相晓军医生的科普号

警惕完全性右束支传导阻滞掩盖的Brugada综合征Being on alert for Brugada syndrome coved by CRBBB相晓军 李学文山西医学科学院 山西大医院山西 太原 030032没有器质性心脏病发生的心室颤动，称为特发性心室颤动。Brugada综合征（Brugada syndrome）是与其相关的心电生理异常疾病之一，诊断Brugada综合征对于评估危险和判断预后很重要[1]。该综合征是一种引起心脏性猝死的遗传性心律失常疾病，可不伴有器质性心脏病。其心电图表现是右胸导联J波、ST段及T波的特征性改变。与完全性右束支传导阻滞（Completed Right Bundle Branch Block，CRBBB）的心电图表现有相似之处。后者若不伴有器质性心脏病常被认为是良性心律失常。但是，近期临床观察和研究发现，部分无器质性心脏病的CRBBB与Brugada综合征有着密切的联系，甚至导致严重临床事件，这一联系也起了学者的关注，并重新评价CRBBB的临床价值。一、完全性右束支传导阻滞（completed right bundle branch block, CRBBB）（一）定义右束支传导阻滞（Right bundle branch block, RBBB）是指由于希氏束下右束支的阻滞导致室上性的心电信号冲动在心室内的扩布发生延迟或者阻断，同时引起心电图QRS波形态和（或）时程的改变。根据QRS时限时否≥120ms，将RBBB分为不完全右束支阻滞和完全性右束支阻滞（CRBBB）。（二）CRBBB心电图改变正常心脏的右束支不应期比左束支约长16%。在传导速度上右束支与左束支正常相差约在25ms以内，QRS波群形态正常。当右束支不应期延长，传导速度比左束支慢25～40ms时，QRS时限可稍加宽，呈部分传导阻滞的图形改变，即产生不完全性右束支传导阻滞。如超过40ms(多在40～60ms)或右束支阻滞性传导中断时，则QRS波时限就明显增宽(时限≥120ms)，即产生完全性右束支传导阻滞。CRBBB心电图表现：①QRS波群时限≥0.12s；②V1或V2导联QRS波群呈rsR′型或M型，此为其特征性的改变；Ⅰ、V5、V6导联S波增宽且有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽且有切迹；③V1导联R峰时间0.05s；④V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。二、Brugada综合征（Brugada syndrome, BrS）（一）概念1992年，西班牙Brugada兄弟介绍一种遗传性心律失常疾病，Brugada综合征（Brugada syndrome）引起了研究者极大的兴趣。Brugada综合征主要累及男性青壮年，男：女患病率比例为10：1，受累者常无冠心病等明显器质性心脏病史，可以有家族史。首发表现可为因心室颤动而猝死，多于夜间发作，且发作前无任何可疑症状。无器质性心脏病猝死的患者中约20％由Brugada综合征引起，其临床结果的险恶程度令人恐惧。该综合征广泛布于全球多数国家，特别是东南亚国家，是40岁以下青壮年男性仅次于交通意外的第二大死因，患有该综合征的婴儿、儿童和青年人也具有极高的猝死危险。（二）发病原因和机制Brugada综合征有原发性和获得性。前者主要是因为SCN5A基因突变，引起心肌细胞膜上钠离子（Na+）通道表达异常，影响Na+跨膜移动，尤其是右心室心外膜侧心肌细胞，2相复极时，心脏内外膜存在电位差，此时反映在心电图上正是J波与ST段，表现为类似于右束支阻滞的QRS波群和ST段及T波的异常（图3）。跨壁复极离散度增加，可能会延长QT间期（有报道称3型长QT综合征与SCN5A基因突变有关），Antzelevitch认为此种情况为折返提供条件，易触发多形性室性心动过速或心室颤动，导致猝死等严重临床事件。获得性Brugada综合征常指因其它临床因素或基因易感性在某些药物诱导下出现Brugada样的心电图改变（表1），随着研究的深入，还会有更多的原因将被进一步揭示。表1 获得性Brugada综合征的相关因素临床因素基因易感不典型右束支传导阻滞高钾血症急性心肌梗塞，尤其是右心室高钙血症急性心包炎/心肌心包炎可卡因/酒精中毒心包积血服用以下药物：肺栓塞1、抗心律失常药物主动脉夹层钠离子阻滞剂（ⅠA、ⅠC）中枢或自主神经系统疾病钙离子阻滞剂进行性假肥大性肌营养不良β-受体阻滞剂遗传性共济失调2、抗心绞痛药物：左室肥大钙离子阻滞剂致心律失常性右心室心肌病（ARVC）硝酸盐类右室流出道机械性梗阻3、精神类药物纵隔肿瘤三环类抗抑郁药漏斗胸四环类抗抑郁药电复律后酚噻嗪系早期复极，尤其是运动员选择性5羟色胺再摄取抑制剂：锂体温降低（三）心电图表现及分型：Brugada综合征最具特征的临床表现是其标志性心电图改变，即右胸导联（V1-V3）J点和穹隆型ST段抬高、T波倒置、类右束支阻滞图，以及发生心室颤动、多形性室性心动过速等心脏性猝死时的恶性心律失常。Brugada综合征可同时合并先天性长QT间期和传导系统疾病如房室传导阻滞。早期有报道3/8的Brugada综合征患者有H-V间期延长[2]。2002年美国心脏病协会（AHA）与欧洲心脏病学会（ESC）发表了Brugada综合征诊断标准的共识性建议，并根据心电图表现对其进行分型（表2）。2003年9月美国心脏病学院（ACC）和欧洲心脏病学院（ESC）联合举行了第二次讨论会，对Brugada综合征的起因、诊断标准、危险分层、药物和ICD等治疗措施提出新的共识性建议，并几经修改后终于在2005年Circulation杂志上发表。表2 AHA/ESC专家共识性建议的Brugada综合征异常心电图的定义和分型。分型1型2型3型J波抬高的振幅≥2mm≥2mm≥2mmT波负向正向或双向正向ST-T形态穹隆型（coved type）马鞍型（saddleback）马鞍型（saddleback）ST段终末部渐渐下斜抬高≥1mm抬高＜1mm1mm=0.1mV，ST段终末部=ST段后半部分。（四）诊断标准：1、出现典型穹隆型（1型）心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，可诊断Brugada综合征：①记录到心室颤动心电图（标准心电图、临护仪或动态心电图）。②记录到自行终止的多形性室速心电图。③有血缘关系＜45岁家族成员心脏性猝死史。④有血缘关系的家庭成员具有典型心电图改变（指穹隆型，coved type）。⑤电生理检查能诱发心室颤动。⑥晕厥或夜间临死状的呼吸（nocturnal agonal respiration）；2、如出现马鞍型（2型或3型）心电图，药物激发试验阳性者，如有上述临床表现可诊断Brugada综合征；3、如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为Brugada综合征，只能称为特发性Brugada征样心电图改变（idiopathic Brugada ECG Pattern）；4、如果没有完全满足的心电图标准（如1型改变J点仅抬高1mm），但有上述临床表现中的一项或多项，诊断应慎重。（五）Brugada综合征心电图具有不恒定性2相复极时心室肌细胞膜主要内向电流有IK1(延迟整流钾离子通道)、L型钙离子通道，后者渐减弱；外向电流有渐增强的IK电流，一过性外向电流Ito和极弱的外向钠电流。经研究阻断2相L型钙离子通道，或者其未被激活，不存在延迟出现的圆顶形电位，使2相电位持续下降并提前结束，比心内膜2相电位要低，此时细胞膜外电流向量指向心外膜探查电极，这使心外膜部位探查电极记录到的J波、ST段及T波均“直立” 或“浅倒置”，不同于１型Brugada波。2013年，有学者称其为0型Brugada，郭继鸿曾做了专题介绍。除此之外，获得性Brugada综合征心电图改变还有以下几种特殊情况：间歇性：在正常心电图基础上新出现典型的1型Brugada波，也有40％以上的患者异常心电图可暂时正常化；多变性：在原有的2型或3型基础上，转为典型的1型Brugada波，或者不同时间的心电图在1、2和3型之间自行或在各种外界因素的影响下相互转变；隐匿性：虽然携带SCN5A基因突变，但其心电图始终正常，既使使用钠通道阻滞剂激发也不能显示出Brugada波；④非经典部位：已有学者报道下壁导联心电图出现异常Brugada波，其病因及离子通道机制尚不清楚。因为上述特点，使得仅靠心电图诊断Brugada综合征较为困难，容易造成漏诊。如果合并有相类似心电图特征的CRBBB，则准确地诊断Brugada综合征更具挑战性三、Brugada综合征心电图与CRBBB的联系（一）CRBBB的临床意义上世纪九十年代，CRBBB常被认为是良性心电图改变。目前大量研究证据显示CRBBB与心血管风险和全因死亡率的增加有关[3]。在孤立性心室颤动患者中可观察到CRBBB，而且高于普通人群[4]。排除了Brugada综合征和冠状动脉痉挛后，CRBBB是这些患者仅有的心电图表现。临床上有些CRBBB患者在多年以后可能会出现新的心律失常，包括Brugada综合征。Yoshiyasu等观察到某些患者仅表现为CRBBB，经过随访发现，其心电图无任何原因可演变出Brugada综合征心电图特征。所以，CRBBB并不总是良性的心电图表现，除非已经排除合并有高度危险的Brugada综合征或特发性心室颤动。（二）Brugada综合征与CRBBB并存的证据由于离子通道开放时间和离子通道功能障碍，在复极时面向右胸导联的向量不同，CRBBB患者右胸导联心电图ST段可有轻度压低，而Brugada综合征的相应导联ST段为不同程度的抬高。当两者并存时， Brugada综合征的特征性的心电图表现可以被CRBBB掩盖[5,6]。临床上可观察到Brugada综合征患者随着病情的发展，CRBBB进行性加重；CRBBB患者也可间断表现出Brugada综合征的心电图改变。Rolf等[7]曾报道一例患者，在静息时心电图间断表现出马鞍型和穹隆型Brugada综合征波型，当有CRBBB时则不出现这两种改变。在2012年Nam[8]也报道相同的Brugada综合征患者。由此可见，单纯CRBBB的患者可能存在合并Brugada综合征的风险。当Brugada综合征患者同时合并有CRBBB时，CRBBB也可自发减轻，显出Brugada综合征心电图特征[5]。也可以通过起搏或药物等人工干预减轻CRBBB的程度，使Brugada综合征的特征性J波或ST段改变便可显现出来。Yoshiyasu A 等[9]通过临床研究证实这种临床现象。四、诊断措施当CRBBB患者出现多形性室性心动过速或者心室颤动时，可通过以下措施揭示CRBBB患者有无Brugada综合征。1、反复记录心电图。CRBBB自发减轻后显示出Brugada综合征的病例以前也有报道[5]。这种心电图的改变是通过12导联动态心电图记录的。而且记录到明显不同的穹隆型和马靶型两种ST段抬高的改变。这两种改变提示CRBBB掩盖了Brugada综合征，而非后者影响CRBBB。这样分析的具体机制尚不清楚。2、电生理起搏方法。起搏右心室使QRS波群正常化，来观察ST段及T波有无Brugada综合征的心电图形态。Chiale等[6]和Yoshiyasu A 等[9]通过起搏右心室心尖部，改善CRBBB程度，正常形态的QRS波群可显示出穹隆样的改变。3、药物激发。常用IA、IC类抗心律失常药物，使钠离子通道障碍程度加重，通过影响心肌细胞膜的复极来检验有无Brugada综合征的心电图特征。可以用阿义马林（ajmaline）[10] 或吡西卡尼（pilsicainide）[9,11,12] ，使CRBBB患者显示出潜在的Brugada综合征心电图[6,12]。Febrile病就是CRBBB患者被发现合并有Brugada综合征[12]。因为钠离子通道开放阶段主要动作电位的0相和1相早期，CRBBB时，右心室细胞动作电位的0相和1相主要落在QRS波群的末段，因此，这种检验主要归因于放大的J波[12]。也有人通过乙酰胆碱模拟迷走神经样作用，来检验有无Brugada综合征。五、目前研究的局限性目前的报道大多是小规模的病例研究，尽管我们能指出RBBB和伴有或不伴有Brugada综合征患者心电图参数的不同，包括QRS波群时限，但是仍不能充分鉴别RBBB的良性与恶性。而且，对心电图发现的解释仅是推理和直观的思考（straightforward）。大约25％的Brugada综合征患者被发现编码钠离子通道的基因异常[13]，而且这种异常与以后的CRBBB发展密切相关。然而，在目前的研究中，基因筛查并没有普遍开展。也尚无对Brugada综合征和CRBBB进行危险分层的系列研究。六、结语Brugada综合征和完全性右束支传导阻滞可同时存在。Brugada综合征可以被CRBBB掩盖。完全性右束支阻滞进一步发展、治疗CRBBB或者有新的ST段改变均可出现Brugada综合征。同时存在Brugada综合征和CRBBB的患者QRS波群时限更宽且V1导联R波幅度理高。要诊断伴有CRBBB的Brugada综合征患者，需要减轻CRBBB，反复心电图记录以显示典型的ST段改变，可以通过右心室起搏和药物激发，均有利显示ST段的抬高，可帮助诊断伴有CRBBB的Brugada综合征患者。CRBBB合并有Brugada综合征的流行趋势、机制、临床意义尚不能确定。参考文献（略）