杜锐锋医生的科普号

腹痛诊断六步走！ 2016-05-21 掌上医讯 导语 如何正确诊断腹痛？ 腹痛是临床上最常见的症状之一。及时而正确的对腹痛作出病因诊断并进行合理的治疗，有着特别重要的意义。因为有些腹痛需要外科急诊手术处理，如延误诊断，必将造成严重的后果，甚至危及生命。 第一步 是急性腹痛还是慢性腹痛 急性腹痛起病急、变化快、病情重，有些属急腹症范围，如急性阑尾炎、胆管炎、肠梗阻等常需急诊手术治疗；慢性腹痛起病隐匿，变化缓慢，病情相对较轻。 不同急性腹痛的临床特点 第二步 是腹部疾病还是腹外疾病 腹外疾病包括： ①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎； ②中毒代谢疾病，如糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等； ③变态反应或结缔组织病，如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等； ④神经、精神因素，如腹型癫痫、神经官能症等。 第三步 如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变 带状疱疹早期可表现为腹壁局部疼痛，常不超过腹中线。腹壁肌肉病变可通过收腹试验证实，如肌肉劳损、肌肉挫伤等。还应注意剑突及第11，12肋软骨有无压痛。软骨炎常误诊为腹腔内脏病变，久久不能确诊，应予警惕。 第四步 如为腹内脏器病变，是哪个器官 一般病变器官与腹痛部位相关。 如上腹痛，考虑胃及十二指肠、胆囊及胰腺病变； 右上腹痛，考虑肝胆及结肠肝曲病变； 左上腹痛，考虑脾、胰尾及结肠脾曲病变； 右下腹痛，考虑回盲部、阑尾及右侧卵巢病变； 左下腹痛，考虑乙状结肠及左侧卵巢病变； 下腹痛，考虑乙状结肠、膀胱及子宫病变； 中腹痛，考虑小肠、肠系膜、大网膜病变。 还要特别注意腹主动脉压痛、肿块及血管杂音。腹主动脉炎常被漏诊，应予注意。 左右侧腹部痛，应考虑肾、输尿管病变等。 阑尾炎早期为上腹痛，然后转移至右下腹，由于阑尾有多种位置，因此腹痛部位可以不同，但压痛固定在右下腹。 第五步 腹痛的可能病因是什么 病因包括创伤、炎症、溃疡、结石、肿瘤、脏器破裂及血管病变等。 第六步 如何处理 包括病因治疗和对症处理。但诊断未明确之前禁用镇痛麻醉药，以免掩盖症状，延误诊断。

胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病是一种常见病；随年龄增长发病率也逐渐升高女性明显多于男性；随着生活水平的提高饮食习惯的改变卫生条件的改善我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主得了胆囊结石会有哪些症状？如何发现结石呢？ 当胆囊结石开始形成时，常无明显症状，一般查体发现，有时仅有轻微腹胀、腹痛等等症状。 以后是否出现症状，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无炎症而各异。因此，许多患者会突然出现腹痛症状才发现胆囊结石。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，可以终生无症状。胆囊结石导致炎症后最常见的症状是疼痛，也就是人们常说的胆绞痛，中医称胁痛，疼痛为右上腹部阵发性绞痛，有时疼痛会向右肩背放射。同时右上腹有压痛，有时可触到肿大的胆囊。胆囊结石有时会掉入胆管导致胆管炎、胰腺炎发生，有时候会发生生命威胁，结石会导致胆管胆囊瘘和胆囊十二指肠瘘，结石有时会进入肠管导致肠梗阻，长时间的结石刺激会导致胆囊癌变。胆囊结石的诊断主要依靠B型超声检查，但值得注意的是，有时受当时患者条件的限制，不能非常准确的判断出结石的大小，而且又由于检查者的经验不同，测出结石的大小和数目也会有差异。如何选择胆囊结石的治疗方法？ 目前胆囊结石的基本治疗原则仍是胆囊切除术，一般行腹腔镜胆囊切除术。如保胆取石，胆囊结石有可能很快复发，有时胆囊已恶变，因为没有切除而遗留腹腔，导致严重后果。因为中西医结合治疗胆囊结石，虽有少数病例可以成功，但就总的情况来看，其效果仍不满意，胆囊内的结石不但难于排净，且在治疗过程中又可能带来一些并发症，如化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等。前几年，国外报道口服溶石药物可使一部分胆囊结石缩小或消失，但长期大量服药可引起一些并发症，而且停药后结石又可复发。与此相反，单纯的胆囊结石行胆囊切除后，由于没有合并其他并发症，故均可收到较好的效果。尤其近年来电视腹腔镜的问世，使不少患者不需剖腹即能将胆囊切除。20年前认为无症状的胆囊结石可不手术，但现在观念已发生改变，如1：胆囊结石大于3cm。2：胆囊结石时间超过10年。3：老年人在身体条件好时。4：野外作业人员。5：结石小有可能掉入胆管的。6：充满性胆囊结石。7胆囊已无功能的。8:合并糖尿病、高血压等。9：合并息肉。等情况即使无症状也要行胆囊切除术。腹腔镜外科手术优点 : 1、手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后不在需要止痛药物 。 2、术后恢复快。手术后次日可食半流质食物，并能下床活动，术后一般3到4天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。 3、腹部不留明显疤痕。传统手术疤痕呈长条状，影响外观。如胆囊切除术，传统做法手术疤痕长达12cm以上，而腹腔镜手术基本不留疤痕，特别适合于女性美容需要。 4、住院时间短，费用与传统手术比较，并无大幅度提高，有些手术甚至降低了费用。 5、术后无肠粘连等不良并发症。

保胆取石，发生百年前，并非新手术新方法，从未作为常规手术方式，仅限于急诊手术时局部炎症无法切除胆囊或在目前状况切除之有极大凶险者。 近年来，我国有极少数医者旧话重提，并冠以新技术新方法，以此吸引病人。 病人，乃非专业人士。信医如信佛，言听计从。有医者妄言：保胆去石，效果神奇。于是患者趋之若鹜。 然日久，其害渐显，少则数日，多则数月数年，又得二次手术：切除胆囊！ 有好此事医者，事后良心坦言：保胆取石，术后须长期，乃至终身服药以防结石复发，停药则再发！ 若每位患者皆明事理，欲做终身药人乎？ 不愿则复发必然，期限不一也！ 有受其害二次手术患者日：医者未告实情，盲目趋从保胆，如今结石再发，又不得不再破费切除之，以除后患！ 事实如此，医理昭然。而有医者，孤注一掷，孤高自赏乎？ 非也，利之所趋也！—湖南省人民医院肝胆胰外科尹新民

基础】转氨酶升高 = 肝功能受损 ？ 本文解读转氨酶 ！ 2016-09-01 掌上医讯 导语 肝功是没个临床患者必查项目，临床治疗用药均需监测肝功，今天我们来看看转氨酶相关的问题。转氨酶升高=肝功不好？ (一) 什么是转氨酶？ 转氨酶是催化氨基酸与酮酸之间氨基转移的一类酶。普遍存在于心肌、脑、肝、肾等动物组织。种类很多，其中以谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)最为重要。ALT是催化谷氨酸与丙酮酸之间的转氨作用，AST是催化谷氨酸与草酰乙酸之间的转氨作用。AST 以心脏中活力最大，其次为肝脏;ALT 则以肝脏中活力最大，当肝脏细胞损伤时，ALT 释放到血液内，于是血液内酶活力明显地增加。在临床上测定血液中转氨酶活力可作为诊断的指标。如测定 ALT 活力可诊断肝功能的正常与否，急性肝炎患者血清中 ALT 活力可明显地高于正常人;而测定 AST 活力则有助于对心脏病变的诊断，心肌梗塞时血清中 AST 活性显示上升。 （二）转氨酶升高不一定代表肝脏受到损害！ 转氨酶是人体代谢过程中必不可少的“催化剂”，主要存在于肝细胞内。当肝细胞发生炎症、坏死、中毒等，造成肝细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。通常，体检中主要检查的转氨酶有丙氨酸转氨酶 (ALT，俗称谷丙转氨酶)和天门冬氨酸转氨酶(AST ，俗称谷草转氨酶)，其中尤以前者(ALT) 最为常用。1%的肝脏细胞损害，可以使血中 ALT 的浓度增加1倍。因此，ALT 水平可以比较敏感地监测到肝脏是否受到损害。转氨酶高不一定都是肝炎。ALT 的升高只表示肝脏可能受到了损害。除了肝炎，其他很多疾病都能引起转氨酶增高。 （三）引起转氨酶升高的原因有这么多 1)肝脏本身的疾患，特别是各型病毒型肝炎、肝硬变、肝脓肿、肝结核、肝癌、脂肪肝、肝豆状核变性等，均可引起不同程度的转氨酶升高。 2)其他脏器的疾患：除肝脏外，体内其他脏器组织也都含有此酶，因此当心肌炎、肾盂肾炎、大叶性肺炎、肺结核、乙型脑炎、多发性肌炎、急性败血症、肠伤寒、流脑、疟疾、胆囊炎、钩端螺旋体病、流感、麻疹、血吸虫病、挤压综合征等，亦均可见血中转氨酶升高。 3)胆管胰腺疾病 因为转氨酶是从胆管排泄的，因此如果有胆管、胆囊及胰腺疾患，胆管阻塞，也可使转氨酶升高。 4)药源性或中毒性肝损害，以及药物过敏都可引起转氨酶升高，并常伴有淤胆型黄疸和肝细胞损伤。例如生病时吃了会损伤肝脏的药物，红霉素、四环素、安眠药、解热镇痛药、避孕药，还有半夏、槟榔、青黛等中药。在停用这些药物后，转氨酶水平会很快恢复正常。 5)妊娠期 正常妊娠、妊娠中毒症、妊娠急性脂肪肝等也是转氨酶升高的常见原因。 6)长期酗酒导致酒精肝，或饮食结构不合理导致脂肪肝，造成转氨酶高。 7)其它情况 健康人的转氨酶水平也有可能暂时超出正常范围。剧烈运动、过于劳累或者近期吃过油腻食物，都可能使转氨酶暂时偏高。如果在检查转氨酶前一晚加班工作，没睡 好觉，或是体检前早餐时吃了油炸的东西，检查结果可能就会超出正常范围。一个人刚刚在操场上跑了几圈，就立刻检查他的转氨酶水平，结果也可能会高出正常范围。 来源：医学之声

风湿三项临床意义解析 2016-05-12 掌上医讯 导语 常见风湿病化验指标——风湿三项（抗o、类风湿因子、C反应蛋白）。 风湿病病种繁多，病情复杂，在病人诊治过程中，各种实验室化验必不可少，而化验结果也是一个十分复杂的问题，往往需要医生结合患者病情综合分析判断，才能作出较为客观正确的诊断。下面介绍常见风湿病化验指标——风湿三项（抗o、类风湿因子、C反应蛋白）。 抗链球菌溶血素“O”（ASO） 正常参考值：免疫透射比浊法0～200U/L 临床意义 ● 增高：风湿热病、溶血性链球菌感染、急性肾小球肾炎、亚急性心内膜炎等疾病。用于检测风湿病是否在活动期的试验，期间60～80%可增高； ● 抗“O”增高只能说患者近期曾感染溶血性链球菌，但不一定会患风湿热、风湿性关节炎和风湿性心脏病，需要同时检测抗链球菌的菌体抗原并结合临床表现等； ● 由于人们常与A族链球菌接触，正常人也存在低效价的抗体，通常＜133IU/ml，当效价＞200IU/ml时，才被认为有诊断价值。有15～20%的健康人血清中ASO含量高于200IU/ml。 类风湿因子（RF） 正常参考值：透射比浊法0～20U/L 临床意义 ● 对类风湿性关节炎（RA）患者的诊断及预后判断具有一定临床意义，RA患者RF阳性率为52％～92％，一般RF阳性者疗效差，并伴有其他并发症，如周围神经炎及动脉炎等；RF阴性者病情较轻，并发症较少，疗效较好。RF阴转或含量降低，可作为评价药物疗效及病情缓解的一个指标； ● RF可用于自身免疫性疾病的辅助诊断：RF阳性率SLE为53％、皮肌炎、硬皮病及恶性贫血均为80％、自身免疫性溶血型贫血为75％、慢活肝为60％、干燥综合症可达90％～100％。慢性感染性疾病RF也可呈阳性如亚急性细菌性心内膜炎、结核、梅毒、黑热病、结节病及某些高球蛋白血症等； ● 各种不同类别RF的临床意义：IgG类RF与RA患者的滑膜炎、血管炎和关节外症状密切相关；IgA类RF见于RA、硬皮病、Felty’s综合症和SLE，是临床活动性的一个标志；IgM类RF的含量与RA的活动性无密切关系；IgD类RF临床意义目前尚不明了；IgE类RF见于RA、Felty’s综合征和青年型RA，在关节液和胸水中IgE类RF高于同一患者的血清水平。 C-反应蛋白（CRP） 正常参考值：免疫散射比浊法0～8mg/l 临床意义 ● CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势，其升高幅度与感染的程度呈正相关； ● CRP与其它炎症因子如白细胞总数、红细胞沉降率和多形核白细胞等具有密切相关性； ● CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断，病毒性感染CRP大都正常； ● 恶性肿瘤患者CRP大都升高。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程； ● CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250㎎╱L时，则可提示为广泛坏死性胰腺炎。 来源：齐鲁医学检验 （感谢授权转载！）