福建省立医院心外科科普号

空腹指清晨未进食前30～60分钟，如苯磺胺氨氯地平、硝苯地平控释片等降压药物。 饭前即三餐前30～60分钟。如止吐药或是抗肠胃痉挛剂等。 饭时指饭前片刻或餐后片刻。如胰岛素注射或口服降糖药物则需餐前即可，以避免低血糖。 饭中即与食物同服，但通常不可嚼碎。如达比加群，餐中服用可减少胃肠道刺激。 饭后即餐后15～30分钟，多数药物于餐后服用可促进吸收或减少胃肠不良反应发生。 睡前指睡前15～30分钟，如用于调整血脂和治疗动脉粥样硬化斑块的他汀类药物。 必要时指疼痛等突发状况时立刻服用的药，如心绞痛时，需迅速舌下含服硝酸甘油。 给药时间例如，每日半片或隔日一片，请遵医嘱。给药时间恰当，才能维持血药浓度。

最近发生几件事让我萌生写这篇文章的想法。第一件事，就在两周前一个高中同学怀孕三个月了，让我帮她安排一个妇科彩超，彩超结果显示胎儿已经没有胎心，胎死腹中，可能是职业的原因，我没有给她太多的安慰，建议她手术拿掉去了，只是觉得每个生命的诞生太不容易了；第二件事，上周一个三年前我经管的心脏换瓣的患者打电话给我，告知我她怀孕了，她40岁，因为开放了二胎政策，当然我很客观的告诉她目前服用的“华法林”导致畸胎的可能性及整个孕期该如何抗凝，不料2天后她告诉我她已经做人流了，因为她害怕即使是较小概率而出现的胎儿畸形；第三件事，前两天跟一个市医院的超声科同行聊天，谈及胎儿先心病，他告诉我，现在胎儿优生彩超已经很厉害了，几乎可以诊断所有的先心病，当然跟超声医生的技术有关，他还告诉我不少孕妇一听说胎儿先心病，脸都吓白了，多数选择结束妊娠。故事讲完了，下面就根据本人个人经验聊聊胎儿先心病相关知识。一、什么是先心病？ 先天性心脏病是心脏、大血管在胚胎早期发育失常或发育障碍所引起的心血管解剖结构异常的一组先天性畸形的疾病。包括数十种从简单到复杂的心脏或大血管的发育异常。先天性心脏病是一种小儿常见疾病，国内根据对先天性心脏病的发病率的调查结果显示为0.6～1.0%，也就是说我国每年的新生儿中，约有10万以上患先天性心脏病。二、先心病的发病原因是什么？ 心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠的第2～8周。先天性心脏病的病因，有内在的因素，也有外在的因素。内在因素即遗传因素，如染色体异常和基因畸变，约4%～5%先天性心脏病是由染色体病引起的，如马凡氏综合征、心手综合征等等。外部因素中较重要的因素为感染，尤其是病毒如风疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒及柯萨基病毒等，还有部分寄生虫。外部因素还包括子宫内环境及母体因素，如胎儿周围局部机械压迫、母亲的营养或维生素缺乏等因素，也会影响胎儿的心脏发育。三、先心病会遗传吗？ 一般不会，如上先心病的病因，除少数与染色体相关如马凡氏综合征可能有遗传倾向外目前没有先心病遗传基因的报道。所以没有先心病的父母也有可能生出患先心病的宝宝；患先心病的宝宝长大后生孩子，生出先心病孩子的概率并不比别人高。四、如何发现先心病？ 确认怀孕后，应常规行彩超检查，一般在怀孕20周左右开始做优生彩超就可以发现了，这是一个无创、比较有价值的检查，也不算太贵。正如我那位超声科同行所说，一个具备较丰富经验的超声科医师可以诊断大部分先心病，当然这还跟当时胎儿的体位以及心脏畸形的程度有关。其他血液学、放射等手段对胎儿先心病的诊断意义不大，且有辐射，有害。五、发现胎儿先心病怎么办？ 首先，如果疑似有胎儿先心病，必须先确定是不是胎儿先心病，找2-3个有经验的超声科医师，分别做彩超，因为超声诊断有时候比较主观，如果均确定有这一类型先心病，那么应该是比较肯定了；第二步，到本省、市有开展先心病手术的医院，比如我们省立医院心外科，拿着彩超报告单，咨询心脏病专家，了解此类型先心病的危险程度及治疗相关情况；第三步，就是准爸、妈做决定的时候了，有时候很纠结，考虑的因素很多；在这里我仅仅从先心病的治疗方面讨论，人文及其他因素我就不说了。先心病大体分为非紫绀型先心和非紫绀型先心，非紫绀型先心病常见的有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等，紫绀型先心病常见的有肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、右室双出口、大动脉转位等。部分先心病出生后有自愈倾向，也就是说不用手术、药物，自然就好了，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭，当然不是所有这类型的患儿都会自愈，要看具体的类型以及程度。部分先心病等手术治愈率已经相当的高，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等，在我们这大型心脏中心死亡率约只有百分之一左右，并且近年心脏外科的飞速发展，产生了不少的微创手术，治愈后的患儿与正常小孩的差别只是多了一道疤，甚至连刀口都没有。当然还有部分先性病可以治愈但是远期疗效不太好或者有待医学发展改进的，甚至一小部分严重类型先心病目前基本上无法治疗的。六、先心病可以预防吗？ 预防先天性心脏病需从怀孕前开始。为了新生的宝宝有健康的身体，准爸爸、妈妈们在准备怀孕前首先应该行较详细的体检，对高危人群需行染色体检查；其次戒除不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒，并尽可能治疗好各种疾病，暂时减少或者避免接触宠物。怀孕后应该定期行产前检查，合理治疗妊娠并发症，孕妇患病时应该在医生的指导下服药，切忌自行诊治；孕期头三个月是胎儿心脏形成的关键时期，若此时感染流感、风疹、腮腺炎等病毒，接触x射线、同位素、放射性元素等放射性物质，或服用致畸药物，过度饮酒或缺乏某些营养素等，就有可能影响胎儿心脏发育，导致先心病。此时还需要强调的是避免接触宠物。先心病的发生还有很多未知因素，还有待于医务工作者继续努力。

心脏搭桥手术，正式的名称是冠状动脉旁路移植术，来自于英语coronary artery bypass grafting，常用的缩写是CABG。目前医学公认的心脏搭桥手术是治疗严重冠心病的最有效的医学方法。在冠心病的治疗中有3种基本方法：药物治疗，支架治疗，搭桥手术。我们可以想象一下冠心病患者的疾病状态，如果说冠状动脉血管是心脏上唯一的一条公路，冠心病就是这个公路上发生的一个“交通阻塞”，如果不疏通这个阻塞，这条唯一的公路就会瘫痪。那么就有三种解决方法： 第一． 当这种阻塞是由于小的交通事故引起，来了一个交通警察就可以疏导，解决问题，恢复交通，我们就用这个警察来比喻为各种治疗冠心病的药物。这种情况下的冠状动脉一般没有发生严重的狭窄，及时的药物治疗和科学生活就可以缓解症状和控制发展。 第二． 如果这个堵塞是由于道路本身狭窄造成的后果，交警也无能为力，只能把公路拓宽，这样也可以恢复交通。我们用这种方法比喻为内科的介入方法，比如心脏支架。这个时候的冠状动脉就已经出现了严重的狭窄，但一般都比较局限，发生狭窄的部位也不多，通过内科介入治疗，就可以缓解症状。 第三． 如果是道路设计不足，即使拓宽马路，仍然不能满足交通 流量的需要怎么办？那么只能在这个交通枢纽上架设一个立交桥，才能有效解决堵塞。我们就用立交桥来比喻心脏搭桥手术。这种情况下的冠状动脉狭窄非常严重，或者合并了室壁瘤、二尖瓣关闭不全、心脏功能衰竭等情况。对于第三情况，医生就要想办法在这里架设一座立交桥，才能恢复正常的交通，也就是恢复心脏的正常供血能力，因此我们形象地将这种手术方法称为“搭桥术”。 手术过程可以几个阶段：在工程开始时要做好充分的各种地形、地理分析调查，医生通过详细的检查，明确病情的程度，有无重要的合并症；然后调整患者的身体到可以接受手术的状态，比如血糖过高，要调整到正常水平，否则会影响到手术的愈合；对于长期吸烟的患者，或者老年患者，要戒烟，通过呼吸道锻炼，让呼吸功能逐步好转。心脏功能不全的患者更要积极治疗，否则会给手术后带来很大的风险。手术开始，患者进入手术室，给予在各种精密的医学监护，包括血压、心电、氧饱和度等等多种医学指标。 医生需要给患者进行全身麻醉，没有任何痛苦气管内插管后使用呼吸机控制患者的呼吸。麻醉阶段完成后，医生就要分组开始准备建桥的材料，也就是即将用来“搭桥”的新的血管。这些血管都来自患者自己的身体，所以手术后不会有任何排斥反应。医生一般从胸部、腿部或手臂内取下几段血管，根据病变的不同，需要的血管数量也不同。 手术不需要切除患者的肋骨，只是在胸部正中切开一个切口，然后就可以看到心脏（不需要把心脏取出来）。通过手术前的冠状动脉造影检查和手术当中的检查，医生可以确定需要搭桥的“问题血管”，在高倍放大镜的辅助下，通过非常精细的外科操作，用比头发还纤细很多的缝线，将这些桥血管与病变两端正常的的血管分别缝合在一起，这样心脏上的桥梁就建好了。搭多少根桥是根据病情来定，血液通过这些新架设的“桥梁”就能顺利的绕过狭窄或者堵塞的部位，到达心脏的各个部位，我们的心脏恢复了正常的“交通状态”。这个对于解决某些重要的动脉堵塞非常重要，搭桥后的病人不易出现心肌梗塞而导致的猝死。手术结束后，病人被送回到重症监护室，在这里有着各种精密的医学设备，专业的医护人员随时观察着患者的血压、心率、呼吸等等情况的变化，患者逐渐麻醉清醒，不再需要呼吸机辅助治疗后，就可以开始自主的饮食，一般1-2天就可以回到普通病房。如果顺利，一般手术后10天患者就可以出院回家。搭桥手术最早于1967年才获得成功，但现在每年全球已经超过60余万例，在一个技术成熟的外科团队中手术成功率在95%－98%以上，是一种安全有效的医学方法。这里我们强调，心脏搭桥手术是一个团队工程，医疗过程的成功不仅仅决定于手术本身的成功，而且与术后的护理工作关系也非常密切，心脏术后早期可能会发生很多致命的并发症，有效防止造成灾难性后果的一个重要措施就在于早期发现早期治疗，这就需要一个有长期心脏外科监护经验的医护小组，一个长期配合的医护团队是心脏搭桥手术成功的最坚实的保证。 无论是内科的冠状动脉支架术还是外科的心脏搭桥手术，只是解决部分主要狭窄部位的问题，其他部位或者不重要部位的狭窄仍然存在，因此，手术后病人可能仍有一些症状，所以，术后病人仍必须服用有关治疗冠心病的药物，一是巩固手术的成果，二是改善缺血性心肌的代谢，病人同时还要保持良好的生活习惯。

人工心脏瓣膜置换术是目前治疗心脏瓣膜疾病的主要手段，随着心脏外科技术的飞速发展，手术并发症已显著降低。机械瓣置换术后需终身抗凝治疗的并发症、感染性心内膜炎及瓣膜机械故障等一系列相关并发症是影响患者术后远期生存和生活质量的重要因素[1]；而生物心脏瓣膜置换术经过上世纪90年代短暂的低潮后，随着瓣膜质量的提高，生物相容性及耐久性已明显改善，因其能明显降低机械瓣膜置换术后与瓣膜相关的并发症，改善了患者的生活质量，近年来在国内外生物瓣膜置换术重新得到重视。我科自2008年6月至2010年11月共行心脏生物瓣膜置换术126例，取得良好疗效，现总结其临床经验。1 临床资料与方法1.1 一般资料 全组患者126例，男66例，女60例；年龄27~85（67.6±10.8）岁，其中风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全101例，瓣膜退行性变二尖瓣关闭不全20例，二尖瓣腱索断裂导致二闭5例。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级 9例，Ⅲ级106例，Ⅳ级11例。术前均经心脏彩色超声心动图、心电图、胸部X线片确诊，60岁以上均行冠状动脉CT扫描（CTA）检查或冠状动脉造影以排除是否合并冠心病。行二尖瓣置换术（MVR）75例，三尖瓣置换术（TVR）2例，主动脉瓣置换术（AVR）30例，主动脉瓣＋二尖瓣置换术（DVR）19例。1.2 手术方法 所有患者均采用气管内插管全身麻醉，浅至中度低温体外循环下施行心脏瓣膜置换术，灌注含血心脏停搏液停搏心脏（TVR在心脏不停跳下手术），经房间隔路径置换二尖瓣，经升主动脉根部切口置换主动脉瓣，根据二尖瓣病变情况酌情保留全二尖瓣，保留瓣下结构；主动脉瓣均完全切除，三尖瓣均行全瓣保留，全组均以间断褥式缝合法植入生物瓣膜。手术过程中保持瓣膜表面湿润严格避免操作过程中损伤切割和过度牵拉瓣膜，瓣膜植入后避免按压心脏或抬高心尖。1.3 选择的瓣膜类型及型号 本组患者中选择St. Jude公司 SJMEpic Valve 生物瓣膜占57%，佰仁思生物瓣膜BalMedic占35%，Medtronic公司 HANCOCK II生物瓣膜占8%。置换生物二尖瓣各型号构成比为：25# 占19%(18_)，27#占55%(52)，29#占25%(24)，31#占1%(1)；置换生物主动脉瓣各型号构成比为：21#占39%(19)，23#占59%(29)，25#占2%(1)。2 结果本组无手术死亡，均痊愈出院。其中MVR升主动脉阻断时间(40.5±7.8) min，体外循环时间(85.3±10.1) min，AVR升主动脉阻断时间(70.6±12.4) min，体外循环时间(142.3±15.6) min，DVR升主动脉阻断时间（103.5±18.4） min ，体外循环时间（182.3±21.8） min。术后于出院前复查心脏彩色超声心动图均未见瓣膜关闭不全及瓣周瘘，住院时间（25.7±5.9）d，ICU时间（2.5±1.9）d。无肾功能不全发生，2例出现肺部感染，无切口感染出现，术后常规予地高辛，氢氯塞嗪及氯化钾强心利尿治疗1~3个月，口服华法林抗凝治疗3个月，随访凝血酶原时间国际标准化比值（INR）为1.8~2.5，此后酌情应用阿司匹林替代治疗。随访6个月至1年，本组患者心功能均有不同程度改善，术前胸闷气促症状缓解，体力明显改善。3 讨论3.1 生物心脏瓣膜的优势 生物瓣膜以其良好的血流动力学特性、抗感染能力强和无需终身抗凝等优点，在临床上广泛应用。据统计,目前全球植入瓣膜的相关产品中, 57%～60%为生物瓣,在有些发达国家生物瓣甚至达到80%以上[1-2]，患者15年生存率可达84. 3%±2. 4% [3]，生活质量也进一步提高。但生物瓣膜进行性衰退、老化问题至今未能得到满意解决，部分患者不得不面临第二次手术。我国是心脏瓣膜病发病率较高的国家之一，尤其以风湿性心脏瓣膜病为多，患者多数为青壮年, 加上国人对接受二次心脏手术的经济和思想承受能力的限制，导致生物瓣膜在心瓣膜置换术中的使用比例低。近年国内有数据统计表明生物瓣膜仅占瓣膜总数的7%~10%，我科的生物瓣应用占同期瓣膜总数的12%，属相对较高水平。随着社会经济的发展，人们对生活质量要求的提高以及生物瓣膜安全使用年限的进一步延长，国内越来越多的瓣膜疾病患者将会接受生物瓣膜置换术治疗。3.2 病例选择及手术方法 结合生物瓣膜的安全使用年限，目前国内对生物瓣膜使用对象基本达成共识，即年龄超过65岁的老年患者，有反复血栓形成病史，不能耐受长期抗凝治疗的患者，以及有某些特殊需求如生育要求患者；此外对贫困地区，难以监测抗凝效果的亦提倡使用生物瓣膜[ 4 ]。本组中最年轻的为27岁女性瓣膜病患者，对口服华法林抗凝可能导致的生育风险有明显顾虑，强烈要求应用生物瓣膜。 由于生物瓣膜瓣架较机械瓣膜高，在二尖瓣位进行手术时有可能导致比机械瓣更高的左心室壁损伤、破裂[5-6]，因此在手术方式上笔者的经验体会有如下几点：（1）瓣膜型号的选择及匹配：不主张应用过大的瓣膜，尤其在二尖瓣位置，由于生物瓣膜较机械瓣有更大的开放面积，本组中最多采用的是27#二尖瓣，特别在小左心室以及二尖瓣重度钙化，瓣下结构粘连严重者，我们主张应用25#二尖瓣即可，以避免过度牵拉，生物瓣架对左心室后壁的挤压从而导致左室破裂的灾难性并发症，而在主动脉瓣位置，为减小跨瓣压差，减少左心室后负荷，笔者主张尽量使用23#主动脉瓣，本组中占59%，取得良好疗效；（2）尽量保持二尖瓣结构的完整性，本组采用保留二尖瓣前、后乳头肌与后瓣环的连续性，或者采用保留全二尖瓣结构，避免左心室的过度舒张，利于左心室收缩功能的恢复，更能避免生物瓣架对左心室后壁的损伤；（3）本组均采用间断褥式缝合法置换生物瓣膜，在下瓣打结后方取出瓣膜支架，使瓣膜的缝合环均匀受力，保持生物瓣结构完整不变形，避免生物瓣植入后的瓣膜关闭不全；（4）注意生物瓣瓣架顶端与左心室后壁的位置关系，在心脏复苏时不过度挤压心脏或抬高心尖，避免生物瓣植入后的左室破裂。我们认为本组患者中未出现左心室破裂，与此有关，结果明显优于国内同类报道。3.3 并发症预防 生物瓣膜置换主要的手术并发症有心脏破裂、瓣膜关闭不全及炎性反应[ 7,8]。根据笔者以上的手术经验，只要术中操作轻柔，不过度牵拉切割二尖瓣前后乳头肌，注意瓣膜的缝合方法，是可以避免心脏破裂和关闭不全的发生。而生物瓣术后的炎性反应主要表现为持续的白细胞总数增高，有时伴有术后一过性低热，而无明显感染征象，与生物瓣和患者组织相容性有关，亦可能与术中瓣膜的冲洗不够充分有关，一般术后应用糖皮质激素数日即可痊愈。 综上，心脏生物瓣膜的手术风险与机械瓣膜无差异，术后患者的生活质量明显优于机械瓣，随着国内经济发展及人们观念的改变，生物瓣膜会得到更广泛的临床应用。参考文献1 Phillips SJ. Search ing for thetruth: a mechanical or a tissue valve? J Heart Valve Dis, 2004, 13 (Supp l 1) :S95-S98.2 易定华. 人工生物心脏瓣膜的研究进展. 心脏杂志, 2010, 22(2): 157-160.3 Suttie SA , Jamieson WR, BurrLH, et al. Elderly valve replacement with bioprostheses and mechanicalprostheses. Comparison by composites of complications. J Cardiovasc Surg(Torino), 2006, 47 (2): 191-199.4 Bussey HI. An overview ofanticoagulants, antiplatelet agents, and the combination in patients withmechanical heart valves. J Heart Valve Dis, 2004, 13 (3) : 319-324.5 迟立群,张健群,孔晴宇. 三尖瓣置换术67例疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2008, 15 (5) : 341 - 344.6 彭勇，郭应强，张尔永. 牛心包生物瓣膜的临床应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2007, 14 (2) : 144 - 146.7 张宝仁，徐志云，邹良建，等. 老年患者二尖瓣置换术265例分析. 中国胸心血管外科临床杂志，2004,11(3) : 161-164.8 朱平，卢聪，张镜芳,等. 生物瓣膜失功能原因分析.中华胸心血管外科杂志,2006,22(2):93-95.

风湿性心脏病占心脏病发病人数的40%左右，实际比例相当之大，但是人们往往忽视治疗，拖延治疗，直到危急生命时，方才到医院就诊。风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。多发于冬春季节，寒冷、潮湿和 拥挤环境下。这种疾病初期的症状不是很明显，多为心慌气短、胸闷、心悸等，经过一部分替代治疗亦可减轻。而更换心脏瓣膜更是让很多患者不甚惶恐，想方设法逃避手术治疗。事实上，逃避手术治疗不仅无助于降低治疗费用，多年后，病变愈加严重，累及其他瓣膜，所造成的手术费用远远高于初期治疗。而且，医生的手术难度也大大提高，无疑增加了失败的风险。正常心脏瓣膜的面积大概在4—6个平米厘米之间，如果小于2平方厘米，就可以考虑更换心脏瓣膜了。正常的瓣膜费用在1万6左右，如果采取相对廉价的国产瓣膜，材料费用甚至可以降低到3000到8000元，总的手术费用在5万—6万元左右，有效期在30—50年，成功率高达98%。相对于病人漫长病程的折磨和持续不断的间歇性治疗花费来讲，实际上各位廉价，生活质量也更高。有些风湿性心脏病伴有房颤的病人在手术中可以做除颤手术，更大提高手术后的生活质量！很多人将心脏手术视作大手术，逃避甚至畏惧心脏类的任何手术。实际上，目前心脏内手术的材料和技术都已经较为成熟。我们医院做了大量的瓣膜置换手术，成功治疗了大量的病人，甚至周边省份的病人都到本院就诊，有极高的声誉。

每当得知某位患者出院后出现出血或者栓塞的时候，心里很不是滋味，一方面是同情，同情他们的遭遇，一方面是自责，自责没有让他们更熟练的掌握华法林抗凝治疗。华法林对很多患者来说并不陌生，甚至可以说是“朋友”。每当有换瓣的患者出院的时候，我都会把这位“朋友”详细地介绍给他们，交给他们一张注意事项单，上面记载了华法林的作用、特性、以及如何根据PT-INR来调整剂量。 华法林使用是否得当，与延长预期寿命及提高生活质量有着极密切的关系。下面，根据本人现有的经验，试着谈谈华法林的抗凝治疗中常见的问题。1、华法林是什么？是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。2、哪些患者需要华法林抗凝治疗？在省立医院心外科应用华法林抗凝治疗最多的就是心脏瓣膜置换术后的患者，当然还有一些患者，如房颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征也在接受华法林抗凝治疗。3、我要服用华法林多久？对于换瓣术的患者，如果植入的是机械瓣，需终生抗凝；如植入的是生物瓣，一般要求抗凝3个月；若合并心房纤颤，则无论是机械瓣还是生物瓣都需要长期抗凝。4、我的抗凝强度多少才合适？美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（第一代瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。但国内学者对中国人群做了大量的研究，发现国人即使在稍低的抗凝条件下也不增加血栓栓塞的风险，反而在抗凝过程中出现出血时间稍多。根据个人的经验，对心脏外科换瓣术后的抗凝治疗建议如下：单纯行主动脉瓣机械瓣置换的患者，INR应该保持在1.5-2.0；单纯行二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣机械瓣，INR应该保持在1.8-2.5；单纯三尖瓣机械瓣置换，INR应该保持在2.0-2.5。生物瓣置换但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。总得来说主动脉瓣置换、二尖瓣置换、三尖瓣置换抗凝要求依次略增高；瓣膜成形换、生物瓣、机械瓣抗凝要求依次略增高；房颤的患者抗凝要求略高于非房颤患者。5、如何进行抗凝剂量调节？在患者住院期间，医生都会隔天或者每日对患者进行抽血检查，并根据凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）为患者进行调整华法林剂量。对一些较大的单位，如我们省立医院，还可以进行华法林基因监测，这样就可以更加个体化的进行华法林初始化的剂量选择及指导之后的抗凝。大多数患者在出院前可以达到一个相对稳定、合适的INR值。告知患者出院时口服华法林用量及当前INR值。出院当天患者即按照主管医生交代的华法林剂量继续抗凝，一般建议每日固定时间服药，尽量避免与其他药物、食物同食服用，我们建议每晚8点左右服用，这样形成习惯不容易忘记，这里说的固定时间也不是说正好就必须8点服用，前后几小时是不影响的。目前市面上的华法林基本上有两种，一种是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒80片，20元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100片，50元）。建议长期口服其中一种，不要随意的变换厂家，并且备好一定存量的药物，以防断货，如确实需要变换厂家，一定要记住是“剂量”一致，而不是“片数”一致，并且在更换厂家之后的短期内进行较多次的INR检测（因为更换厂家之后发生出血意外的并不少见）。出院3个月内建议每周至少进行一次INR检测（因为这时候还不太稳定），3-6月时改2周1次，6月-1年时1月1次，1年后1月1次至终生；对于那些3个月、半年甚至几年都不进行INR检测的患者，是要进行严肃的批评的，这是对生命的极度的不负责任，即使生命属于你个人。INR监测在大多数地区都是挺方便的，几乎所有的县医院甚至乡镇医院都可以检测，价格也不算昂贵，在我们省立医院约12元。在拿到检测结果后，报告单上会明确标出INR的数值（如INR：1.90），这样就可以根据它来调整华法林用量了。一般情况下以四分之一片为单位进行加量或者减量，比方说二尖瓣机械瓣置换术的INR要求为1.8~2.5，口服1片华法林的情况下，此次INR：1.9Z正好在这个范围里面，那么就不需要调整剂量了，继续按照原来的剂量抗凝；如此次INR为1.4，那么从当天晚上开始口服1片+四分之一片=1.25片；如此次INR为2.8，那么当天晚上开始口服1-四分之一片=0.75片；对于INR大于3.0的情况，当天晚上停用华法林，第二天再次化验，进行调整；对于INR大于4.0的情况，因为有自发性出血的风险，最好在医院注射5-10mg维生素K进行拮抗，第二天再次化验，进行调整。以上是比较客观的根据数值调整。稍有经验的医生及患者就知道，调整华法林剂量常常还要结合INR的变化趋势，如果INR在持续的上升或者下降趋势，虽然INR在正常范围内也要调整剂量。这些学习起来并不难，几次化验下来就会掌握了。当然，当你无法判断时别忘了可以咨询你的医生。6、出现哪些情况要警惕华法林过量或不足？华法林过量或不足无外呼就是出血或者栓塞。以下情况提示华法林可能过量：新出现的刷牙时出血或牙龈自发出血；新出现的鼻出血；新出现的小便出血；新出现的大便出血；皮肤轻碰后出现瘀斑；突发的四肢活动、言语障碍；平素月经少而突然增多或延长。这些都只是个信号，这时候应该去医院检查INR及相应专科，分清是因为服用华法林过量引起的还是本身相应泌尿系、消化道、牙科、神经科等疾病引起。华法林不足引起的栓塞表现有：突发的胸闷、气促、甚至咯血、晕厥（卡瓣），肢体活动、言语障碍（脑栓塞），肢体疼痛（肢体动脉栓塞），腹痛（腹腔动脉栓塞）。7、漏服了怎么办？不要紧！偶尔漏了一天，一般不建议将漏服的剂量在后一天“补上”。如果漏服多日，应立即重新开始抗凝治疗，开头1、2天可适当加量，更重要的是要同时严密监测（一周2、3次）INR变化直至达标。8、华法林抗凝的影响因素？人的因素：作用于人体受很多因素的影响，如个人的体重、体质、身体疾病状况等。体重大华法林需要量一般较大；体质就要提到人体的两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异；疾病状况如肝功能不全的患者华法林代谢相对会变慢，可能需相应减量。食物因素：大量进食富含维生素K的食物肯定是会对华法林产生影响的，切切的说是减弱它的作用；主要有蔬菜、水果啦，但是不可避免，也无需太在意；但是要避免一段时间疯狂吃蔬菜、水果，过一段又每天鱼呀、肉呀就可以啦。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。药物因素：药物的相互影响非常复杂，总得分为两类，一类增强华法林作用，一类减弱。在临床工作中，增强华法林作用的药物比较有多，也比价有体会，对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等解热镇痛消炎药，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状、止痛等药物，很多感冒药中都含有此类成分；抗心律失常药物胺碘酮具有很明显的增强华法林作用；广谱抗生素也具有类似作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。9、华法林抗凝期间要做其他部位手术怎么办？首先，手术前评估该手术出现因口服华法林而出血的风险有多大，再评估因停用华法林而出现栓塞的风险有多大，相互比较，决定是否要停用华法林。如一些较浅表组织，血供不那么丰富、创面小的组织，如拔牙、浅表清创等，容易通过压迫等止血，即使出血也危害不那么大的手术，就不一定要停用华法林了。那么对于那些大手术，如颅脑手术、胸、腹、盆等深部组织手术，有时出血就很不乐观了。对于这些出血容许度低的手术，建议手术前3-5天开始停用华法林，改用低分子肝素替代，一般为3075U每12小时一次，手术前12小时停用，术后根据手术区出血停止后开始应用低分子肝素3075U每12小时一次，同时开始服用华法林，监测INR达到目标值，再停用低分子肝素。当然如果遇到急诊手术的，就只能临时用维生素K了。10、华法林抗凝期间怀孕、生孩子相关问题？目前还没有权威的临床试验结果来知道妊娠期抗凝治疗。无论采用华法林还是低分子肝素抗凝，都要监测抗凝强度以防抗凝不足。由于妊娠期血容量和体重增加，抗凝药的剂量也要适当调整。一项对976例妇女1234次妊娠的回顾性研究表明，大出血并发率约2.5%，大多发生在分娩时。机械瓣术后妊娠期全程采用华法林抗凝治疗对孕妇的保护租用最佳（血栓栓塞的危险为3.9%，死亡危险性为1.8%），但胎儿死亡率则高达30%（包括自然流产，死产及新生儿死亡）。胎儿华法林综合征的发生率为6%（包括鼻发育不良和骨点彩），怀孕6-12周应用华法林抗凝胎儿的死亡率比应用低分子肝素抗凝要高2倍。妊娠前3个月采用肝素抗凝者，孕妇发生血栓栓塞及死亡的危险比华法林高两倍以上（分别为9.2%和4.2%）。妊娠期采用滴定法将肝素剂量调整到治疗性部分凝血活酶时间的孕妇发生血栓栓塞及死亡的危险性最高（25%和7%）。长期应用肝素抗凝治疗还可导致孕妇发生肝素相关性血小板减少和骨质疏松症。低分子肝素已被成功应用于治疗妊娠期深静脉血栓形成。孕妇发生肝素相关性血小板减少和骨质疏松症的危险小于普通肝素，而且可能对胎儿比较安全。但人工瓣膜置换术后妊娠期全程使用低分子肝素抗凝的有效性的研究资料比较少，伴房颤的妊娠期瓣膜病患者应用低分子肝素治疗的临床资料也较少。欧洲和北美指南强调妊娠期全程口服抗凝药物INR达到2.0~3.0以对孕妇起到最佳的保护作用。妊娠前3月采用肝素抗凝对孕妇的保护不足。近来多数人推荐妊娠13周后可使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，并监测激活因子X的抗体水平以达到治疗要求，以防不正规的使用肝素肝素造成抗凝不足或对胎儿造成危害。（以上这段引自《心脏外科学》第849页，朱晓东、张宝仁主编，人民卫生出版社，2007年）本文系蓝永荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。