程永静医生的科普号

张先生患痛风10年了，10年前一次酒后出现了第一大脚趾关节的撕心裂肺的疼痛，以后每年发作一两次，平时没当回事。没想到这两年脚趾、手指关节周围长了很多像石头一样硬硬的结节，不但活动受影响，鞋子也穿不进去了，有时还流出白色液体。张先生很紧张，我是警察，这以后可怎么工作，是不是可以切掉呢？张先生身上的石头样的结节就是痛风石。痛风石是长期尿酸高，单钠尿酸盐结晶沉积引起周围组织反复发生的慢性类肉芽肿样反应，为慢性期痛风的特征性表现，一般在急性痛风性关节炎初次发作后10年出现，初次发作若未治疗，痛风石5年患病率为30％。10年为50％，20年可达72％。别看痛风石只是无痛性的皮下结节，却对人体造成很大的危害。痛风石常见于鹰嘴囊、跟腱、第一跖趾关节、耳廓和指腹等，可侵犯关节周围组织，引起骨质侵蚀、骨膜反应和软骨损害，引起关节活动受限和关节畸形；严重还可破溃、感染，影响日常活动能力。痛风石尿酸持续释放入血，也是痛风反复发作的原因之一。皮下痛风石的长期存在是痛风患者死亡率增加的独立危险因素。痛风石的形成严重影响患者的工作、生活质量及寿命。临床上应给予足够的重视。那么，哪些患者容易形成痛风石呢？痛风石的形成是一个复杂的过程，与多种因素相关。高尿酸血症是痛风石形成的重要因素经过规律降尿酸治疗后，痛风石体积可缩小。同时，病程越长、受累关节数目越多、痛风发作累及上肢关节、合并肾结石、舒张压增高也是痛风患者易患痛风石的危险因素，而规律运动、体重指数低是痛风石形成的保护因素。对于痛风患者，建议规律运动，维持血尿酸长期达标，尽可能减少关节受累，同时注意控制血压达标，是预防或延缓痛风石发生的重要因素。如何治疗痛风石呢？首先，降尿酸治疗是最根本的治疗，我们可以通过将尿酸水平降低到低于血中尿酸溶解度水平，以抑制痛风石的进一步进展，甚至使痛风石溶解。治疗的目标是使血尿酸水平长期维持在300ummol/L以下,不低于180 umol/L，以加快痛风石溶解，而且相对安全。值得提出的是，为维持患者血尿酸水平长期稳定达标，绝大多数患者需要长期降尿酸药物治疗。同时，急性期抗炎治疗对抑制痛风石的形成同样重要。推荐低剂量秋水仙碱或NSAIDs作为一线抗炎药物，并建议服药时间延长至血尿酸水平达标后至少6个月，若痛风石持续存在，则需要长期服药。那么，痛风石能不能手术切掉呢？事实上，由于痛风石并无完整的包膜，而像泥沙样沉积在软组织及关节等处，给切除带来一定难度。传统痛风石切除术，术后并发症多，往往有切除部位皮肤愈合不良、坏死，部分患者术后结局较术前更差，对于较轻的痛风石，并不建议手术治疗。目前对于痛风石合并皮肤溃疡、感染；痛风石增大影响功能，不能穿鞋或手套；神经、血管、肌腱受压，为降低体内的痛风池，控制反复发作等可考虑手术切除。张先生的痛风石由于破溃影响功能，医生建议手术治疗，为减少并发症，采取了关节镜下痛风石清除术。这种手术方式通过刨削器的切削及流动液体的冲刷作用能清除大量的尿酸盐结晶，手术时间短，创伤小，并发症小；还能针对软骨破坏做修复工作，也是一种不错的手术方式选择。总之，对于痛风患者，我们的最大目标是使尿酸水平达标，预防痛风石的发生，如果患了痛风石，也建议首先控制尿酸水平，在尿酸达标的基础上，若合并皮肤溃疡、感染、影响功能，可考虑手术切除治疗。(出诊：免疫内科痛风门诊程永静时间：周四上午地点：门诊一楼10诊室)本文系程永静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来，痛风的发病率逐年升高，且逐渐呈年轻化趋势，很多患者经过一定时间的降尿酸治疗，血尿酸降下来了，便开始担心药物的副作用，尤其是年轻患者，更是担心长期服药的不良反应。那么，痛风的患者一定要终身服药吗？如果严格控制饮食，减轻体重，痛风是否可以停药呢?目前认为，约90％的痛风是因为肾脏对尿酸的排泄减少所致，只有不到10％的痛风是由于尿酸的合成增加引起的。因此，仅靠饮食和运动并不能改变体内尿酸高的状态。同时，痛风之所以发病，是因为体内形成了一个“尿酸池”，如痛风石，多关节沉积部位，泌尿系结石就是尿酸池的最大储存库，经过一段时间治疗后，虽然血中尿酸水平已经达标（小于300-360ummol/L），但尿酸池中的尿酸也会持续释放，因此，一旦停药，血尿酸水平会很快上升，导致痛风的再次发作。那么，痛风患者就真的没有机会停药了吗？国外学者对211例严格降尿酸治疗5年的痛风患者做了停药的随访观察，其中，82例（39%）的患者痛风2年内再次发作，通过穿刺发现了新的尿酸盐结晶。只有11%的患者尿酸在停药后保持在了360-420ummol/L的较好水平。治疗前血尿酸越高、停药后随访时血尿酸越高、有痛风石以及多关节受累的患者更容易出现痛风的发作，对有以上患者，尽量不要停药，更应采取长期治疗策略。而在随访2年过程中也有11%患者不仅无发作，也成功保持了很理想的尿酸水平。这组患者部分在治疗过程中体重下降（比治疗前平均减轻3-4kg）；部分同时服用了具有降尿酸作用的降压药氯沙坦；部分服用了有降尿酸作用的降脂药非诺贝特。因此，对于大多数痛风患者，降尿酸需要长期用药。一般将尿酸降到目标值（<360ummol/L）后，可以将降尿酸药物逐渐减量，然后用最小有效剂量维持，使血尿酸长期维持在360-420ummol/L（尿酸治疗的先达标，后维持正常理论）。而对于之前尿酸并不很高、没有明显痛风石、且有良好减肥、饮食及用药依从性的患者，可以考虑降尿酸治疗一段时间后进行饮食及运动干预治疗，并试着用最小维持剂量,如非布司他隔日20mg(半片) 或每周2次，每次20mg(半片）或停用药物。痛风患者停用降尿酸药物并非完全不可能，但确实需要患者病情较轻，充分服用降尿酸药一段时间，且有很好的减重、饮食运动依从性者才能成功停药。这其中，离不开痛风病友个人的坚持，更离不开医生的合理化建议及定期随访。北京医院风湿科 程永静本文系程永静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

王先生投身商务，每日喝酒K歌，忙于应酬。一个夏天的晚上，因腹部剧烈绞痛被送往医院，医生考虑肾结石，化验发现血尿酸明显升高，诊断尿酸性肾结石。王先生迷惑了，原来只知道尿酸高会引起关节炎，没想到肾结石也与高尿酸有关。肾尿酸结石是由于血尿酸增高，尿尿酸排出增多，尿酸结晶在肾盂等处沉积所致。痛风病人肾尿酸结石发病率约为25％，血清尿酸>720umol/ L者约 50%并发结石。少部分像王先生这样的病人还可以肾结石为首发表现。那为什么我得的会是肾结石呢？医生给王先生做了24小时尿酸排泄率的检查，发现24小时尿酸排泄为900mg（1mg=60umol），同时，王先生很少饮水，每天尿量不足1500ml，查了尿常规发现尿的PH值仅5.0。医生告诉王先生，导致尿酸性肾结石发病的危险因素主要包括高尿酸尿症（尿液的尿酸排泄超过700mg/日），低尿量（<2000mL/日）以及持续低尿液pH值（24h尿液pH值<5.5）等。尿酸排泄增加是肾结石形成的基础，低尿量增加了尿液中构成肾结石的成分的饱和度，酸性环境使尿酸盐不溶解的从而导致尿酸沉积。王先生以上三条危险因素都具备，再加上夏天大量出汗及慢性腹泻等导致了尿酸性肾结石的形成。那如何早一些发现肾结石，及早治疗呢？肾结石根据其成分可分为钙性结石、非钙性结石和感染性结石，痛风所产生的尿酸结石属非钙性结石，其透光而难以被 X 线确认，如果X线未发现结石，而超声发现，且血尿酸水平很高，要高度考虑尿酸性肾结石可能，及早降尿酸治疗。如何预防和治疗尿酸性肾结石呢？小的结石可自行排出，直径大于1cm者，可以考虑输尿管切开取石或体外碎石。但最重要的，还是要调整生活方式，做针对上述危险因素的治疗：包括降低血尿酸水平，维持在300ummol/L以下，应用抑制尿酸生成的药物而非促进尿酸排泄的药物。其次是碱化尿液，口服碳酸氢钠，使尿的PH值维持在6.2-6.9之间，再次，就是大量饮水，使尿量维持在2000ml/日以上。如果出现了肾结石的表现，除了碎石治疗外，更重要的是寻找病因，要知道，得了肾结石，有也能是痛风在作怪啊。

痛风作为一种代谢性疾病，近年来发病率逐年提高，并且呈逐渐年轻化的趋势。很多年轻患者面临生育要求。那么，这些药物对于准备备孕的人来讲应该如何应用呢？让我们一起来看一下：急性期用药1.非甾体抗炎药：是急性期最常用的抗炎镇痛药。分为两类，一类是传统COX-2非选择性抑制剂，目前药店容易买到的包括扶他林、布洛芬、乐松；另一类是新的COX-2 选择性抑制剂，如安康信，因胃肠道副作用小，止痛作用强风靡。第一类传统药物参照女性怀孕早期使用不增加新生儿先天性畸形发病率，男性在备孕期间允许但不提倡应用。COX-2抑制剂（安康信、西乐葆）不建议在备孕期间应用。 2.秋水仙碱：也是痛风急性发作期常用的药物。秋水仙碱对胎儿有致畸作用，备孕期间不建议应用。3.糖皮质激素：短效小剂量糖皮质激素（<0.5mg/kg/日，如强的松、美卓乐）在备孕期间允许但不提倡短期应用。长效制剂：如很多人喜欢在痛风发作期打一针‘德宝松’，还有一种药物叫“地塞米松”的药都是长效制剂，不建议应用。事实上，痛风的患者多数是男性，在备孕前期，通过健康的生活方式，绝大多数患者可以控制痛风不发作，即使发作，急性期用药一般也仅7-14天，也完全能从容做到不在急性发作期备孕。小强更多要考虑长期降尿酸药物（如苯溴马隆、别嘌呤醇、非布司他、碳酸氢钠）会不会对生育有影响。 目前，无论是促进尿酸排泄的苯溴马隆，还是抑制尿酸生成的药物如别嘌呤醇、非布司他，都缺乏男性生育影响的报道，已知女性妊娠期服用别嘌呤醇可导致胎儿畸形。为安全起见，三种常规降尿酸药都推荐至少停药3月后再备孕。那么，碳酸氢钠应该可以吃了吧？碳酸氢钠是我们常吃的碱面，平时能吃的东西，能降尿酸，岂不是一举两得！错了！大剂量服用碳酸氢钠可干扰附睾内的酸性微环境，从而影响生精过程，为保证精子的高质量，男性备孕期间并不建议使用碳酸氢钠！备注：北京医院痛风门诊 程永静主任医师门诊时间：周四上午有疑问患者可门诊咨询。本文系程永静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风患者的自我管理生活中牢记：管住嘴、迈开腿、降体重、多喝水、规律生活、合理用药一、管住嘴①限酒与忌口同样重要：关于饮酒，我们的建议是：啤酒和烈酒，禁止；红酒，可以适量饮用。②合理均衡膳食减少高嘌呤食物的摄入；鼓励进食乳制品、植物蛋白（豆类和豆制品）；减少富含果糖饮料的摄入；减少脂类摄入；增加新鲜蔬菜的摄入。需要特别指出的是以往认为豆类是高嘌呤食物，但新的研究表明豆类尤其是豆制品不但不会引起血尿酸水平升高，反而可降低血尿酸，它们是痛风的保护因素。其机制主要是由于豆类同时具有增加血尿酸和促进尿酸排泄的作用，且以后者的作用更为显著，而且在豆类加工为豆制品时嘌呤会有一部分流失，所以对豆制品的摄入要鼓励而不是限制。此外，西方有研究表明樱桃/车厘子有降低血尿酸，减少痛风发作的作用。二、迈开腿、降体重、多喝水规律运动不但有利于尿酸的代谢，对减体重、血脂血糖控制多方面均有益处。建议每周3-4次每次30-50分钟的运动，可以是跑步、骑单车、游泳，运动量宜逐步增加，以不觉得过度劳累为最合适。但应注意防止过于剧烈的运动或突然受凉。控制饮食、增加运动有利于体重控制，降体重又可以减少痛风发作的风险，形成正循环。另外，还应大量饮水，每天2000-2500ml水分的摄入促进尿酸排泄。且注意尿PH值控制在6.2-6.9之间，有利于尿酸排除。三、规律生活规律作息饮食、规律生活，避免疲劳，禁止吸烟，可降低痛风/高尿酸血症的风险。四、合理用药医生根据自身病情例如无泌尿系结石、心血管系统情况、有无过敏等情况来降尿酸药物的选择、调整。谨遵医嘱，把血尿酸水平长期控制到目标值。

国家风湿病数据中心的"痛风高尿酸血症患者多中心网络注册及随访研究"大数据显示，剧烈运动是男性和女性痛风患者发作的第三位诱因。突然受凉是女性痛风发作的第二位诱因，是男性的第五位诱因。

随着人们生活水平的提高，高尿酸血症及痛风的发病率呈现逐年上升趋势。很多人面临高尿酸血症与痛风的问题。你是否因查体发现高尿酸血症苦恼？你有无一夜之间关节突然肿胀疼痛而痛苦不堪？你是否因为不能享受美食而心有不甘？你是否开始降尿酸治疗却发现越降关节肿痛越频繁？为解决您的疑惑，北京医院痛风与高尿酸血症患教会将于2017年10月18日下午1：30-3：30在北京医院职工俱乐部召开，欢迎广大痛友就自己关心的话题进行讨论。地点：北京医院职工俱乐部（科教楼1楼）北京市东城区大华路1号地铁5号线，2号线崇文门D 口

一种新冶疗药物进入国内临床免费随机双盲观察阶段研究药物：尼达尼布药物生产厂家：勃林格殷格翰（中国）投资有限公司（Boehringer Ingelheim）研究标题：一项双盲、随机、安慰剂对照试验，旨在评估口服尼达尼布治疗至少52周用于治疗“系统性硬化病相关间质性肺疾病”（SSc-ILD）患者的有效性和安全性。研究目的：研究尼达尼布150mg，每日两次，在系统性硬化病相关间质性肺疾病患者中的有效性和安全性。 该研究已经获得国家食品药品监督管理局的批准，批件号为：2016L04961 / 2016L04962；将在2017年11底前在全球20多个国家累计入组520例受试者，在中国16-18家中心累计入组60例。按照方案规定，入选的患者将被随机分配接受尼达尼布或安慰剂治疗。主要入选标准： 1. ≥18岁的诊断为系统性硬化病相关间质性肺疾病的患者 2. 系统性硬化病的发病时间（定义为首次非雷诺症状）不超过7年 3. 肺部纤维化改变的范围≥10% 4. FVC≥40%预计值 5. DLCO：30%-89%预计值（按Hb校正） （最终入选标准由医生评估）有应用意向的肺间质纤维化患者可在本好大夫在线咨询。

干燥综合征是一种免疫系统疾病。并不可怕，诊断初期，建议评估脏器功能。若无脏器受累，肺间质受累，肾小管受累或神经系统受累，有无胆汁性肝硬化等，根据不同情况，不同处理，但多数患者为最轻的非脏器受累，即使有受累，通过积极随访和治疗也能控制病情，患者要有信心。治疗如下主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。1．改善症状（1）减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国内环戊硫酮改善口干症状。（2）干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。北京医院的玻璃酸钠滴眼液，羧甲基纤维素滴眼液可改善症状，必要时可做泪点封闭。（3）肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。低钾血症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。系统损害者应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。【预后】本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。

2017年5月26日，英国风湿病学会(The British Society for Rheumatology, BSR)对2007年的痛风指南进行了更新，主要针对痛风治疗。以下是对推荐要点进行的整理。一、急性痛风发作的管理1. 对患者进行教育：一旦有痛风发作，应立即采取治疗措施。确保患者意识到发作期间继续已在接受的降尿酸治疗（ULT）的重要性。2. 受累关节应得到休息，可将受累的关节抬高，进行冷敷。护床架和冰袋是有效的辅助工具。3. 最大剂量的NSAID和500μg（bd–qds）秋水仙碱是可选择的方案。一线药物的选择取决于患者意愿、肾功能和合并症。服用NSAIDS或环氧合酶-2抑制剂（coxibs）的患者应同时服用胃保护剂。4. 关节腔抽液和注射糖皮质激素对急性单关节痛风患者有明显疗效，可能也能用于治疗有急性疾病和合并症的患者。对于不能耐受NSAIDS/秋水仙碱的患者，以及关节腔内注射不可行的患者，短期口服糖皮质激素或单次肌肉注射糖皮质激素是一种替代方案；这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风发作。5. 单药治疗效果不佳的急性痛风患者，可以使用联合治疗。6. 既往治疗中发现标准方案疗效不佳的患者，或许可考虑IL-1抑制剂（但还未得到NICE的批准）