上海新华医院心胸外科科普号

新华医院·心胸外科一、致广大房颤患者及家属的一封信尊敬的房颤朋友们：您们好！您知道吗？房颤是一种致命性的快速性心律失常疾病。发生房颤时，心跳频率可达300-500次/分，心脏失去正常舒张与收缩活动能力。中国房颤患病人群众多。据统计，成年人患病率接近0.7%，房颤患者超过1000万。房颤发病率随年龄增长而急剧增高，虽然房颤在老年人中很常见，但临床上中青年患房颤的也不少见。房颤导致的不良后果十分严重，它不但降低患者的生活质量，它还明显增加中风、心力衰竭和猝死的风险。房颤病人的脑中风发生率是正常人的5-7倍，这是房颤致死、致残的主要原因；30%的房颤病人有心功能减退而最终导致心衰发生；另外房颤的快速心房率可导致室颤致患者突然死亡——猝死，房颤患者的死亡率是正常人的2—4倍！面对这么触目惊心的房颤不良后果，那我们如何去预防与治疗房颤呢？如何处理与房颤发生相关的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、甲亢和肺部疾病等？房颤的手术应该达到什么目的？手术应该微创化、结局要恢复窦律、术中同时切除左心耳，这样才能彻底改善心功能、预防心衰发生，同时又切除了左心耳，避免了其血栓形成与同风的发生。房颤的最佳手术方法是什么？为什么心内膜消融与心外膜消融治疗房颤的结果完全不一样？不能处理好房颤、而仅封堵左心耳是否能解决房颤致心衰的危害？这些问题会在咨询、讲座中为大家一一得到答案。为了使更多人真正认识房颤，及时、规范地进行预防与治疗，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科于6月5日下午在新华医院举办房颤防治大型公益咨询讲座活动，心胸外科主任梅举教授率领专家团队将为您进行细致讲解，进行现场面对面答疑，并为部分房颤患者免费作心超检查。上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科 二、微创外科治疗房颤技术及效果1、超微创外科治疗孤立性房颤技术十分安全、有效。超微创外科治疗房颤更有五大优势：首先，外科手术时所作肺静脉的隔离线精确、透壁、完整，成功率高，其总体治疗费用低；其次，外科治疗能在术中切除最易形成血栓的左心耳，大大降低了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险。近来的研究发现，切除左心耳可避免血栓形成，而且也可提高房颤的治愈成功率；因为有9%左右的房颤直接起源于左心耳。第三，心外膜自主神经节、marshall韧带等影响房颤发生发展的重要因素亦可在手术中同时去除；第四，医患双方均无需经历导管消融术中长时间的X射线暴露，也无放射性损伤及其潜在性的危害，无大量造影剂应用而产生的肾脏损伤；第五，所有操作均在心外操作，不会导致心内膜的损伤以及由此带来隐性脑损伤。上海新华医院心胸外科梅举教授独创的国际上最先进的超微创外科治疗孤立性房颤技术（梅氏微创房颤消融术）取得了良好的效果，给广大房颤患者带来了福音。外科超微创方法仅需在左侧胸壁上作2个2厘米的小孔，治疗可在2小时左右完成，大大缩短手术时间和住院时间，更是减少了的手术创伤，单次成功率达93％左右。作为国际上最早发明并进行超微创外科消融治疗房颤的医院，新华医院梅举教授已对近900例房颤患者施行超微创外科消融治疗，是目前我国完成该手术例数最多的医院，积累了丰富的临床经验，其中90％以上的患者术后永远与房颤“告别”，微创手术十分安全，至今没有发生严重的并发症。由于切除了左心耳，所有患者，包括房颤复发的病例，术后随访均未发现左房有血栓形成及血栓脱落引起的中风。2、微创外科/导管“杂交”消融技术治疗房颤心内膜、心外膜消融都存在各自的优势与不足，因此，如果能有效地将微创外科技术和导管消融技术结合，采用同期“杂交”手术，取长补短，治疗房颤时可能会取得“1+1＞2”的效果。进行外科手术和导管消融同期“杂交”治疗房颤，结合微创外科技术和导管技术，各取所长、相互补充，基本可以在手术台上终止房颤，使得单次手术消融治疗房颤的成功率接近100%。同期“杂交”手术特点：1、外科的消融线所形成的连续、透壁、完整的损伤确切持久，这是房颤治疗成功率的决定性因素；2、左心耳切除，从而在根本上消除了因房颤而导致血栓形成的和栓塞的风险；3、心外膜迷走神经节和Marshall韧带消融，最大程度上消除了房颤维持的“土壤”；4、从心内膜进行电生理标测验证所有外科消融线路的消融效果，必要时补充一些消融的漏点；5、完成微创外科不能完成的左房碎裂电位的消融，二尖瓣、三尖瓣峡部及界嵴等部位消融，直至恢复窦性心律。微创外科/导管同期“杂交”技术，基本完成了目前房颤治疗领域所公认的全部消融和治疗措施，因而是目前成功率最高的一种治疗模式。我们于2015年应用微创外科/导管“杂交”消融技术在国内完成了第一例难治性持续性房颤的治疗，术中终止了患者的房颤。近来我们已应用此先进技术治疗了病程6-19年的难治的、持续性房颤病人60余例，术中均终止了房颤，经过长期随访，术后仅2例复发，这也是目前国际上最好的技术与结果。因此，我们有理由相信，随着更多中心开展“杂交”手术治疗房颤，持续性难治性心房颤动的治疗前景会更加光明。——·——·——·——·——·——·——·——三、梅举简介上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任，国家临床重点专科--心脏大血管外科主任。教授，主任医师。医学博士，博士研究生导师和博士后工作站导师。享受国务院特殊津贴。上海市优秀学科带头人，中国医师协会心血管外科医师奖（金刀奖）获得者（2013）。澳大利亚悉尼大学附属RPA医院心血管中心、美国马萨诸塞州立大学心血管中心高级访问学者。现任中华医学会心胸血管外科分会全国委员，中国医师协会心血管外科医师分会常委；上海市心脏大血管外科专业委员会副主任委员，上海市医学会外科专业委员会委员；海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会副主任委员；国际微创胸心血管外科协会委员、国际心血管外科协会亚洲分会会员。《中国胸心血管外科临床杂志》、《国际心血管病杂志》、《中国心血管病研究》、《中国体外循环杂志》、《中国临床医师杂志》、《心脑血管病防治》杂志编委。从事心胸外科专业30余年，2009年发明了全胸腔镜超微创外科治疗房颤的手术术式（梅式微创房颤术式），国际领先；2014年在国内独创了微创心外膜/心内膜一站式“杂交”消融技术，在治疗房颤上取得了优良的效果。是国内最早开展微创冠状动脉搭桥术加房颤消融、微创心脏瓣膜手术加房颤手术的专家。已施行各类心血管手术10，000余例，成功率达到98%以上，治疗效果达国际先进水平。有关房颤治疗最新技术获上海市2016年医学科技奖！发表论文100余篇，出版著作8本。承担国家自然基金课题4项，上海市科委课题6项，教委课题1项。曾获国家科技进步二、三等奖各1项，上海市科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖3项。已培养博士生12名，硕士生21名。

1. 主动脉瓣狭窄的病因病因包括1）退行性变，中老年常见，瓣膜及瓣环钙化为主；2）风湿性，大多数有风湿病史，瓣膜交界粘连改变；3）先天性，最常见的是二叶瓣畸形，大多数40岁才逐渐表现出来，还有少量单叶瓣等畸形，婴幼儿期则需要手术。2. 主动脉瓣狭窄的表现和自然病程主要在于瓣膜狭窄引起心脏肥厚，心脏需要更多的氧，而狭窄后导致全身供养不足，两者之间产生矛盾，加剧病情。因而临床上主要表现为胸闷、胸痛等心绞痛表现；脑部供血不足引起头晕、甚至晕厥；心脏病变严重时候引起心衰的表现。一旦出现心绞痛、晕厥、心衰症状，平均寿命仅2年，5年生存率低于20%，与恶性肿瘤的生存率类似，因此，一旦出现症状，需引起重视。3. 主动脉瓣狭窄的严重程度分级根据2014年美国心脏瓣膜病指南，按照心脏超声检查结果，一般分为轻度、中度、重度、极重度4. 主动脉瓣狭窄的治疗手段没有药物能够治疗主动脉瓣狭窄，唯一的根治手段是手术治疗，绝大多数需主动脉瓣置换手术。具体手术时机包括以下几种情况：1）. 有症状的重度主动脉瓣狭窄，强烈推荐行主动脉瓣置换手术；无症状重度主动脉瓣狭窄，伴有心脏收缩功能下降，强烈推荐手术；无症状重度主动脉瓣狭窄病人需要行其他心脏手术时，强烈推荐同期主动脉瓣置换。2）. 尽管有些患者没有明显症状，但属于极重度狭窄或活动耐量下降，推荐手术。3）. 对于部分有症状的瓣口面积小于1平方厘米的主动脉瓣狭窄，伴有左心室收缩功能下降，尽管跨瓣压差不高，也推荐手术；无症状的中度主动脉瓣狭窄需要行其他心脏手术，推荐同期置换主动脉瓣。4）. 主动脉瓣狭窄进展速度快的重度无症状患者，可以考虑手术治疗。5. 主动脉瓣置换的手术方法和远期效果手术路径常见的有三种：（1）经胸骨正中切口置换，经典的手术，效果优良，为常规手术，对于手术风险不是太高的患者首选该方案。（2）各种小切口微创手术，是经典胸骨正中切口的改良，避免完全劈开胸骨，常见的是经右胸前外侧肋间切口或胸骨上段切口，需要外周体外循环支持，这部分手术最好经过严格筛选，根据患者要求和外科医生判断合理选择。（3）经股动脉或心尖的经导管主动脉瓣置换（TAVR），目前国内刚开展，需特殊的器材和装置，在中国市场尚未普及，适合于常规手术风险特别高的患者，但其并发症发生率也不低。瓣膜置换的选择主要是机械瓣和生物瓣，两者各有优缺点。一般，对于60岁以下的患者，或术后预期长期抗凝的患者，首选机械瓣。机械瓣寿命长，有效瓣口面积较同尺寸生物瓣大，但需要终生华法林抗凝，有血栓或出血的风险；生物瓣尽管只需要不到半年的抗凝，但其衰败问题尚未解决，一般寿命10-15年左右，因此仅适合老年患者或者对抗凝有特殊禁忌的患者。无论是哪种手术，远期效果均优良。所以，一旦发现主动脉瓣狭窄，尤其是重度狭窄时，推荐尽早咨询心脏外科专科医生，获得及时的指导和治疗。我科（上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科）常规开展主动脉瓣狭窄的手术，紧跟国际国内微创趋势，熟练掌握微创主动脉瓣置换手术技巧，效果优良，值得信赖。

近日，合肥高新心血管病医院梅举院长带领心外科团队成功为一名房颤合并扩张型心肌病患者实施了左心耳夹闭手术。王先生今年50岁，房颤病史已有7年余，期间反复胸闷伴活动后气短、心悸，于当地医院进行保守治疗后有所好转，近一周上述症状加重来到合肥高心医院就诊。心外科讨论病情后认为应采取手术治疗，且其情况适合左心耳夹闭术。经与患者及家属充分沟通后，由梅举院长主刀，为王先生施行了胸腔镜下左心耳夹闭手术。手术仅用1小时即成功完成，术后3天王先生便能下床活动，症状明显改善。房颤是一种常见的心律失常，不仅影响患者生活质量，而且会导致血栓栓塞、心力衰竭，最严重的并发症是脑卒中（俗称中风）。脑卒中是中国居民第一死亡原因，具有高致残率、高复发率和高死亡率。房颤是脑卒中的独立危险因素，房颤患者比普通人发生脑卒中的风险要高10倍以上。由于房颤最大的风险在于易导致血栓栓塞，而左心耳是最容易产生血栓的部位，为防止血栓形成需进行抗凝治疗，但部分房颤患者不耐受抗凝药物，所以宜采取手术方法封堵左心耳，可预防左心耳血栓的形成，进而降低脑卒中发生风险。左心耳夹闭术是微创介入的手术方式，在患者左肋间开5cm左右小切口，在胸腔镜和食道超声引导下，将闭合器械输送到左心耳进行夹闭，手术创伤小、恢复快，成功率高，且术后无需服用抗凝药物。对于高卒中风险且不适合行口服抗凝治疗的患者，是预防房颤引发卒中风险的有效治疗手段。提示:如有房颤相关患者，可以和我沟通咨询，或者预约挂号，共同解决困苦。

随着胎儿心脏超声的普及，很多先天性心脏病的诊断从产后提早到产前。法洛氏四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，占所有先心病的10%左右。本文针对患儿家长关心的常见问题进行了总结，希望对各位家长有所帮助。1.什么是法洛氏四联症？顾名思义，四联症包括以下四种畸形：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚。该病最早由法国内科医生E'tienne-Louis Arthur Fallot于1888年进行了全面的描述，所以命名为法洛氏四联症。2. 法洛氏四联症有哪些表现？临床表现主要取决于肺动脉狭窄的严重程度，以及是否存在自体的体肺分流。大部分患者存在重度的肺动脉狭窄，所以存在不同程度的紫绀（口唇、四肢的青紫）。有的病人青紫严重，并且在哭闹后急剧加重，称为缺氧发作。如果患者没有得到及时的手术矫治，还有杵状指（手指的末节粗大、指甲床隆起）、活动后蹲踞现象（活动后需要蹲下来休息一会儿，缓解后继续活动，如此反复）。然而，也有少数法洛氏四联症没有以上这种表现，这些病人往往肺动脉狭窄不是十分严重，或者存在自体的体肺分流。3. 诊断法洛氏四联症需要做哪些检查？最重要的检查是心脏超声，心脏超声可以诊断出绝大部分的法洛氏四联症。对于少数的复杂病变，可能需要增强CT血管造影或磁共振等检查辅助。3. 法洛氏四联症什么时候手术最好？主要分为两种情况。第一、如果缺氧不是特别严重，没有缺氧发作，心脏超声提示肺动脉发育良好，那么推荐在5-6个月的时候进行根治性手术。第二、严重缺氧、反复缺氧发作，需要尽早手术，哪怕是在新生儿阶段。如果肺动脉发育好，那么可以做根治；如果肺动脉发育比较差，那么先做体肺分流，改善缺氧。4. 法洛氏四联症能否一次性根治？大部分法四都可以进行一次性根治手术，在我们医院（上海交通大学医学院附属新华医院），90%以上的病人都可以得到一次性根治手术。但对于肺动脉发育差、左心室发育小的患儿，或者小体重新生儿、小婴儿反复缺氧发作的患者，可能需要分次手术，首先体肺分流增加肺血、改善缺氧，观察半年后复查心脏超声，决定是否能进行下一步的根治手术。5. 法洛氏四联症手术风险大吗？法洛氏四联症是一种复杂先天性心脏病，手术风险比一般的先心病（比如房缺、室缺）风险高。但随着技术的发展，在比较好的心脏中心，手术死亡率已经控制在2%以下。我科（上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科）近年来该疾病的手术死亡率在1%左右。6. 根治性手术需要住院多久？费用大概多少？大部分法四手术前住院2-3天，根治术后7-10天可以出院，总住院时间2周以内，费用在6万左右。对于术前肺动脉发育差的病人，住院时间和费用会有所增加。7. 手术后是否和正常人一样？能否正常工作？能否正常生育？根治手术后心脏的结构与正常人的心脏类似，手术后生长发育良好，能胜任日常劳动，从事绝大部分工作。法洛氏四联症患儿成年后可以正常生儿育女，建议妊娠前做全面的心脏检查，如果残留较严重的病变，可先矫治再怀孕；而这样的人群生育的下一代患先心病的概率约2%左右，比正常人群高一倍。8. 法洛氏四联症手术后远期效果如何？能否达到正常人寿命？需要注意哪些？法洛氏四联症根治术后远期效果良好，可以达到或接近正常人的寿命，大部分病人终身无需再次手术。但由于该手术或多或少的损伤肺动脉瓣的正常功能，有一部分病人手术后存在中到重度的肺动脉返流，短期内无症状，但几十年后右心室会逐渐扩大、功能下降、出现恶性心律失常，可能需要再次手术进行肺动脉瓣的置换。因此手术后定期检查心脏超声、心电图，成年后检查心脏磁共振，动态监测右心室的功能是有必要的。9. 胎儿超声发现法洛氏四联症的畸形，是继续妊娠还是选择流产？从以上的总结来看，法洛氏四联症的手术已经很成熟，风险控制得比较低，远期效果也较理想，我们推荐可以继续妊娠。至于远期可能遇到的少数问题，随着医学技术的进步，一定会有更好的解决方案。本文系朱家全医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

日前，由我院心胸外科承办的国家级继续教育项目《心脏瓣膜病微创外科治疗的基础与进展》、《超微创外科射频消融治疗孤立性房颤》两项学习班在我院举行。本次学术活动主要围绕瓣膜病合并房颤的微创治疗和非瓣膜性心房颤动的微创外科治疗这两个主题展开了深入交流和讨论。梅举主任向各位同道详细介绍了他在国际上独创的经右胸路径用双极消融钳行双心房消融术及针对非瓣膜性心房颤动的梅式消融术。经右胸路径用双极消融钳行双心房消融术是继上个月加拿大的ISMICS会议之后在国内的首次报告，参会的同行反响同样热烈，此项技术在不影响瓣膜病微创治疗效果的同时，大大增加了房颤治疗的成功率。随后的手术演示更让各位参会人员对手术有了最直观的认识。丁芳宝主任、鲍春荣主任、汤敏主任等分别介绍了我院关于二尖瓣和主动脉瓣微创手术的经验和结果。来自美国UCLA心脏中心的Ali Khoyneczhad教授，国内的北京安贞医院的孟旭教授、湖南湘雅二院的刘立明教授和广东省人民医院的谢斌教授等国外内知名教授也就这些问题介绍自己临床工作经验和学术思想，并现场与大家进行交流和解答疑问。另外，此次活动还邀请了来自上海中山医院、江苏省人民医院和南昌大学第一附属医院等各大权威医院的主任们一起交流，对当前存在的问题进行了总结，指出今后改进的方向。本次学习班提高了广大学员的临床技能和业务水平，教学内容新颖、实用，达到了办班目的，学习班取得圆满成功。炎炎夏日也挡不住大家的学习热情，来自全国百余名专家、学员参加会议，还有2名国外嘉宾。第二天在梅举主任带领下，大家顶着上海近40度的高温，前往20公里以外的动物试验中心，进行了梅式消融术的动物试验。梅主任亲自演示，耐心指导，将他独创的梅氏消融术的手术技术和自身积累的经验传授给大家，并通过动物试验让大家有直接的体会。参加的学员纷纷表示这种理论紧密结合实践的教学方法是真正的在传授技术。本次学习班是由新华医院心胸外科连续10年举办的国家继续教育项目，它的成功举办将对我国微创心胸外科临床实践和理论产生重要推动作用，提高心胸外科临床医疗整体水平，同时提升了上海新华及其心胸外科医院在国内的知名度。

上海老年报 2016年6月9日“健康·医疗”版面“专家门诊”版块刊登无论是患者临床症状还是疾病本身造成的严重不良后果，房颤在未来数十年都可能成为巨大的公共卫生问题而亟待解决。房颤及其并发症的危害有很多：中风、心力衰竭、猝死等。如果忽视房颤的治疗，并发症发生的机率会非常大。1、中风 这是房颤最严重的并发症。由于房颤时心房失去了有效收缩功能，难以将血液推入心室而造成血液在心房内淤滞，从而使得心房内形成血栓，血栓形成的最常见部位在左心耳。心房内的血栓脱落后随血液流动，就会导致外周动脉血管的栓塞，尤其以脑血管栓塞最为常见，所以，房颤患者患中风机率大约是心律正常人的6~8倍。研究表明，房颤引起的缺血性中风占所有中风的15% ~ 20%。中风不仅严重影响患者的身体健康，降低其生活质量，而且持续性的医疗费用也会给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。2、心力衰竭 房颤发作时心率忽快忽慢及严重心律不齐，会导致心房缺少有效的收缩，而代之无效的不协调收缩，心跳极不规则，心室充盈不完全，心排血量显著减少，心脏功能降低约30%左右。这些无效收缩不仅不能将血液排出到动脉里去以维持正常的血液循环，反而要消耗心肌的能量，因此时间长了，必然引起心力衰竭，导致患者的日常活动能力明显降低。3、猝死 18%的室颤和3%的室速由房颤等快速性房性心律失常诱发，而室颤和室速占到心源性猝死的80%左右，房颤患者的死亡率是正常人群的2 ~ 4倍。4、房颤合并感染 在季节交替、气温变化时及人体自身免疫力下降等多种因素，使得房颤患者容易并发各种呼吸道感染。一旦房颤合并感染，将进一步加重心脏的负荷，促进心力衰竭的发生。近年来，针对房颤的预防和治疗取得不少进展，但也面临一些挑战。为了提高房颤的治疗效果，达到精准化的消融，我们不断进行着探索。微创房颤消融术就是其中之一，它只需在单侧胸腔操作，消融线连续、透壁性好，同时可消融心外膜自主神经节和Marshall韧带、切除左心耳，明显提高了消融效果，创伤又小，为孤立性房颤患者治疗开辟了一条新途径。但微创外科手术也有其不足之处，对某些部位无法进行有效消融，于是想到与导管消融技术“杂交”，取长补短，以提高单次治疗成功率。“杂交”消融技术必须手术技术高超的房颤外科医师和导管水平一流的心电生理医师密切配合，一般先行微创外科手术，继之做导管消融。最近18个月以来，该技术已在国内治疗了30余例复杂性房颤患者，房颤持续时间为5 ~ 19年，术后效果都不错。“杂交”治疗适合复杂的持续性房颤、既往导管消融失败、外科消融术后复发等患者。（作者系上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任、教授、主任医师、博士生导师）

HYBRID ABLATION TREATMENT FOR ATRIAL FIBRILLATION上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科 梅举 刘浩《Clinic门诊》杂志-心律失常专题-杂交消融2015年9月刊 第113 —第116页梅举上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任医师、教授、博士生导师上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任，国家临床重点专科心脏大血管外科主任。上海市心脏大血管外科专业委员会副主任委员，中华医学会心胸血管外科分会全国委员，中国医师协会心血管外科医师分会常委；中国医师协会心血管外科医师分会瓣膜委员会副主任委员、介入委员会、公益志愿者工作委员会副主任委员；中华医学会会员，国际微创心胸血管外科协会委员、国际心血管外科协会亚洲分会会员。《中国体外循环杂志》 、 《中国心血管病研究》 、 《中国临床医师杂志》杂志编委，《中华全科医师杂志》 、 《中华外科杂志》特约编委。发表论文100余篇，出版著作8本。承担国家自然基金课题4项，上海市科委课题6项，教委课题1项。曾获国家科技进步二、三等奖各1项，上海市科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖3项。中国医师协会心血管外科医师奖（金刀奖）获得者（2013）。 心房颤动（简称房颤）是一种最常见的心律失常疾病，血栓栓塞并发症、心功能受损和心室率/率紊乱是房颤患者的主要危害。相关流行病学调查显示，我国60岁以上人群中男性和女性的房颤患病率分别为1.83%和1.92%，其中非瓣膜型房颤所占比例高达85%以上。无论是患者临床症状还是疾病本身造成的严重不良后果，房颤在未来数十年都可能成为巨大的公共卫生问题而亟待解决。目前，房颤，尤其是持续性房颤的治疗以手术效果为佳，远优于药物治疗效果。治疗房颤的微创外科手术和导管消融手术一直并行、持续发展，在房颤的治疗方面发挥了十分重要的作用。从整体治疗效果看，微创外科手术的单次消融成功率高达90%以上，远高于导管消融50%左右的成功率，但目前仍然没有哪一个单项技术能对持续性、难治性房颤治疗达到100%成功率。微创外科从心外膜消融，导管从心内膜消融，这两项技术都具有各自的优势及不足，如果将两项技术同时应用于房颤的治疗，从心外膜与心内膜联合消融、电生理标测形成“杂交”技术，则可大大提高持续性、难治性房颤手术成功率。本文根据作者应用微创外科/导管“杂交”消融治疗房颤的经验，对微创外科/导管消融以及两者结合的“杂交”技术治疗房颤的进展作一介绍。一、导管消融技术 导管消融技术通过经皮穿刺在心内膜隔离肺静脉及左房消融。随着导管三维标测技术的不断进步，心房颤动的导管消融技术也逐步提高，但由于导管消融本身技术的局限性，消融成功率仍然较低，复发率较高，特别是持续性心房颤动，一次性消融的成功率不足30%，多次消融后成功率约50%。国际报道单次导管消融后6年，成功率为23%，其中阵发性房颤36%、持续性房颤15%。 尽管导管消融存在消融线连续性、透壁性差，单次治愈率低，患者重复治疗比例高、患者接受大剂量X射线等缺点，但导管消融仍具有一定的优点：可以进行心内膜详细的电生理标测，并进行二尖瓣、三尖瓣峡部的消融，使患者心里更容易接受。 那么，到底是什么原因导致了导管消融成功率低呢？这是我们必须面对的现实。首先，心内膜射频消融每一个消融点都难达到透壁性损伤，其结果是房颤复发时80%的患者发现有某个肺静脉电位恢复；其次，在导管消融过程中，很难做到每一条消融线都达到彻底的双向阻滞并且针对每一条消融线进行双向阻滞的验证，从而抵消了这些额外消融线带来的额外效果；再次，导管消融不能有效处理左心耳——这一引起房颤患者血栓栓塞并发症的元凶；如果导管消融后房颤复发，那么患者将完全没有从导管消融中受益，因为仍有血栓形成的风险，仍需继续服用抗凝药等。此外，导管消融不能处理心外膜自主神经节。二、微创外科房颤消融技术 近年来，随着微创外科手术方法的不断提高和房颤消融器械的日益改进，房颤的微创外科治疗技术不断完善，治疗效果不断提高。1987年，Cox根据房颤发生的机制设计出经典的Cox迷宫手术，该手术尽管过程复杂，但能确保窦性激动的正常传导，避免了心房折返，成功恢复了房室同步及窦性心律，同时消除血栓形成的危险性并降低了远期卒中发生率，效果良好。此后世界各国心脏外科医师在保证治疗效果基本相当的前提下，对传统Cox迷宫术进行了多次改良，使得创伤更小，风险更低。同时，伴随着新的消融设备、消融能量及消融策略的出现，通过微创手术治疗房颤成为一种新选择。 2005年，Wolf首次把迷宫手术应用于微创心脏外科领域，报告了通过双侧胸壁小切口行肺静脉隔离及左心耳切除术，效果良好。由于胸腔镜辅助及全胸腔镜下房颤射频消融术有较高的安全性和有效性，目前已成为孤立性房颤的一种重要治疗方式。但此技术需要双侧胸部切口手术，创伤仍较大；另外，此技术在仅能作双侧环肺静脉的消融线，不能做两侧肺静脉间消融连线，这对手术效果有一定的影响。 我中心根据经典Cox迷宫手术原理，创造性地设计出全胸腔镜左胸径路超微创手术治疗房颤的术式——梅氏微创房颤消融术，只需在单侧胸腔操作，便可以完成双侧肺静脉隔离、左心房线性消融、左心耳切除、Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等。目前已完成近1000例该手术患者，总体有效率到达了92%左右，无严重并发症，手术效果达到世界领先的水平。梅氏微创房颤消融术是一种新型、安全、高效应对房颤的治疗方法，手术设计十分完美：手术有效改变了导管消融治疗大心房效果不佳的现状，并且针对心脏特殊部位和结构（如左心耳部位、自主神经节丛）进行直观、有针对性的治疗，具有单次治愈率高，创伤小，消融线连续、透壁性好的优点；同时，手术可消融心外膜自主神经节和Marshall韧带、切除左心耳。该术式确切，明显提高了消融效果，为孤立性房颤患者治疗开辟了一条全新途径。梅氏微创房颤消融术对于持续性房颤的成功率也达90%左右，是目前国际上成功率最高、创伤最小的技术。对于术后复发的患者，因为术中切除了左心耳，清除了左心房血栓的发源地，所以也无需继续服用抗凝药了，减少了相关的生活不便与药物并发症。 但微创外科手术也有其不足之处。例如，由于解剖结构和微创外科消融手术本身特点，术中无法对二、三尖瓣峡部进行有效消融以完全消除术后窦速与房扑的发生。三、微创外科/导管“杂交”消融技术治疗房颤 了解了微创外科手术和导管消融的优缺点之后，我们不难发现：微创外科技术具有非常高的手术治愈率，但单次手术仍然无法获得100%的成功率。而导管消融对于持续性心房颤动来讲确实存在先天性不足，然而这种缺陷却是可以通过外科消融来实现的。因此，如果能有效地将微创外科技术和导管消融技术结合，取长补短，则房颤的治疗可能会取得“1+1＞2”的效果。在这一理念的引导下，微创外科手术联合导管消融的“杂交”手术策略也就应运而生了。房颤“杂交”手术的定义是患者接受心外膜（微创外科手术）+心内膜（导管消融）房颤消融治疗。可以是同时，也可以是在一定时间内先后进行外科手术和导管消融治疗。“杂交”手术是目前房颤治疗领域最高水平的治疗方式，该手术方式讲究微创外科技术和导管技术结合，各取所长、相互补充，扩大了房颤射频消融手术的适应证，并极大地提高了单次手术的消融成功率，使得单次手术消融率基本达到100%。该手术方式使多学科、多技能医师紧密联合，基本可以在手术台上终止房颤，在房颤治疗上具有里程碑式意义。 “杂交”手术优势：1.消融线所形成的损伤更加确切持久，这一决定房颤治疗成功率的决定性因素主要有微创外科手术完成；2.左心耳切除，从而在根本上消除了因房颤而导致血栓形成的和栓塞的风险，这也由微创外科完成；3.心外膜迷走神经节和Marshall韧带消融，最大程度消除了房颤维持的“土壤”，主要由微创外科手术完成；4.电生理标测验证所有消融线路的消融效果，必要时补充一些消融点与线，尤其对于微创手术不能完成的二尖瓣、三尖瓣峡部及界嵴等部位消融，这些技术都由导管消融手术医师完成。 微创外科/导管“杂交”消融技术，基本完成了目前房颤治疗领域所公认的全部消融和治疗内容，因而是目前成功率最高的一种手术方式。 微创外科/导管“杂交”消融技术，对整个房颤治疗团队水平要求很高，必须要手术技术高超的房颤外科医师和导管水平一流的心电生理医师密切配合，以期达到效果最大化。在手术顺序的选择上，不同的学者也有不同的建议。目前国际上比较主流的观点建议先行微创外科手术，继之做导管消融。这一观点和我们的建议不谋而合。原因如下：1.微创外科手术整体成功率高，在术中可以完成左心房几乎所有消融的线路和病灶，并且消融线完整、透壁性良好，先进行外科手术消融后不需要后续的导管消融多左心房消融线进行过多补充；2.微创外科术后进行导管消融，可以进一步标验证消融线路的完整性，并标测其他可能的兴奋灶，同时完成部分消融线，如二、三尖瓣峡部线的消融等。在手术适应证的选择上，我们建议对以下患者行“杂交”手术方式：1.复杂的持续性房颤，尤其是病程较长（长程持续性房颤），左房增大明显，预计单纯性微创外科手术或导管消融效果不佳者。2.既往行导管消融失败者；3.房颤外科消融术后复发者。笔者应用微创外科/导管“杂交”消融技术在国内完成了第一例复杂性持续性房颤的治疗，术中终止了患者的房颤。近年来我们已应用此先进技术治疗了类似患者30余例，术中俊终止了房颤，经过长期随访，术后没有复发，这也是目前国际上最好的技术与结果。四、微创外科/导管“杂交”消融技术的选择 微创外科/导管“杂交”消融技术两种模式。一种是同期“杂交”手术，也就是同时消融，整个手术过程在“杂交”手术室（也称为复合手术室），该手术室必须同时具备心脏外科手术、导管手术、DSA机和多导生理记录仪。在微创外科手术结束后，心电生理医师负责电生理标测（如冠状静脉窦电极和肺静脉电极）以及部分消融线的完成如三尖瓣峡部线的消融。此方法也称为“一站式杂交手术”，此类“杂交”手术融合了微创外科手术和导管消融的优点，互相取长补短，避免了外科消融无详细电生理标测的缺点，同时也避免了内科消融复发率高的先天性不足。但此类手术费用高，需要多学科医师的团结协作，在目前国内仅有为数不多的心脏中心能够做到。另外一种模式是分期“杂交”手术，也就是患者先进行微创外科手术，手术结束后3~6个月或者房颤复发以及出现其他房性心动过速后再行电生理标测、消融，但如果选择分期“杂交”手术，微创外科手术后的药物综合治疗可能影响二期电生理标测的可靠性，可能掩盖部分潜在病灶。这两种“杂交”方式以同期“杂交”手术，也就是“一站式杂交手术”方式为优，取得的效果也确切。 微创外科/导管“杂交”消融技术解决了微创外科和导管消融本身无法解决的难题，例如，微创外科消融失败后，患者往往不太可能再次接受手术，特别是在短期反复手术几乎不太可能。另外，微创外科消融术后的房速、房扑的发生，必须通过电生理检查及精确的导管消融才能解决，而导管消融失败病例即使再次消融成功率依然较低，选择外科消融显然更为合理。因此，随着更多中心开展“杂交”消融，我们有理由相信，持续性复杂性心房颤动的治疗前景将会更为光明。责任编辑：邢瑞