许飞鹏医生的科普号

甲亢每个月的化验，是很有必要的。 甲亢的治疗，一般需要2年左右的时间。第1 年，一般都是每个月要求化验一次。第2年，根据情况，可能可以2-3个月化验一次就行。甲亢的治疗，刚开始甲巯咪唑的药量是一天三次，一次10mg，而到了第2年，往往是一天一次，一次5mg就可以。所以甲亢的治疗过程，其实就是甲巯咪唑逐渐减量的过程。甲巯咪唑减量的频率、减量的幅度到底怎么把控，多久减量一次，一次减量多大的剂量？这个就需要根据每个月的甲状腺功能化验指标来决定。所以，这个化验是不能省的，也是没法省的。 甲亢的治疗过程中，我们还会化验血常规、肝功能。大部分情况下，这两个项目基本都是正常的。有些朋友就觉得都是正常的为什么每次都要查，是不是很浪费？其实，甲巯咪唑的副作用，并不是刚开始治疗的时候才有。现在发现，甲巯咪唑可能出现的白细胞减少、肝功能异常的副作用，可能出现在治疗的各个时候。如果没有及时发现，那会造成比较严重的后果。所以，我们没法麻痹，只能定期复查血常规、肝功能。 甲亢的药物比较便宜，而甲亢的治疗费用，其实基本都是在有关化验的方面。

在我的内分泌门诊中，糖尿病患者及家属最关心的问题就是我得了糖尿病，我该怎么吃，吃什么，吃多少，什么能吃，什么不能吃，我下面就这个关心的话题进行浅析。1.糖尿病为什么要控制饮食？我们常说糖尿病是生活方式病，由于不健康的生活方式导致糖尿病越来越高发，而且趋于年轻化，如暴饮暴食、吸烟、酗酒、喜欢吃高糖、高脂的食物，不爱运动，加班、熬夜等生活不规律，所以糖尿病和不良的生活习惯是近亲，要改变这些不良习惯，从科学饮食开始很重要。2.科学饮食有哪些好处？科学饮食有4大好处：减轻胰岛负担，纠正血脂血糖等代谢紊乱，控制体重在合理范围，利于血糖达标。3.如何计算一天饮食的总热量？人体每日所需的热量与自身体重和活动量相关，先说说体重，知道理想体重怎样计算吗？理想体重公式：身高（厘米数）-105就能得出自己的理想体重，然后判断自己的体重，当您的体重在理想体重上下10%范围以内属于正常，超过理想体重20%属于肥胖，如果低于理想体重20%属于消瘦。如果体重在±（10%-20%）之间，则属于超重或偏瘦的范畴。每日所需总热量就等于理想体重×每日每公斤理想体重的热量。例如张大伯升高是170cm，他的理想体重是65公斤，他退休在家属于轻体力劳动，目前体型正常，则张大伯每日每公斤理想体重的热量是30。最后，张大伯每日所需要的总热量是65×30，即控制在1950千卡就可以了。4.什么是食物交换？因为我们糖尿病病人每日总的进食热卡是固定的，同类食物之间我们可以交换服用，这样可以保证我们食物的多样性，又不会出现过量饮食。比如我们晚餐100g的米饭可以替换成相应量的面食。但我们不能又吃米饭又吃面，这样就变成加餐，总热量就多了，血糖就会升高。5.什么是少量多餐？有什么好处？为了稳定血糖，降低餐后血糖峰值，防止低血糖（特别是注射胰岛素者），我们可以采取少量多餐的方法，少量指每日早、中、晚三顿正餐中，每餐主食量减少（少于2两）；多餐指每日用餐超过3次，如4～6餐，在正餐之间选择加餐，加餐的食物热量计入每日总热量中； 少量进餐难免会在两餐间感到饥饿，可以选择加餐的方法避免饥饿难耐，加餐的食物有：可选择少量副食，如水果、无糖饼干、鸡蛋、奶、豆腐干等。6.我们每天饮食中三大营养物质(1) (2) (3) 占每日总热量比例是多少？(1) 碳水化合物应占总热量的 50－60%(2) 蛋白质占10－20%，处于生长发育阶段的儿童或合并感染、妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病可适当放宽(3) 脂肪占20－25% (包括烹调油和食物中所含的脂肪)(4) 维生素及微量元素 (在采用均衡和足量的饮食中无需补充) 主要为VitE、VitC、锌、三价铬、镁及钙(5) 膳食纤维：我国建议每日摄入30 g膳食纤维，有腹泻者少用或不用，可以多食粗粮及蔬菜、带皮的水果以补充7.为了方便记忆我们总结了一些口诀，希望能给大家帮助。(1) 1斤/日蔬菜，含淀粉多蔬菜（如马铃薯，红薯）需扣除相应主食。(2) 2两主粮每餐（米饭、面、玉米）：每日不超过6两，不少于3两。(3) 3匙素油(27克)。(4) 4两水果（您每天能吃的水果量相当于您拳头大小）：① 选含糖量低于10%的、升糖指数低于55的水果。如猕猴桃，草莓，鸭梨，西瓜，柠檬，枇杷。② 算入总热量中。③ 两餐之间用 (下午3~4时最佳)。④ 血糖过高者待适当控制后再食用。(5) 5种蛋白供营养：① 1个蛋（中等大小）。② 1-2两瘦肉(猪、牛、羊、禽)。③ 1两河、海鲜肉。④ 1两豆制品如豆腐干。⑤ 1袋牛奶 (250 ml)。(6) 6克食盐最健康。（约1矿泉水瓶盖）(7,8) 7-8分饱 。(9) 限制饮酒：每周不超过2次，每次不超过15克酒精含量。(10) 禁烟实在好处多。【注】① 总之，糖尿病患者最好进食速度不要太快，可少食多餐，吃饱不吃胀，以免引起餐后血糖、血脂峰值过高，少吃、最好不吃油炸食品，用筷子夹菜吃，勿食炒菜下边的卤汁，因油、盐、糖主要在卤汁中。②根据上述口诀，日食主粮3两者，总热量约1300千卡；4两/日者总热量1470千卡（此相当于155cm左右体型中等轻体力活动的糖尿病病人一天的总热量）；5两/日者总热量1640千卡（此相当于160cm左右体型中等轻体力活动的糖尿病病人一天的总热量）；6两/日者总热量1810千卡（此相当于165cm左右体型中等轻体力活动的糖尿病病人一天的总热量），以供参考。身高较高，体型较瘦，活动量大的糖尿病病友可适当增加主食或副食的量。有肾病者蛋白质要少吃。8. 外出就餐小技巧：生活中，难免会遇到外出用餐，有哪些小技巧可能帮我们控制饮食呢？1. 尽量不吃自助餐；2. 油大的菜肴，吃前可用水涮涮，防止摄入过多脂肪；3.如果爱吃土豆、红薯、山药等淀粉含量高的食物，通常吃拳头大小，并从主食中去掉相应的量。4.吃不完，打包带回家，不要坚持吃；9.什么情况下糖尿病病人可以吃水果？糖友如何吃水果呢？这是很多人都比较关心的问题。很多人怕血糖升高而不敢吃水果。糖友可以吃水果，但有一定的条件，在血糖控制比较理想时：空腹血糖＜7.8mmol/L餐后血糖＜10.0mmol/L糖化血红蛋白＜7.5%病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖）的情况下可以适当吃水果。吃水果的最佳时间为两餐之间。水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高。10.糖尿病病人能饮酒吗？病友们要注意限制饮酒，饮酒会让血糖难以控制，空腹饮酒还会引起低血糖，最好不要饮酒。如果不能戒酒，每周不要超过2次，每次饮酒男士不得超过两份标准量，女士不得超过一份，一份标准量含酒精15克，大约为啤酒450ml，红酒150ml，白酒50ml低度白酒。饮酒后应扣除相应能量的主食，一标准份的酒约等于25克主食切忌不要空腹饮酒，容易引起低血糖。11.糖尿病病人能多吃瓜子、花生等坚果类吗？警惕看不见的油脂－－坚果类：15粒花生米或一小把瓜子≈10ml油≈半两米饭我们平时看电视或聊天时习惯吃一些瓜子和花生，这些都是不好的习惯。12. 糖尿病病人能喝粥吗？一般来说，糖尿病是不允许经常喝粥的，因为粥在煮的过程中大米中的淀粉会分解为糊精，使血糖快速升高。如果有些糖尿病病友喝粥已经成为习惯，也可以适当喝粥，但需注意以下几点：(1) 拉长喝粥时间，也就是如果一顿饭的主食为粥，就要尽量吃的时间长一些，这样血糖升高速度变缓。(2)：熬粥时添加粗粮如燕麦粥，荞麦粥，粗粮不仅可增加膳食纤维，而且能明显降低升糖指数。（3）：粥不要熬得太烂，粥熬得越烂，精糊化程度越高，升糖指数也就越高，血糖越难控制。（4）：可以加一点蔬菜，或者加点其他主食如馒头，同时减少相应量的粥的摄入，这样可以干、稀搭配，延缓餐后血糖的明显升高。本文系李顺斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病餐后高血糖对糖尿病患者危害很大，长时间高水平血糖可引起胰岛素抵抗及胰岛素分泌下降，加重糖尿病本身，使血糖进一步升高，形成恶性循环。一般情况下，餐后血糖在10.0mmol/L以上就算是高了。餐后高血糖是导致糖尿病并发症的主要因素，尤其是心脑血管疾病。研究表明，糖尿病患者如只控制空腹血糖，而餐后高血糖控制不良，心肌梗死的发生率及死亡率将显著增高。那么，到底是哪些因素影响着糖尿病患者的餐后血糖呢？1、主食吃得多主食也就是“糖”，是升高血糖的主力军，因此，主食吃得多，是导致餐后高血糖的最主要和最直接的因素。2、肥胖肥胖（尤其是腹型肥胖）不仅加重了胰岛的负担，加速了胰岛的衰竭，使得胰岛分泌不出足够的胰岛素来降低血糖，而且使肝脏、脂肪和肌肉等对胰岛素不敏感，出现胰岛素抵抗。3、缺乏运动运动是消耗能量的，而糖是运动时首要的供能物质，因此，餐后运动不足，不消耗糖，餐后血糖就会居高不下。4、药物因素我们知道，糖尿病患者一经确诊，其胰岛功能至少衰竭了50%，此时服用降糖药已经是势在必行，单纯的生活方式干预是不足以控制好血糖的。当然处于糖尿病前期的朋友可以忽略这点。5、应激等影响因素最后，提醒广大糖友们：一旦患者出现急性感染、压力、劳累或熬夜等应激因素，即使平常血糖控制平稳，血糖也很容易波动，出现餐后高血糖。

低血糖是指血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等，值得注意的是每个病人的低血糖表现可以不一样，但对病人本身本说，每次发作的症状基本相似，因此糖尿病患者及家属应注意识别低血糖症状，以便及时采取措施。低血糖对人体是有害的，尤其是对老年病人，低血糖的危害更甚于高血糖。低血糖的危害主要有：1、低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，导致反应性交血糖（苏木杰效应），造成血糖波动，病情加重。2、长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等。3、低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。4、低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。低血糖是糖尿病的急症之一，应积极处理：1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。2、如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。3、胰高血糖素的应用 有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。需要注意的是，用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。低血糖为生化异常，并不是一种疾病。凡是因某种原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床表现，称为低血糖症。本症严重时可导致昏迷。引起低血糖症的原因很多，大致可分为以下几类。（一）胰岛素过多：胰岛素瘤、胰岛细胞增生、胰岛细胞癌、异位胰岛素分泌瘤、降糖药物。临床上内生或外用胰岛素引起的低血糖症最常见。（二）反应性低血糖症：早期糖尿病、功能性低血糖、营养性低血糖。（三）对胰岛素过度敏感。（四）肝脏疾病。（五）中毒：药物中毒。（六）糖类不足。低血糖性昏迷有什么症状低血糖对机体来说是一强烈的应激，病人表现交感神经兴奋；低血糖使中枢神经系统缺少能量来源，出现许多功能障碍。病人发病之初觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神错乱及偏瘫。如何治疗（一）一般治疗：确定患者气道是否通畅，必要时做相应处理；有癫痫发作时须防止舌部损伤。（二）紧急处理：病人尚有吞咽动作时，可喂些糖水，多数可迅速改善症状。已经昏迷者应即刻静脉注射葡萄糖，以每分钟10ml速度静注50％葡萄糖50ml。对大多数病人用20～60ml50％葡萄糖足以矫正低血糖。于快速注入大量糖时，可以产生症状性低血钾症。大多数低血糖病人注糖后5～10min内可以醒转。如果低血糖严重，持续时间较长，神经功能很长时间也不能完全恢复。病人清醒以后，尽早食用果汁及食物。在病人使用中效胰岛素（低精鱼精蛋白锌胰岛素）或氯磺丙脲时可有低血糖反应，对这些病人，清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12～48h。有时进食碳水化合物的同时，加用高蛋白膳食如牛奶以及静点5％葡萄糖是必要的。个人认为,低血糖也可以是与我们最近一段时间的日常生活有关.比如,日常生活不规律或饮食缺乏营养,导致我们机体暂时的功能性紊乱.所以,我们也不要太担心了,但若是时间久了,就要去看医生了.什么是低血糖？葡萄糖是醣的一种型式，是身体最主要的能量来源。低血糖症或称低血糖是发生 在当血糖值降得太低，无法供应身体细胞正常生理活动所需的足够能量。 碳水化合物如糖及淀粉是我们饮食中葡萄糖的主要来源，在消化的过程中，葡萄糖被吸收进入循环中，带到身体的各个细胞，提供正常生理活动所需的能量。而过剩的葡萄糖则被贮存于肝脏中，成为肝醣。这些过程都受到身体中贺尔蒙的严密控制，所以正常人的血糖都非常稳定，鲜少发生低血糖的。 低血糖可发生在糖尿病和其它疾病的病人身上。对糖尿病来说，由于接受降低血糖的治疗，所以低血糖会随时发生在任何一位患有糖尿病的患者身上，特别是一些需要严格控制血糖的病患，或者是血糖值起伏很大的病人。所以糖尿病患者和他们的亲友都应该去学习怎样去应付低血糖的发生。 身体如何控制血糖？ 简单来说，血糖主要是由贺尔蒙胰岛素及升糖素来控制，此两种贺尔蒙无论太多或太少都会导致血糖值降得太低(低血糖症)或升得太高(高血糖症)。其它会影响血糖值的贺尔蒙尚有肾上腺皮质酮、生长激素、儿茶酚氨(肾上腺素及正肾上腺素)。 胰脏中的胰岛有阿发及贝他细胞，可分别产生升糖素和胰岛素。当饭后血糖升高， 贝它细胞就会释放胰岛素，胰岛素可帮助葡萄糖进入身体细胞，把血糖值降至正常范围。当血糖值降得太低时，阿发细胞会分泌升糖素，会刺激肝脏释出储存的肝醣及转变成为葡萄糖来升高血糖值到正常的范围。肌肉亦可储存部份肝醣，也可被转变为葡萄糖。 血糖值范围 正常血糖值的范围大约为60-115mg/dl；视乎个人最后吃过东西的时间而定，在空腹时，血糖可偶尔降至60mg/dl以下，甚至50mg/dl以下，而无任何严重不正常的问题。这可在健康的妇女身上见到，特别是在长期禁食过后。倘若血糖小于45mg/dl，通常代表不正常而严重的问题。 低血糖的症状有那些？ 低血糖症的人会觉得虚弱、嗜睡、发抖、混乱、饥饿及头晕。皮肤苍白、头痛、激动、震颤、流汗、心跳加速、发冷、抽筋感、突然间的情绪改变及行为改变，例如无事哭泣、笨拙或痉挛性的活动、无法集中注意、嘴部周围麻刺感等都是低血糖的症状。在严重的情况下，病人可能丧失意识，甚至昏迷的情形。长期的糖尿病患，由于某些对低血糖反应的机能受到破坏，所以可能无任何警觉性症状，发生低血糖时并不察觉，当血糖低到某一程度，便马上昏迷，是极之危险的一种表现。 低血糖症状有时误认为与血糖无关之情形所导致的症状，有时别的疾病也可以引起类似低血糖的症状。例如：不寻常的压力和焦虑，又或者心脏病发作及其它疾病引起的休克，可导致额外儿茶酚氨(catacholamines)之产生，形成与低血糖所产生的症状相似的状况，但不一定与血糖值有关。 糖尿病人低血糖的原因 糖尿病人最常见的并发症是低血糖，糖尿病的致病原因是由于无法分泌足够之胰岛素或无法有效利用胰岛素，使身体无法利用葡萄糖作为能源。以致于葡萄糖不能进入细胞，而在血液中累积，产生高血糖。治疗糖尿病的目的是降低其血糖，视乎病情的严重性，大部份糖尿病人都会服食降糖药或施打胰岛素。既然要接受胰岛素或口服降糖要来治疗，就可能会发生低血糖，特别是施打胰岛素的病人。 容易产生低血糖的情况，包括：接受过高剂量的治疗、胰岛素吸收改变、没有 吃饭、延迟吃饭、吃得太少、过量的运动、喝酒过多或合并其它原因。 糖尿病的低血糖处理 糖尿病者应该根据个人的年龄，低血糖症状的认知能力，身体的状况等因素， 由医师来订定血糖的控制范围，血糖控制范围每人都不同，例如某个血糖范围 对一个无糖尿病的年轻成人是安全的，但可能对一个小孩或一位较老且有其它 内科问题者就太低了。 当你觉得有疑似低血糖症状又无法测试血糖时，最好先治疗而不要等，记住这简单的规则：" 当有疑问时就治疗 "，轻微的低血糖若不及时处理，有可能进一步 发生严重的低血糖，丧失意识，无法自行处理。 因为低血糖常与症状相吻合，糖尿病者通常在他们血糖降低时，都可以感觉得出 来，症状包括颤抖、心悸、冒汗和饥饿感。他们可藉由吃蚝纫恍┖?鞘澄锶缣?BR> 果、果汁或非低热量的汽水，可在10-15分钟内情况获得改善，使用葡萄糖锭或软膏(药房可买到)，是目前较为方便又快速的治疗方法。 请勿使用巧克力或冰淇淋来治疗低血糖，原因是巧克力或冰淇淋含大量脂肪质， 延缓糖分吸收。确定你至少有一种的糖随身携带和最好备有紧急升糖素随 身包 当你测完血糖及治疗低血糖后，等15-20分钟后再测一次，如果血糖仍低或症状并未减轻，重复治疗一次，在你觉得较好后，确定你照正常食用正餐及点心来维持血糖值上升。 由于胰岛素依赖型糖尿病病人必须接受胰岛素治疗，特别是积极性治疗，所以 是最容易发生严重性低血糖的，它可导致意识丧失。 一部份长期胰岛素依赖型病人可能发生一种情况叫做 "无法认知低血糖" 的现象，意思是他们在低血糖时不会产生警觉性症状，所以不知道自己低血糖。 较严重的低血糖会影响中枢神经，以中枢缺糖的症状表现，包括头痛、脾气改变、躁动、精神不能集中、晕睡、抽搐和不省人事等。这种情形可能虽要别人的帮忙注射升糖素或送医院紧急救护。处理这类低血糖时，医师通常会给予葡萄糖液或升糖素注射，升糖素或葡萄糖液注射都可以很快地解除低血糖的症状，使血中葡萄糖上升。 糖尿病患可藉由经常测血糖值来学习确认低血糖的症状，避免引发低血糖的情形来减少低血糖的发作。除了随身携带糖片和最好备有紧急升糖素随身包外，尽可能配戴糖尿病识别对象。朋友、亲戚、甚至任何人都应知道低血糖的症状及如何在紧急的情况下来协助糖尿病患。 尽快治疗低血糖是很重要的，因为它会变得更糟而且可能会昏迷，如果你昏迷了，您的旁人必须给予您紧急协助，如注射升糖素或送医院紧急救护。 血糖过低昏迷了，旁人应该做的事情包括: 1.不要帮病人打胰岛素 2.不要强塞食物或液体到病人口中 3.不要将手放入病人的口中 4.维持呼吸道通畅 5.注射升糖素 6.打紧急电话120求救 由于积极性胰岛素治疗可帮助预防糖尿病合并症的发生，所以采用此疗法的胰岛素依赖型糖尿病病人愈来愈多，相对的低血糖的发作率也愈来愈多。 要维持血糖在接近正常值的范围，又要避免低血糖的发生，袛有靠经常自我测试血糖、规律的饮食及运动计划、学会辨认低血糖的症状和遵从医师的指导。

妊娠糖尿病概述: 妊娠糖尿病是糖尿病的一种特殊类型.指确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病,不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续,均可认为是妊娠糖尿病。 妊娠糖尿病的发生率为1～6.6‰。国内发生率＜１％。妊娠糖尿病分娩数占总分娩率0.64％。 妊娠糖尿病系高危妊娠，它严重危害母儿的健康。在胰岛素问世之前母体死亡率２７～３０％，胎儿围产期死亡率＞４０％。胰岛素问世后尤其围产医学开展以来，围产死亡率已明显下降。 妊娠期糖代谢特点: 在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平岁妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：1、胎儿从母体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病家中或出现GDM。妊娠糖尿病（GDM的诊断建议）: ·孕期内宜作OGTT筛查糖尿病（C） ·GDM妇女产后6~12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期（E）8Z+k0PA*H R*m |#s-t 在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，均应尽快测血糖，如果FPG≥126mg/dl(7.0 mmol/l)或任意血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l)，需尽快于次日重复检查以确定诊断，除非病人已有明显的高血糖症状，如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查。 一步法：做葡萄糖100gOGTT。 两步法：先做50g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验，血糖值超过者再做100gOGTT。两步法结果80％GDM血糖≥140mg/dl，90％GDM血糖≥130mg/dl。 100gOGTT诊断标准：空腹≥95mg/dl，1h≥180mg/dl，2h≥155mg/dl，3h≥140mg/dl。试验需过夜空腹8~14h，诊断也可用75gOGTT 2h结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100gOGTT 3h结果更可靠。 对低危者不需作血糖检查： ·年龄<25岁 ·妊娠前体重正常 ·为糖尿病患者率低的民族 ·1级亲属无糖尿病者 ·无糖耐量异常者 ·无产科异常病史 因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后6~12周和以后定期进行糖尿病筛查。 一、妊娠对糖尿病的影响 1、妊娠可加重糖尿病。 由于胰岛β细胞功能不全，机体神经内分泌调节失常， 胎盘激素的抗胰岛素作用，可致空腹及餐后高血糖、高脂血症及高氨基酸血症。 2、妊娠期隐性糖尿病增加。 3、糖尿病性肾病加重。 4、糖尿病性神经损害加重。 5、糖尿病增殖性视网膜病发生率增高。 6、糖尿病酮症酸中毒发生率增高。 二、糖尿病对妊娠及胎、婴儿的影响 1、对妊娠的影响 生育率降低 流产率升高 妊娠高血压综合症发生率升高 羊水过多发生率增高 产科感染率增加 2、对胎、婴儿的影响 畸胎儿发生率增高 巨大胎儿发生率增高 胎儿宫内发育迟缓及低体重儿增多 胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多 易并发新生儿低血糖 新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加 胎儿及新生儿死亡率高 三、国际通用White糖尿病妊娠分类 A、隐性糖尿病，空腹血糖正常，但糖耐量试验异常。 B、临床糖尿病，发病年龄>＝20岁，病程<10年，无血管病变。 C、临床糖尿病，发病年龄10-19岁，病程10-19年，无血管病变。 D、临床糖尿病，发病年龄<10岁，病程>＝20年。 E、有盆腔血管钙化症。 F、伴糖尿病肾病，有蛋白尿。 H、有冠状动脉病变。 R、有增生性视网膜病变。 FR、肾病并有视网膜病。 四、妊娠期糖尿病饮食管理 孕妇的饮食控制不宜过严，热量按30-35千卡／kg／日给予， 其中碳水化合物占50％，蛋白质占20-25％，脂肪25-30％，并应补充元素钙400mg／d ，元素铁30-60mg／d， 叶酸400-800ug／d及多种维生素。并建议少量多餐及睡前加餐。 五、妊娠期糖尿病的药物治疗 1、妊娠期间尽可能避免使用一切口服降糖药。 2、胰岛素治疗运用于国际White分类B组以上的妊娠期糖尿病， 其使用指征为FBG>6.6mmol／L。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1／3， 妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多，到妊娠后期用量可较妊娠前增加2／3以上。胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射，每天分2-3次注射。控制指标为：FBG〈5.5mmol／L（孕期正常值为3.3-4.4mmol／L），尿糖<“＋”，无低血糖及酮症酸中毒。 六、分娩期胰岛素使用 分娩日早晨用产前胰岛素的1／3-1／2，同时适量进餐或静脉滴注5-10 ％葡萄糖溶液，每小时10-20克，使产妇的血糖保持稳定，以免发生新生儿低血糖。剖宫产前3-7天停用长效胰岛素。术中和术后必须随时监测血糖、尿糖、酮体，并调整糖和胰岛素的比例。术中可采用葡萄糖与普通胰岛素同时均匀滴注，病情轻者以糖和胰岛素5-8克与1单位的比例滴入，病重者可以2-5克与1单位的比例。术中一般补充葡萄糖70-100克。剖宫产或自然分娩后，胰岛素剂量可减少到产前的1／2或1／3量，使尿糖保持在“＋”-“＋＋”为宜。一般需3-6 周才能恢复到妊娠前剂量。妊娠期糖尿病的类型: 1、显性糖尿病 孕妇有糖尿病的临床表现（三多一少），空腹血糖升高，尿糖阳性，糖耐量减低。其中部分孕妇在妊娠前已患有糖尿病，经治疗后受孕。部分孕妇则在妊娠后才发现患有糖尿病，分娩后糖尿病继续存在。 2、潜在糖尿病 此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床表现，但糖耐量异常，经过一定时间后，可能发展成显性（临床）糖尿病。 3、妊娠期糖尿病 妊娠前无糖尿病的临床表现，糖代谢功能正常。妊娠后出现糖尿病的症状和体征，部分孕妇出现糖尿病并发症（妊娠高血压综合征、巨大胎儿、死胎及死产等），但在分娩后糖尿病的临床表现均逐渐消失，在以后的妊娠中又出现，分娩后又恢复。这部分患者在数年后可发展为显性（临床）糖尿病。 4、糖尿病前期 这类孕妇有糖尿病的家族史，但孕妇则无明显糖代谢紊乱，可在妊娠后出现类似糖尿病孕妇的并发症（巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等）。若干年后多数将出现显性（临床）糖尿病。 有妊娠糖尿病怎么办 轻微者可由营养师指导，先执行饮食控制，之后再抽血检查，若空腹血糖值仍大于105mg/dl，饭后2小时血糖值大于120mg/dl，就应配合注射胰岛素，期望能将血糖值控制为：空腹60～90mg/dl(指禁食8小时所测之血糖值)、饭前60～105mg/dl、饭后1小时＜140mg/dl、饭后2小时＜120mg/dl。妊娠糖尿病病因病理: 原本并没有糖尿病的妇女，于怀孕期间发生葡萄糖耐受性异常时，就称为“妊娠糖尿病”，可能引起胎儿先天性畸形、新生儿血糖过低及呼吸窘迫症候群、死胎、羊水过多、早产、孕妇泌尿道感染、头痛等，不但影响胎儿发育，也危害母亲健康，因此怀孕期间检查是否有糖尿病是很重要的。 近年来，随着生活方式的改变，2型糖尿病发病趋势升高并呈现年轻化；另一方面，不少孕妇吃得多且精，而活动少，这是妊娠期得糖尿病的重要原因。妊娠可促使隐性糖尿病变为显性，在妊娠期，体内拮抗胰岛素的激素(垂体前叶激素与肾上腺皮质激素)水平增高，内分泌变化都会对糖代谢产生一系列影响，尤其当孕妇胰岛功能储备不足或胰岛素分泌降低时，将会发生妊娠糖尿病。 妊娠糖尿病之孕妇有可能在下次怀孕时再发生，如果再次怀孕应及早告知医生并作检验。曾罹患此症之孕妇，中老年后出现糖尿病的机率比正常妇女高，故产后应设法维持适当的理想体重及保持规律的饮食、运动习惯，并定期检验血糖值。 与罹患妊娠糖尿病相关的因素有：种族、糖尿病家族史、肥胖、过去有不明原因的死胎或新生儿死亡、前胎有巨婴症、羊水过多症及孕妇年龄超过30岁等。若具有以上危险因素条件之一的孕妇，您更应重视妊娠期间糖尿病的筛检。 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。虽然患糖尿病日久可引起多系统的损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引进功能缺陷及衰竭。只要发现及时，做好日常的生活护理，施以合理的治疗措施，一般是可以缓解症状、延缓并发症发生的。但在糖尿病的几个类型中有一类将会对两代人的健康甚至是生命造成威胁，这就是妊娠期糖尿病(GDM)。医学上对妊娠期糖尿病的界定是：在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。妊娠糖尿病的饮食原则: 妊娠糖尿病患者饮食控制之目的为：提供母体与胎儿足够的热量及营养素，使母体及胎儿能适当地增加体重，符合理想的血糖控制、预防妊娠毒血症及减少早产、流产与难产的发生。 营养需求与正常孕妇相同，只不过必须更注意热量的摄取、营养素的分配比例及餐次的分配。此外，应避免甜食及高油食物的摄取，并增加膳食纤维。 注意热量需求 妊娠初期不需要特别增加热量，中、后期必须依照孕前所需的热量，再增加300大卡/天。由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重。 注意餐次分配 为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生，餐次的分配非常重要。因为一次进食大量食物会造成血糖快速上升，且母体空腹太久时，容易产生酮体，所以建议少量多餐，将每天应摄取的食物分成5～6餐。特别要避免晚餐与隔天早餐的时间相距过长，所以睡前要补充点心。 摄取正确糖类 糖类的摄取是为提供热量、维持代谢正常，并避免酮体产生。不应误以为不吃淀粉类可控制血糖或体重，而完全不吃饭；而是应尽量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖之含糖饮料及甜食，可避免餐后快速的血糖增加。如有需要可加少许代糖，但应使用对胎儿无害的AcesulfameK。建议您尽量选择纤维含量较高的未精制主食，可更有利于血糖的控制，如：以糙米或五谷饭取代白米饭、选用全谷类面包或馒头等。妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高，因此早餐淀粉类食物的含量必须较少。 注重蛋白质摄取 如果在孕前已摄取足够营养，则妊娠初期不需增加蛋白质摄取量，妊娠中期、后期每天需增加蛋白质的量各为6克、12克，其中一半需来自高生理价值蛋白质，如：蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品。最好每天喝至少两杯牛奶，以获得足够钙质，但千万不可以牛奶当水喝，以免血糖过高。 油脂类要注意 烹调用油以植物油为主，减少油炸、油煎、油酥之食物，以及动物之皮、肥肉等。 多摄取纤维质 在可摄取的份量范围内，多摄取高纤维食物，如：以糙米或五谷米饭取代白米饭、增加蔬菜之摄取量、吃新鲜水果而勿喝果汁等，如此可延缓血糖的升高，帮助血糖的控制，也比较有饱足感。但千万不可无限量地吃水果。妊娠糖尿病的治疗: 所谓的治疗其实就是为了方便医院及时观测我的血糖值情况，调整为我注射胰岛素最合适的量。住院之后，就是大量的检查，抽血、验尿、测体温、量血压、听胎心音、心电图、二维彩超等等，还有就是一天七次的扎手指头测血糖值，其中三天我还在右手臂上绑了个动态血糖监测仪，二十四小时监测我的血糖变化情况，并由此测到我的血糖值在餐后较高，而夜间偏低的情况。最后就是开始注射胰岛素，先予少量注射，配合血糖值测验，逐渐加量，直到血糖值控制平稳。当然这其中还需饮食方面的配合，这是最麻烦的，吃多了血糖高，吃少了营养不够而且第二天的验尿会出现酮体，总之很操心，每天就象个孩子似的等待单元考试的成绩，忐忑不安，就怕值高了。 药物治疗 胰岛素治疗运用于国际White分类B组以上的妊娠期糖尿病， 其使用指征为FBG>6.6mmol／L。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1／3， 妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多，到妊娠后期用量可较妊娠前增加2／3以上。胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射，每天分2-3次注射。控制指标为：FBG〈5.5mmol／L（孕期正常值为3.3-4.4mmol／L），尿糖<“＋”，无低血糖及酮症酸中毒。 妊娠期间尽可能避免使用一切口服降糖药。 分娩期胰岛素使用：分娩日早晨用产前胰岛素的1／3-1／2，同时适量进餐或静脉滴注5-10 ％葡萄糖溶液，每小时10-20克，使产妇的血糖保持稳定，以免发生新生儿低血糖。剖宫产前3-7天停用长效胰岛素。 术中和术后必须随时监测血糖、尿糖、酮体，并调整糖和胰岛素的比例。术中可采用葡萄糖与普通胰岛素同时均匀滴注，病情轻者以糖和胰岛素5-8克与1单位的比例滴入，病重者可以2-5克与1单位的比例。术中一般补充葡萄糖70-100克。剖宫产或自然分娩后，胰岛素剂量可减少到产前的1／2或1／3量，使尿糖保持在“＋”-“＋＋”为宜。一般需3-6 周才能恢复到妊娠前剂量。哪些女性容易患妊娠糖尿病: 任何一位孕妇都有发生妊娠糖尿病的可能,但相对高发的人群是: (1)、年龄超过30岁的高龄孕妇。 (2)、肥胖,妊娠前体重超过标准体重的20%,或者妊娠后盲目增加营养,进食过多,活动过少,体重增加太多的孕妇。 (3)、直系亲属中已出现过妊娠糖尿病病人的孕妇。 (4)、直系亲属中有人得糖尿病的孕妇。 (5)、以往妊娠时曾出现妊娠糖尿病的孕妇。 (6)、生育过巨大胎儿(体重大于8斤)的孕妇。孕妇预防妊娠糖尿病的6种方法: 1.应严密监测糖尿病孕妇的血压肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况，最好在怀孕前即已开始 2.怀孕前有效控制糖尿病因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。 3.避免酮症的发生主食每日应吃300-400克，分5-6次吃，少量多餐并多次胰岛素注射。 4.妊娠期糖尿病应勤查血糖及时增减胰岛素用量。 5.妊娠后合并糖尿病的孕妇及早进行治疗。 6.密切监测胎儿大小及有无畸形定期查胎心及胎动。胎儿有危险信号出现，应立即住院由医生决定引产或剖宫产。妊娠糖尿病注意事项: 如果妊娠期糖尿病控制不好，可影响孕妇的身体健康。普通的做法包括饮食控制，限制碳水化合物的摄入，推荐接受营养师的饮食建议。 另外，运动也能帮助孕妇糖尿病的女性降低血糖水平，运动可能会帮助降低对胰岛素的需求。那些已经在经常坚持运动的准妈妈，被鼓励继续她们的运动项目。

糖尿病患者完全“戒”水果是不适宜的，因为水果中含有大量的维生素、纤维素和矿物质，这些对糖尿病人是有益的；但水果所含的葡萄糖又是糖友所惧怕的。其实水果不是洪水猛兽，糖友也是可以开心“享受”水果大餐的。 一般说来，血糖控制平稳的糖友（空腹血糖6mmol／l，餐后2小时血糖在8mmol／l以下，年迈患者可放宽标准：空腹血糖小于8mmol／l，餐后2小时血糖小于10mmol／l）， 可以选用含糖量低、升糖指数低的水果。对于一些血糖高、病情不稳定的患者只能选用含糖量在5％以下的蔬菜、水果，例如 西红柿、黄瓜等。 糖尿病患者选择水果的依据主要是根据水果中含糖量及淀粉的含量，以及各种不同水果的血糖指数而定。每100克水果中含糖量少于10克的水果，包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等（具体大家可以参考升糖指数表或食物能量表）。 吃水果的时间最好选在两餐之间，饥饿时或者体力活动之后，作为能量和营养素补充。通常可选在上午9点半-10点半左右，或者晚睡前1小时左右。不提倡餐前或饭后立即吃水果，避免一次性摄入过多的碳水化合物，致使餐后血糖过高，加重胰腺的负担。 每个人的具体情况不同，每种水果对血糖的影响也不尽相同。建议家中有血糖仪的患者在吃水果之前，以及吃水果后2小时测一下血糖，血糖在8mmol/L以下就好，并以此方法摸索各种水果的每次食用量，慢慢的您就把握好进食量了。

在临床工作中，面对每年数以千计的糖尿病患者，我们常常需要迫切解决两类问题：一是改善血糖控制；二是尽快缓解由于血糖控制不良和其它糖尿病的合并症所带来的较为急迫的症状。虽然血糖高并不一定是糖尿病患者并发症进展的唯一因素，但改善血糖控制对缓解急迫需要解决的症状常是必不可少的步骤。但很多患者在急需改进血糖控制的同时，总会提出以下的一个或几个问题，我们在这里分别给大家说说。问题一： 到底该不该使用胰岛素？如何使用才是合理的？ 这个问题是胰岛素治疗的适应征问题，也就是什么情况下需要使用胰岛素。对于1型糖尿病，胰岛素是必不可少的维持血糖控制，防止酮症发生，甚至是维持生存必不可少的药物。但2型糖尿病自身胰岛功能还没有达到完全缺乏的程度，常常只是比实际需要的量分泌相对少一些。如果从空腹和服糖后（或进餐后）2小时胰岛素的分泌数值来看，常常并不比正常人低，甚至只高不低。这是因为在2型糖尿病的发病原因中，有相当一部分是胰岛素抵抗造成的，也就是胰岛素的作用降低，不能以一当一，只能以几当一。产生胰岛素抵抗的原因常常是体重超标或肥胖，缺乏运动，睡眠不足，饮食中油脂含量较多以及遗传因素等。 2型糖尿病患者使用胰岛素分为紧急使用和长期使用： 紧急使用见于血糖很高，需急迫控制血糖时，如糖尿病患者术前术后或其他需紧急控制血糖的情况，如严重的感染、结核等，而这时使用口服降糖药已无法达到良好的血糖控制或估计达到良好控制需要较长的调药时间，或有使用口服药的禁忌征的情况。 长期使用往往是糖尿病时间较长，已经过充分的口服药治疗仍不能达到良好血糖控制的情况，或肝功能或肾功能已衰竭到无法使用口服药的程度。而在这种使用口服药已无法控制血糖的情况下，往往还需保留胰岛素增敏剂二甲双胍，有些还可以再保留胰岛素促泌剂，如果已经保留2种口服药的情况下，往往胰岛素的需要量会降到较低（如口服药仍保有较充分的剂量，胰岛素只需用到单纯使用需要量的30-50%），这无形中又节省了胰岛素的需要量。 前面提到2型糖尿病患者血糖高的主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能相对不足。注意这里提到的是相对不足。那么对2型糖尿病患者进行降糖治疗，应以增加体内胰岛素水平为主，还是增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗为主呢？这要分别看看两条路，哪条路走得通，哪条路走起来更顺畅，抑或是两条路都走一走？根据得病时间的不同，一般胰岛素抵抗的程度不会有太大的变化（有些人如果减轻了体重，胰岛素抵抗的程度可以有所减轻，但曾经有过高体重的人一般即使体重减下来也还是有相当程度的胰岛素抵抗的）。而胰岛分泌胰岛素的功能会每过3-5年，呈一定程度的下降趋势。 如果我们保留二甲双胍－－目前最常用的胰岛素增敏剂来改善胰岛素敏感性，这样做可以使人体的胰岛素需要量减少，从而使人体现有的胰岛素可能满足控糖的需要。有些患者单纯使用二甲双胍就可以达到良好的血糖控制，或只在血糖较高的早期与二甲双胍一起合用促胰岛素分泌剂，而随后撤掉胰岛素促泌剂，也可以维持相当长时间的良好血糖控制。而随着病程的进展，有些人最终会使用二甲双胍和促泌剂两种药。并非所有的2型糖尿病患者最终都需要使用胰岛素，终其一生，约有20-30%的患者需要使用胰岛素治疗。而这里所谓的使用，其标准用法也多是要合用二甲双胍，很多情况还有胰岛素促泌剂的合用。问题二: 对于2型糖尿病患者，单独使用胰岛素为什么不是最佳方案？节省胰岛素的意义何在 ？ 胰岛素在降糖方面堪称第一“靠谱”药，这是指它在其它药物都无法使血糖进一步下降时，通过加用胰岛素并调整剂量，往往可以在短时间内达到降低血糖的目的。但这并不是说只靠胰岛素或长期单靠胰岛素就是一种很好的选择。胰岛素单独使用时，它的双刃剑效应十分明显。所谓双刃剑效应是指一方面是降低血糖的“神药”；另外一方面如果使用不当（如大剂量单纯使用）往往会加重水钠潴留，一定程度上使血压升高，甚至有时不得不考虑胰岛素的促增殖作用，与肿瘤的发生或复发有无相关可能。 在血糖控制方面，单独使用胰岛素会产生所谓“水涨船高”效应。即开始使用一个剂量效果比较好，但血糖控制很难维持，有时1-2周以后就又需要加量了。这是因为：首先，2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗，用胰岛素产生好的血糖控制时即使不低血糖，也会产生明显的饥饿感，使进餐时食欲较好；其次打胰岛素后一般体重会有增加（多为腹部脂肪，包括腹内和腹外）；第三，单纯使用胰岛素可能促进胰升糖素、肾上腺素分泌增加，容易在降血糖同时“树敌”。食欲好，进食可能相对较多，再加上胰岛素是同化类激素（即使人体储存能量，以备不时只需），用了体重增加，同时升糖激素的反应性增高，以上三点均会使胰岛素的需求进一步增大。最后就形成了“水涨船高”效应。另外当胰岛素剂量过大时，常常是单次注射超过16-20单位时，发生严重低血糖的可能会增大 。 我们阐明了单独大剂量使用胰岛素不利之处，就应该知道节省胰岛素也正是针对这些问题的。如果在提高胰岛素敏感性前提下（使用二甲双胍）使用胰岛素，会减少胰岛素的需要，改善血糖的稳定性，由于胰岛素剂量的减少，往往低血糖也有所减少，而体重的问题也相应减轻。问题三：是否从糖尿病一开始就应该或可以长期使用胰岛素［解答］ 如果刚发现时血糖不太高，用1-2种口服药就能达到良好控制的，自然没有必要使用胰岛素。如果刚发现糖尿病时，血糖比较高，一般来讲，空腹血糖超过10mmol/L，餐后2小时血糖超过15mmol/L时，至少暂时说明胰岛素的分泌功能不足是显而易见的。因此这时有三种选择：一种选择是同时用两种口服降糖药（如果没有二甲双胍和磺脲类不能用的情况，比如合并酮症酸中毒或磺胺药过敏，肾功能不全或中度以上的肝功能不全等），即二甲双胍和胰岛素促泌剂。一旦血糖经过1-2周的治疗已经下降到接近正常或已经产生过至少一次正常进餐情况下某时间的低血糖，就需要适当减少胰岛素促泌剂剂量，有时需要完全停用。但如果糖尿病发现得较晚，实际病程较长，比如实际相当于5－8年以上，往往需要一直使用两种药物。另一种选择是开始时使用胰岛素（有时为了快速起效，又没有二甲双胍的使用禁忌）同时合用二甲双胍，这样所需胰岛素剂量较少，可以更快达到理想血糖，同时因为已经加了一种口服药，就可以在血糖控制好后更快地过度到非胰岛素注射方案。（这时不少人是在住院状态，往往希望速战速决，尽快回家）。当然第三种选择是始终保留胰岛素（多合用二甲双胍和／或胰岛素促泌剂），这时往往患者的胰岛功能可能已经较差。经过尝试停用胰岛素，发现血糖很难维持。 总之，即使对于刚发现糖尿病的患者，仍然需要根据不同的胰岛功能，选择使用口服药物或胰岛素。胰岛功能较好时，可望直接用口服药调整用药，即便初始时血糖较高，也可考虑先用口服药，未必是无效的（很多没有用过降糖药的人对降糖药还是比较敏感的）。如果在使用口服药5-7天后血糖没有下降趋势，则要果断使用胰岛素（至少2-4周），再看看有无完全改回口服降糖药可能。一般在经过胰岛素治疗（开始有些建议强化治疗，往往指每日三次或三次以上注射胰岛素）2-4周后往往可以考虑过渡到口服药治疗，除非实际情况不允许或对口服药效果不好（注意是对充分的口服药治疗效果不好，这往往是指对较大剂量的二甲双胍加胰岛素促泌剂的组合效果不好，在临床上很多情况口服药的组合并不包含这两种药，只是一种药，有时也没加到最大剂量，甚至从未使用过二甲双胍）。 在这里要申明一点，有人认为，“提前打胰岛素或一开始就打胰岛素，并且是长期打胰岛素比吃口服药安全，相对较好”，这一判断是没有理论依据的，也没有任何指南支持，不必当真。问题四：胰岛素是否用上以后就撤不掉？［解答］胰岛素用上以后能否撤掉，取决于患者的胰岛功能，如果胰岛分泌胰岛素的功能已经比较差了，对口服药完全没有反应或反应不理想，这时只能加用胰岛素，而需要长期使用的人往往也是胰岛功能下降使然，这时要考虑胰岛功能是主要原因，使用胰岛素与否，不是胰岛素撤不掉的原因。就好像天气冷是因为季节，并不是因为温度计。后者只是表现而非本质，即使不用温度计测温度也会是低的，不打胰岛素胰岛功能变差的事实也已注定，只是表现为依赖胰岛素而已。问题五：已经打胰岛素了还有必要吃药吗？ ［解答］在第一问中我们已经回答了2型糖尿病患者的发病原因有胰岛素抵抗和胰岛素分泌能力相对不足。这两方面在同一个糖尿病人身上往往同时存在，只是各自程度不同而已。因此即便需要打胰岛素的人只要没有二甲双胍的禁忌症，就应在使用胰岛素的同时合用二甲双胍（这也是指南支持的），将会达到事半功倍的效果，前面也提到，这样可以较快达到良好血糖控制，胰岛素需要量较少，血糖波动也会相对较少，低血糖也较少。而这样也是同时针对两种病因进行治疗，往往效果相对较好。临床上常说“一种药加量不如两种药联用”，就是药物联合使用，针对不同病因治疗更能达到理想作用的意思。有些人还会合用胰岛素促泌剂和／或糖苷酶抑制剂，最近4-5年新一代的DPPIV酶抑制剂也是与胰岛素合用的很好选择。医生们发现，虽然有些人单独使用若干口服药效果不好，但在原有口服药方案基础上，稍加8-16单位（约相当于0.15-0.25单位／公斤体重）的基础胰岛素却能达到显著改善血糖的目的，看来胰岛素也可以是第三个“烧饼”，这时不能不吃前两个“烧饼”，也就是不用其他药，只用胰岛素并不是一种理想选择。问题六：已经全部用成胰岛素的人如果想替换一部分胰岛素应该怎样做？［解答］根据前面讲到的，如果没有二甲双胍不能用的情况，可以加上二甲双胍，根据所加剂量的不同，考虑减少胰岛素用量的1/4～1/3。有些人认为一旦到打胰岛素的程度，再使用口服药估计已经没有效果了。但这仍然可以用“三个烧饼”理论来解释。而绝不能认为前两个烧饼对缓解饥饿是没有效果的。临床上如果结合2-3种口服降糖药（问题五中已提及具体品种），胰岛素一定要减到0.2-0.3单位／公斤体重开始（如不足可以加量，但多不超过0.4-0.5单位／公斤体重），否则一旦合用容易发生低血糖。问题七：到底血糖高到什么程度需要考虑打胰岛素？［解答］前面提到，当口服药已经在品种和数量上达到合理和充分使用的情况下，仍能看到空腹或餐前血糖（并非只是早餐前，因早餐前常常是三餐前中最高值）普遍高于10mmol/L，餐后2小时血糖普遍高于15mmol/L（这里认为所谓普遍高是指50-70%情况下符合即多数情况下符合）。问题八：用胰岛素控制血糖，其控制标准采用最严格的标准还是相对宽松的标准？［解答］胰岛使用时，有人认为既然打了胰岛素，就应该把血糖控制在与正常人更接近的标准，即餐前4-6mmol/L，餐后2小时6-8mmol/L－－这样的标准有些过于苛刻，即便达到也会频繁发生低血糖。有人认为胰岛素就像一把裁缝剪，想怎么裁都行，剪成多细的条带都行，其实越细的条带越容易被剪断，就像达到越严格的血糖标准越容易出事一样。出的事以低血糖为代表。而低血糖在有些人有可能诱发血压急剧增高，心率显著加快，甚至可能继而促发一些心肌梗塞或脑梗塞等严重事件。 为了降低最后1mmol/L血糖（比如要求早餐前空腹血糖必须在7mmol/L 以下，而不是8mmol/L以下时，往往需要将胰岛素的剂量向上加0.2-0.3单位／公斤体重（人体在胰岛素完全缺乏，而胰岛素敏感度又足够的情况下，往往每天需要0.6-0.8单位／公斤体重的胰岛素）。而这样有时已挑战了一些病程较长（如10-15年以上，而用胰岛素的人往往都在这个年头）的老病人的耐受底线，这时没有发生低血糖也会看到血糖不降反升，其机制是升糖激素被刺激起来，并一直维持较高水平。这些升糖激素主要包括胰升糖素和肾上腺素，可能还有皮质醇的作用）。 有些人看到血糖不降反升，以为胰岛素量还不够，继续加量，结果还是一样。不知不觉已将胰岛素剂量加到很大。这时人体已处于应激状态，高血压，高心率，高紧张度，情绪容易激动等是常见表现。所以当我们看到一个情绪容易激动的糖尿病患者，一方面要安慰他（她），更主要的是从他（她）的用药方面去考虑，是否血糖要求太高了，药物剂量过大了，还是进食过少了？当然这里有时也不一定见得到低血糖数值（<3.9mmol/L)，多数老病人，看起来蛮正常的血糖也会使他们难受。 因此对打胰岛素的患者应该采用相对较宽松的血糖控制标准，比如餐前7-9mmol/L，餐后2小时9-13mmol/L，HbA1c 7.5-8.5%即可（有些病程长，有心脑血管病，血压又较高的患者可能要求还要松一些）。有些人看到这儿，肯定会提出异议：为什么我这里说的跟指南要求相差很大？这样宽松的标准会不会导致并发症的进展？我在临床中观察到，所谓达标往往适合病程5-10年以内的患者。如果是10-15年以上的患者，指南的同一化标准就不适用了。主要是用了效果不见得好或“好不起”（代价大），还会带来危险。就好像矫正罗锅，不能只为矫正，不顾死活，更不能“汽车轧罗锅”的道理是一样的。而这种感觉不是在医学院学得到的，估计当时就是听了，也理解不深刻或拿捏不好尺度。 总之，胰岛素是人们治疗糖尿病的一柄“神器”，医者和患者在血糖控制不好时必然会想到胰岛素。但任何药物都不是十全十美的。因此适时、适度、适量、联合用往往是胰岛素使用时应该注意的。同时应该采用合理的血糖控制标准，这也是精准医疗和个体化医疗的要求和具体表现。再好的药物如果使用不当都会损伤自己，走下神坛的胰岛素相信会给更多患者带来真正益处，而不是盲目使用时所表现的浮肿、血压增高、体重增加和低血糖发生增加，更不致于降了血糖，反而带来动脉粥样硬化加重和肿瘤发生增加的风险。 可爱的胰岛素，我们在爱你的同时，也确实需要知道如何爱你才是。估计你的两个发明者Banting和Best（1921年）当时肯定不知道在2型糖尿病患者中使用胰岛素还这么有讲究。（注：本文观点为李文慧大夫个人观点，如有不当，欢迎批评指正。要了解最新发表文章，可搜索并关注“北京协医惠康”微信公众号。）（全文完）本文系李文慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

孕期血糖高，现在比较普遍。当然，如果是怀孕前即存在血糖高，不在今天的讨论范围内，将来另外找个机会阐述。今天说的孕期血糖高，指的是孕前正常或者是孕前没检查过血糖，在孕期产检时发现血糖偏高的情况。空腹7.0mmol/L以上，那很有可能孕前存在糖尿病，这个时候一般都是需要及早打胰岛素的。对于大部分的孕期血糖高，空腹血糖是低于6mmol/L的，往往都是餐后血糖偏高，在餐后血糖控制达标后，空腹血糖一般都能够下降到合理范围。所以孕期关注餐后血糖多一些，如果经过饮食调整后，餐后2小时血糖还是超过7mmol/L，那建议及早打胰岛素。对于胰岛素，目前一般都是三餐前使用门冬胰岛素，相对比较安全，如果因为惧怕胰岛素导致血糖高一直得不到控制，高血糖对胎儿的危害是比较大的。妊娠糖尿病使用的胰岛素一般量比较少，一餐6单位、8单位一般都能控制住血糖。主要是注射胰岛素造成生活不方便，那是确实的。

现如今，血糖高的人已经很普遍了。如果能早期通过调整饮食、药物控制血糖，可以将这个病的危害降到最低，争取不影响生活质量，也不影响寿命。因为是糖尿病短时间内还没法根治，是一个长期的问题，所以很有必要让大家了解下，医生是怎么制定血糖方案的。 制定血糖方案，首先要了解目标值及自己目前处于的血糖水平。 当然，孕妇永远是最特殊的一个群体。妊娠糖尿病，一般都是产检是发现的，往往空腹血糖正常，餐后血糖高。如果餐后1小时10mmol/L以上，2小时8mmol/L以上，往往需要胰岛素辅助才能使血糖正常。目前一般使用门冬胰岛素，门冬胰岛素是短效胰岛素，作用持续时间4-6小时左右，所以三餐前都要使用胰岛素。一般胰岛素使用到宝宝出生才能停用。如果血糖仅轻度升高，会建议饮食调整，3天后再监测血糖并评估是否需要进一步的降糖方案。 非孕妇，不同年龄的人，血糖控制的目标值不一样。对于70岁以上的高血糖，我们经常会把目标值设置高一些，空腹血糖8mmol/L，感觉已经还不错。对于50岁左右的人，我们经常会把空腹血糖定为7mmol/L。对于30岁左右的，空腹血糖要完全正常。为什么年龄越小，越严格？因为糖尿病慢性并发症与时间有关，对于年轻人，一辈子的路还很长，更要严格控制，免得在中年时出现并发症影响生活质量。 知道了血糖控制的目标后，回过头审视我们自己的血糖。不同的血糖水平，决定了初始治疗的方案。空腹血糖超过10mmol/L，我们会建议使用胰岛素治疗，待血糖正常后一段时间，胰岛细胞休息后细胞功能有所恢复，再改为口服药物。有的人经过一天多次的胰岛素治疗几周时间后，能完全停用药物，单单靠饮食、运动就能维持正常血糖，这种人往往是年轻人。空腹血糖7-10mmol/L，一般使用口服药物。降糖药物的选择也是一门艺术。我们习惯是从轻的药物开始用，比如二甲双胍片，一天三次，一次两片；阿卡波糖一天三次，一次一片，血糖再控制不了，一般会加用较强的降糖药物，比如格列美脲，一天一次，一次一片。降糖药物，有一个特点，二甲双胍、阿卡波糖，一天三次服用，实际上它们降糖是比较弱的，副作用也很小。格列类的药物，一天一次就可以，但是降糖力度比较大，而且副作用相对比前者大。空腹血糖6-7mmol/L左右，一般通过饮食调整，运动锻炼，能够使血糖达标。 正常血糖到糖尿病，是一个连续的过程，一般不存在昨天完全正常，今天就突然变成糖尿病。在正常血糖到糖尿病的过程中，有一个阶段叫糖调节受损。目前空腹血糖5.6mmol/L以下是正常血糖，超过7.0mmol/L是糖尿病，那么5.6-7.0mmol/L之间就是糖调节受损。如果在这一阶段发现血糖高，那要糖尿病饮食控制，运动锻炼，争取不进入糖尿病的行列。 其实，对于同一个个体，不同医生制定的血糖方案也不一样。重要的是要定期监测血糖，然后根据血糖监测情况再调整降糖方案。

亚临床甲减是临床上十分常见的内分泌代谢性疾病，它表现为血清甲状腺激素水平正常但促甲状腺激素(TSH)水平升高。临床上亚临床甲减可以毫无症状，只是在体检时才被发现，也可以出现多种类似临床甲减的症状如乏力、怕冷，只是程度较轻而已。近年随着TSH 检测方法的不断改进，临床上亚临床甲减的检出率也呈现明显上升趋势。随着临床上亚临床甲减患者的增多，很多患者都想知道，到底亚临床甲减是否需要治疗。 临床上亚临床甲减是否需要治疗，其实是取决于TSH水平的高低。我们可以按TSH水平的高低，将亚临床甲减患者分成三类： 第一类亚临床甲减患者的TSH水平在3-5mIU/L，对于这一类患者，一般不推荐治疗，但是一年后需要复查甲状腺功能，尤其是甲状腺自身性抗体包括甲状腺球蛋白抗体( TgAb) 和甲状腺过氧化酶抗体( TPOAb) 阳性的亚临床甲减患者。 第二类患者的血清TSH水平在5.0-10mIU/L之间，这一类患者也是临床最多见的一类患者，对于这一类患者的治疗与否争议最大，对这类患者除定期监测甲状腺功能外，在以下这些情况下可以根据患者的具体情况考虑药物治疗，这些情况包括：1. 怀孕或打算怀孕的女性患者，因为已经有研究证实，女性亚临床甲减如果不予治疗，母亲发生早产、流产等妊娠不良事件的比率较甲功正常女性要高，而且小儿出生后的智商也会收到影响；2.伴甲状腺肿大的患者，服用药物后甲状腺肿大往往可以缓解；3.临床有甲减的症状如乏力、疲倦等，服药后有的患者症状可以消失或减轻；4.患者自己强烈要求药物治疗；5. 根据患者年龄，年轻者如儿童及青少年主张治疗；6.两次血清检测TSH均大于8 mIU/L；7. 甲状腺自身抗体阳性患者，因为甲状腺自身抗体阳性患者根据更加容易转变为临床甲减；8.患者出现情感障碍、抑郁等精神方面的症状，药物治疗后可能会有好转；9.TSH的检测呈进行性增高；10.临床伴有不育、排卵机能障碍的患者；11.出现血脂紊乱如高胆固醇血症的患者。 第三类亚临床甲减患者的TSH水平在10mIU/L以上，对于此类患者，临床上建议进行药物治疗。 总之，临床上亚临床甲减患者到底是否需要治疗，一定要根据每个患者的具体情况，由内分泌专科医生来决定，广大亚临床甲减患者千万不要道听途说，胡乱用药。