蒋连勇医生的科普号

鸡胸是最常见的两大胸壁畸形之一，其发病率仅次于漏斗胸，如下图所示，鸡胸和漏斗胸是相反的两种畸形，漏斗胸是向内凹陷的畸形，而鸡胸是向外突出的畸形：漏斗胸目前最常用的治疗方法是微创手术治疗，即在胸腔内放置钢板将凹陷的胸廓上抬至正常位置。鸡胸也有类似的微创手术，我在前面的文章中也做过很多介绍，即在胸腔外放置钢板将突起的胸廓下压至正常形态，具体方法可翻阅我以前分享的文章，治疗效果非常好，也是目前国内鸡胸治疗最为常用的方法。请注意我在这里强调了“国内”，这是为什么呢？因为还有一种“非手术的治疗方法”在国外部分国家非常盛行，同样取得了非常好的治疗效果，甚至大部分采用该方法治疗鸡胸的医生都认为这种非手术的治疗方法应该优先手术采用。那么到底是哪一种非手术方法呢？——体外矫形器，或者叫支具/支架顾名思义，这是放置在人体外的一种矫治鸡胸用的支具，其形态各种各样，但是原理都是一样的，都是通过外部的力量将突起的胸廓下压至正常形态，我们先来看看国外报道的各种各样的支具吧：根据国外文献的报告，这种方法的治疗效果差异非常大，我们来看一组数据，这是2020年发表在TheAnnalsofThoracicSurgery(这个杂志是全世界胸外科领域的顶尖杂志)上的一篇文章，作者回顾了既往的一些发表过的文章，结果如下：我们来看最后一列（SuccessRate%,即成功率），结果显示成功率在39-100%，每一个中心的治疗效果差距非常大，我们取一个中间值作为参考，大约在70%，这虽然并不一定科学，但也可以在一定程度上说明问题，即这种治疗方法对于鸡胸是非常有效的。大家也许会有质疑，70%并不算高啊，其实不然，作为一种无创的方法这个结果就非常满意了，因为这个方法并发症发生率低，并且不留疤痕，这就非常具有吸引力了，并且我们看有一些治疗中心的有效率超过了90%，说明该方法是可以有很高的成功率的，只要操作得当。那么到底是哪些因素影响了治疗的成功率呢？其实最主要有两大原因，一个是患者胸壁的活动度；另外一个是患者的依从性。简单的说就是如果一个鸡胸的患者胸壁比较软，并且能够坚持佩戴外固定支具，那么治疗效果就会非常好；反之，如果患者的胸壁非常坚硬，并且不能坚持佩戴效果就会非常差，甚至无效。其实这非常好理解，因为外固定支具的治疗原理和微创鸡胸手术的治疗原理是一样的，都是通过外力压迫的作用使得突起的胸廓回到正常位置。理论上外固定矫形支具可以达到和微创鸡胸手术一样的治疗效果。但是实际操作中确实存在各种各样的问题，比如患者年龄太大，胸壁太硬，按压至正常形态需要很大的力量，那么使用外固定支具容易导致皮肤破损、疼痛、胸闷等等，不能坚持使用，因而治疗效果差，有研究显示小于14岁的患者使用外固定支具治疗效果要明显好于大于14岁的患者。所谓依从性，其实就是坚持佩戴外固定支具的时间，理论上佩戴时间越长越好，我个人认为比起胸壁软硬程度，依从性是影响外固定支具治疗效果的一个更为重要的因素，微创鸡胸手术为什么会取得非常好的治疗效果主要原因就是排除了依从性这个不确定因素，因为钢板是放在人体内部的，也就是24小时在起作用，无论你愿意还是不愿意你必须依从。有大量的研究显示依从性更好的患者治疗效果要明显好于依从性不好的患者，即使成年患者使用外固定支具，只要依从性好，同样可以取得非常好的治疗效果。那么使用外固定支具一般需要治疗多长时间呢？每位患者治疗的时间其实差异是很大的，部分患者1个月就可以恢复正常，有一些患者甚至需要1-2年才可以恢复正常，一般来说只要每天佩戴坚持20小时以上，3-6个月就可以见效了，当然为了巩固治疗成果避免复发，最好佩戴时间延长到2年，这也是微创鸡胸手术为什么多数采用2年后拆除钢板的原因。那么该方法有哪些并发症呢？外固定支具最常见的并发症就是皮肤问题了，即受压的部位皮肤变红，甚至破损，这个问题胸壁软的患者发生概率更低；另外一个常见的就是最初佩戴是部分患者会有胸部紧束感和疼痛的感觉，其他并发症非常的罕见，这也是该方法相比于微创手术的魅力所在。国内有外固定支具吗？据我所知，国内没有与上面展示的图片类似的外固定支具，但是我们医院有一款外形不同但是治疗效果更好的外固定支具，这款支具不仅仅可以矫治鸡胸，还可以同时对鸡胸合并脊柱后突（即驼背）的患者进行同期矫治（脊柱后突是鸡胸患者最常见的并发症），如下图所示：单独采用国外的鸡胸矫形支具，对于鸡胸的治疗效果是可以的，但是对于脊柱后突是没有效果的，因为这种支架只有一个受力点，即鸡胸最突出部位，如下图所示，鸡胸治疗效果非常好，但是脊柱后突没有得到治疗：我们使用的这款外固定支具是可以囊括患者上半身的，可以根据患者的实际情况进行定制（无法量产是它的缺点），对于一些合并有脊柱后突或者轻度脊柱侧弯的患者是最为合适的，如下图所示：综上所述，鸡胸外固定矫形支具是一种非常好的非手术治疗方法，只要使用得当，依从性好，可以取得非常好的治疗效果。参考文献：Martinez-FerroM,FraireC,BernardS.Dynamiccompressionsystemforthecorrectionofpectuscarinatum.SeminPediatrSurg.2008Aug;17(3):194-200. FraserS,HarlingL,PatelA,RichardsT,HuntI.ExternalCompressiveBracingWithInitialReductionofPectusCarinatum:ComplianceIstheKey.AnnThoracSurg.2020Feb;109(2):413-419.ColozzaS,BütterA.Bracinginpediatricpatientswithpectuscarinatumiseffectiveandimprovesqualityoflife.JPediatrSurg.2013May;48(5):1055-9.FreyAS,GarciaVF,BrownRL,IngeTH,RyckmanFC,CohenAP,DurrettG,AzizkhanRG.Nonoperativemanagementofpectuscarinatum.JPediatrSurg.2006Jan;41(1):40-5;discussion40-5.Martinez-FerroM,FraireC,BernardS.Dynamiccompressionsystemforthecorrectionofpectuscarinatum.SeminPediatrSurg.2008Aug;17(3):194-200.

胸部CT检查使得肺结节的检出率明显上升，但是肺结节想要明确诊断并不那么容易，多数的CT报告仅仅提示肺部有结节，并不会给出一个明确的诊断，这到底是为什么呢？其实这主要有两个方面的原因，一个是检查手段，另一个就是医生的水平。医生的水平我们暂且不提，从检查手段来讲，目前应用在肺结节中最为常见的无创检查就是胸部CT和PET-CT，这两个检查很多患者都知道，但是可能并不是很了解，可能很多患者对于这些检查的了解仅仅停留在CT是比X线片更加高级的检查，而PET-CT又是比胸部CT更加高级的检查这个层面上，因此很多患者在当地医院进行胸部CT检查提示有肺结节，但是医生不能给出明确诊断的时候会问医生“那我是不是要做一个PET-CT就可以了，就知道结节的良恶性了？”，甚至有很多医生也认为PET-CT肯定就是比CT有更高的诊断准确率，但是事实是不是这样呢？下面我就给大家简单的科普一下CT和PET-CT：其实CT是一个英文缩写，全名叫Computed Tomography，翻译过来就是电子计算机断层扫描，其核心就在“断层”两个字上面，这也是CT相比较于胸片的优势，如果把胸片比作一本书，那么CT就是将书分成一页页的纸张，我们可以通过这一页页的纸张更加详细的了解里面的内容，因此CT可以提供给医生更多的信息，以帮助我们判断结节的良恶性。但是CT与CT之间其实还是有很大的区别的，这里面最大的区别在于它的扫描层厚和分辨率，每种CT的扫描层厚和分辨率是不一样的，如果我们人体是一本书，那么扫描层厚就好比我们一次性翻阅几页书，可以一次翻10页，也可以一次翻一页，扫描层厚也是一样，可以一次扫描1cm,也可以一次扫描1mm,甚至更薄，那我们想想肯定是一页一页的看才能更加了解书里面的内容，CT扫描也是一样，扫描层厚越薄也就提供的信息更加多，诊断的准确率也就更好；分辨率其实就跟书页里面的字体一样，分辨率越差字体就越模糊，分辨率越高就越清楚，我们想想当然是分辨率越高看的越清楚，提供的信息越多啦，因此CT与CT之间其实是有很大的差异的，有的 CT的扫描层厚太厚，分辨率太差，不足以完成诊断，这也是为什么我看到外院的CT觉得不够清楚还要患者在我们医院在进行因此CT扫描的原因。我们平时体检的CT一般是厚层的CT，多数是层厚是1cm,分辨率也相对较差，当我们CT体检发现肺部结节的时候就需要进一步检查来明确诊断，这里我要跟大家介绍一下高分辨率薄层CT，这个CT是三甲医院都有的CT，对于大多数的肺部结节，尤其是磨玻璃结节，使用这个CT扫描就足够了，基本上就可以有一个明确的诊断，但是如果经过高分辨率薄层CT扫描还不能明确诊断该怎么办呢？是不是再做一个PET-CT就可以明确了呢？其实不然，下面我跟大家简单的介绍一下PET-CTPET-CT其实是两种检查的结合体，也就是PET和CT的结合，它既具有PET的优势——显示病灶的功能与代谢状态，也具有CT的优势——显示病灶的空间结构与细节，这也是为什么大家觉得PET-CT比CT高级的地方，因为它比CT多一种功能，这也是PET-CT昂贵的原因（目前价格在7000元，并且完全自费）。那么PET-CT对于肺部结节就真的比高分辨率CT要好吗？其实不然，对于部分病灶PET-CT确实有优势，但是对于磨玻璃结节反而不如高分辨率CT，为什么这么说呢？它不是PET和CT的结合吗？其实了解里面的细节之后我们就能够理解了，我前面介绍过PET-CT是PET和CT的结合体，要想PET-CT比一般的CT具有更好的价值无非是在两个方面，一个是PET，一个是CT。对于实性结节，尤其是大于2cm的实性结节，PET的优势非常明显，因为它可以显示肺结节的代谢状态，可以根据代谢的情况判断结节的良恶性，再结合它CT的特性，诊断的准确率肯定会比CT要高，但是如果结节很小，尤其是单纯的磨玻璃结节，PET的优势荡然无存，因为磨玻璃结节的代谢与正常的肺组织并没有很大的差异，也就是说做了PET-CT和做一个普通CT提供的信息量是一样的，那么PET-CT里面的CT与我们的高分辨率CT有什么区别吗？其实是有区别的，那就是PET-CT里的CT可能没有高分辨率CT的层厚和分辨率好，尤其是早期的PET-CT（CT是16排和64排的），也就是说做一个PET-CT可能还不如做一个高分辨率薄层CT提供的信息多。下面我举个例子说明一下：这是一个67岁的男性患者，体检发现右下肺结节（十字交叉位置所示），这个结节是一个混合磨玻璃结节，直径小于2cm,当地医院不能给出明确的诊断，遂进一步进行了PET-CT检查，我们看下面这张图片，左上角的是PET-CT里面的CT，而后面三张是PET-CT里面的PET(用以显示病灶代谢状况)，我们看这枚结节与周围的肺组织代谢是一样的，也就是说PET-CT提供的信息并没有比CT更多，因此PET-CT最后也没有给出一个明确的诊断，那么下面这位患者该怎么办呢？为了明确诊断，我们给这位患者进行了右下肺结节的靶扫描（1024CT），经过1024CT扫描我们可以非常清楚的看到这枚右下肺结节是一枚混合磨玻璃结节，并且密度较高（-335HU），内部密度不均匀，有空泡，内部血管和支气管有点变形（如以下两图所示），因此诊断这是一枚浸润腺腺癌，最后我们给该患者进行了单孔胸腔镜右下肺切除，术后病理与我们术前的判断完全一致。我们看对于这种磨玻璃结节实际上1024CT的诊断准确率是要高于PET-CT的，这是为什么呢，正如我前面介绍过的一样，因为在肺结节低代谢的情况下（实际上绝大多数的纯磨玻璃结节和实性成分少的混合磨玻璃结节都处于低代谢状态）PET-CT的优势就不存在了，只能依靠CT，而1024CT的扫描层厚和分辨率都要比一般的PET-CT中的CT要高要好，也是为什么我们说对于磨玻璃结节1024CT是最好的选择的原因，实际上经过我们术与术后病理的对比，1024CT的诊断准确可以达到98%，解决了很多患者心中的疑惑，也给我们的临床工作带来了非常的帮助。

这是一位12岁患者，术前胸廓表现为胸骨下段及两侧胸壁整体凹陷的漏斗胸，合并有肋弓外翻，术前照片如下图所示：进一步胸部CT扫描如下图所示，可见前下胸壁明显凹陷，后方心脏及肺组织受压移位：该患者凹陷程度属于中度，心肺轻度受压，完善术前检查后为该患者进行胸腔镜微创手术，术中放置一根矫形钛板，手术非常顺利，术后患者胸廓上抬至正常位置，两侧胸壁对称，术后第三天复查胸部CT可见心脏压迫解除，胸廓恢复正常形态：CT定位片显示钛板位置良好，两侧使用钢丝固定非常牢靠，避免了钢板活动或者旋转导致漏斗胸复发术后胸部CT可见心脏形态恢复正常，原来凹陷的胸壁上抬至正常形态，术前及术后CT对比可见心脏位置及形态恢复正常：术前术后CT对比可见心脏及肺组织受压解除，心脏恢复正常类圆形形态术后第4天出院拍摄照片，与术前照片对比可见胸廓形态非常好，仅在侧胸壁可见长约2cm手术切口，切口采用美容缝合，无需拆线（两侧切口上方所贴为止痛帖，用以改善患者疼痛）：术前及术后照片对比可见原凹陷漏斗胸恢复正常胸廓形态，术前外翻的肋骨也因为凹陷胸壁抬高后消失，两侧仅仅可见2cm左右的微创手术切口，我们采用美容缝合，不需要拆线，非常美观青少年漏斗胸采用我们自主设计的钛板进行胸腔镜微创手术，手术创伤小，采用多重钢丝固定，避免钛板移位导致手术失败，短期效果和长期效果都得到了保障。

肺部结节或者肺部肿块如果考虑恶性肿瘤就可能需要手术治疗，我这里强调可能二字是因为有一部分肺部结节或肿块在发现时已经有转移了，属于晚期肺癌就不适合进行手术治疗，就只能选择放化疗、靶向药物治疗或者免疫治疗等非手术治疗方法。我在前面的科普文章中也提到过肺部肿瘤最为常见的几个部位有肺内转移、骨转移、头颅转移、肾上腺转移以及肝脏转移，因此除了肺部CT检查（观察肺部结节），其实我们还需要进行一些其他检查排除转移，比如进行骨扫描检查排除骨转移，头颅CT或者磁共振排除颅内转移，腹部超声或者CT/MRI排除腹部转移（包括肝脏及肾上腺等器官），下面我重点介绍一下骨扫描这一项检查：上海交通大学医学院附属新华医院胸外科蒋连勇一般来说术前所进行的骨扫描检查是指全身骨扫描，是通过放射性核素检测骨组织的形态或代谢异常的一项检查，检查前先要注射放射性药物（骨显像剂），等骨骼充分吸收再用探测放射性的显像仪器探测全身骨骼放射性分布情况，若某处骨骼对放射性的吸收异常增加或减退，即有放射性异常浓聚或稀疏现象，通过骨骼的异常现象来判断全身骨骼的病变情况。根据上海市对胸外科的质量控制要求2cm以上的实性肺结节或者肺部肿块是必须要进行骨扫描检查的，其主要目的就是为了排除肺癌骨转移。正常骨扫描图像那么如果术前骨扫描发现异常了可能是什么情况？会不会就一定是转移？前面介绍过骨扫描显示的是骨质代谢异常，也就说只要有异常它就能显示，比如炎症、骨折、骨良性肿瘤或者骨原发性恶性肿瘤、骨转移瘤都有可能造成骨质代谢异常，这个时候就需要专业的医生来判断病变的良恶性了，实际上骨扫描只能作为一个筛查的手段，即使是专业的医生也很难单独根据骨扫描来判断骨质异常是否就是转移性肿瘤，下面我举几个例子来说明一下骨扫描的局限性：病例一：患者左上肺2.2x2.1cm混合磨玻璃结节，术前骨扫描提示左侧第9后肋放射性浓聚，单从骨扫描图像其实很难判断这个病灶的良恶性，但是患者有肋骨骨折的病史，另外结合胸部CT可见左侧第9后肋骨局部骨质有增生（蓝色箭头所指为骨质增生区域，红色箭头所指为正常肋骨），与骨扫描吻合，因此考虑为骨折，最后这位患者进行了胸腔镜手术，病理结果提示为早期肺癌。骨扫描 提示左侧第9后类放射性浓聚蓝色箭头所指为骨质增生区域，红色箭头所指为正常肋骨病例二：患者左肺门占位，右上肺混合磨玻璃结节，两个病灶均考虑恶性肿瘤，入院时拟行左上肺切除，择期再行右上肺切除术，但是术前骨扫描提示右侧第10后肋放射性浓聚，但从这个图像只能考虑恶性可能，结合胸部CT显示同一部位肋骨可见骨质破坏，因此最后诊断为骨转移瘤，像这种情况就不适合再进行肺癌根治性手术了，最后这位患者只进行了病理活检，证实为低分化癌，后续再进行内科治疗。骨扫描右侧第10后肋放射性浓聚，恶性可能CT提示右侧第10肋骨局部骨质破坏（红色箭头所示为骨质破坏，蓝色箭头所示为正常肋骨）病例三：患者左上肺2.5cm混合磨玻璃结节，术前诊断为侵袭性腺癌，拟行胸腔镜左上肺切除术，术前骨扫描提示左侧第6前肋浓聚灶，考虑骨转移瘤可能，CT图像提示左侧肋骨局部骨质破坏可能，如果按照这个结果也就是肺癌伴有远处转移，就不考虑手术治疗了，但是患者其他检查没有任何异常，考虑到骨扫描的局限性，我们进一步进行了PET-CT扫描，结果考虑炎性病灶，也就是说良性病变，因此进一步进行了胸腔镜下左上肺切除，根据分期为早期肺癌。综上所述，大于2cm的肺部结节或者肿块为了排除骨转移，术前需要常规行骨扫描检查，为手术做好准备，但是骨扫描仅仅是一个筛查的手段， 有可能出现误诊，需要结合CT以及其他检查进一步增加诊断准确率，如对诊断存在怀疑，需要进一步行PET-CT明确诊断。

最近收治了两例尿毒症合并有肺结节的患者，这两位患者都是求医无门找到我们，最终也都圆满的解决了患者 的问题，其中有一些困难下面再详细述说。尿毒症和肺结节两个毛病单独发生处理起来并不棘手，尿毒症大家了解比较多，目前的医疗技术已经非常成熟，县一级医院甚至有些镇一级医院就已经有血透室，可以提供长期治疗，一般每周透析两到三次即可，平素与正常人并无差异；肺结节最近几年也是非常高发，很多人在体检的时候就会发现有肺部结节，处理起来也不棘手，首先要明确诊断，判断肺结节的良恶性，如果是良性结节就可以继续随访，如果考虑恶性结节则可能需要手术治疗。上海交通大学医学院附属新华医院胸外科蒋连勇如果两种疾病发生在同一个患者身上就比较麻烦了，我这里所说的麻烦并不单单指疾病的处理有多困难，其实最主要还是指的治疗流程上的困难，因为两种疾病属于两个不同的科室，并且是内科外科不同的科室，大家知道，尿毒症患者是必须定期进行血液透析治疗的，为了排除体内多余的水分和毒素，但是血透室一般是只接受长期血透的患者，每个时间点其实基本都是固定的，床位也是非常紧张，其他科室的住院患者想要去做血透就需要插队，一般来讲就比较困难，尤其是外科手术的患者，身上有很多管道，多数血透室不愿意接受这类患者；对于胸外科而言，肾衰患者肺结节的手术与一般的患者差异并不是很大，最大的困难还是围术期的处理，因为手术前手术后都需要进行血液透析治疗，如果血透室不能接受该患者进行血液透析，那么手术肯定就做不了。那么我们这两位尿毒症患者的肺结节是怎么处理的呢？下面我就将具体的过程给大家分享一下：病例一：患者，女性，64岁，慢性肾病40余年，长期血液透析6年，每周一三五行血液透析治疗，入院前1周因腰痛至医院就诊发现左下肺结节，进一步至我院就诊，查1024CT考虑早期肺癌，图像如下所示：入院是患者肾功能显示肌酐772，尿素氮16，该患者入院前联系我们，要求行手术治疗，为保证该患者在我科住院期间能够继续血透，提前联系了我院血透室，得到的答复是没有空的位置可以安排血液透析，因为血透患者太多，所有时间段都已经安排，这个我们能够理解，那么怎么办呢，好在我们监护室有自己的血透机器（2台），尽管也非常紧张（我科是全国临床重点专科，有大量的复杂危重患者，部分患者病情危重不能移动需要进行床边血液透析），但经过协调挤出来1台血透机器下午的空闲时间，再次联系血透室请求帮忙配置血液透析液，在患者入院当天（周一）进行了一次血液透析，过程非常顺利，周二完善入院检查，周三再次进行床边血液透析，周四安排了胸腔镜下手术治疗，考虑到患者长期血透，身体比较虚弱，进行了基底段切除，术后病理提示为腺癌，直径1.1cm,根据分期不需要进行后续放化疗，术后再次进行了两次血透，于第5天安排出院，患者恢复非常顺利，出院前胸片如下图所示：出院时肾功能如下图所示，与入院时相仿，在治疗过程中也没有任何的不适，出院当天即联系原透析室恢复规律血液透析，患者心底里的大石头终于可以放下：病例二：患者，女，62岁，多囊肝多囊，肾尿毒症血透13年，每周一三五规律血透，入院前2月因咳嗽至当地医院就诊，查胸部CT提示左下肺占位，考虑恶性肿瘤，考虑到患者尿毒症，当地医院胸外科不建议手术，肿瘤科也不建议进行化疗，托朋友咨询我像这种情况是不是还能进行手术，经过详细询问患者病情，平素患者除了血液透析，身体很好，没有其他不适，左下肺占位首先考虑恶性肿瘤，但是肿瘤3cm,如果没有尿毒症病史，当地医院肯定是可以手术的，将我们的经验告知后患者要求来我院就行手术治疗，与患者沟通后建议患者周五当地医院行血液透析后周日赶来上海，周一入院后我科行床边血透，周二行常规入院检查，结果如下：CT提示左下肺占位，靠近肺门这位患者的治疗过程与第一位患者类似，均是入院第1天第3天行血透治疗，同时行术前检查，入院第4天行胸腔镜手术治疗，因为肿块较大，进行了胸腔镜下左下肺切除术，过程顺利，术后第1天（入院第5天）第3天（入院第7天），第5天（入院第9天）血透后予以安排出院，过程顺利，患者恢复好，回当地后继续恢复规律血透。出院前胸片如下图所示：对于肾功能衰竭，长期行血液透析治疗的患者，如果发生肺结节往往求医无门，其中原因并不是因为治疗难度加大了很多，而是因为牵涉的科室较多，协调困难，故而求医往往受阻，如果能够找到像我们科（能做血液透析也能做肺部手术）业务全面的科室当然是最好的，能够方便圆满的解决患者的问题。但是，如果没有这么好的条件又想要解决问题那怎么办呢？我想还有一个办法就是在做血透的医院进行肺部手术，这样就会方便很多，协调起来也会好很多，因为血液透析的时间是固定的，只要胸外科和血液透析室沟通好就没问题，尽管会给兄弟科室增加麻烦，但是只要能够患者解决困难我相信大多数医生还是会积极配合的；但是如果做血透的医院胸外科医疗水平有限，自己不能独立完成手术，就比较麻烦，还有一个办法就是请外院专家会诊手术，目前看来也是一个可供选择的方案。

一般来讲肺癌多数发生在中老年人身上，以前因为检查手段和诊断水平的落后，很多肺癌患者一经发现就是中晚期了，预后自然也就很差。但是随着CT检查在肺部扫描的应用，以现在的医疗水平已经可以做到早期发现，几个毫米即可明确诊断，也正是因为CT检查的普及很多年轻的患者筛查出来肺部结节，导致了近年来肺癌年轻化趋势，我们在临床工作当中30多岁的肺结节非常普遍，但是最近收治的几个肺结节患者仍然年轻的让我很是惊讶——最小的一个才13岁，下面我就将这几个病例分享给大家，以示惊醒。病例一：患者，女，20岁，入院前8月体检发现左下肺结节，约8mm,3月前复查胸部CT仍提示左下肺磨玻璃结节，大小9x8mm，遂至我院就诊，查1024CT诊断为“左下肺前基底段磨玻璃结节，考虑微浸润癌可能大，大小9x9mm”,图像如下图所示：CT显示左下肺前内基底段一枚类圆形磨玻璃结节（红色箭头所示）1024CT三维重建可见一直径8.9mm磨玻璃结节，密度-291HU根据CT图像临床考虑微浸润腺癌可能大，侵袭性腺癌不能排除，制定手术方案后行单孔胸腔镜下左下肺前内基底段切除+淋巴结清扫术，结果提示为侵袭性腺癌（腺泡型），淋巴结阴性，过程顺利，患者恢复好，根据病理结果提示肿瘤恶性程度低，分期属于IA期，无需进行后续放化疗，考虑患者年龄，密切随访即可。病例二：患者，男，15岁，入院前4月因胸闷CT检查发现左下肺10mm磨玻璃结节，4月后我院复查胸部CT仍提示左下肺磨玻璃结节，较前无明显变化，遂进一步行1024CT检查，结果考虑“左下肺胸膜下磨玻璃结节，微浸润癌可能大，直径11mm”,图像如下图所示：CT显示左下肺前内基底段类圆形结节（红色箭头所指）1024CT三维重建可见直径约10.9mm磨玻璃结节，密度-439HU根据CT图像临床考虑微浸润腺癌可能大，制定手术方案后行单孔胸腔镜左下肺前内基底段切除+淋巴结清扫术，结果提示为微浸润腺癌（8mm），淋巴结阴性，过程顺利，患者恢复好，无需进行后续放化疗，密切随访即可。病例三：患者，男，13岁，因其他疾病查胸部CT提示右下肺磨玻璃结节结节，进一步查1024CT诊断“右下肺磨玻璃结节，原位癌或者微浸润癌不能排除”，考虑患者年龄太小，建议3月后复查1024CT排除炎症，3月后再次复查1024CT提示“右下肺磨玻璃结节，较3月前变化不大，考虑原位癌或者微浸润癌可能大”，CT图像如下图所示：CT显示右下肺背段不规则磨玻璃结节（红色箭头所指）1024CT三维重建可见长径约9.9mm磨玻璃结节，密度-391HU根据CT图像临床考虑微浸润腺癌可能大，制定手术方案后行胸腔镜下右下肺背段切除，结果提示为微浸润腺癌（6mm），过程顺利，患者恢复好，无需进行后续放化疗，密切随访即可。我并不是一个多愁善感的人，对待工作也能做到兢兢业业，尽量善待每一位患者，但是说实话看病也仅仅是我的一项工作，一般也不会过度的带入自己的感情，但是最近收治的这几个病例确实让我感触颇多，他们这么年轻，都还是在校学生，竟然就已经得了肺癌，已经经历过手术，这是多么不幸的一件事情，他们的父母暗地里流过多少研究，心理有多少内疚只有自己知道，所幸这几个孩子病情都是属于非常早期的，治疗效果也非常好。我们生活的世界丰富多彩，有些人拥有越多就越想得到更多，难以满足，有些东西拥有而不知珍惜，只有失去才知道后悔莫及，健康时不觉得如何，等到得病了尤其是一场大病，往往就会把很多事情看淡，什么金钱名利，统统都是浮云，唯有健康活着才是最最真实的道理。相比之下我们还有什么不满足呢，朋友们，好好珍惜现在的生活，善待自己，善待家人，善待身边每一个人！！！我很幸福，也祝每一个人都能幸福！！！

作为一名胸外科医生，在临床工作当中总是能接触到各种各样的肺部肿块，有些肿块形态非常典型，根据CT可以很轻松的判断性质，常常一眼就可以看出来是良性的还是恶性的肿块；但是也有一部分肿块属于疑难杂症，难以判断肿块的性质，在我们不是很肯定肿块性质的情况下，为了避免误诊常常会建议患者抗感染治疗一段时间，观察肿块的变化，这个时间一般是半个月，部分肿块经过抗感染治疗后明显缩小，我们就会考虑炎症可能大，就会建议继续观察，也有一部分肿块经过抗感染治疗没有变化，甚至会有增大趋势，我们就会考虑肿瘤性病变可能，这种情况可能就需要积极手术干预。上海交通大学医学院附属新华医院胸外科蒋连勇 对于患者而言，总是希望自己肺内的病灶是良性的，部分良性的病变比如机化性肺炎或者炎性假瘤，抗感染效果也确实非常不好。部分患者在经过长期抗感染治疗后仍然会要求继续抗感染治疗，内心总是抱有一丝希望是良性疾病，另外就是害怕手术带来的创伤。但是作为一名医生，在同情患者的同时还是要有自己的判断，因为我们见过太多因为误诊耽误治疗的病例，下面我就两个实际例子来说明情况： 病例一：患者，女性，29岁，因咳嗽2月至当地医院就诊，查胸部CT提示“左下肺感染性病变可能”，经过抗感染治疗半个月后病变无明显变化，病程中该患者无发热，遂至我院就诊，入院后行胸部增强CT检查图像如下：平扫期纵隔窗动脉期增强CT纵隔窗静脉期增强CT纵隔窗从CT图像看该病灶呈混杂密度，边界较清晰，但周围有散在炎症，增强后部分病灶增强，但有坏死区，从CT结合患者年龄（29岁），首先肯定要考虑炎症，实际上即使我们医院的CT报告也是首先考虑炎症：但是考虑到该患者抗感染治疗无效，有肿瘤的可能性，从临床上我们更加倾向肿瘤性病变，因此跟患者和家属沟通后进行了胸腔镜微创手术，切除了左下肺叶，结果是一个罕见的粘液腺癌（恶性程度高），好在淋巴结没有转移，手术切除非常彻底，没有进一步长时间抗感染等待，也算及时，后续进行辅助治疗，总体治疗效果满意。病例二：患者，女性，13岁，间断性咳嗽伴痰中带血至当地医院就诊，胸部CT提示右肺中叶下叶大片模糊影，支气管镜提示炎症，PPD结果阴性（排除结核），抗感染治疗1月无效，遂至我院就诊，我院行胸部CT如下：CT提示中肺及下肺多发病灶增强CT纵隔窗可见病灶强化明显与上一位患者类似，但是该患者病灶累及两个肺叶，更加散在， 结合CT表现以及患者年龄同样考虑炎症，CT报告如下：与第一位患者理由一样，考虑到该患者抗感染治疗无效，有肿瘤的可能性，从临床上我们更加倾向肿瘤性病变，因此跟患者和家属沟通后进行了胸腔镜微创手术，切除了右中肺以及部分下叶，结果是硬化性血管瘤（旧称为炎性假瘤，临床表现为良性，但也有少数病例有局部淋巴结播散），这位患者非常幸运，手术很及时，淋巴结没有转移，因此后续只需要随访，无需进一步治疗。通过以上两个病例我们可以看到，有部分肿瘤在CT上是很难判断良恶性的，因为他们长得和炎症非常相似，即使上海的三甲医院也一样容易误诊，因此对于肺内肿块，经过长时间抗感染不消失的患者，要考虑肿瘤的可能性，不能一味的抗感染治疗，从而耽误了治疗的时机。

这是一位24岁男性，术前胸廓表现为典型的对称性漏斗胸，合并有肋弓外翻，术前照片如下图所示：进一步胸部CT扫描如下图所示，可见前胸壁明显凹陷，后方心脏及肺组织明显受压移位：该患者凹陷程度属于中度，心肺轻度受压，但是该患者已经24岁，骨质比较坚硬，使用NUSS钢板容易变形移位，成年患者可能需要多根钢板来承受压力。针对成年患者我们使用硬度更高的钛板，能够承受足够的压力，另外使用我们创新的漏斗胸矫治方案可以取得非常好的效果。因此我们决定为该成年漏斗胸患者进行胸腔镜微创手术，术中放置一根矫形钛板，手术非常顺利，术后患者胸廓上抬至正常位置，两侧胸壁对称，术后第三天复查胸部CT可见心脏压迫解除，胸廓恢复正常形态：CT定位片显示钛板位置良好，两侧使用钢丝固定非常牢靠，避免了钢板活动或者旋转导致漏斗胸复发术前术后CT对比可见心脏及肺组织受压解除，心脏恢复正常类圆形形态术后第4天出院拍摄照片，与术前照片对比可见胸廓形态非常好，仅在侧胸壁可见长约2cm手术切口，切口采用美容缝合，无需拆线：术前及术后照片对比可见原凹陷漏斗胸恢复正常胸廓形态，术前外翻的肋骨也因为凹陷胸壁抬高后消失，两侧仅仅可见2cm左右的微创手术切口，我们采用美容缝合，不需要拆线，非常美观成年患者漏斗胸相对于儿童及其青少年漏斗胸手术难度要高，最主要体现在成年患者骨质坚硬，需要承受的压力大，钢板容易变形移位。我们设计的钛板相对于钢板硬度更高，可承受压力大，不会变形，另外配合我们多重固定的技术，避免因过大压力造成的钢板移位（漏斗胸失败最常见原因），使得成年患者漏斗胸微创手术成为了现实，并且保证的远期的治疗效果！！！

这是一位11岁小男孩，术前胸廓表现为典型的漏斗胸，轻度不对称，右侧凹陷较左侧明显，术前照片如下图所示：进一步胸部CT扫描如下图所示，可见前胸壁明显凹陷，右侧较左侧明显，CT上显示较图片不对称更加明显，后方心脏及肺组织明显受压移位，该患者表现为广泛的凹陷畸形，上至胸骨角，下至肝脏水平：CT三维重建可见前胸壁广泛凹陷，胸骨呈弧形凹陷，后方心脏受压移位：尽管该患者凹陷范围比较广泛，并且是不对称的漏斗胸，但是胸骨角以上部分并没有凹陷，不对称程度也比较轻，所以为该患者定制方案——胸腔镜微创手术，术中放置一根矫形钢板，手术非常顺利，术后患者胸廓上抬至正常位置，两侧胸壁对称，术后第三天复查胸部CT可见心脏压迫解除，胸廓恢复正常形态：术后第4天出院拍摄照片，与术前照片对比可见胸廓形态非常好，仅在侧胸壁可见长约2cm手术切口，切口采用美容缝合，无需拆线：广泛的漏斗胸只要凹陷没有累及胸骨角以上部分，即使是不对称漏斗胸也是可以使用一根钢板进行微创手术治疗的！！！

该患儿为一6岁女孩，生长发育可，偏瘦，平素无胸闷气短主诉，前下胸壁向内凹陷呈漏斗胸形态，稍不对称，术前照片如下图所示：术前CT扫描如下图所示，前胸壁向内呈轻度不对称凹陷，范围较大，后方心脏明显受压变形：经过术前评估，决定为该患者进行微创手术，两侧各一个2-3cm微创手术切口，胸腔镜直视下放置一根矫形钢板，过程非常顺利，耗时仅仅30分钟，术后患者胸廓即刻恢复正常形态，术后第三天复查胸部CT如下图所示，术前受压变扁心脏恢复正常椭圆形，原凹陷漏斗胸消失：术后第4天出院拍摄照片可见患者胸廓形态恢复正常，术前术后对比照片更加明显：作为国内最早开展漏斗胸微创手术的单位，胸壁畸形治疗一直以来是我们的特色和优势项目，使用我们自主创新的漏斗胸钢板，更加符合漏斗胸患者的生理，相对于传统钢板优势更加明显，治疗效果更好、更微创，目前已经治疗了漏斗胸近3000例。无论是儿童漏斗胸或者成人漏斗胸，对称漏斗胸或者不对称漏斗胸，首次治疗或者复发性漏斗胸，都可以通过微创手术进行矫治，治疗效果得到了广大同行和患者朋友的肯定。