蓝永荣医生的科普号

当您手术成功并出院回家以后，可以逐渐恢复您的日常活动。活动强度和时间要根据您的身体状况来决定。原则上，活动量要逐渐增加，不要过度疲劳。您应该计划每天循序渐进地进行锻炼，定期沐浴，注意穿宽松的衣服。开始

最近发生几件事让我萌生写这篇文章的想法。第一件事，就在两周前一个高中同学怀孕三个月了，让我帮她安排一个妇科彩超，彩超结果显示胎儿已经没有胎心，胎死腹中，可能是职业的原因，我没有给她太多的安慰，建议她手术拿掉去了，只是觉得每个生命的诞生太不容易了；第二件事，上周一个三年前我经管的心脏换瓣的患者打电话给我，告知我她怀孕了，她40岁，因为开放了二胎政策，当然我很客观的告诉她目前服用的“华法林”导致畸胎的可能性及整个孕期该如何抗凝，不料2天后她告诉我她已经做人流了，因为她害怕即使是较小概率而出现的胎儿畸形；第三件事，前两天跟一个市医院的超声科同行聊天，谈及胎儿先心病，他告诉我，现在胎儿优生彩超已经很厉害了，几乎可以诊断所有的先心病，当然跟超声医生的技术有关，他还告诉我不少孕妇一听说胎儿先心病，脸都吓白了，多数选择结束妊娠。故事讲完了，下面就根据本人个人经验聊聊胎儿先心病相关知识。一、什么是先心病？ 先天性心脏病是心脏、大血管在胚胎早期发育失常或发育障碍所引起的心血管解剖结构异常的一组先天性畸形的疾病。包括数十种从简单到复杂的心脏或大血管的发育异常。先天性心脏病是一种小儿常见疾病，国内根据对先天性心脏病的发病率的调查结果显示为0.6～1.0%，也就是说我国每年的新生儿中，约有10万以上患先天性心脏病。二、先心病的发病原因是什么？ 心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠的第2～8周。先天性心脏病的病因，有内在的因素，也有外在的因素。内在因素即遗传因素，如染色体异常和基因畸变，约4%～5%先天性心脏病是由染色体病引起的，如马凡氏综合征、心手综合征等等。外部因素中较重要的因素为感染，尤其是病毒如风疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒及柯萨基病毒等，还有部分寄生虫。外部因素还包括子宫内环境及母体因素，如胎儿周围局部机械压迫、母亲的营养或维生素缺乏等因素，也会影响胎儿的心脏发育。三、先心病会遗传吗？ 一般不会，如上先心病的病因，除少数与染色体相关如马凡氏综合征可能有遗传倾向外目前没有先心病遗传基因的报道。所以没有先心病的父母也有可能生出患先心病的宝宝；患先心病的宝宝长大后生孩子，生出先心病孩子的概率并不比别人高。四、如何发现先心病？ 确认怀孕后，应常规行彩超检查，一般在怀孕20周左右开始做优生彩超就可以发现了，这是一个无创、比较有价值的检查，也不算太贵。正如我那位超声科同行所说，一个具备较丰富经验的超声科医师可以诊断大部分先心病，当然这还跟当时胎儿的体位以及心脏畸形的程度有关。其他血液学、放射等手段对胎儿先心病的诊断意义不大，且有辐射，有害。五、发现胎儿先心病怎么办？ 首先，如果疑似有胎儿先心病，必须先确定是不是胎儿先心病，找2-3个有经验的超声科医师，分别做彩超，因为超声诊断有时候比较主观，如果均确定有这一类型先心病，那么应该是比较肯定了；第二步，到本省、市有开展先心病手术的医院，比如我们省立医院心外科，拿着彩超报告单，咨询心脏病专家，了解此类型先心病的危险程度及治疗相关情况；第三步，就是准爸、妈做决定的时候了，有时候很纠结，考虑的因素很多；在这里我仅仅从先心病的治疗方面讨论，人文及其他因素我就不说了。先心病大体分为非紫绀型先心和非紫绀型先心，非紫绀型先心病常见的有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等，紫绀型先心病常见的有肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、右室双出口、大动脉转位等。部分先心病出生后有自愈倾向，也就是说不用手术、药物，自然就好了，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭，当然不是所有这类型的患儿都会自愈，要看具体的类型以及程度。部分先心病等手术治愈率已经相当的高，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等，在我们这大型心脏中心死亡率约只有百分之一左右，并且近年心脏外科的飞速发展，产生了不少的微创手术，治愈后的患儿与正常小孩的差别只是多了一道疤，甚至连刀口都没有。当然还有部分先性病可以治愈但是远期疗效不太好或者有待医学发展改进的，甚至一小部分严重类型先心病目前基本上无法治疗的。六、先心病可以预防吗？ 预防先天性心脏病需从怀孕前开始。为了新生的宝宝有健康的身体，准爸爸、妈妈们在准备怀孕前首先应该行较详细的体检，对高危人群需行染色体检查；其次戒除不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒，并尽可能治疗好各种疾病，暂时减少或者避免接触宠物。怀孕后应该定期行产前检查，合理治疗妊娠并发症，孕妇患病时应该在医生的指导下服药，切忌自行诊治；孕期头三个月是胎儿心脏形成的关键时期，若此时感染流感、风疹、腮腺炎等病毒，接触x射线、同位素、放射性元素等放射性物质，或服用致畸药物，过度饮酒或缺乏某些营养素等，就有可能影响胎儿心脏发育，导致先心病。此时还需要强调的是避免接触宠物。先心病的发生还有很多未知因素，还有待于医务工作者继续努力。

每当得知某位患者出院后出现出血或者栓塞的时候，心里很不是滋味，一方面是同情，同情他们的遭遇，一方面是自责，自责没有让他们更熟练的掌握华法林抗凝治疗。华法林对很多患者来说并不陌生，甚至可以说是“朋友”。每当有换瓣的患者出院的时候，我都会把这位“朋友”详细地介绍给他们，交给他们一张注意事项单，上面记载了华法林的作用、特性、以及如何根据PT-INR来调整剂量。 华法林使用是否得当，与延长预期寿命及提高生活质量有着极密切的关系。下面，根据本人现有的经验，试着谈谈华法林的抗凝治疗中常见的问题。1、华法林是什么？是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。2、哪些患者需要华法林抗凝治疗？在省立医院心外科应用华法林抗凝治疗最多的就是心脏瓣膜置换术后的患者，当然还有一些患者，如房颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征也在接受华法林抗凝治疗。3、我要服用华法林多久？对于换瓣术的患者，如果植入的是机械瓣，需终生抗凝；如植入的是生物瓣，一般要求抗凝3个月；若合并心房纤颤，则无论是机械瓣还是生物瓣都需要长期抗凝。4、我的抗凝强度多少才合适？美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（第一代瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。但国内学者对中国人群做了大量的研究，发现国人即使在稍低的抗凝条件下也不增加血栓栓塞的风险，反而在抗凝过程中出现出血时间稍多。根据个人的经验，对心脏外科换瓣术后的抗凝治疗建议如下：单纯行主动脉瓣机械瓣置换的患者，INR应该保持在1.5-2.0；单纯行二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣机械瓣，INR应该保持在1.8-2.5；单纯三尖瓣机械瓣置换，INR应该保持在2.0-2.5。生物瓣置换但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。总得来说主动脉瓣置换、二尖瓣置换、三尖瓣置换抗凝要求依次略增高；瓣膜成形换、生物瓣、机械瓣抗凝要求依次略增高；房颤的患者抗凝要求略高于非房颤患者。5、如何进行抗凝剂量调节？在患者住院期间，医生都会隔天或者每日对患者进行抽血检查，并根据凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）为患者进行调整华法林剂量。对一些较大的单位，如我们省立医院，还可以进行华法林基因监测，这样就可以更加个体化的进行华法林初始化的剂量选择及指导之后的抗凝。大多数患者在出院前可以达到一个相对稳定、合适的INR值。告知患者出院时口服华法林用量及当前INR值。出院当天患者即按照主管医生交代的华法林剂量继续抗凝，一般建议每日固定时间服药，尽量避免与其他药物、食物同食服用，我们建议每晚8点左右服用，这样形成习惯不容易忘记，这里说的固定时间也不是说正好就必须8点服用，前后几小时是不影响的。目前市面上的华法林基本上有两种，一种是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒80片，20元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100片，50元）。建议长期口服其中一种，不要随意的变换厂家，并且备好一定存量的药物，以防断货，如确实需要变换厂家，一定要记住是“剂量”一致，而不是“片数”一致，并且在更换厂家之后的短期内进行较多次的INR检测（因为更换厂家之后发生出血意外的并不少见）。出院3个月内建议每周至少进行一次INR检测（因为这时候还不太稳定），3-6月时改2周1次，6月-1年时1月1次，1年后1月1次至终生；对于那些3个月、半年甚至几年都不进行INR检测的患者，是要进行严肃的批评的，这是对生命的极度的不负责任，即使生命属于你个人。INR监测在大多数地区都是挺方便的，几乎所有的县医院甚至乡镇医院都可以检测，价格也不算昂贵，在我们省立医院约12元。在拿到检测结果后，报告单上会明确标出INR的数值（如INR：1.90），这样就可以根据它来调整华法林用量了。一般情况下以四分之一片为单位进行加量或者减量，比方说二尖瓣机械瓣置换术的INR要求为1.8~2.5，口服1片华法林的情况下，此次INR：1.9Z正好在这个范围里面，那么就不需要调整剂量了，继续按照原来的剂量抗凝；如此次INR为1.4，那么从当天晚上开始口服1片+四分之一片=1.25片；如此次INR为2.8，那么当天晚上开始口服1-四分之一片=0.75片；对于INR大于3.0的情况，当天晚上停用华法林，第二天再次化验，进行调整；对于INR大于4.0的情况，因为有自发性出血的风险，最好在医院注射5-10mg维生素K进行拮抗，第二天再次化验，进行调整。以上是比较客观的根据数值调整。稍有经验的医生及患者就知道，调整华法林剂量常常还要结合INR的变化趋势，如果INR在持续的上升或者下降趋势，虽然INR在正常范围内也要调整剂量。这些学习起来并不难，几次化验下来就会掌握了。当然，当你无法判断时别忘了可以咨询你的医生。6、出现哪些情况要警惕华法林过量或不足？华法林过量或不足无外呼就是出血或者栓塞。以下情况提示华法林可能过量：新出现的刷牙时出血或牙龈自发出血；新出现的鼻出血；新出现的小便出血；新出现的大便出血；皮肤轻碰后出现瘀斑；突发的四肢活动、言语障碍；平素月经少而突然增多或延长。这些都只是个信号，这时候应该去医院检查INR及相应专科，分清是因为服用华法林过量引起的还是本身相应泌尿系、消化道、牙科、神经科等疾病引起。华法林不足引起的栓塞表现有：突发的胸闷、气促、甚至咯血、晕厥（卡瓣），肢体活动、言语障碍（脑栓塞），肢体疼痛（肢体动脉栓塞），腹痛（腹腔动脉栓塞）。7、漏服了怎么办？不要紧！偶尔漏了一天，一般不建议将漏服的剂量在后一天“补上”。如果漏服多日，应立即重新开始抗凝治疗，开头1、2天可适当加量，更重要的是要同时严密监测（一周2、3次）INR变化直至达标。8、华法林抗凝的影响因素？人的因素：作用于人体受很多因素的影响，如个人的体重、体质、身体疾病状况等。体重大华法林需要量一般较大；体质就要提到人体的两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异；疾病状况如肝功能不全的患者华法林代谢相对会变慢，可能需相应减量。食物因素：大量进食富含维生素K的食物肯定是会对华法林产生影响的，切切的说是减弱它的作用；主要有蔬菜、水果啦，但是不可避免，也无需太在意；但是要避免一段时间疯狂吃蔬菜、水果，过一段又每天鱼呀、肉呀就可以啦。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。药物因素：药物的相互影响非常复杂，总得分为两类，一类增强华法林作用，一类减弱。在临床工作中，增强华法林作用的药物比较有多，也比价有体会，对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等解热镇痛消炎药，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状、止痛等药物，很多感冒药中都含有此类成分；抗心律失常药物胺碘酮具有很明显的增强华法林作用；广谱抗生素也具有类似作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。9、华法林抗凝期间要做其他部位手术怎么办？首先，手术前评估该手术出现因口服华法林而出血的风险有多大，再评估因停用华法林而出现栓塞的风险有多大，相互比较，决定是否要停用华法林。如一些较浅表组织，血供不那么丰富、创面小的组织，如拔牙、浅表清创等，容易通过压迫等止血，即使出血也危害不那么大的手术，就不一定要停用华法林了。那么对于那些大手术，如颅脑手术、胸、腹、盆等深部组织手术，有时出血就很不乐观了。对于这些出血容许度低的手术，建议手术前3-5天开始停用华法林，改用低分子肝素替代，一般为3075U每12小时一次，手术前12小时停用，术后根据手术区出血停止后开始应用低分子肝素3075U每12小时一次，同时开始服用华法林，监测INR达到目标值，再停用低分子肝素。当然如果遇到急诊手术的，就只能临时用维生素K了。10、华法林抗凝期间怀孕、生孩子相关问题？目前还没有权威的临床试验结果来知道妊娠期抗凝治疗。无论采用华法林还是低分子肝素抗凝，都要监测抗凝强度以防抗凝不足。由于妊娠期血容量和体重增加，抗凝药的剂量也要适当调整。一项对976例妇女1234次妊娠的回顾性研究表明，大出血并发率约2.5%，大多发生在分娩时。机械瓣术后妊娠期全程采用华法林抗凝治疗对孕妇的保护租用最佳（血栓栓塞的危险为3.9%，死亡危险性为1.8%），但胎儿死亡率则高达30%（包括自然流产，死产及新生儿死亡）。胎儿华法林综合征的发生率为6%（包括鼻发育不良和骨点彩），怀孕6-12周应用华法林抗凝胎儿的死亡率比应用低分子肝素抗凝要高2倍。妊娠前3个月采用肝素抗凝者，孕妇发生血栓栓塞及死亡的危险比华法林高两倍以上（分别为9.2%和4.2%）。妊娠期采用滴定法将肝素剂量调整到治疗性部分凝血活酶时间的孕妇发生血栓栓塞及死亡的危险性最高（25%和7%）。长期应用肝素抗凝治疗还可导致孕妇发生肝素相关性血小板减少和骨质疏松症。低分子肝素已被成功应用于治疗妊娠期深静脉血栓形成。孕妇发生肝素相关性血小板减少和骨质疏松症的危险小于普通肝素，而且可能对胎儿比较安全。但人工瓣膜置换术后妊娠期全程使用低分子肝素抗凝的有效性的研究资料比较少，伴房颤的妊娠期瓣膜病患者应用低分子肝素治疗的临床资料也较少。欧洲和北美指南强调妊娠期全程口服抗凝药物INR达到2.0~3.0以对孕妇起到最佳的保护作用。妊娠前3月采用肝素抗凝对孕妇的保护不足。近来多数人推荐妊娠13周后可使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，并监测激活因子X的抗体水平以达到治疗要求，以防不正规的使用肝素肝素造成抗凝不足或对胎儿造成危害。（以上这段引自《心脏外科学》第849页，朱晓东、张宝仁主编，人民卫生出版社，2007年）本文系蓝永荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

茶是世界三大饮品之一，据研究考证我们中华民族喝茶的历史有数千年，形成独特的茶文化。那么，发展到今天，人们对茶也会有一些新的思考，茶含有哪些营养成分？是不是对健康有益？能不能降血压或者降低心脑血管疾病？哪种茶比较好？带着这些疑问我们来一起了解一下。 首先说一说茶的营养成分。通过现代的科学研究方法，我们知道茶里面含有茶叶成分有儿茶素(茶多酚)、胆甾烯酮、咖啡碱、肌醇、叶酸、泛酸等。受到关注比较多的是茶多酚和咖啡碱这两种物质，有一些研究提示茶多酚具有抗炎、抗氧化、舒张血管、降血压、降血脂的作用。咖啡碱是一种黄嘌呤生物碱化合物，是一种中枢神经兴奋剂，能够暂时的驱走睡意并恢复精力。由于交感神经兴奋，因此有些人会出现心慌、心率快的现象。 目前对于喝茶的作用很容易被区分为两大派。一类人认为喝茶没有什么作用，跟喝白开水一样，只是补充一些水分，认为喝茶的人和不喝茶的人没什么差别。另外一类人则更相信那些基础研究，觉得它里面含有很多的有用的物质，比如茶有一些利钠作用，能够对血压有好处，甚至夸大这些物质的好处，比如降血压，降血脂，改善心脑血管疾病等，以至于把茶当药用，放弃正规的药物治疗。其实，客观的说，这两种观点都有一点偏激，不太科学。 对于茶的认识，我一直认为长期喝茶是会有一些好处的。就在去年看到一个比较大宗的病例研究，是由国家心血管病医院顾东风院士团队完成的，并且将研究结果发表这样一个比较权威的欧洲医学杂志上。他们的研究结果提示，长期喝茶的人比没有喝茶的人，心脑血管疾病发病率是会下降的，尤其是长期喝绿茶的人，这种下降更明显，这可能和绿茶里面含有比较多的茶多酚有关系。 总结，很多慢性疾病的预防和治疗都讲究健康的生活方式，长期喝茶无疑是一个容易使人心境平和的好的生活方式。如果非要在各种茶中作比较，进行推荐的话，绿茶可能会对心脑血管更有好处些，不过有些人喝绿茶胃不太舒服。但是，仍然要强调，只能说喝茶有好处，并不代表他能够代替正规的药物治疗。