梁亮医生的科普号

传统的前列腺穿刺活检，是经直肠超声波引导下（TRUS）取样，但它几乎是“盲目的”，因为医生无法实际看到病变的位置。新技术并合多参数磁力共振造影及融合活检，让医生可以对准怀疑病变的位置进行靶向的穿刺活检，准确之余，也降低因假阳性而白白挨刀的风险。现今，经过PI-RADS的评估后，如果真的需要进行组织活检，我们会替患者进行‘融合活检’（fusion biopsy）技术。这项新技术有3种方法，即影像对位（image based registration）丶电磁跟踪（electromagnetic tracking）和机械编码臂（mechanical coded arm）。当患者进行了多参数磁共振（multi-parameter MRI，简称mpMRI）后，放射科医生会在MRI影像中标志出怀疑病变的位置，最终构建出一个三维（3D）的MRI影像交给泌尿科医生。在进行实际组织活检时，泌尿科医生会利用这个三维MRI影像，‘融合’进入实时（real time）的超声波影像，在这两者的导航之下，医生可以对准怀疑病变的位置进行靶向的穿刺活检。融合活检 半小时抽20样本在影像对位的融合活检技术中，医生可以选择经直肠（transrectal），或经会阴（transperineal，肛门和睾丸之间）去进行穿刺活检，我们大多会选择后者，因为它较安全。我们会对准怀疑病变的位置抽3针或4针，并在怀疑病变的位置的周围抽4针，接着在前列腺的其他部位随机抽12针，因为MRI并不是100%准确性的，有约5%的癌症是你无法从MRI影像上看见的。所以总共会取到大约20个组织样本。整个麻醉和活检的过程约20分钟至30分钟，创伤小，恢复快，通常术后第二天就可出院。有些人在术后会发现排尿时带有一点点血，那不是什么大问题。另有约5%的人在术后会有前列腺肿胀的问题，导致无法顺利排尿，我们会替他置入导尿管一天，第二天便可取走。常见问题：问1：mpMRI和融合活检技术是否也会筛检到低级别癌症？答：通过mpMRI，医生可以在实际为患者的前列腺进行组织活检之前，先替患者找出其前列腺成像报告和数据系统（Prostate Imaging Reporting and Data System，简称PI-RADS）评分，以此作为一个甄别分类，从而决定哪些前列腺该进行组织活检，哪些不该。问2：低级别癌症会变成其他级别的癌症吗？答：会的，因为它仍然是癌症，这是无疑的，只是其生长速度是缓慢的。曾有欧洲的研究发现，这些低级别癌症会在12年后发生变化甚至转移。这实际上也是前列腺癌特殊的争议，因为大多数的前列腺癌是不会致命的，它们可能需要10至20年才会发生转移，我们应该筛检吗？到底哪些对象才需要进行筛检？问3：到底哪些对象才需要进行筛检？答：基于统计数据及证据，我们应该针对那些预计还要生活达10年或15年的男性进行筛检。因此，从我国男性平均寿命来看，男性到了50岁就该有第一次的PSA检查，且其正常PSA值应小于1。如果PSA值介于1至2，应每两年检查一次以观察它是否持续升高。如果PSA值超过2，即使仍然小于4，也属不安全，应每年检查一次。若PSA值每年都持续升高20%，且当它一超过4时，就该做mpMRI以找出PI-RADS评分，并从中评估是否该进行活检，或回到使用PSA值来持续监控。此外，如果一名男性家中有人患有乳癌或前列腺癌，他应在45岁便进行PSA检查。否则，一般50岁以下的男性，以及预计活不过20年的病重长者，都没必要做PSA检查。我们不要盲目地为街上的每个男性做PSA检查。问4：PSA值升高就等于是前列腺癌？答：不等于。PSA值升高可能是由前列腺炎丶良性的前列腺肿大或甚至是射精后所影响的。PSA是一种相当好的癌症标记物，但它不仅仅由癌症产生，而是由前列腺组织所产生，只是前列腺癌产生的PSA比正常前列腺组织多10倍。因此我们不能单凭PSA值来判断，还要考虑游离PSA值（free PSA）丶PSA密度（PSA density）和PSA速率（PSA velocity）。

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，在美国其发病率居男性恶性肿瘤的首位，死亡率位居第二位。近年来，我国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势。与欧美国家不同的是，中国新确诊患者中晚期比例更高，如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题。 前列腺穿刺模式进展 前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准及常规操作，迄今为止没有一例患者因穿刺活检而引起癌细胞转移。2003年5月，西安交通大学第一附属医院陈兴发教授成功开展中国西北地区首例经直肠前列腺穿刺手术。2018年12月，率先在中国西北地区开展经会阴前列腺穿刺术，截止目前已完成前列腺穿刺7300余例，并逐步建立具有鲜明特色的“仙交”一附院泌尿前列腺穿刺日间模式。 “仙交”模式：“安全”的经会阴穿刺途径 前列腺穿刺活检包括经会阴与经直肠通路。传统的经直肠前列腺穿刺活检存在感染几率高、直肠出血等局限性，而经会阴通路的则能杜绝这些风险，同弥补了经直肠通路不能有效获得前列腺尖部组织及前纤维基质区等缺点。2018年起我科率先在中国西北地区开展经会阴通路前列腺穿刺术，截止目前已完成经会阴途径前列腺穿刺术2300余例，无一例发生严重感染，无直肠出血并发症。 经直肠通路穿刺时需要将阿司匹林等抗凝及抗血小板药物停用（阿司匹林 3-5d，氯吡格雷 7d，双香豆素4-5d），但对于经会阴通路前列腺穿刺而言，上述药物均可不停用，极大提高了手术的安全性，此外经会阴通路更加契合后续的低侵袭性前列腺癌综合治疗（激光消融、射频消融及粒子植入等），是更加有应用前景及安全的前列腺穿刺活检方法。 “仙交”模式：“无痛”穿刺新模式 前列腺尖部旁（PAT）三角解剖 经会阴途径对于术者局部麻醉技术要求较高，传统经会阴局部麻醉方式难以保证穿刺全程无痛，术中患者体位的变动将直接影响穿刺效率。我科通过对会阴及前列腺神经解剖的深入研究，不断改良经会阴穿刺麻醉方式，应用以前列腺尖部旁三角（PAT）解剖为核心的麻醉方式，通过“两点法”穿刺方式，显著增加了患者的配合度。患者术中体验良好，血管迷走神经反射发生率显著降低。 前列腺PAT三角麻醉法 “仙交”模式：“精准”穿刺新模式 传统的前列腺穿刺活检是在TRUS引导下进行的系统穿刺，穿刺结果具有一定的随机性，与操作者经验与操作能力密切相关，存在假阴性、漏诊高危前列腺癌及过度诊断的缺点。近年来多参数MRI、PET-CT等先进影像诊疗手段更多进入前列腺诊断领域，由于其对于前列腺早期病灶的敏感性，正成为早期前列腺癌诊断的重要工具。 仙交穿刺模式自2019年起常规开展多影像融合穿刺术，在先进的融合系统的支持下（磁融合、软件融合），可将患者多参数MRI、PET-CT等影像数据与TRUS图像实时融合。将多影像的高敏感性与TRUS图像的实时性完美结合，相比系统穿刺术，融合穿刺可增加显著前列腺癌发现率近10%，同时降低了前列腺癌患者二次穿刺几率。 “仙交”模式：“日间”穿刺新模式 依靠有效局部麻醉技术，我科建立了日间手术管理模式。依托医院的日间手术管理中心及泌尿外科日间病房等平台，患者当天入院，一般住院0.5-1天；入院前完成多参数MRI、心电图、胸片、血、尿常规检查；术前无需预防性应用抗生素，不停用抗凝药；入院当天无痛麻醉经会阴前列腺穿刺，当日完成穿刺并离院。在该临床路径下患者接受度高，并可显著增加科室床位周转率。 在安全、无痛、精准的“仙交”一附院前列腺日间穿刺体系支撑下，每年完成前列腺穿刺近千例。近20年来，在陈兴发教授的带领下，西安交通大学第一附属医院泌尿外科泌尿介入专业组已发展成了一支由国际、国内一流毕业生构成的国内最大的早期前列腺癌筛查、诊断及治疗团队之一。该团队现已发表中国前列腺穿刺领域原创性文章5篇，并参与中国前列腺癌指南编撰工作，团队部分工作为我国前列腺癌领域唯一的国家科技进步一等奖做出过贡献。 西安交通大学第一附属医院泌尿外科是我国西北地区唯一的集国家重点学科和国家临床重点专科于一身的泌尿外科学科，自2016年1月完成首例“达芬奇机器人”手术至今，现已开展机器人辅助下前列腺癌根治术近千例，前列腺癌综合诊治水平稳居国内领先。

近年来前列腺癌在我国的发病率呈显著上升趋势，随着前列腺癌治疗手段的进步，手术治疗已并非是前列腺癌“根治性治疗”的唯一选择。局限性前列腺癌的根治性治疗方法包含外科手术治疗及放射治疗，其中放射治疗分为外放射治疗和内放射治疗，碘125永久性前列腺放射性粒子植入术（Brachy-therapy）是目前最为常用的内放射治疗方式。碘125粒子是一种微型放射源，持续发射γ射线，半衰期为60天，有效放射半径为1.7cm，在体内有效作用时间为120天。它是利用少量的γ射线即能破坏肿瘤细胞核DNA的原理, 使肿瘤细胞失去繁殖能力而凋亡。临床上对于应该切除但是体质差或有严重心肺疾病不能耐受麻醉、手术的患者；对于内分泌、化疗不再敏感的激素抵抗性前列腺癌（nmCRPC）；全身转移但某个部位症状严重者；担心相关并发症而拒绝手术治疗（性功能障碍、尿失禁），均可接受前列腺癌放射性粒子植入术。粒子（碘125）的能量活度低，半衰期为60天，处理后的保护相对容易。粒子放射治疗防护的基本原则如下：距离、屏蔽和时间保护：1，出院后最好与家人单独在一张床上休息，床与床之间的距离至少要1米2，患者不应长时间拥抱孩子或与孕妇密切接触。3，如果您没有穿铅衣，建议与家人保持一定距离（1米以上以满足防护要求）。 如果患者已经穿着铅衣，家人与患者长时间保持密切接触是安全的。 4，6个月后不需要保护。手术后六个月内，患者应在前往人群聚集的公共场所（购物中心、剧院等）前穿铅防护服。如果您不戴铅，最好尽可能缩短与他人的接触时间。如果需要长期交流，建议穿能保护他人的铅衣。 5，穿着0.25 毫米的铅衣，可以屏蔽 90% 以上的辐射（碘 125）。

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见恶性肿瘤之一，在全球男性肿瘤中的发病率居第二位，死亡率居第五位[1]。中国初诊前列腺癌患者中晚期患者比例高，其临床预后显著差于西方国家[2]，因此如何提高前列腺癌的早期诊断水平是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题。前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断的金标准，但现有穿刺方式阳性率仅为40%[3]。近年来随着多种新型影像技术及穿刺设备的快速发展，前列腺精准穿刺策略有了较大进展，本文旨在阐述前列腺穿刺活检技术中关键问题及其相关进展。1，前列腺穿刺适应症进展现有前列腺穿刺指征为：①前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen，PSA)＞10ng/ml；②直肠指检发现前列腺可疑结节，任何PSA值；③经直肠超声(transrectalultrasonography，TRUS)、MRI或PSMAPET/CT发现可疑病灶，任何PSA值；④PSA4~10ng/ml时，f/tPSA＜0.16，和/或PSA密度(PSAD)＞0.15ng/ml，和/或PSA每年升高速率(PSAV)＞0.75μg/L。随着新型前列腺癌检测指标被发现与验证，患者血清中前列腺特异性抗原前体衍生指标前列腺健康指数(prostatehealthindex，PHI)及尿液前列腺癌抗原3(prostatecancerantigen3，PCA3)等已被部分临床指南所认可并逐步推广[4]。2，前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）评分系统进展近年来前列腺磁共振检查已成为前列腺癌评估和诊断的重要工具，其引导下的靶向穿刺活检也成为诊断前列腺癌的重要方法，在降低传统活检技术过度诊断的同时，提高了临床显著性前列腺癌（clinicalsignificantprostatecancer,csPCa）的诊断率[5]。欧洲泌尿放射生殖学会（ESUR）于2012年制定了前列腺影像报告和数据系统（Pi-Rads）评分，推荐应用T2加权成像（T2weightedimage,T2WI)、弥散加权成像（diffusionweightedimaging,DWI）、动态对比增强成像（dynamiccontrastenhanced,DCE）等序列进行多参数MRI（mp-MRI）扫描，以提高前列腺癌诊断的准确性[6]。由于既往版本对于移行区可疑结节评分过于笼统，2019年推出了最新的PI-RADSV2.1版本，伴随着该评分系统的演进，磁共振的前列腺癌诊断效率显著升高[7]。研究显示PI-RADSV2.1评分4分、5分对应的临床有意义前列腺癌的阳性预测值分别为59%和85%[8]，与根治术后病理一致性较高。近年的Meta分析显示多参数MRI（Multiparametric-MRI,mpMRI）及双参数MRI（Biparametric-MRI，bpMRI）诊断前列腺癌的敏感性和特异性分别为86%、67％和87％、72％。PSA值很高且直肠指诊异常的患者，在临床上具有明显病变的高风险患者可仅行bp-MRI，而具有遗传易感性、临床评分较高、监测发现PSA快速升高及穿刺活检阴性但PSA值持续升高的中高危患者首选mpMRI。3，前列腺穿刺途径：直肠途径or会阴途径现有前列腺穿刺途径有经直肠与经会阴两种方式。经直肠途径麻醉要求低、无需增添设备（具有阴式探头医院均可开展），因此其学习曲线较短，目前较为广泛使用，但该途径存在相对较高的感染率与直肠出血风险，同时对于前列腺基底部及腹侧纤维基质区域肿瘤检出效率较低，因此有整体转为经会阴途径的趋势。2022年EAU指南中已明确将经会阴途径前列腺穿刺作为一类证据推荐[4]，而国内指南尚未更新，考虑与国情相关，但应该指出的是经会阴途径前列腺穿刺学习曲线较长，需要在良好的局部神经组织麻醉或静脉全麻支持下才能顺利完成。早期经会阴途径前列腺穿刺以静脉全麻为主，患者虽无痛体验较好，但该方式对于患者心肺功能要求较高且伴有较高花费。由于上述缺陷，近年来研究者对于前列腺周围神经阻滞方式（PPNB,ParaprostaticNerveBlokage）做了深入研究，试图尝试在局部神经阻滞条件下完成。Iremashvili团队[9]证实阴部神经阻滞联合PPNB阻滞可取得最佳的术中麻醉效果（VAS评分：1.72），此后Kubo[10]及Wang[11,12]分别就基于阴部神经阻滞位点做了报道。目前较为满意的前列腺周围神经阻滞麻醉需要分别针对会阴神经支配区域及前列腺旁神经丛。全球多中心研究证实在不增加患者痛苦基础上，局部神经阻滞可获得不劣于全麻的穿刺效率[13,14]。我们中心改进了现有麻醉药物构成，应用中长效麻醉剂罗哌卡因联合短效麻醉剂利多卡因，进一步改善了患者穿刺体验[15]。4，经会阴穿刺方式选择：模板定位or自由手定位经会阴前列腺穿刺可采用模板定位和自由手定位两种方式，经会阴模板定位穿刺活检指在定位模板引导下经会阴对前列腺进行多通道取样。模板定位虽然可显著缩短初学者学习曲线，但模板穿刺限制了穿刺点及穿刺针方向，前列腺部分区域会成为穿刺盲区，如耻骨联合后方腹侧前列腺组织。经会阴自由手前列腺穿刺活检技术对设备要求相对较少，由于没有模板的限制，穿刺过程更加灵活，可以各种角度进针从而避开尿道，穿刺位置覆盖全腺体。自由手穿刺可以在会阴区皮肤选择多个穿刺点，也可以在同轴针的帮助下，应用较少的穿刺点，通过改变同轴针方向完成穿刺。自由手穿刺可在局部麻醉下开展，患者耐受好，部分中心以静吸复合麻醉方式逐步开展舒适化穿刺服务，患者满意度进一步提高，但自由手穿刺对术者要求较高，需要探头和穿刺针的熟练配合以及对穿刺针道的精准预估。5，取样策略：系统穿刺or系统穿刺+靶向穿刺系统穿刺联合靶向穿刺是目前应用最为广泛的前列腺穿刺方式，系统穿刺通常为10-12针，大于12针的系统穿刺价值尚有争议[16]。针对系统穿刺联合靶向穿刺的检出效率提升，Cochrane[17]、MRI-FIRST[18]及4M[19]研究证实，单独应用MRI靶向穿刺活检虽然会显著降低临床非显著性前列腺癌（ISUP=1）检出率（11%-13%）,但会使得初次穿刺的患者漏诊约16%的ISUP≥2级和18%的ISUP≥3级前列腺癌,对于重复穿刺的患者将漏诊大约10%的ISUP≥2级和9%的ISUP≥3级的前列腺癌；联合应用MRI靶向穿刺与系统穿刺可以使初次穿刺的患者中前列腺癌的分级标准ISUP≥2级及ISUP≥3级的前列腺癌检出率分别增加约20%与30%，重复穿刺的患者中ISUP≥2级及ISUP≥3级的前列腺癌检出率分别增加40%与50%。结合现有证据，为了避免漏诊临床显著性前列腺癌（ISUP≥2），系统穿刺仍是目前重要的前列腺穿刺方式，联合系统穿刺与靶向穿刺方式是目前最优的选择。6，多影像融合靶向穿刺（FusionBiopsy）随着影像学技术的进步及穿刺设备的发展，基于多影像引导的融合靶向穿刺逐渐成为近年来临床应用及研究的热点。多影像融合靶向穿刺可以经直肠途径，也可以经会阴途径，目前尚无足够证据显示两类靶向穿刺的优劣。由于经直肠途径较高的感染发生率及经直肠融合设备可及性较差，经会阴途径的多影像融合靶向穿刺临床应用更为广泛。a)认知融合靶向穿刺(CognitiveFusionBiopsy)认知靶向穿刺是指医师在穿刺术前阅读MRI图像，在脑海中构建靶病灶在前列腺中的三维位置，在穿刺过程中，主观上将大脑中储存的MRI中病灶位置信息和TRUS的图像相融合并引导穿刺过程。研究将认知融合与MRI-TRUS融合穿刺进行了比较，发现两种技术之间的前列腺癌诊断率没有显著差异，但将二者结合诊断率显著提升[20]。认知融合穿刺不需要额外的硬件设备和软件，操作简单快速，但对术者的磁共振阅片能力及前列腺超声三维定位能力要求较高，当前列腺体积过大、病灶体积过小时认知融合穿刺的成功率会显著降低。由于我国社会经济发展差异性较大，MRI-TRUS融合穿刺设备短时间内无法普遍推广，认知融合穿刺更适应我国现状并值得推广。b)磁共振引导下靶向融合穿刺(InBoreBiopsy)Zangos等[21]首次利用1.5TMRI及穿刺辅助系统成功在尸体上实现前列腺穿刺；2014年Zamecnik等[22]在3.0TMR引导顺利完成靶向融合穿刺11例,其中64%患者穿刺活检前列腺癌阳性。这种穿刺方式可以较少的穿刺针数实现较高的准确度，在提高临床显著性前列腺癌检出率的同时，降低临床非显著性前列腺癌的检出，是目前最为精准前列腺癌靶向穿刺方式，但该技术亦存在较大的缺陷，磁共振引导下靶向融合穿刺仅适用mpMRI检查有明确可疑前列腺癌灶者,整个穿刺过程需在高磁环境、俯卧位下完成，对患者一般状况要求较高，另外穿刺中使用的特殊耗材及MRI扫描费用过高，以上缺陷极大限制了该技术的推广，目前国内仅北京医院、天津医科大学第二医院等少数医院开展。c)软件融合靶向融合穿刺软件融合靶向穿刺是将mpMRI的三维容积数据信息输入超声设备内的融合软件，通过勾画前列腺轮廓及可疑病灶轮廓，通过外置定位架及步进器（Stepper）系统在TRUS上勾画出前列腺的轮廓，通过软件将二者的前列腺轮廓融合，实现超声图像上病灶精确定位及穿刺。三个常用软件平台是PredictiveFusion®（BK）、Urostation(Koelis)及UroNav（Philips），国内尚无较为完善的软件融合穿刺产品。这种融合穿刺方式较大的提高了穿刺的精确度，但该系统较为繁琐的轮廓勾画方式导致穿刺时间相对较长，同时外置定位架及步进器较为复杂，应用过程中对麻醉要求较高，在一定程度上限制了其应用。d)磁融合靶向融合穿刺磁融合靶向穿刺是目前广泛的一种方式，通过超声机器内嵌入的融合软件，将mpMRI的三维容积数据信息输入超声设备中，借助固定在超声探头上的电磁感应器和虚拟导航系统的电磁转换器，实现空间定位追踪，在实时超声显示的基础上，将超声与mpMRI影像完全匹配，操作者移动探头更换切面时，超声/CT/MRI图像都会实时与之联动。这种融合方式操作简单、穿刺时间短、不需要复杂的定位架。两大常用的软件平台是RVS(real-timevirtualsonographynavigation，日立公司)和VN（VirtualNavigator，百盛公司），研究证实磁融合靶向穿刺可增加中高危前列腺癌的检出率，对于PI-RADS5分及4分病灶，阳性率达80.49%和65.62%[23]。e)PSMA-PET/CT引导靶向融合穿刺近年来PSMA-PET/CT成像（Ga68-PSMA-PET/CT[24]与F18-PSMA-PET/CT[25]）渐渐受到大家的关注，并逐步应用于前列腺癌的精准诊断。68Ga-PSMA-PET/CT诊断前列腺癌的敏感性为75%-77%，特异性为97%-99%。对于PSA4.0-20.0ng/dL的患者，68Ga-PSMAPET/CT引导的靶向穿刺，可显著提高csPCa的检出率（27.02%vs.8,82%）；如将68Ga-PSMAPET-CT联合mpMRI检查，可进一步提高csPCa的检出率，准确性可达83%。由于PSMA-PET/CT检查费用较大，目前各类指南并未将PSMA-PET/CT检查纳入初次穿刺前推荐检查，对于高度怀疑前列腺癌的需要行重复穿刺患者，可以明显提高前列腺癌重复穿刺活检诊断效能[26]。目前PSMA-PET/CT引导靶向融合穿刺尚无法广泛开展,但随着国产PSMA-PET示踪剂成本的日趋下降，该方式也是具有巨大潜力穿刺引导方式。f)机器人引导靶向融合穿刺MRI-TRUS图像融合与机器人结合是目前前列腺靶向穿刺研究最前沿的领域之一。2011年,新加坡的Ho等[27]报告了第一个关于超声引导的穿刺机器人(Bio-bot)的临床试验，随着相关算法的成熟、制造工艺的进步,前列腺穿刺机器人使得前列腺穿刺更加规范化与流程化，穿刺过程更加简易与精准。目前世界上主要的MRI-TRUS图像融合前列腺穿刺机器人包括Artemis、Biobot及Trinity等，国内也研发了多款产品，但仍处于上市前验证阶段。Artemis已临床应用多年，该平台的应用需要一定病例的积累，进而实现更加准确的融合穿刺操作;Trinity拥有独特的器官跟踪融合技术（OBTFusion），通过识别穿刺过程中前列腺位移及变形并进行相关补偿，进而实现精准融合穿刺操作;Biobot通过双锥形穿刺模型，仅需2穿刺点便可完成融合穿刺过程，现已经完成中国临床试验，其第二代产品更可额外兼容局限性前列腺癌消融术（FocalTherapy）。目前尚无现有平台间对于前列腺癌检出效率差异的头对头研究发表。7，展望近年来由于多参数磁共振及PSMA-PET/CT在前列腺癌早期诊断领域的广泛应用，以多影像融合为基石的前列腺精准穿刺策略正逐步取代传统策略。传统策略以系统穿刺为核心，而现有精准穿刺策略则试图以靶向穿刺逐步取代系统穿刺，随着PSMAPET成像等技术的快速发展，未来前列腺腺癌诊断的必将趋向免穿刺诊断这一终极目标。免穿刺施行前列腺癌根治性治疗是未来前列腺癌诊断领域的热点[28]。初步研究表明，选择合适病人、合理利用PSMA-PET/CT以及mpMRI等检查，在未行前列腺穿刺活检而直接实施前列腺癌根治手术的患者中，最终病理诊断恶性肿瘤的比例接近100%[29,30]，但免穿刺策略无法获得术前病理信息，无法为淋巴结清扫等治疗策略的实施提供决策，因此这一策略尚存在争议，但相信随着PSMA-PET/MRI技术的逐步推广[31]及新型前列腺癌示踪剂的问世，该问题必将有突破性的进展。图1前列腺癌精准穿刺发展趋势Figure1tendencyforprostateprecisionbiopsystrategydevelopment

三分钟除了吃一个苹果，还可以无痛前列腺穿刺！静脉全麻技术在现代医学领域中扮演着重要的角色，尤其在手术和医疗程序中。然而，一些误解和担忧在人们心中蔓延，使得有关静脉全麻可能导致患者“变傻”的观念流传。然而，根据医学界的科学研究和临床实践，静脉全麻并不会导致患者变得愚蠢或丧失智力。这种观念的传播实际上是对麻醉技术的误解，需要加以澄清。首先，我们需要了解静脉全麻是什么。静脉全麻是一种通过静脉注射药物，使患者进入无痛觉、无意识状态的麻醉方法。这种方法通常用于手术和一些医疗程序，以确保患者在手术过程中不感受到疼痛，并且为医生创造良好的操作环境。然而，有时人们可能会误解，认为静脉全麻会对大脑产生持久性的负面影响，导致智力下降，这种观点并不准确。静脉全麻并不会导致患者变傻，这是基于丰富的科学研究和临床经验所得出的结论。麻醉药物的使用会在一定时间内影响患者的意识和大脑功能，使其暂时失去觉醒能力。但这种影响是暂时性的，一旦麻醉药物代谢掉，患者会逐渐恢复清醒状态，并且其智力水平不会因此受损。许多研究已经证明，经过合理选择和使用的麻醉药物并不会引发智力下降等长期问题。此外，医学专业人员在进行静脉全麻时会非常谨慎和专业。在麻醉过程中，医生和麻醉师会根据患者的医疗历史、健康状况和手术类型来精确选择麻醉药物的种类和用量。他们会监测患者的生命体征，并根据需要调整麻醉深度，以确保患者在手术过程中的安全和舒适。总的来说，静脉全麻是一种安全有效的麻醉方法，其不会导致患者变傻。人们在选择接受手术或医疗程序时，不必过分担心静脉全麻可能对智力产生持久性影响的问题。医疗专业人员会根据科学的原则和临床经验，为患者提供最佳的麻醉护理，确保手术过程安全顺利。因此，对于静脉全麻的观念误解，我们需要以科学的态度和专业的知识来加以纠正，以消除公众的担忧和误解。2022年4月起西安交通大学第一附属医院泌尿外科在西北率先开展“日间无痛”前列腺穿刺术，现已超过800余名老人享受这一无痛诊疗。

高频不可逆电穿孔是一种新型组织消融技术，其原理是利用极其短但强力的复合电场脉冲，使细胞膜上产生永久的不可逆的穿孔。这种技术不同于基于热融、冷冻、辐射等的消融技术，它主要通过细胞凋亡来实现杀伤效果。由于高频不可逆电穿孔是一种非热的消融技术，且可以选择性杀伤肿瘤腺体细胞并选择性保护功能性的血管和神经结构，因此有望解决目前肿瘤治疗过程中的肿瘤控制和功能保护难以两全的问题。对于前列腺癌，高频不可逆电穿孔技术可以在杀灭前列腺肿瘤细胞的同时又保证周围正常的组织、神经、器官等不受影响。因此，该技术在前列腺癌治疗中具有巨大的潜力，可以提高治疗效果并减少患者的并发症风险。局限性前列腺癌（PCa）的治疗通常采用放疗或根治性前列腺切除手术，这些方法虽可以最大程度地清除肿瘤，但常常会导致尿失禁、性功能障碍等多种并发症。此外，因为其他能量平台的技术局限，将局灶治疗应用于前列腺癌，虽然可以保护排尿和勃起功能，但往往难以在肿瘤控制和前列腺功能保护之间找到最优解。因此，在为了更好控制肿瘤而扩大消融范围时，会导致功能保护不足。相反，为了实现功能保护，又会导致肿瘤控制效果不理想。在这样的情况下，高频不可逆电穿孔（HF-IRE）为前列腺癌局灶治疗提供了一个全新的工具，有望实现肿瘤控制和功能保护的双重目标。与传统的前列腺癌根治手术相比（例如腹腔镜前列腺癌根治和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治手术），不可逆电穿孔的优势在于保持相似的肿瘤控制效果的前提下，具有更好的尿控功能保护、性功能保护以及肠道功能保护（较小的直肠损伤相关手术并发症发生率）。因此，它特别适用于肿瘤分期较早、位置较局限，以及对生活质量有较高要求的年轻和老年患者。

前列腺癌是发生在男性前列腺中的肿瘤。这种癌症通常生长缓慢，早期可能不会出现任何症状。因此，早期检测和治疗对于治愈前列腺癌至关重要。对于早期前列腺癌，治疗可选择传统的手术和放射治疗，或者更微创的局灶治疗。本文将介绍前列腺局灶治疗，以及它是如何治疗前列腺癌的。什么是前列腺癌局灶治疗？前列腺癌局灶治疗，又称为放射性粒子植入术或前列腺癌种植术，是一种微创手术，通常用于治疗早期前列腺癌。它通过将微小的放射源植入到肿瘤周围的组织中，以摧毁肿瘤细胞。在局灶治疗过程中，通过小切口，将小米粒大小的核素注入到前列腺中的肿瘤部位，通过这些微小的核素辐射，消灭或抑制癌细胞的增长，从而彻底治愈前列腺肿瘤。这种治疗方法的好处是可以更准确地定位并消灭癌细胞，避免了放射治疗对身体其他部位的不良影响。另外，局灶治疗还可以有效地治疗肿瘤，同时保留前列腺和其他身体器官的功能，例如神经和尿道功能。谁适合前列腺癌局灶治疗？前列腺癌局灶治疗适合那些早期发现前列腺癌的患者，特别是那些无法承受传统的手术和放射治疗的患者。此外，对于那些想要保留前列腺和其他身体器官功能的患者，局灶治疗也是不错的选择。但是，不是所有的患者都适合前列腺癌局灶治疗。对于那些病情晚期的患者，或者肿瘤已经扩散到其他部位的患者，局灶治疗就不再是一个合适的选项。治疗前需要做哪些准备？如果您将接受前列腺癌局灶治疗，您需要进行一些特定的测试和准备。这些测试一般包括前列腺肿瘤的定位、病理分级、血液检查和医学影像测试等，以确保手术可以顺利进行。在手术过程中，您需要在局部麻醉下进行手术。在手术前，您需要遵循医生的指示，避免食用食物和饮料。治疗的效果如何？前列腺癌局灶治疗的效果可以是非常好的。有研究表明，有80％以上的患者在治疗后的十年内存活下来，并且没有癌症的复发。但是，如同所有治疗一样，局灶治疗有一定的风险和可能的副作用，包括尿失禁，排便不适，勃起障碍等。患者需要在手术后经常进行复查，以确保身体的恢复和治疗的效果。总结：前列腺癌局灶治疗是针对早期前列腺癌的一种微创手术治疗方法。该手术可以避免传统治疗对身体其他部位的不良影响，并保留前列腺和其他身体器官的功能。尽管局灶治疗的效果可以是非常好的，但如同所有治疗一样，它也有可能产生一些风险和副作用。如果您正在考虑前列腺癌治疗，建议您听从医生的建议，进行必要的检查和准备，以便选择出最适合您的治疗方案。

第八届“走在前列，穿刺腺行”西安交通大学第一附属医院前列腺穿刺培训班于2022年9月24日顺利开班。此次培训班延续了既往前七期培训班“贴近临床，注重实操”的办学理念，结合线上线下模式，为参会学员带来了一场理论与实践并重的学术盛宴。会议吸引了福建、甘肃、宁夏等省外及陕西省内近40名学员参加，线上观看人数6789人次。      本次培训班通过授课、论道、实践的方式全场景展示前列腺穿刺的各个细节。培训班邀请了国内前列腺穿刺及介入治疗领域青年才俊山东大学齐鲁医院陈守臻教授、广东中医院胡萍教授为学员做了专题讲座，同时系统展示了西安交通大学第一附属医院泌尿外科以“精准、无痛、高效”为核心的前列腺穿刺理念，为疫情常态化背景下前列腺穿刺技术的普及与进步提供了特色化的模式。西安交大一附院泌尿外科陈兴发教授首先做了开场致辞。陈教授热情的欢迎各位学员的到来，殷切期望各位能够通过培训班的学习真正实现学有所用。随后西安交大一附院泌尿外科主任李磊教授致欢迎辞。李教授诚挚的欢迎各位泌尿同道莅临本次穿刺班。培训班授课环节，由陈兴发教授做了“前列腺穿刺现状与未来”的讲座，他回顾了前列腺穿刺设备、理念的进展，系统性为各位学员展示了穿刺的现状与未来；梁亮医师做了“仙交泌尿外科无痛诊疗中心经会阴前列腺日间无痛穿刺经验分享”的报告，详细介绍了“精准、无痛、高效”为核心的经会阴前列腺穿刺理念；陈守臻教授做了“前列腺穿刺方式的碰撞”专题报告，结合个人临床实践、科研经历，细致阐述了不同穿刺方式的区别及具体的应用建议；路惠茹医师做了“经直肠前列腺穿刺的标准操作”的专题报告；胡萍教授选择从MR/TRUS融合角度为大家做了“MRI/TRUS融合成像引导下前列腺穿刺技术的体会与思考”的讲座；梁华教授做了“前列腺规范化标本取材及病理诊断共识（2021）”的专题讲座，展示了我院病理科前列腺专病的建立成果；张倩医师做了“前列腺癌精准诊断之mpMRI解读”的专题讲座；马振坤医师做了“前列腺癌筛查早诊的探索和意义”的专题讲座。      穿刺手术演示环节是本次培训班的另一亮点，通过泌尿外科日间无痛诊疗中心，展示了我中心无痛麻醉下前列腺融合穿刺技术及先进的MR-TRUS融合前列腺穿刺技术。胡萍教授、梁亮医师正在展示MR-TRUS融合前列腺穿刺术      本次培训是疫情常态化状态下的前列腺穿刺培训重要的模式更新，通过本次培训将我中心“精准、无痛、高效”为核心的前列腺穿刺理念广泛推广。通过培训学员们更加认可以陈兴发教授为核心的西安交大一附院泌尿外科超声介入团队的专业精神及工作能力，学员们表示一定会将所学积极应用到后期的工作中。十八载穿刺春秋！八期享穿刺饕餮！八千次穿刺历程！望再创穿刺新高！

1，激光消融术（LaserAbalation）激光消融术是前列腺癌的一种治疗方法，它使用高能量激光来摧毁癌细胞。这种治疗方法通常用于治疗早期前列腺癌，尤其是对于那些年龄较大或者有其他健康问题而不能接受传统的手术治疗的患者。激光消融术可以在局部麻醉或全身麻醉下进行，手术时间较短，恢复时间较快。2，冷冻治疗（cyrotherapy）冷冻治疗是一种通过冷却前列腺组织来杀死癌细胞的方法。这种治疗方式通常用于治疗早期前列腺癌，是一种微创的手术方法，可以在局部麻醉下进行。冷冻治疗的疗效较好，副作用较小，但也可能会引起一些不适，如排尿困难、膀胱炎等等。3，不可逆电穿孔（IRE）不可逆电穿孔是一种通过在前列腺内部施加高电压脉冲来杀死癌细胞的方法。这种治疗方法通常用于治疗早期前列腺癌，是一种微创的手术方法。不可逆电穿孔的疗效较好，不影响身体其他器官的功能。综上所述，对于前列腺癌，不同的治疗方式都有各自的优缺点和适用范围。在选择治疗方式时，应向医生咨询并根据自身的情况进行选择。

近日，西安交通大学第一附属医院泌尿外科泌尿介入组在陈兴发教授带领下，为一名无法耐受手术治疗的患者施行了全超声监控下肾细胞癌射频消融术。手术全程在局部麻醉条件下完成，用时约30分钟，围手术期未出现并发症。 图1，患者术前、术后双肾增强CT扫描结果术后一月患者复查双肾增强CT提示射频消融术后左侧肾脏下级外侧病灶（黄色箭头）已完全无血液供应，手术圆满成功。 射频消融术（RFA）就是将发射射频能量的针刺入肿瘤中心，通过释放射频波摧毁肿瘤。西安交通大学第一附属医院泌尿外科在西部率先开展射频消融治疗肾脏肿瘤，通过改进射频治疗技术，应用术中超声实时监测及多影像融合穿刺技术，实现精准定位和精准治疗范围，同时保护正常肾脏组织，从而达到微创治疗的目的。 科室行政主任李磊教授指出：射频消融术治疗肾细胞癌主要适用于孤立性肾癌、双侧多发性肾癌、转移性肾癌、肾功能不全肾癌以及肾门、输尿管、肠、肝、脾等邻近肿瘤，其具有手术创伤小、效果好、术后患者恢复快、对肾功能影响小、保肾等优点。对年老体弱或有手术禁忌证的小肾癌（肿瘤直径≤4cm）患者可选用消融治疗（激光/微波/射频)，这类治疗后肿瘤的复发率略高于保留肾单位手术，总体疗效与保留肾单位手术相近。图2，射频消融术示意图泌尿外科泌尿介入组是陈兴发教授领导的国内领先的泌尿系肿瘤早期筛查、诊断及物理治疗团队。团队每年完成泌尿专业B超诊断三万余例、精准前列腺穿刺近千例，开展各项B超介入治疗及肿瘤物理治疗（碘125放射性粒子治疗、激光消融、射频消融），专业水平持续领跑中国西部地区。