阎丹峰医生的科普号

国际精神病学杂志 2014-06-26 发表评论 分享 作者：刘飞，陆峥 同济大学附属同济医院一、概念目前普遍认为，精神分裂症在首次发作前有一段较长的前驱期（prodromal phase），即有一系列亚临床症状，包括感知、思维、言语和行为等方面。虽然越来越多的研究者将目光集中在该阶段，而DSM-IV中并没有提出明确诊断，目前较公认的是将这一阶段的表现称为“精神病风险综合征（psychosis risk syndrome，PRS）”，这类人群称为“超高危人群（ultra-high risk for psychosis，UHR）”。大多数精神分裂症患者都存在前驱期，往往会在转化之前持续较长一段时间。曾有研究对49名超高危人员进行了一年的随访，其中20名转化为精神病性障碍，转化率40.8%。最近的一项Meta分析显示，精神病风险综合征的1年平均转化率为22%，2年平均转化率为36%。与以往相比，近几年精神病风险综合征转化率较之前降低，可能与前驱期症状越来越受到重视有关。因此，早期的及时干预有助于改善精神分裂症的预后，提高精神病风险综合征的识别和诊断就显得尤为重要。二、症状学预警因素精神分裂症发病相关的可能风险因素，包括家族史、围产期并发症、病前社会功能、病前性格、最近的生活事件等。目前已证实，超高危人群通常存在一些可预测因素，有助于提高疾病识别率。在一项研究中，基线评估时，古怪的信念和奇幻的思维被证明是未来转化的显著预测因子。另一项研究发现，转化为精神分裂症的超高危人群有较明显的社会退缩、性格内向和怪异思维。因此可认为超高危人群多有分裂型人格障碍的特征。同时，多数人会有阈下的阳性症状和阴性症状，如多疑、感知觉异常和社会功能下降等。通常用来描述精神分裂症前驱功能的有：神经症性症状（焦虑、坐立不安、烦躁等），情绪有关的症状（抑郁、快感缺乏、自罪、自杀意念等），意志的变化（冷漠、兴趣缺乏、疲劳等），认知的变化（注意力不集中、反应迟钝等），身体症状（躯体主诉、体重下降、饮食差、睡眠障碍等），弱阳性精神病性症状（幻觉、妄想、思维紊乱等），行为改变（社交退缩、怪异、冲动、攻击行为等），其他症状（强迫、解离、敏感等）。但这些症状特异性较低，临床上无法单独诊断前驱期，仅有助于提高对精神分裂症的预警意识。目前最主要的诊断方式是借助识别工具。三、筛查及早期识别工具1筛查工具精神病风险综合征的筛查一般为量表式采访，目的是找出可能存在风险的人群，提高识别的效率。常用的筛查工具有：精神病前驱症状筛查量表（a screen for prodromal symptoms of psychosis，PRODscreen），前驱状态问卷（prodromal questionnaire，PQ），危险因素识别、管理和教育项目（prevention through risk identification management and education，PRIME）筛查问卷修订版（PRIME screen-revised，Ps-R）及青少年精神病风险问卷（youth psychosisat risk questionnaire，Y-PARQ）等。PRODscreen由芬兰的Heinimaa等基于SIPS和BSABS制定，包括一般症状9项，阴性及阳性症状12项，社会功能7项，可用于自评或电话采访，此量表不适用于情绪障碍的人群。PQ是由Loewy等人在SIPS的基础上提列出92项条目，筛查可能的精神病风险综合征人群。目前临床上较多使用PQ-B（前驱状态问卷简化版）以提高筛查效率和准确率，主要针对阳性症状，评估频率及严重程度，研究结果敏感度为89%，特异度为58%。PRIME筛查问卷（PS-R）由麦格拉斯汉小组的米勒等人制定，共12项阳性症状条目，常与SIPS配套使用，具有精简和相对高敏感度、特异度的特点。Y-PARQ在CAARMS的基础上制定完成，针对阳性症状、阴性症状和情感症状共设92个问题，适用于儿童及学生的前驱期筛查。2识别工具常用的识别工具主要有：危险精神状态综合评估（comprehensive assessment of at risk mental states，CAARMS），前驱综合征定式检查（structured interview for prodromal syndromes，SIPS），波恩基本症状评估量表（bonn scale for the assessment of basic symptoms，BSABS），精神分裂症预测工具成人版（schizophrenia prediction instrument-adult version，SPI-A）以及早期识别清单（early recognition inventory，ERIraos）等。其中CAARMS和SIPS的评估方式类似，采用高危因素法，评估信度和效度较高，目前被多数研究者采用。（1）CAARMS CAARMS是一个半定式的检查工具，主要用于评估超高危人群（UHR）阈下的精神病性症状，涵盖阳性症状、阴性症状及其他症状，包括思维内容障碍（如妄想心境和超价观念）、感知觉异常（如幻觉和错觉）、概念瓦解（如主观体验困难和客观评价障碍）、运动失调（如主观体验的运动困难和客观表现的紧张症）、注意和记忆障碍、情感障碍（如主观体验的情绪改变和客观情感平淡）、精力下降和应激耐受性下降共八个方面。对每项症状的的轻重、发作频率和持续时间按0-6级评分。诊断结果分为三类：①轻微精神病性症状（attenuated psychotic symptoms，APS）：包括阈下强度型和阈下频率型，前者即严重程度量表中思维内容障碍评3-5分，感知觉异常评3-4分和/或言语紊乱评4-5分，且至少近一周的发生频率评3-6分或在更多时间内频率评分达2分；后者即严重程度量表中思维内容障碍评6分，感知觉异常评5-6分和/或言语紊乱评6分，且频率量表评分达3分，症状持续至少一年且不超过五年。②短暂间歇精神病性症状（brief limited intermittent psychotic symptoms，BLIPS）：是指在严重程度量表中思维内容障碍评6分，感知觉异常评5-6分和/或言语紊乱评6分，且频率量表评4-6分，症状持续少于一周且能自然缓解，病程达到一年但不超过五年。③危险因素状态和特征（State and Trait Risk Factor）：一级亲属中有精神病性障碍或分裂型人格障碍病史，一年中社会功能下降，GAF（功能大体评定量表）比发病前得分下降30%，持续至少一个月。如果CAARMS检查过程中症状严重程度量表评估思维内容障碍为6分，感知觉异常为5-6分和/或言语紊乱为6分，且频率量表为4-6分，症状持续存在超过一周，则达到可以诊断精神病性障碍的标准。（2）SIPS SIPS由美国耶鲁大学的PRIME研究小组制定，是识别精神病风险综合征的半结构式访谈工具，因良好的信度和效度，在国内外应用最为广泛。其前驱症状量表（scale of prodromal symptoms，SOPS）由四个部分构成：阳性症状（P）、阴性症状（N）、瓦解症状（D）和一般症状（G），主要描述和评估精神病风险症状和过去几个月的其他症状，根据症状强度、频率、时间按0级（无异常）至6级（严重的精神病性症状）评分。精神病综合征问卷（presence of psychotic syndrome，POPS）可排除既往或当前的精神病综合征，诊断需同时确立（A）和（B）。（A）即阳性症状的表现程度达到一定水平（评分达到6级），如异常的思维内容（猜疑、被害妄想、夸大妄想等），达到幻觉程度较低的知觉异常，言语已不连贯或让人无法理解；（B）即在符合（A）标准的症状中，至少有一项平均每周出现四天且持续一小时，病程大于一个月，或者症状具有严重的混乱性和危险性。诊断标准：①轻微阳性症状综合征（Attenuated Positive Symptom Syndrome，APSS），是指病人在SOPS的P1-P5中有一项得到3、4或5级的评分，症状在过去出现过，目前至少每周出现一次，或者比一年前的评分高出至少1级的水平；②短暂间歇性精神病综合征（Brief Intermittent Psychotic Syndrome，BIPS），其确立要依据近期出现且短暂明显的精神病性症状，即精神病性症状（SOPS评分=6）必须在过去三个月内出现且一个月内至少每天都持续几分钟，且未达到POPS（B）项标准；③遗传风险加功能减退综合征（Genetic Risk and Deterioration Syndrome，GRDS），主要依据与精神分裂谱系障碍相结合的遗传风险以及近期出现的功能性恶化表现。一级亲属的精神病性障碍病史提示该患者符合具有遗传风险的标准。功能性恶化的确立则需最近一个月的GAF得分比12个月前至少下降30%。四、神经认知和神经生物学认知功能障碍是精神分裂症的核心特征之一，一些研究试图在认知功能障碍发生之前找到可能有关的神经认知标记。超高危人群中在转化精神障碍之前会出现工作记忆受损，这与前额叶功能的受损有关。但有关神经认知的预测价值需要更多的资料支持。越来越多的研究证实神经生物学检查可对精神分裂症前驱期人群的诊断提供帮助。在精神病性障碍的发展过程中，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能障碍可能发挥作用，早先就有研究支持这一结论，精神障碍患者比正常对照组的血浆皮质醇水平高，且皮质醇的昼夜节律异常。另一项研究发现，首发精神障碍患者的脑垂体体积增大，可能与HPA轴功能激活有关。而精神分裂症持续五年以上的患者脑垂体体积较对照组缩小。Pantelis等曾对75例有前驱期症状的受试者进行MRI基线扫描，一年后23例（31%）转化为精神障碍，再次扫描MRI，结果显示这部分人群的双侧灰质、左侧海马齿状回、左侧梭状回、左侧前额皮层和左侧小脑皮层体积缩小。Fusar-Poli等则对15例前驱期受试者和正常对照组进行了功能磁共振（fMRI）扫描，结果显示前驱期受试者在工作记忆任务中左侧额中回、缘上回、顶下小叶的激活较对照组降低。相比较于影像学方面取得的进展，在分子生物学及脑电生理学方面仍有待更多的研究。关于精神分裂症前驱期的识别及诊断仍有待进一步研究，当前DSM-IV、ICD-10和CCMD-3中都没有具体诊断，甚至研究者对这类症候群的名称描述也不尽相同，有精神病风险综合症（psychosis risk syndrome，PRS）、超高危（ultra-high-risk，UHB）、早期前驱状态（early initial prodromal state，EIPS）、临床高危状态（clinical highrisk state，CHR）及精神病前驱期综合征（psychosis prodromal syndromes，PPS）等。随着超高危人群越来越受到重视，诊断工具不断完善以及功能磁共振研究不断深入，精神分裂症前驱期的诊断势必会取得更多的突破，未来在DSM-V中也将可能纳入对这一疾病的诊断，促进在诊断和干预方面更多的研究，从而使精神分裂症前驱期人群获得更准确的诊断和更规范的治疗。（刘飞,陆峥. 精神分裂症前驱期的早期识别及诊断[J]. 国际精神病学杂志,2014,02:88-91.）

谭庆荣 中华精神科杂志 2014-07-02 发表评论(1人参与) 分享 作者：谭庆荣 第四军医大学西京医院心身科近10余年来，精神分裂症办法代谢综合征受到了人们的广泛关注。目前认为，精神分裂症伴发代谢综合征的发病率升高与疾病本身、抗精神病药的不良反应以及不良的生活方式等多种因素有关。这些问题不仅严重影响了患者对抗精神病药治疗的依从性，还增加了患者躯体疾病的患病率和病死率。对于精神分裂症患者出现的代谢综合征，目前可采取的处理方法包括以下几个方面：一、对代谢综合征的评估美国糖尿病学会与美国精神病学会建议在使用第二代抗精神病药前和治疗期间要进行个人风险因素和家族史的评定，包括心血管疾病危险因素（肥胖、糖尿病、高血压）、身高和体质量、腰围、血压、空腹血糖和空腹血值水平。对那些服用抗精神病药后出现糖尿病和高血压的患者则应接受专科治疗。二、抗精神病药的选用及换药治疗在选择抗精神病药治疗时应进行药物的利害分析，让患者知情同意。一般认为药物剂量相当时，抗精神病药对体质量等指标影响大小的顺序为：氯氮平＞奥氮平＞奎硫平＞利培酮＞氯丙嗪＞奋乃静＞舒必利＞阿立哌唑＞齐拉西酮。如果出现严重的代谢综合征或体质量增加＞4kg时，应考虑及时换药。三、对症治疗很多药物已经被研究用于减轻抗精神病药引起的代谢综合征，具体包括：1、抗血小板治疗：小剂量阿司匹林可使合并糖尿病的患者血管事件的危险性降低。2、抗缺血药物：研究表明，糖尿病患者接受β-受体阻滞剂治疗可使心血管病死率降低42%。3、降血压：血管紧张素转换酶抑制剂类药可降低糖尿病患者的心血管事件发生率，预防和改善糖尿病的并发症。4、降脂药：他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，可显著降低糖尿病和非糖尿病患者冠心病的发生率，贝特类药物主要降低高脂血症发病率和升高高密度脂蛋白胆固醇。5、胰岛素增敏剂：可以改善胰岛素抵抗，降低血糖，降低血浆游离脂肪酸。研究表明，二甲双胍（metformin）可能具有较好的应用前景。6、氟西汀（fluoxetine）：是一种5-羟色胺再摄取抑制剂，研究显示其在60mg剂量时患者体质量减轻最显著。7、金刚烷胺（amantadine）：有报道使用金刚烷胺可使患者体质量减轻。8、尼扎替丁（nizatidine）和西咪替丁（cimetidine）：有研究证实H2受体阻滞剂可能对体质量控制有效。9、奥利司他（orlistat）和西布曲明（sibutramine）：是一种高度特异的胰脂肪酶抑制剂，是获得美国食品和药物管理局批准的减肥药。10、托吡酯（topiramate）：是第二代抗癫痫药物，可抑制胃肠蠕动，引起恶心和厌食致体质量减轻。目前现有研究证据均不足以支持以上治疗方法在临床中常规应用。其中1-4项主要适用于有心血管风险的患者，5-10项主要用于精神分裂症患者体质量增加的治疗。一项荟萃分析研究显示，西布曲明、二甲双胍、托吡酯可能具有较好的效果，而奥利司他和金刚烷胺则疗效欠佳。二甲双胍是唯一一项在我国人群中评价过的对症治疗药物。临床上应用这些药物时，应密切观察药物的不良反应，一旦出现严重不良反应时应立即停用；同时还要观察药物合用时出现的药物相互作用。四、生活方式调整很多临床指南指出，仅仅通过药物治疗精神分裂症患者的血脂代谢异常是远远不够的，而从根本上改善生活方式和及早进行预防才是最核心的措施。尽管精神分裂症患者存在认知缺陷，但教育仍可有效改善其对干预措施的依从性。这些方法包括：心理教育、饮食疗法、体育锻炼以及加强对慢性疾病患者的自我管理，减少烟草和酒精依赖等。（谭庆荣. 精神分裂症伴发代谢综合征的处理[J]. 中华精神科杂志, 2014, 47(3): 172-173.）

中华精神科杂志 2014-07-03 发表评论(2人参与) 分享 精神分裂症的药物联合治疗抗精神病药的联合用药问题尚未取得公认的见解，几乎所有临床治疗指南均推荐单一药物治疗，但是为了提高治疗精神分裂症的疗效，改善精神分裂症残留的阳性症状、阴性症状、认知损害、抑郁症状、敌对攻击症状或其他诸如强迫和焦虑的症状，在临床实践中由许多患者接受了联合用药。对我国10省市41所精神病专科医院或综合医院精神科的5 898例精神分裂症住院和门诊患者的调查结果表明，联合使用2种以上抗精神病药的比例高达26.1%。虽然联合治疗不推荐为常规一线治疗方法，但一些临床研究结果显示药物联合治疗可以使许多患者获益，多种抗精神病药联合治疗或抗精神病药和其他药物联合治疗受到关注。一、2种抗精神病药联合治疗Shiloh等对单用氯氮平治疗部分有效而简明精神病评定量表（BPRS）得分＞42分的精神分裂症患者联合使用600mg/d舒必利治疗，治疗显示至第10周末，联合使用舒必利的患者BPRS总分下降率比安慰剂组大15%，阴性症状分下降10%，阳性症状分下降12%。Kreinin等选择了对氯氮平不耐药而精神症状略有改善的20例患者，随机分组联合使用氨磺必利400mg/d或安慰剂。结果显示联合用药组阴性症状有了显著改善。Josiassen等将病程>20年，至少2种抗精神病药治疗无效且用氯氮平治疗也无效或部分有效的患者随机分为氯氮平合并利培酮与氯氮平合并安慰剂组，结果显示合并利培酮组BPRS总分及阳性症状因子分减少更明显。作者认为氯氮平有广泛的受体活性，但对D2受体拮抗作用却比较弱，而利培酮具有较强的D2受体拮抗作用，可增强氯氮平的治疗效果。Lerner等对接受过2~4种第1代抗精神病药或氯氮平治疗效果不佳的精神分裂症和分裂情感性精神病患者使用奥氮平和利培酮联合治疗，结果显示几乎所有患者的阳性症状均得到改善，未见明显不良反应。这一初步研究结果支持奥氮平与利培酮联用。近年来，有报道联用阿立哌唑可治疗抗精神病药所致的高催乳素血症。Shim等研究显示88.5%的联用患者泌乳素水平可降至正常范围。二、抗精神病药和其他药物联合治疗1.抗惊厥药：Casey等将242例利培酮或奥氮平治疗的急性期重性患者随机分配联合安慰剂或双丙戊酸治疗。结果显示，前2周双丙戊酸组较安慰剂组改善更快。第4周结束时2组的改善率持平。因此提出早期改善可能与双丙戊酸缩短放电时间有关。2.抗抑郁药：Kirli和Caliskan研究发现，舍曲林治疗精神病后抑郁有效。Matthews等报道氟西汀和奥氮平合用治疗精神病性抑郁对抑郁症状有效率为66. 7%，精神病性症状有效率为59.3%。许多研究显示，抗抑郁药治疗精神分裂症阴性症状有效。氟伏沙明治疗伴有强迫症状的精神分裂症有效。西酞普兰联合第一代抗精神病药物对攻击性的精神分裂症患者疗效比安慰剂好。3.苯二氮类：Wolkowitz和Pickarr综述：评估苯二氮和抗精神病药物合用的研究显示，16项研究中有7项对焦虑、激越、精神病或总体损害等症状因子有效。13项针对精神病性症状的研究中有5项显示有效。作者认为苯二氮可加强抗精神病药的疗效。还有报道苯二氮类药治疗抗精神病药所致急性肌张力障碍有效。4.β-受体阻滞剂：β-阻断剂通常用于治疗药物所致的静坐不能。对监护病房30例男性精神分裂症患者双肓交叉研究显示，吲哚洛尔5 mg每日3次治疗，患者攻击性评分明显降低。5.认知增强剂：认知功能受损是精神分裂症的特征之一，研究发现用于阿尔茨海默病治疗的胆碱酯酶抑制剂和抗精神病药联用有效，大剂量的多奈哌齐对认知功能的改善比安慰剂好。6.谷氨酸能药物：甘氨酸与抗精神病药联用对阴性症状效果较好，阴性症状减分率为15%~ 40%。对阳性症状影响不大。7.锂：单用锂盐治疗精神分裂症效果有限，而锂盐和抗精神病药联用可以增强抗精神病药疗效，特别是在改善阴性症状方面锂盐具有增效作用。目前抗精神病药联合治疗的临床证据还不够充分，但是这并不意味联合治疗不会让精神分裂症患者获得最佳治疗效果。联合治疗选择的对象应当是单药治疗效果不好或治疗困难的患者。临床医生应当掌握联合治疗药物副作用和药物相互作用的知识，了解联合治疗在治疗费用和治疗依从性方面可能产生的不良影响，当患者病情需要时可以选择联合药物治疗。（梅其一. 精神分裂症的药物联合治疗[J]. 中华精神科杂志, 2014, 47(3): 175-176.）单一用药是精神分裂症药物治疗的主流由于种种原因，目前我国在精神分裂症的临床药物治疗中常倾向于使用多种药物联合治疗，这不符合世界各国精神分裂症治疗指南中推荐的单一药物治疗原则。2004年美国精神病学会（American Psychiatric Association）的精神分裂症治疗指南（第2版）中明确提出急性期和稳定期的治疗均建议单一用药，联合用药建议在特殊的临床状况中使用，如紧张症、焦虑和激越时合并使用苯二氮类，抗抑郁药用于合并抑郁和强迫症状时，反复、严重的敌意和攻击可合并使用心境稳定剂，但这些合并使用均需要监测其不良反应和药物的相互作用。2009年美国精神病学会的补充指南中提出，近来的一些研究中（如抗精神病药物干预效果的临床实验研究），第1代抗精神病药产生的临床疗效不低于第2代药物，甚至认为从疗效的角度将抗精神病药分为第1代和第2代意义不大。加拿大2005年指南中提出，治疗精神分裂症的原则应该是个体化的，简单的医嘱可以帮助提高患者的依从性，并明确提出没有证据支持合并使用2种及以上的抗精神病药会提高疗效。世界生物精神病学联盟在2012年的指南中系统复习了近年medline/pubmed和cochrane library的文献证据，并将临床证据分为6个等级，提出在精神分裂症的急性治疗期，尽管合并使用苯二氮类药可以减少患者的失眠、行为紊乱，但长期使用苯二氮类可能增加患者的病死率。同样，在2013年发布的精神分裂症长期治疗指南中也提出尽可能单一用药。在2014年英国国家卫生与护理促进研究所发布的“成人精神病和精神分裂症治疗与管理”中，仍然提出单一抗精神病药治疗精神分裂症的原则。因此，基于抗精神病药的安全性和对精神分裂症的疗效，对于急性发作，特别是首次发作的精神分裂症患者，单一的抗精神病药治疗是目前的首选。尽管近年有少数研究在探讨不同作用机制的抗精神病药合并使用治疗精神分裂症不同的症状，或者是相对难治的精神分裂症，但更多的研究仍然集中于讨论不同药物在精神分裂症急性治疗期和维持期的疗效和不良反应。有关联合治疗的研究则更多涉及针对精神分裂症患者的焦虑、抑郁、认知功能、物质滥用、睡眠障碍等方面；或者是抗精神病药合并心理治疗、电休克治疗、重复经颅磁刺激等其他治疗方法；因此，联合用药应当掌握其适应证，并同时注意在抗精神病药联合使用过程中可能导致的不良事件增加。由于目前第一代和第二代抗精神病药治疗精神分裂症阳性症状的有效率差异不大，故针对阳性症状来合并用药并不能提高疗效；在治疗精神分裂症阴性症状方面至今仍然没有十分满意的药物，应用谷氨酸能药物与抗精神病药合并使用是否能有效改善患者阴性症状的研究还在进行中。在预防复发的研究中，荟萃分析显示第二代抗精神病药较第一代抗精神病药更优。总之，单一使用抗精神病药治疗精神分裂症仍然是目前世界广泛认可的药物治疗原则。（许秀峰.单一用药是精神分裂症药物治疗的主流[J].中华精神科杂志, 2014, 47(3): 177-177.）

广泛性焦虑障碍是常见病、多发病。Grant等的美国流行病学调查显示，广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）的年患病率为2.1％，终生患病率为4.1％。Phillips等报告，中国焦虑障碍月患病率高达5.6％。GAD预后欠满意。Bruce等12年的随访研究发现，GAD痊愈概率为0.58，复发概率为0.45。Rubio等对GAD 40年随访，1950年～1961年间诊断，1994年～1998年第一次随访，1997年～2001年第二次随访，结果显示：第一次和第二次分别有20％和17％患者仍然符合诊断GAD，83％有好转，约50岁左右GAD消失，被躯体化障碍替代。Angst等对GAD 20年随访发现，末次随访时16％再次诊断为GAD，29％患者为阈下焦虑综合症或焦虑症状，52％无症状。笔者的研究发现，急性期疗效会影响1年预后。GAD患者生活质量较差、社会功能影响较大。Hoffman等对34项研究进行了综述，认为GAD的生活质量缺陷至少和其他的焦虑障碍、躯体形式障碍、躯体疾病相似，比物质滥用严重。根据一项有关精神残疾的国际研究，38％的GAD患者有中度到重度的工作能力受损，平均每月因此丧失6.3天的工作能力。所以，如何合理治疗GAD，最大限度地缓解症状、改善预后和生活质量、恢复社会功能是极为重要的一个问题。1 治疗目标改善或消除症状，恢复社会或职业功能到病前水平，提高生活质量，治疗共存疾病，防治复燃。2 治疗选择主流的治疗包括心理治疗以及药物治疗。心理治疗包括认知行为治疗（cognitive—behavioral therapy，CBT）、行为治疗、放松治疗、冥想训练等。其中CBT被研究最多，也最常用。药物包括抗抑郁药：SSRI、SNRI、NaSSA、苯二氮卓类药物、抗抽搐药物：如普瑞巴林等。但到底是优先心理治疗还是药物治疗并无定论。有研究显示CBT优于药物治疗，但也有研究认为药物，如舍曲林，优于CBT。实际医疗过程中，患者的治疗意愿很重要，所以要充分和患者沟通，包括患者的观念、信仰、态度、喜好以所掌握的知识。医生临床决策时要充分考虑患者的意愿。3 可以采用哪些心理治疗尽管有不少心理治疗方法可用于GAD，但无疑CBT（一种限时的、聚焦症状的治疗方法）最常被研究和应用。很多高质量的meta分析结果显示CBT显著优于对照。而NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）指南更推荐CBT为一线治疗选择。这种技术传统上结合了认识治疗以及随后的行为治疗方法，认知治疗主要集中于让患者监控他们的想法、了解自我保存的歪曲的认知、习惯的思维模式和继发的行为。而行为治疗主要目标是让患者暴露于恐惧的环境。广泛性焦虑障碍患者对事情总是用负面的认知来解释，与不患焦虑障碍的人相比，广泛性焦虑障碍患者总是认为一些未知或者正常的事件可能会带来潜在的威胁。因此可以通过更客观的评估想法来减轻自动思维模式。与单纯恐惧症患者相比，行为治疗在GAD患者中实施更困难，因为导致广泛性焦虑患者焦虑的对象更难以寻找，更加弥散，而且经常转换。一种方法是用暴露技术让患者集中注意力于各种担忧，这种行为也许能让患者避免出现更多的负性情绪，如愤怒。CBT通常由经过专门训练的心理治疗师一对一实施，标准时每次1小时，持续6次～12次。研究显示CBT可以通过网络进行，但是其疗效与治疗师面对面的治疗相比仍不得而知。有证据显示，非临床医师所进行的网络CBT治疗同样有效，尽管到目前为止只有一项随机对照研究，且该研究没有用经典CBT检验。其他心理治疗可以联合CBT一起进行，如放松反应训练已经被加人到CBT中或者单独实施，主要以逐渐的全身肌肉放松以及深呼吸这样的方式进行。两项小到中等样本的随机对照研究显示CBT和放松反应训练都可以有效缓解广泛性焦虑障碍的焦虑症状。Meta认知治疗采用与认知治疗相似的技术（着力在纠正自动或歪曲的思维），同时处理对担忧本身产生的担忧。最近有两种比较新的治疗方法用来治疗GAD，都是以CBT作为理论框架，结合了冥想训练。冥想通过让参与者对目前体验（如目前的想法和情感）的意识，不评判、不刻意使之消失或持续。另外一种新的治疗方法由一项小型但是实施很好的随机对照研究所支持，即“接受为基础的行为治疗（acceptance-based behavioral therapy）”。该治疗主要关注于接受问题而不是立即改变，然后通过冥想的方法帮助患者对目前的体验不做感性的评价，关注目前的经历而不是焦虑。情绪调节治疗也运用冥想的方法，但是该方法更关注用其他技术发现调节情绪的缺陷所在。冥想训练治疗GAD的疗效已经由最近一项小型的双盲对照研究所证实。传统的精神动力学治疗在GAD研究甚少，但是在英国所进行的一项随机对照试验中，运用精神分析治疗GAD 6个月，42％的患者获得了中度或者非常显著的症状方面的改善。更近的一项涉及57例GAD部分随机对照研究中，短期的精神动力学治疗与CBT进行了比较，初步结果显示两种方法都明显减轻了焦虑症状，且差异无显著性。GAD睡眠障碍的发生率很高，在初级保健机构对患者睡眠卫生的指导十分有用。它通常结合CBT来保证患者的睡眠效率和质量。这其中包括作息时间规律，晚上6点以后不要饮酒，不睡时离开床，在床上不要做其他事情。另外尽管没有大量研究，至少一项小型随机对照研究显示体育锻炼可以减轻GAD的焦虑症状。4 何时需要处方药物2011年NICE推荐如果焦虑症状导致了明显的功能损害就可以使用药物治疗。功能损害包括患者自诉的学习、社交、休闲、家庭功能等。另外，GAD-7等量表的评估高分值、通过心理教育或者低强度的心理干预（如自我帮助和心理教育小组）症状仍然存在均可使用药物治疗。但药物治疗的明确时间表还不清楚。Altamura等发现在第一次抗抑郁药治疗开始前，未治疗时间短的（小于12个月），疗效好，但在苯二氮卓类药物中没有发现类似结果。5 哪些药物有效不管GAD是否共病抑郁症，有充分的文献支持抗抑郁剂对GAD有效。常用的疗效评价标准：有效，定义为HAMA评分较基线时下降≥50％；治愈，定义为HAMA评分≤7分。综合考虑疗效、耐受性以及安全性，一般把SSRI及SNRI类作为一线药物。不同的研究中有效率和治愈率相差很大。Bereza等一项包含50项研究的文献综述将药物治疗GAD的预期有效率及治愈率进行了分类。作者报道一线治疗药物的有效率是67.7％，二线治疗有效率为54.5％，一线治疗药物的治愈率为39.7％，但是二线治疗的治愈率方面的数据不足。该文献中的二线治疗药物范围很广，包括苯二氮卓类药物、丁螺环酮、普瑞巴林，故其疗效预测价值有限。一项综述显示尽管很难可靠地预测哪些患者会对治疗有效，但如果在治疗开始的4周内没有疗效提示该抗抑郁药的最后疗效可能欠佳。舍曲林被NICE推荐为GAD治疗的首选药物，主要是基于性价比（非专利药物）。并无头对头的研究显示出舍曲林相对其他SSRI和SNRI的疗效优势，舍曲林的临床优势在于很少的药物间相互作用（相对于氟西汀、帕罗西汀以及氟伏沙明）、不会引起心电图改变（相对于西酞普兰）、较低的撤药反应风险（相对于帕罗西汀和文拉法辛）。如果使用SSRI治疗4周到8周无效，可以考虑换用其他SSRI或SNRI类抗抑郁药。但是如果在4周时有部分疗效，就值得继续治疗至8周，因为SSRI的疗效在这段时间内会持续增高。SNRI包括文拉法辛和度洛西汀也可以作为GAD治疗的一线用药。在一些门诊成人随机安慰剂对照试验中GAD的疗效已经得到了证实。一项初级保健机构持续24周的双盲安慰剂对照试验结果显示，与安慰剂相比，文拉法辛治疗伴有或者不伴有抑郁症状的GAD汉米尔顿焦虑量表评分都有显著下降（下降2.1分）。另一项大型研究发现，度洛西汀60rag／日和120mg／日对治疗GAD疗效（汉米尔顿焦虑量表减分）、功能改善（席汉残疾量表评分）均优于安慰剂。2000年起，一些随机安慰剂对照试验已经证实了普瑞巴林对于GAD的疗效。NICE指南建议普瑞巴林可以作为使用SSRI或SNRI不能耐受患者的起始治疗药物。与苯二氮卓类药物相似，普瑞巴林起效快，治疗1周内减轻焦虑，主要副作用包括镇静、眩晕、头痛和口干。尽管一般认为普瑞巴林没有成瘾性，但是有滥用和撤药反应的案例报道。突然停用普瑞巴林和其他抗抽搐药物可能导致急性意识障碍，机制可能是与胼胝体底部的可逆的血管性水肿有关。仅有一个有关丙戊酸盐治疗广泛性焦虑障碍的随机、双盲、安慰剂对照研究，丙戊酸盐组6周的有效率较安慰剂组显著高。有一项涉及噻加宾的，包含三个研究的荟萃分析发现，汉米尔登减分并未较安慰剂显著，其中2项固定剂量研究发现，一直到10周才能显示较安慰剂有更高的有效率和痊愈率。一种用来治疗神经痛的抗抽搐药物加巴喷丁也曾经超适应证地用来治疗GAD，虽然证据仅仅支持其对于社交恐惧症的疗效。苯氮卓类药物短期治疗GAD有效。因为它们潜在的成瘾性以及非成瘾性药物的可及性，NICE指南推荐苯二氮卓类药物仅仅用于GAD的急性期治疗。一些副作用（如过度镇静和认知损害）以及潜在的撤药反应限制了它的使用。有物质滥用史的患者禁用。作用时间短的苯二氮卓类药物如阿普唑仑可能导致焦虑反弹，这样可导致该药物的长期使用。长半衰期的苯二氮卓类药物如氯硝西泮片仅仅被推荐短时间内（<1月）治疗急性焦虑，它也可以被用来联合抗抑郁药治疗GAD以弥补后者起效比较慢的特点，同时还可以缓解SSRI和SNRI类初期治疗的一些副作用。丁螺环酮为阿扎哌隆类抗焦虑药物，治疗GAD同样有效。一项大型的安慰剂对照研究显示丁螺环酮治疗伴有轻度抑郁的GAD较安慰剂有明显的汉米尔顿焦虑量表评分的下降。因为缺少相关头对头的研究资料，丁螺环酮与普瑞巴林的疗效相比如何还不得而知。有人比较了丁螺环酮、文拉法辛、安慰剂治疗无共病抑郁症的GAD患者，结果发现，文拉法辛组在医院焦虑抑郁量表中的焦虑分量表评价时效果好。虽然与苯二氮卓类药物比较的结果不尽相同，但目前所知丁螺环酮的疗效可能不如苯二氮卓类。该药物与苯二氮卓类相比优势在于没有过度镇静以及撤药反应，同时没有心理和生理依赖。大多数研究都采用了安慰剂作为对照，只有少量的头对头研究。因此有关GAD的药物治疗疗效比较所知甚少。最近一项包含27个随机对照研究的系统综述结果发现氟西汀较其他药物（不包括苯二氮卓类、丁螺环酮和喹硫平）具有有效率和治愈率方面的优势心。哪些活性药物疗效好，需要更多头对头的研究。GAD的增效治疗则是另外一个需要更多研究的领域。6 难治性GAD的治疗方法经过足疗程治疗，患者的症状没有改善，可以考虑超适应证的治疗方法。该治疗需要专家进行实施。因为现有的治疗方法仅有少数患者能够达到痊愈，所以最近有学者开始关注第二代抗精神病药物喹硫平的治疗效果，无论是单药还是增效治疗。一项系统综述和meta分析回顾了二代抗精神病药单药治疗和增效治疗GAD的疗效。该研究复习了5个不同的随机安慰剂对照增效研究（一共912例患者），与安慰剂相比，二代抗精神病药并没有显示出任何疗效优势，且增效组有更高的脱落率。4项随机安慰剂对照单药研究（一共1383例患者）发现，与安慰剂相比，喹硫平（最高150mg／日）单药治疗GAD的疗效更佳。与增效治疗相似，喹硫平单药治疗带来更多的脱落和体重增加。Pollack等的一项分为2期的总时间为10周的随机、双盲研究，患者先用氟西汀治疗6周，无效者再加用奥氮平（最高剂量20mg／d）或安慰剂，结果发现，终点时加奥氮平组有效率较安慰剂高，痊愈率虽然也高但未达统计学显著性差异。一项为期8周的随机、双盲、安慰剂对照研究发现，虽然联合齐拉西酮较联合安慰剂治疗难治性广泛性焦虑障碍并未取得显著性优势，但有倾向于齐拉西酮更优的趋势。抗精神病药不应该作为GAD治疗的初始治疗用药。7 药物治疗需要持续多长时间如果某种药物有效，最佳治疗时间是1年。与安慰剂相比，坚持使用药物复发率低。药物治疗应该持续数月因为随着时间延长治愈率会增加。一项有关文拉法辛缓释剂治疗GAD的研究也证实了这一点，该研究发现，治疗6个月的有效率及治愈率高于8周时。8 结语GAD心理治疗、药物治疗均可选择，但优先选择哪项并无定论。心理治疗主要是CBT，另外还可以结合放松训练。药物治疗主要是抗抑郁药物，SSRI、SNRI是一线选择，NICE推荐舍曲林作为初始治疗药物。另外还有普瑞巴林、丙戊酸盐、苯二氮卓类药物、丁螺环酮等。对于难治性的患者，可以试用第二代抗精神病药物，如喹硫平。如果药物治疗有效，最佳治疗时间为1年。（沈鑫华, 沈仲夏. 广泛性焦虑障碍的治疗进展[J]. 医学与哲学: 临床决策论坛版, 2013 (2): 15-19.）

睡眠是一种生理现象。好的睡眠可以使大脑和身体得到休息和恢复，睡眠中的梦境还具有积极的心理学意义。长期“睡眠不好”、“失眠”，会对健康和生活质量产生严重的负面影响。临床失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足，从而影响日常能力的一种主观体验。许多门诊患者因为“睡眠不好”来诊，认为自己“只是睡不好，开点睡眠药就行！”。然而，“睡眠不好”真的只是睡眠问题么？简单服用睡眠药是不是一定能解决问题？1.失眠背后的情绪杀手精神科门诊的失眠患者，首先要排除失眠是否由于精神心理疾病引起。例如抑郁症患者最常见的就诊原因是“睡眠不好”，以早醒、入睡困难、睡眠不深、多梦等类型常见，少数不典型的患者表现为睡眠过度（嗜睡），每天睡十几个小时。焦虑障碍患者也可能出现睡眠易醒、醒后难以入睡、噩梦等睡眠问题。其他严重精神疾病也可能以睡眠差为初始症状，或以失眠作为病情波动、疾病复发的信号。双相障碍患者在轻躁狂或躁狂发作期间常见睡眠需要减少，每天只睡3-4个小时，白天仍然精力充沛，活动增多。但也有部分患者的睡眠表现为随着情绪的高低起伏而出现周期性循环波动，需要高度警惕是否患有“双相情感障碍”。2.失眠可能是严重精神疾病波动或复发的早期信号部分精神疾病患者长期坚持服药、病情维持平稳，但某段时间可能在一些外因影响下、或者没有明确诱因的情况下，出现了失眠表现，包括入睡困难、睡眠总时长减少、夜间易醒等表现。若失眠现象持续加重，部分患者后续将出现病情波动；另有部分患者在当前失眠的背后其实已经出现少量凭空听到声音、疑心等症状，只是由于症状表现轻微或患者回避等原因（患者可能并不认为这是问题，不愿暴露自己的所听所感所想、甚至有意回避家属，也会让失眠现象看起来只是“单纯的失眠”），没能被家属发现。重点是：失眠现象往往容易被识别，并且可能是精神疾病波动或复发的早期信号，请留意并及时与专科医生沟通。3.影响睡眠的其他常见原因一些老年患者，外科手术后出现睡眠节律紊乱——白天睡、晚上活动，同时有明显的意识不清、注意力涣散等表现，要警惕是否出现了术后意识障碍，建议及时请精神专科医生会诊处理。另有一些患者，因睡眠不好反复就诊检查，都未发现明确原因。后经睡眠监测发现存在睡眠呼吸暂停。引起失眠的原因还有多种，例如脑外伤、肿瘤、感染等损害了大脑特定部位后，都可能导致失眠；酒精或药物滥用的患者也可能出现失眠。可见，“睡眠不好”并非真的只是睡眠问题，需要专科医生判断并及时进行相应治疗。当然，有一类失眠属于真正意义上的“睡眠问题”。当引起失眠的各种原因都被排除或者被治愈后，仍遗留有失眠的症状，可能考虑为“原发性失眠”。除了注重睡眠卫生，还可以在医生指导下接受药物治疗或睡眠行为治疗，辅助按摩等，提高生活质量。

患者提问：除药物治疗还有什么好的方法可以完全治愈抑郁症？北京大学第六医院精神科张卫华回复（2019-6-20部分修改）：抑郁症是一般人群中常见的精神疾病之一，常见的主诉（即患者就诊的原因或者说“理由”）有睡眠紊乱特别是各种表现的失眠，乏力疲劳，食欲不振体重减轻，情绪低落感到高兴不起来，兴趣和乐趣下降，思考能力下降感到变笨，注意力不能集中记忆力下降，合并焦虑时会感到烦躁焦躁不安、不能放松等。精神疾病的治疗方法，概括言之有药物治疗、心理治疗、物理治疗、康复治疗特别是职业、生活能力的康复。抑郁症的急性发作期，常用的治疗方法有药物治疗、心理治疗以及物理治疗如电休克治疗、经颅磁刺激治疗等。这些治疗都有较强的专业性要求，需要取得相应资质的医生或治疗师操作完成。这些治疗也都有各自的适应证范围，彼此也不是完全可以相互替代，有些患者可能需要同时接受两种或以上方法治疗，如药物治疗合并心理治疗。建议患者积极配合精神科医生做系统诊治。大部分患者的抑郁症是可以治愈的，也就是可以恢复或基本恢复正常的生活工作能力；如果不接受及时系统的治疗，抑郁症有比较高的慢性化风险，少部分患者还可能发生精神残疾，个人健康以及全家人的生活反而可能会出现更大的损失。2014-9-1补充以下内容。2016-11-12、2019-5-4部分文字修改和补充。最近，先后在一些媒体看到几位名人因抑郁症自杀的报道，有些人（包括名人的生前好友）在表达对逝者怀念的同时，还发表了自己的一些观点，试图从人生价值等角度去“解释”患抑郁症的原因，甚至有对逝者自杀行为表示理解以至肯定的意思。这实在是对抑郁症的无知，而这种对抑郁症患者自杀行为近乎肯定甚至赞美的态度，却可能对部分有自杀意念的人起到鼓励作用，因此在一定意义上可以看作是一种近似谋杀的行为。如何认识和理解抑郁症，有几个基本要点：（1）抑郁症是人类的一种疾病，不是人的思想、人生观、价值观等的问题。（2）抑郁症的发病原因很复杂。在有些患者，他所经历的多种压力、多种人生不顺等，可能会起到一定的诱发作用；也有很多的患者，不见得存在一般人认为的这类压力。抑郁症的发病是有一定生物学基础的。举个肺癌和吸烟的例子，发现吸烟者中患肺癌的比例要高于不吸烟的人，我们因此可以说吸烟可能增加肺癌发病的风险，但不能说吸烟“必然”导致肺癌发病，因为现实中存在部分长期吸烟者没有患肺癌，而从不吸烟的人中也有人得了肺癌。人类的大部分疾病，发病和病情发展，都会和很多因素有关，因此不能仅根据某一两种因素的存在与否来推断一个人是否患某种疾病。一个各方面都很顺利的人，却总是高兴不起来，就一定要警惕是否患有抑郁症，要尽快到精神科就诊咨询。（3）抑郁症虽然是一种比较严重的精神疾病，但第一次患病的大部分患者经过及时有效的治疗，都能够恢复或者基本恢复到病前的正常状态；发病后久拖不治，或者曾经多次复发，治疗的难度会增加，恢复到正常的可能性也会下降，发展到精神残疾的可能性相应地却会增大。因此，发病后及时就诊治疗，定期复诊，对抑郁症的治疗和康复非常重要。（4）抑郁症与自杀有密切的联系，一旦发现抑郁症患者有想自杀的意念甚至行为，更要尽快到精神科就诊。（5）抑郁和抑郁症不完全等同，抑郁是指人情绪低落、兴趣愉快感丧失的状态，抑郁症则是一种疾病的名称，作为一种疾病状态的抑郁，首先见于抑郁症，但像双相情感障碍、精神分裂症等也可以有抑郁症状，因此，只要自我感觉和身边亲朋反映自己情绪状态有了问题，都应该及时到精神科就诊，以评估病情性质和程度，及时适当处理。

边缘性人格障碍 (Borderline personality disorder，简称BPD)。 边缘性人格障碍是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象、行为的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。边缘性人格障碍的典型特征有学者描述便是“稳定的不稳定”，往往表现为治疗上的不依从，治疗难度很大。 边缘型人格障碍通常是一种破坏性的精神状态，无论是对病患本身还是他周围的人。 它的成因可能是不健康的童年经历或者是脑机能障碍，被诊断患有边缘型人格障碍的人被发现他生活在内心世界平静而外部疯狂的状态下。他们很难调节自己的情绪，并且经常处于一种起伏不定的状态。他们扭曲对自己的印象，常常觉得自己毫无价值、根本不好或者很坏。并且当他们渴望爱时，边缘型人格障碍的病患通常发现他们的愤怒、冲动、起伏不定和频繁波动的情绪将别人推开。 边缘性人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断，是1948年的DSM-I，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”（Emotionally Unstableper sonality disorder），在1968年的DSM-II中取消，因为它与当时的另外一个诊断，循环型人格障碍有很大重叠。1980年DSM-III出台，一直到现在的DSM-IV-TR边缘性人格障碍的诊断一直保留，取代了循环型人格障碍。 在最近十年中，越来越多的认识和研究正帮助提高对边缘型人格障碍的治疗和了解。同时，它仍然处在一个倍受争议的情况下，尤其当女性病患远远多于男性病患时，质疑了性别偏见。尽管缺乏确切的数据，但是在美国有1~2%的成人是边缘型人格障碍病患（BPD）。此项数据来自于一项统计：每33个妇女中有一个是边缘型人格障碍病患，而男性是每100个中有一个此种病患，并且通常是在刚成年阶段。 此类人格障碍患者——主要为女性——在自我形象，心境，行为和人际交往中表现不稳定。病征在成年早期即已显露，但随年龄增长趋于缓和或稳定。患者相信自己由于在童年被剥夺了充分的关爱而感到空虚，愤怒，有权要求抚爱。因此他们无休止地寻求关爱。在精神科和其他各类卫生保健机构中，此类人格障碍最为多见。当边缘性人格障碍患者感到他人的关心时，他们表现得犹如孤独的弃儿，为抑郁，物质滥用，饮食障碍和过去遭受的虐待寻求帮助。但当他们害怕失去别人的关心时，其心境会发生戏剧性改变，往往表现出不适当的，强烈的愤怒。与此同时还伴有对世界，对自身以及对他人看法的彻底转变——从黑到白，从恨到爱。反之亦然。他们的观念永无折中之时。当他们感觉被抛弃时(亦即彻底孤独)，他们会自我隔离或极度冲动。有时因为对现实观念的贫乏，他们会表现出精神病样思维的短暂片段，例如偏执性想法和幻觉。这些人在人际关系上要比A组患者更加紧张和戏剧化。他们比反社会性人格障碍患者更多思维过程障碍，而且更多地把攻击性转向自身。他们比戏剧性人格障碍患者更愤怒，更冲动，对身份认识陷入混乱。他们试图唤起保护人强烈的，发自内心的抚爱。但患者病情的反复，虚构的不满以及违反治疗计划，常使保护人——包括医生——对其沮丧失望，视其为拒绝帮助，怨天尤人。常用的应对机制是分裂，显露，疑病与投射。 相反对于挥之不去的印象，新的证据表明患有边缘型人格障碍的人们过一段时间往往可以好转并且他们过着幸福、平静的生活。一.体征和症状 根据最新版的《DSM-IV-TR》的定义，BPD放在Axis II。 边缘性人格疾患的主要征状如下： 1、疯狂努力以避免真实或想像中的被放弃。 2、不稳定且紧张的人际关系模式，特征为变换在过度理想化及否定其价值两极端之间。 3、认同障碍：自体形象（self image )或自体感受（sense of self）持续明显不稳定。 4、至少两方面可能导致自我伤害的冲动行为。 5、一再自杀的行为、姿态、威胁，或自伤行为. 6、由于心情过度易于反应，情感表现不稳定。 7、长期感到空虚。 8、不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制。 边缘型人格障碍的病患更在乎自己给别人的印象、自己和别人的关系以及自己的表现。 边缘性障碍患者经常对自己是谁得感觉很不确定。因此，他们的自我印象或者自我意识经常变换很快。通常他们认为自己是邪恶的或者很坏，并且有时可能觉得他们根本不存在。这种不稳定的自我印象可能导致频繁的更换工作、朋友、目标、价值观和性别意识。 关系经常处于动荡中，边缘型人格障碍的患者通常都有过对他人的爱恨经历，他们可能在某时理想化一个人，然后突然急剧转向愤怒和仇恨，那是超过轻视甚至误解的。这是由于此类病患又难以接受的灰色地带——事情只有黑色和白色两种。举例来说，在边缘型人格障碍病患的眼中，一个人要么是善要么是恶。同一人也可以一天好一天邪恶。 另外，边缘型人格障碍的病患经常从事冲动和冒险行为。这种行为经常伤害到他们，无论是在感情、金钱或是身体方面。比如，他们可能鲁莽驾驶，可能进行不安全的性行为，使用非法药物或去狂热消费或赌博。边缘型人格障碍的病患为了放松情绪经常有自杀行为或者进行自我伤害。二.临床表现 边缘性人格障碍者的临床表现主要有以下几方面的症状： 第一，紊乱自我身份认同（Self-identity）。缺乏自我目标和自我价值感，低自尊，对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”这样的问题缺乏思考和答案。这种自我身份认同的紊乱往往开始与青春期，而边缘性人格障碍患者显然出现了自我身份认同的滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且互相矛盾。这反映为他们生活中的各种矛盾和冲突。 第二，不稳定的、快速变化的心境。患者往往有强烈的焦虑情绪，很容易愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧和兴奋感和全能感之间摇摆不定。往往会被长期的、慢性的、弥漫的空虚感和孤独感包围。心境状态有快速多变的特点。特别在遭遇到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。但是其情绪往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等。 第三，显著的分离焦虑。他们被形容成“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”。非常害怕孤独和被人抛弃。对抛弃、分离异常敏感，千方百计地避免分离情景，如乞求甚至自杀威胁。对孤独非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通过各种刺激性行为和物质如饮酒，滥交、吸毒等来排遣空虚孤独感。 第四，冲突的亲密关系。他们在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲近的人争吵。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说的一钱不值。反复的关系破裂，人际关系中冲突不断。和他们相处的人经常会感觉很累，但是又无法抽身而出。 第五，冲动性（impulsivity）。常见的冲动行为有酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等。50%～70%的患者有过冲动性的自毁、自杀行为，8～10%的患者自杀成功。是一种高自杀率的疾病。突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人也是常见的冲动行为。 第六，应激性的精神病性症状。在应激情况下，容易出现人格解体（depersonalization），牵连观念，如短暂的或情景性的、似乎有现实基础的错觉或幻觉等，一般来说这些症状比较轻微，历时短暂，精神压力解除后能很快缓解，抗精神病药物也有效。 针对边缘性人格障碍的最具有权威性的诊断标准是DSM-IV（美国精神障碍诊断和统计手册第四版）。这个诊断标准首先是起源于1967年时，在精神分析师Stern和Knight的工作基础上，Kernberg提出了边缘人格结构（borderlinepersonalityorganization，BPO)的概念。边缘人格结构包括了多种的严重人格障碍，这些人格障碍的共有特点是：1）身份认同弥散（identitydiffusion）;2)原始防御机制，如分裂、理想化、否认、投射、付诸行动和投射认同；3)现实检验能力一般来说是好的，但是很难承受变动和失败。 在这个基础上，1975年，Gunderson&Singer回顾了以往有关边缘人格的临床观察的研究，并提出了几个描述性的标准，包括情绪烦躁，冲动行为，人际关系不佳，精神病样的认知，社会不适应。并发展了一个半结构性的研究工具DIB（theDiagnosticInterviewforBorderlines）。1978年，Gunderson&Kolb等利用DIB对33例边缘人格患者进行统计研究，确定了7条诊断标准。1979年，Spitzer，Kernberg，Grinker等人又进一步进行了大样本的研究，确定了BPD的八条诊断标准，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，对DSM-III的诊断标准进行了300多项研究，终于确定了现在的边缘性人格障碍BPD的九条诊断标准。 一种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，至少有下述5项： ·疯狂地努力以避免真正或想象中的被抛弃(不包括第5项中的自杀或自伤)。 ·一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在理想化和贬低这两个极端之间变化。 ·身份(认同)的紊乱：自我形象或自我意识出现明显的、持续的不稳定。(注：不包括正常的青春期时的不确定性) ·至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动性(例如：花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食)。(不包括第5项中的自杀或自伤行为) ·反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者是自伤行为。 ·明显的心境反应引起情感不稳定(例如：严重的发作性的烦躁不安、易激惹，或焦虑，通常持续几个小时且很少超过几天)。 ·长期的空虚感 ·不恰当的强烈的愤怒，或难以控制愤怒(如：频繁地发脾气，不断地生气，反复地打架) ·短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的分离性症状。三.筛查及诊断 诊断人格障碍立足于体征和症状和完全的心理测评。诊断为边缘型人格障碍的人，必须符合精神失常的诊断与统计手册标准中阐述的特征（DSM） 。这本手册是由美国精神病学协会出版发行，被心理卫生专业人员用来诊断心理状况和被保险公司用来报销治疗。 精神失常的诊断与统计手册中说明边缘型人格障碍患者有不稳定的关系情况、自我印象和情绪，也有冲动的行为。这些往往产生于刚成年的阶段。 对于诊断为边缘型人格障碍的患者，至少有下列体征和症状的五条必须要具备： ·强烈的害怕被抛弃 ·不稳定的关系情况 ·自我印象的不稳定 ·冲动行为和自我毁灭行为 ·自杀行为或者自我伤害 ·情绪起伏大 ·长时间的感情空虚 ·强烈的愤怒 ·时段性的偏执，与现实失去联络 对边缘型人格障碍的诊断通常是面向成人的，而不是儿童或者青少年。这是因为边缘型人格障碍出现的体征和症状是和成熟相联系的。 四.并发症 边缘型人格障碍会破坏一个人生活得很多方面。关系、工作、学习、社会活动、自我印象—所有的都会被消极影响。频繁的失业和婚姻的破裂是很平常的。自我伤害，比如割脉或者焚烧，可导致结疤和频繁就医。在边缘型人格障碍的人群中自杀的比率很高，达到了10%。 另外，边缘型人格障碍的患者可能有其他的心理健康问题，包括： ·抑郁症 ·滥用药物 ·焦虑症 ·饮食失调 ·躁郁症 ·其他人格障碍 由于他们的冒险、冲动行为，边缘型人格障碍的患者也较容易意外怀孕，感染性病，发生机动车事故和打架。他们可能也被卷入虐待关系，成为施虐者或受虐者。 五.治疗 边缘性人格障碍的治疗近几年通过针对有这个障碍的病人的专门技术已经得到提高。治疗包括： ·心理治疗。这是对边缘型人格障碍的核心治疗。辩证行为疗法（DBT）是专为治疗障碍疾病的。通常进行个人，集体和电话咨询，辩证行为疗法以教人如何调节自己的情绪，忍受痛苦和改善关系为基础。 ·药物治疗。药物不能治边缘型人格障碍，但它们可以帮助解决相关问题，如抑郁，冲动和焦虑。药物可包括抗抑郁药，抗精神病药和抗焦虑药物。 ·住院治疗。有时，边缘型人格障碍的人可能需要在精神病的医院或诊所进行更强烈的治疗。住院治疗还可以使他们免于自我伤害。 由于治疗可以加强和长期，当人们找到治疗边缘型人格障碍的有经验的心理健康咨询师时，他们面临着获得成功的最好机会。