医保报销部分，还花了不少钱。原以为手术成功了也就值了。可后来还是复发了，而且现在心慌的比以前更厉害，心率都在120次/分钟以上。”他先后尝试过大剂量倍他乐克联合地尔硫卓来压制心率，都无济于事。这前前后后折腾了八个多月，最后还是找到我的老师刘少稳教授。刘老师看了看他的心电图，判断目前发作的是非典型房扑，心室率在130次/分钟左右。他建议老邓到我们这里再做一次手术，因为房颤术后复发房扑，如果再次手术成功率是蛮高的。老邓之前是做过大量工作的，也知道只有再次手术这一条路，这次来看门诊也是做了十足的心理准备，他欣然同意了再尝试一次手术。他同时也默默地告诉自己，“这是最后一次！如果再好不了就认命了！”。刘老师还是安排我来收治老邓。我术前也给他安排了肺静脉增强CT和左心房三维重建，也同样发现他封堵过后的左心耳还是有残余漏。这一天要干两台复发病例，我是做好大干一场的思想准备的。刘阿姨那台手术，前前后后搞了4个多小时，台上做得热火朝天，下台意犹未尽。囫囵吞了个中饭，我又匆忙地跑到手术间盯着下面的助手准备老邓的手术。还是按照我们团队的手术风格，一如既往地严格评估外院的消融情况。这次还是考虑前两次的消融环太小，重新进行了肺静脉前庭大环消融。患者上台一直是房扑心律，经过仔细标测和电生理检查，它的基质搞得很清楚，是绕二尖瓣峡部的房扑。话说房扑与房颤的差别与关系。房颤呢，就是一群土匪在心房里面群魔乱舞，毫无章法可言。房扑呢，是一对反动派士兵，在心房里修了一个环形战壕，他们躲在里面跑圈圈。哪一天他们跑烦了，跑晕了，就会冲出跑道来烧杀抢掠，祸害百姓，俨然就变成土匪了。所以说，房扑发作的时间长了就会转成房颤。房扑是有规律的心房跑圈圈，只要把这个圈挖断了它就跑不起来了，房扑就能终止。所以，房扑消融起来比房颤容易得多，成功率也高的多，难点是你怎么去精准地找到这个隐蔽的圈圈，还要尽一切努力去彻底地把它炸断。老邓的圈圈轻而易举地就被我锁定了，后面就是选择这个圈的薄弱处-二尖瓣峡部进行重点消融。想把它搞断还真不容易，内膜消了外膜消，反复验证标测，几经周折，费了九牛二虎之力才最终实现二尖瓣峡部阻滞。也就是把反动派士兵修的战壕挖断了，他们只能原地休息，然后束手就擒。消融过程中，老邓的心律一下子恢复到了正常，心跳也由130次/分钟骤然降到七十几次每分钟。他顿时也感受到了这一变化，并对我说：“魏医生，我的心一下子不慌了，怎么回事？”。我告诉他放心，房扑刚才已经打停了，恢复到正常心律了，并叮嘱他继续躺在手术台上不要动，配合我完成后面的收尾工作。这台手术也做了三个多小时，我居然没有感觉到丝毫疲倦，下了台还饶有兴致地跟下面的进修医生分享自己的手术心得。术后三个月、六个月，老邓都如期地随访，结果都很好。对于这两个病例，我经常拿到学术会上去交流讨论，大家都反响深刻。至于我自己，最深的体会是，“虽然任何术者都不能保证每一例房颤都能消融成功，但只要去努力，绝大多数房颤还是能消融成功的。我要求自己竭尽全力地将房颤消融终止，而不要轻易地去尝试封堵左心耳！”魏勇医生科普：认识左心耳，正确认识左心耳封堵左心耳是心脏的正常解剖结构，它是胚胎时期原始左心房的残余，呈狭长、弯曲的管状形态，有一狭窄尖顶部的盲端结构。与发育成熟的左心房不同，左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁，这些结构让左心耳的主动收缩功能和顺应性远强于其余的左心房部分。左心房的血液从左心耳开口处流进心耳里面，在心耳这个盲端结构里溜一圈又从左心耳开口处流出来。正常窦性心律时，左心耳具有正常的收缩能力，能把心耳里的血液挤压出来，从而不会形成血栓。一旦发生房颤，心耳就发地震了，心耳里面就群魔乱舞了，从而心耳就丧失了正常的收缩能力。没有心耳收缩的挤压排空，心耳里面的血液就会流动很缓慢，甚至瘀滞，从而易于左心耳血栓形成。这血栓一旦脱落，就容易堵塞全身的动脉，堵到脑动脉就是脑梗，堵到冠状动脉就是心梗，堵到消化道动脉就是肠系膜动脉栓塞，可引起急性肠缺血坏死。左心耳是心脏的一个附属结构，但并不是意味着它是可有可无的。左心耳充当了大部分的左房容积，是重要的左房容量和压力调节结构。在病理状态下，左房压力增高，左心耳可通过增大内径及加强主动收缩来缓解左房压力，保证左心室的血液充盈。所以说左心耳对心脏内的血流动力学具有重要的调节作用。其次，左心耳还具有内分泌作用。左心耳是分泌心房钠尿肽(atrialnatriureticpeptideANP)的主要部位之一，约占总量的30%。当左心房压力负荷增加时，左心耳除了扩张以减轻左心房压力外，还通过释放ANP产生利尿排钠的作用降低左房压力。心脏外科行双心耳切除的患者就出现ANP分泌减少和水钠潴留，从而导致心衰加重。左心耳的解剖特点和血流动力学重建是形成血栓的重要原因。有研究提示，60％的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓来自左心耳，非瓣膜病房颤患者中90％以上血栓形成于左心耳。因此，干预左心耳预防房颤患者血栓栓塞，具有一定的理论依据和临床意义。尽管左心耳封堵术近年在我国迅速普及，对其临床效果和潜在弊端的争议一直存在。目前欧美指南均明确指出经皮左心耳封堵术仅限于“有长期抗凝禁忌且卒中风险较高的房颤患者可以考虑（IIb推荐）”。我对这句话的理解是，要进行左心耳封堵必须要满足三个必要条件：①房颤不能被有效终止或预防发作，譬如患者拒绝导管消融手术或消融手术失败。如果患者有机会进行导管消融手术并获得成功，能恢复到原来正常的心律，自然就没有再进行左心耳封堵的必要；②CHA2DS2-VASc评分提示高卒中风险，有抗凝治疗适应症；③有长期抗凝禁忌。是不是房颤患者在服用抗凝剂的过程中一旦出现出血就可以被认定为“长期抗凝禁忌”？对于一些小的出血，比如皮肤瘀斑、牙龈出血，通过减少剂量或更换抗凝剂种类（如把华法林换成新型口服抗凝剂）就可以控制。另外，部分抗凝剂相关的出血是存在可纠正诱因的，譬如出现消化道出血时，应积极行胃肠镜检查，如果明确是息肉或肿瘤引起的出血，积极进行外科切除等处理后即可纠正出血诱因，那么患者还是可以继续口服抗凝剂。在没有明确患者是否存在可纠正的出血诱因前，就不能草率地认定“长期抗凝禁忌”。实际上，绝大部分房颤患者是能够耐受口服抗凝剂的，特别是新型口服抗凝剂出现后，极大地提高了房颤患者使用抗凝剂的依从性。决不能因为一时不想吃药而进行左心耳封堵，也绝不支持用左心耳封堵来替代吃口服抗凝药。左心耳封堵对于小部分患者肯定是有治疗意义的。然而，在当前证据不足的情况下，应避免过度推广和盲目扩大适应症。

1、什么是房颤？房颤又称心房颤动，是临床上最常见的一种心律失常。 房颤的发病率随着年龄 的增加而逐渐增高，在70岁以上人群可达5-10% ，80岁以上人群中患病率达30% 以上。 预计我国房颤患者已超过千万 。 2、房颤有什么临床表现？如心率不快，可无明显症状。约30%的房颤病人无明显症状，而于体检时发现。 如心率快，可有心悸、心慌气短、胸闷、心脏乱跳、烦躁、乏力、黑曚及晕厥等。房颤发作时，自触脉搏强弱不等，脉率不齐。 3、房颤有什么危害？房颤会使脑卒中的风险增加5倍，20%以上的缺血性脑卒中都归因于房颤。房颤促进心力衰竭的发生，后者表现为双下肢水肿，活动后气促等。房颤发作时会引起心悸症状，严重影响患者的生活质量。 4、哪些人易患房颤？总的来说房颤在老年人常见。房颤常见的病因包括高血压病、肺心病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等，与饮酒、精神紧张有关。 5、房颤怎么进行早期诊断？普通体表心电图可以用于房颤筛查。阵发性房颤易被漏诊，对于房颤易患者，可进一步查动态心电图检查或长时程心电监测进行早期诊断。 6、房颤怎么分型？房颤主要分为： ① 首诊房颤：首次确诊的房颤； ②阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤48h），可自行终止； ③持续性房颤：持续时间≥7天，不能自行终止； ④长期持续性房颤：持续时间≥1年，患者有转复愿望； ⑤永久性房颤：持续时间≥1年，不能终止或终止后又复发，且患者无转复愿望。 7、房颤该如何治疗？8、房颤患者如何选择抗凝药物？抗凝药物主要包括两大类： ①华法林，价格低廉，一月的费用也不足30元，但患者需每月到医院抽血化验INR，部分患者INR波动大。患者使用的依从性差。 ②NOAC（非维生素K拮抗剂口服抗凝剂），包括利伐沙班、达比加群等，其价格贵，虽上海已进医保，但每月服用该药患者自行负担200-300元。 不要监测INR。 出血风险较华法林低。 9、我国房颤防治的现况怎么样？我国房颤患者存在严重的抗栓治疗不足。2015年我们调查发现，上海农村房颤患者中（>60岁），只有5.9%服用抗凝药物，61.1%未进行任何抗栓治疗，29.6%使用阿司匹林，2.9%使用氯吡格雷，0.5%使用阿司匹林联合氯吡格雷。而欧美发达国家房颤患者的口服抗凝药物使用率可达80-90%。导致我国房颤患者未接受抗凝治疗的主要原因是：25.5%是由于患者不知道自己患有房颤；34.9%是由于“患者知道自己患有房颤，但没有症状就不需寻求治疗或看心脏病专家门诊”；21.7%是由于“患者知道自己患有房颤并因此就诊，但医生（门诊、住院或体检医生）从未告知其有很高的发生脑栓塞风险且需要抗栓治疗”。 10、房颤导管消融手术有哪些好处？导管消融旨在终止并预防房颤发作，目前大量研究表明：在维持窦律上，导管消融优于抗心律失常药物，导管消融降低房颤患者的卒中和死亡风险，特别是房颤合并心衰患者，导管消融能使全因死亡率降低47%、心衰进展导致的再住院降低44%、心血管死亡率降低51%。所以，近年来导管消融在房颤治疗上的地位越来越高，已成为阵发性房颤的一线治疗，对于药物治疗无效的症状性持续性或长久持续性房颤也应积极尽早进行导管消融，争取恢复正常心律的机会。 11、如何正确认识房颤导管消融术后复发？2003至2006年之间，全球182个中心接受调查，其中85个中心报告了16309例房颤患者进行了20825台导管消融术，阵发性房颤的单次手术成功率为84%，持续性房颤的成功率为75%，长程持续性房颤的成功率为71%。结合上海市第一人民医院房颤中心的经验，随着近年来导管消融技术和设备的改进，正努力将阵发性房颤的单次手术成功率提高到90%，持续性房颤的二次手术成功率达到90%。 12、如何正确认识左心耳封堵术？尽管左心耳封堵术近年在我国迅速普及，对其临床效果和潜在弊端的争议一直存在。目前欧美指南均明确指出经皮左心耳封堵术仅限于“有长期抗凝禁忌且卒中风险较高的房颤患者可以考虑（IIb推荐）”。这句话包含三个必要条件： ①房颤不能被有效终止或预防发作，譬如患者拒绝导管消融手术或消融手术失败。如果患者有机会进行导管消融手术并获得成功，能恢复到原来正常的心律，自然就没有再进行左心耳封堵的必要； ②CHA2DS2-VASc评分提示高卒中风险，有抗凝治疗适应症； ③有长期抗凝禁忌。是不是房颤患者在服用抗凝剂的过程中一旦出现出血就可以被认定为“长期抗凝禁忌”？ 对于一些小的出血，比如皮肤瘀斑、牙龈出血，通过减少剂量或更换抗凝剂种类（如把华法林换成新型口服抗凝剂）就可以控制。另外，部分抗凝剂相关的出血是存在可纠正诱因的，譬如出现消化道出血时，应积极行胃肠镜检查，如果明确是息肉或肿瘤引起的出血，积极进行外科切除等处理后即可纠正出血诱因，那么患者还是可以继续口服抗凝剂。在没有明确患者是否存在可纠正的出血诱因前，就不能草率地认定 “长期抗凝禁忌”。实际上，绝大部分房颤患者是能够耐受口服抗凝剂的，特别是新型口服抗凝剂出现后，极大地提高了房颤患者使用抗凝剂的依从性。左心耳封堵对于小部分患者肯定是有治疗意义的。然而，在当前证据不足的情况下，应避免过度推广和盲目扩大适应症，杜绝滥用。