吴绮楠医生的科普号

66岁的孟先生是一位“老糖友”(糖尿病人的俗称)，前几天下大雨时他外出办事，回家后他发现脚趾缝里的皮肤被水浸得发白，有些地方已经脱皮，但没有太在意。几天后孟先生发现脱皮的地方开始溃烂流水，赶紧跑到医院看。医生说他已患了糖尿病足，不及时治疗有截肢风险。今年以来，广州雨水多，特别容易出现水浸街的现象，给糖尿病患者带来另一个考验。在此，内分泌科专家提醒“老糖友”，平时要爱护双脚，下雨天更要注意避免脚浸水，一旦发现脚部出现皮肤破损、水泡、溃烂，需及时去医院找专业医生治疗。 小溃疡早治避免坏死截肢 我国糖尿病人的发病率超过10%，全国有糖尿病人过亿，而糖尿病足正是糖尿病的慢性并发症之一。据统计，在“糖友”中，糖尿病足的发生率约60%-70%。“我们常说糖尿病足，却很少提糖尿病手，这是因为脚离心脏最远，它们最容易发生缺血缺氧的状况而不被注意。”广州市第一人民医院内分泌科主任肖正华说，“导致糖尿病足有两大原因：血管闭塞和神经病变。当糖尿病病人的病程比较长，加上血糖控制不好时，就容易引起下肢血管闭塞、缺血，继而神经感觉异常，出现双足的麻木，触觉、痛觉减退或消失，也就是双脚不知疼痛、不知瘙痒、无法感知温度等一系列症状。” 此外，雨天发生水浸街时，万一双脚泡在脏水里，也很容易发生真菌感染，引起脚趾缝糜烂，或鞋袜摩擦后脚上出现水泡，此时若不及时处理，伤口难以愈合，会越烂越大，最终引起大面积的溃疡，导致脚趾坏死而不得不截肢。 最初症状无痛觉、无触觉 肖正华说，如果患者有长期糖尿病史，再加上脚部溃烂或者有水泡，就可以确诊为糖尿病足。实际上，在还没有出现脚部溃疡的时候，有一些“老糖友”就已经出现了下肢血管和神经病变，下肢的触觉、痛觉、温觉都会出现异常。 他介绍，在门诊时，遇到有的患者一脚踩在铁钉上，虽然铁钉从脚底穿透到脚背，但居然一点痛觉都没有，其实这正是双脚的血管、神经早就发生了病变的缘故。因而“老糖友”一定要定期进行糖尿病足高危人群的筛查，一般来说，下肢的血管彩色多普勒超声能检测血管血流状况；神经病变则要通过痛觉、温度觉、触觉和排汗情况的测试来。肖正华称，脚有没有痛觉，用针刺一刺就能知道，温度觉则可以把脚放到冰水中，观察有无感觉，触觉可用尼龙丝扎一下，如果检测脚底10个点，有4-5个点都没有感觉的话，就显示触觉有问题。但肖正华强调，糖友出现糖尿病足的时候，一定要到医院及时治疗，绿豆大小的溃疡，一两个星期即可医好，否则等伤口大了，出现化脓之类的症状再治疗，不仅治疗难度加大，治疗费也会加倍，最后还可能引致截肢甚至死亡。 病情按轻重程度可分为6级 糖尿病足有轻有重，轻的是皮肤完好，还没有发生水泡、溃疡等，重的是指整只脚发黑坏死。在门诊中，超过50%的糖尿病足属于早期，而在广州市第一人民医院内分泌科住院的糖尿病足患者的病情，几乎都是3级以上，即溃疡比较深。肖正华说，有时候他们伸出脚来，就可以闻到一股腐臭味。糖尿病足的病情按轻重程度可以分为如下6个等级： 0级：有血管病变和神经病变，但皮肤没有溃烂。 1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部。 2级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但还没有烂到骨头，没有骨髓炎或深部脓肿。 3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。 4级：特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。坏死组织的表面可有感染。 5级：整只脚坏疽，发黑。 专家支招 棉布鞋白袜子善待双脚 专家强调，得了糖尿病，鞋一定要特别挑选，如果有条件的话，可以穿专门为糖友们定制的鞋或宽松一点的布鞋、白色的棉袜，这样的鞋柔软舒适、透气不夹脚，袜子还吸汗。其次，肖正华建议，“糖友”要注意保持脚的干燥。下雨天的时候，双脚被泡在不干净的水里，很容易发生感染真菌，加上广州高温潮湿的环境，容易发生糜烂。所以，水浸双脚后，回家应该立即洗净，擦干。每天晚上洗脚时，查看白袜子是不是有血迹，检查双脚皮肤是否完好，洗完后用毛巾擦干水分，包括足趾缝间，并且涂上护肤霜，保护皮肤柔软，不发生皲裂。 另外，用热水泡脚的时候注意温度，可以先用手试测水温(水温度为将水放至手背皮肤耐受为宜)千万不要烫伤，洗脚时水温不要超过40℃，一旦出现水泡时，要让医生处理，不要乱涂药物。 视力不好的患者，晚上尽量少出门，避免因为深一脚浅一脚，绊倒摔伤而出现脚的局部挫伤。

一、概述低钾血症是指血清钾浓度＜3.5mmol/L的一种病理生理状态，钾缺乏是指机体总钾量的丢失。后者是造成低钾血症的主要原因。临床上体内总钾量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低；反之，虽然钾缺乏，但钾从细胞内转移至细胞外或血液浓缩，又可维持正常血钾浓度，甚至增高。二、病因及发病机制（一）钾的生理代谢及功能体内98%的钾分布在细胞内，血浆钾仅占总量0.3%，浓度为3.5~5.5mmol/L。成人每日需钾约3~4g（75~100mmol）。5%的钾经汗及唾液排出，10%经粪、85%随尿排出，因此，肾脏是钾的主要排泄器官。肾小球滤液中的钾几乎全部在近端肾小管再吸收，尿中排出的钾主要是远端肾小管在醛固酮调节下重新分泌的。肾有较好的保钠功能，但缺乏有效的保钾能力；即使不摄入钾，每日仍排钾30~50mmol。故钾的摄入量、远端肾小管钠浓度、血浆醛固酮、皮质醇水平等均可影响肾脏对钾的排泄。依赖细胞膜上的钠泵可使细胞内钾达到细胞外液的30~50倍。钾的主要生理作用包括维持细胞的正常代谢，维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡，维持细胞膜的应激性和心肌的正常功能。钾代谢失常,尤其是低钾血症在临床中十分常见。了解生理性调节钾代谢的因素，有助于我们寻找低钾血症的原因。（二）病因和发病机制1、缺钾性低钾血症特点是机体总钾量、细胞内钾和血清钾浓度均降低，其本质上是钾缺乏。（1）钾摄入不足：长期禁食、昏迷、消化道梗阻、神经性厌食以及偏食可致钾的摄入不足。钾普遍存在于各种食物中，除特殊情况如禁食外，一般因摄入不足而致低钾血症者少见。肾脏对阳离子的作用主要是保钠排钾，且机体保钾的机制远不如保钠的机制完善。在没有钾摄入时，尿钾仍要排出，但须经数日尿钾的排出才能降到最低值，每天约5~10mmol。如每日钾的摄入量少于3克，并持续2周以上，才可发生低钾血症。（2）胃肠道排出钾增多：由于消化液中含有丰富的钾，胃液含钾14mmol/L，肠液含钾6.2～7.2mmol/L，长期大量呕吐、腹泻、胃肠引流、造瘘等可造成胃肠道失钾。一些少见疾病如胰舒血管肠肽瘤，由于肿瘤细胞分泌过多的血管活性肠肽所致大量水样泻；绒毛状腺瘤，为发生于结肠和直肠面积很大的肿瘤，表现为慢性腹泻，均可因消化液丢失而失钾。在临床疾病中经消化道失钾是常见原因之一。（3）肾脏排出钾增多：包括肾脏疾病、肾上腺皮质激素作用异常和药物所致尿钾排出增多。1）肾脏疾病 急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、家族性原发性失钾性肾炎、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征和Fanconi综合征等，由于肾小管病变导致重吸收钾的能力受损，尿钾排出增多。2）肾上腺皮质激素增多 ①醛固酮增多：原发性或继发性醛固酮增多症，如原醛瘤、Bartter综合征、肾素瘤、肾动脉狭窄等，醛固酮作用肾小管上皮细胞内的盐皮质激素受体，促进其对钠的重吸收而减少对钾的重吸收，使尿钾排出增多。②类醛固酮样物质产生或摄入增多，如17-α羟化酶缺乏症致去氧皮质酮产生增多、甘草摄入增多，可产生类醛固酮增多症的表现。③糖皮质激素产生增多，如Cushing综合征或异位促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌综合征，因为糖皮质激素也具有弱盐皮质激素活性。此外，创伤、手术、感染、缺氧时由于应激刺激肾上腺糖皮质激素分泌亢进，亦可促进尿钾排出增多。3）药物 排钾性利尿药：如呋塞米、布美他尼、氢氯噻嗪、乙酰唑胺等；渗透性利尿药：如甘露醇、山梨醇、高渗糖液等；高血糖状态；补钠过多，致肾小管钾钠交换使钾排出增多；某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、羧苄西林、多粘菌素B等，可能是因为改变了肾小管上皮细胞内的电位差，有利于钾的排出。肾脏失钾是低钾血症最常见的原因。（4）其他：大面积烧伤、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不适当的血液透析等，因为体液中亦含有大量的钾离子。2、转移性低钾血症由于细胞外钾转移至细胞内，其特点是体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾浓度降低。（1）代谢性或呼吸性碱中毒及酸中毒恢复期：一般pH每升高0.1，血钾约下降0.7mmol/L。呼吸性碱中毒对血钾影响较小,代谢性碱中毒时细胞外液H+浓度降低,细胞内H+释放出来,而细胞外液中K+进入细胞,发生钾分布异常。此外，碱中毒时肾小管上皮细胞排H+减少，故H+、Na+交换减少而Na+、K+交换增强，使尿排钾增多。（2）使用大量葡萄糖液：大量输注葡萄糖液，特别是同时应用胰岛素时可能导致低钾血症。胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾乃随葡萄糖进入细胞以合成糖原。胰岛素还有可能直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，从而使肌细胞内Na+排出增多而细胞外K+进入肌细胞增多。（3）周期性瘫痪：如家族性周期性瘫痪、甲亢伴周期性瘫痪、特发性周期性瘫痪。发病机制不清楚，普遍认为与钾离子浓度在细胞内外的波动有关，可能是由于过度β-交感神经兴奋或遗传性突变致钾通道活性异常所致。（4）急性应激状态：如颅脑外伤、心肺复苏后，震颤性谵妄、急性缺血性心脏病等致肾上腺素分泌增多，可促进钾进入细胞内。（5）棉籽油和氯化钡中毒：钡中毒时，细胞膜上的Na+-K+-ATP酶持续活化，细胞外液中的钾不断进入细胞，而钾从细胞内流出的孔道却被特异地阻断，因而发生低钾血症。棉籽油中的棉酚与低钾血症的发生相关。（6）使用叶酸、维生素B12治疗贫血：由于新生的红细胞利用钾增多可导致低钾血症。（7）反复输入冷存洗涤过的红细胞和低温疗法：因红细胞冷存过程中可丢失钾50%左右，输入人体后细胞外钾迅速进入细胞内造成细胞外低钾。低温疗法可使钾进入细胞内。3、稀释性低钾血症特点是由于细胞外液潴留，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常。见于水过多和水中毒，或过多、过快补液而未及时补钾的情况。三、诊断思路低钾血症主要靠生化学检查确定诊断。如在意识清楚的情况下出现肢体瘫痪，应注意低钾血症。对于没有上述症状，但存在钾丢失原因者，需及时测定血钾水平。在血钾测定结果出来前，进行心电图检查有助于诊断。（一）询问病史1、有无引起钾丢失的原因了解有无摄入不足、呕吐、腹泻、用药史、Graves病等内分泌疾病以及有无相关家族病史。2、有无低血钾的症状如肢体瘫痪、心悸、腹胀及夜尿增多等。3、有何疾病伴随症状如伴怕热多汗、多食、腹泻、消瘦、易怒、心悸者应做甲状腺功能检查，判定是否为甲状腺功能亢进症。如伴有高血压要考虑醛固酮增多症。（二）体格检查除了低钾血症本身所致的肌无力及心律失常外，还应注意有无一些特殊的临床体征。如向心性肥胖、皮肤紫纹及高血压提示皮质醇增多症。如心率快、甲状腺肿大及突眼提示可能为Graves病。缺乏第二性征者要考虑肾上腺羟化酶缺陷。（三）辅助检查通过详细询问病史和体格检查来帮助有的放矢地安排必要的检查。1、血清钾钠氯测定低钾血症患者血清钾＜3.5mmol/L，有酸中毒或脱水的患者体内缺钾时血钾可能不低。醛固酮增多症、Cushing综合征时常伴高钠血症或血钠偏高。肾小管酸中毒可表现出高氯血症。2、尿钾测定有下列三种衡量方法。最后一种评价方法简单、易行，对于鉴别低钾血症的原因有重要意义。（1）24小时尿钾排出量：在血钾低于3.5mmol/L时，尿钾仍在25mmol/24h以上，提示肾性失钾。（2）尿钾浓度：在血钾低于3.5mmol/L时，如尿钾仍〉20mmol/L，则多为肾脏失钾，但是<20mmol/L并不能完全排除肾脏失钾，特别对于摄钠低和刚用过排钾利尿剂患者。（3）一次随机尿中的尿钾/尿肌肝比值（K/C）：如二者比值<1.5（mmol/mmol）或<15mmol/g，提示非肾源性失钾，而钾摄入减少、胃肠道丢失钾或钾向细胞内转移的可能性大。3、尿常规检查远端肾小管酸中毒和醛固酮增多症时尿pH常为碱性或中性。严重的近端肾小管酸中毒时尿pH可降到5.5以下，而且还可出现尿糖和尿氨基酸阳性。失钾性肾病时可出现蛋白尿、管型尿等。Fanconi综合症可有尿氨基酸和尿糖阳性。4、血pH测定单纯性低钾血症患者血pH常增高或正常。醛固酮增多症、类醛固酮样物质或糖皮质激素产生或摄入增多、剧烈呕吐等状态时常存在代谢性碱中毒。但肾小管酸中毒、严重腹泻、糖尿病酮症酸中毒等伴低钾血症时，常表现为代谢性酸中毒。远端肾小管酸中毒时血pH降低，尿pH常增高。5、血钙磷镁测定低钙和低镁血症均可加重低钾血症的发生。Fanconi综合症常伴明显的低磷血症，可伴高钙血症。6、血浆肾素活性和醛固酮测定血浆醛固酮水平升高而肾素活性降低的患者，应考虑原发性醛固酮增多症。两者同时升高者应考虑继发性醛固酮增多症，如肾动脉狭窄、肾素瘤等。两者都降低可能为17-α羟化酶缺乏症或甘草摄入增多所致。目前认为血浆醛固酮(ng/dl)/血浆肾素活性(ng/ml/h)比值增高通常是自主性分泌醛固酮的最早指标。作为原发性醛固酮增多症的筛查指标，当其比值大于20同时血浆醛固酮水平大于15ng/dl时，高度提示原发性醛固酮增多症的可能，需进一步检查。7、血促甲状腺激素（TSH）、T3及T4测定血T3、T4水平升高而TSH降低可以诊断原发性甲状腺机能亢进症。8、血ACTH及皮质醇测定血皮质醇水平升高，提示Cushing综合征。根据血ACTH水平进一步分析皮质醇增多的原因。9、心电图低钾血症早期心电图表现T波增宽、低平，随后出现U波,重度低钾时T波倒置,ST段下降。心电图的改变往往比临床症状出现得早且可靠。心电图的改变可作为低钾血症的佐证之一。四、鉴别诊断（一）原发性醛固酮增多症本病是由于肾上腺皮质增生、腺瘤或腺癌分泌过多醛固酮所致，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素分泌过多，引起机体潴钠排钾，体液容量扩张而抑制肾素-血管紧张素系统。临床上主要表现为多尿、夜尿多、口渴、多饮、肌无力或周期性瘫痪、高血压，可检测到低血钾、高血钠、碱血症、碱性尿、血浆醛固酮浓度升高、血浆肾素活性降低，血浆醛固酮(ng/dl)/血浆肾素活性(ng/ml/h)比值常大于20。影像学检查肾上腺部位可见占位性病变或双侧弥漫性增大。（二）继发性醛固酮增多症1、肾素瘤本病多见于青年人, 表现为严重的高血压、低血钾，血浆肾素活性和醛固酮水平均升高。2、各种原因所致肾脏缺血恶性高血压、肾动脉狭窄和肾萎缩等可导致肾脏供血不足，血浆肾素活性和醛固酮水平均升高。患者常有严重高血压，部分表现出低血钾，常有氮质血症或尿毒症。（三）Cushing综合征为各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所致，其中包括Cushing病和异位ACTH综合征等。主要表现为向心性肥胖、满月面、多血质、紫纹、痤疮、男性化，并可检查到高血压、低血钾性碱中毒，血皮质醇浓度升高，无昼夜节律，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，血ACTH水平升高（ACTH依赖性）或降低（非ACTH依赖性）。影像学检查肾上腺部位可见占位性病变或双侧弥漫性增大。（四）先天性肾上腺增生症本病是较常见的常染色体隐性遗传病之一，由于皮质激素合成过程中所需酶的先天性缺陷所致。其中，11-β羟化酶和17α-羟化酶缺陷均可引起11-去氧皮质酮等盐皮质激素产生过多，此时尽管醛固酮的产生没有增多，但由于前者也有潴钠排钾的作用，患者常表现出高血压、高血钠和低血钾。同时，患者因肾上腺雄激素产生增多或减少而表现出女性男性化、男性假性性早熟，或男性女性化、女性原发性闭经。此类患者的性分化异常有重要的病因提示作用。（五）Liddle综合征常染色体显性遗传性肾小管上皮细胞功能障碍，钠通道异常，为远端肾小管钠的重吸收增多所致。表现为高血压、低血钾、肾素受抑制、血醛固酮低，用螺内酯治疗无效。阻止肾小管上皮细胞重吸收钠并排泄钾的药物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可纠正低血钾，降低血压。（六）表象性盐皮质激素过多综合征为先天性11β-羟类固醇脱氢酶缺陷使皮质醇不能转变为皮质素，其清除减慢，能激活盐皮质激素受体，表现为严重高血压，低血钾性碱中毒，尿17-羟及游离皮质醇排出量减低，尿中皮质素代谢物/皮质醇代谢物比值降低。但由于每日分泌量也减少，血浆皮质醇正常。多见于儿童和青年人。螺内酯或地塞米松治疗可见效。（七）Bartter综合征先天性者与遗传有关，后天者多见于慢性肾脏疾病。本病患者的肾小球旁器中可见颗粒细胞增生。临床主要表现为低血钾、低血钠、低血氯、代谢性碱中毒、尿钾及尿氯排出增多，血浆肾素活性及醛固酮水平增高，但无高血压。Gitelman综合征是Bartter综合征的一种变异型，又称伴低尿钙、低血镁的Bartter综合征。前者为一种常染色体隐性遗传的肾小管性疾病，临床多以低血钾、低血镁、低尿钙、代谢性碱中毒、高肾素、高醛固酮而血压正常的一种疾病。尿钙与尿肌酐比（尿钙/尿肌酐）≤0.2，而Bartter综合征患者尿钙/肌酐>0.2。Gitelman综合征患者100%有低血镁，尿镁增多。（九）肾小管酸中毒分为4种类型，其中?型（远端肾小管酸中毒）和 Π型（近端肾小管酸中毒）患者常表现出低血钾、代谢性酸中毒、碱性尿(后者严重时可有酸性尿)，而肾功正常，血浆肾素活性及醛固酮水平均正常。

时间：2011-09-27 17:59:09来源：www.zgkw.cn 导语：金秋时节，中秋国庆两个假，全国各地的摄影发烧友们纷纷踏上行摄之旅。然后，北京某出版社的资深老烧舒良却被困在医院病房：因荨麻疹用中药导致的药物性肝炎，让热衷摄影的舒良和夫人鸣鹤都只能望秋兴叹…… 刚刚过去的9月，第一个全国药品安全月落下帷幕。国家药品监管部门倡导的药品安全活动，足见用药风险对于百姓生活的重要性。药品安全月结束了，但用药安全却是一个长久的话题。虽说“是药三分毒”，但在老百姓的观点中，老祖宗的中药总比西药毒性小。事实并非如此，近年中药及其制剂频频出现在国家药品食品监督管理局（药监局）定期发布的《药物不良反应（ADR）信息通报》中，与此同时，康网记者对大量文献的回顾性调研也提示，中药及其制剂不合理应用导致的药物不良反应，尚未引起百姓和医生的真正重视。同时，另一种声音也提出不能因噎废食，因中药不良反应而压制中医中药的发展。那么，我们怎样客观认识中药及其制剂引发的ADR呢？ 数据，敲响警钟 中药和西药一样具有两重性，即根据药性辨证论治，用的合理，有利于人体疾病痊愈，用之不当，则会给人体带来危害。关于中药的毒性，早在我国古代就有认识。我国第一部药学著作《神农本草经》将中药分成“上、中、下三品”，其中论及“下品多毒，不可久服”。明代名医张景岳更有“无药无毒”的说法，认为“即如家常茶饭，本皆养人之正味，其或过用、误用而能毒人”。 随着国家药品安全监管体系的建立，药物不良反应的上报形成了制度，有关中药引起的ADR报道日渐增多。2011年以来，国家药品不良反应检测中心共发布了40期《药物不良反应信息通报》，其中就有12期涉及中药及其制剂，警示了14种（类）中药制剂引起的严重ADR。2011年4月，国家药监局发布的《2010年我国药物不良反应分析报告》中，中药占全部69万份药物不良反应报告的13.8%，其中中成药占99.7%，饮片不足0.4%。在28，021份严重不良反应报告里，中药的病例报告近3，400例，占全部严重病例报告的12.2%。 以上只是上报国家ADR中心的数据，散落与海量医学期刊中的ADR报道也提供了一组组重要的数据。中国医科大学附属第一医院的刘旭东医生，在《临床误诊误治》杂志2010年发表的文章中，对我国2003～2008年医学期刊文献报道的药物性肝损害（DILI），进行了文献复习，累计病例11643例，保健品位居第二位（20.97%）；中药居首位，分别由雷公藤及治疗病毒性肝炎、类风湿关节炎、银屑病等疾病的中草药和中成药所致。日本的调查研究发现保健品、民间偏方及传统草药引起的DILI比例在不断增高。刘旭东医生曾在早些时候对该院2000年1月～2004年6月确诊的181例DILI进行统计，致DILI药物中居首位的为中草药，占50.27%。那么近年的情况如何呢？循着上述文献的思路，记者新近在万方医学网检索2009年1月～2011年9月发表在国内正式医学期刊的文献，2009年杭州市第六人民医院的俞秀丽等人报告196例DILI中，中药极其制剂所导致者达46.43%居首位；2010年黑龙江省医院冯毅等对174例DILI的分析提示，中药引起者比例最高（90/174）。 表现，错综复杂 中药引起的ADR与化学药物引起的ADR一样，可引起多器官多系统的损害。表现在皮肤及附件的损害：荨麻疹、皮肤瘙痒、静脉炎、斑疹、丘疹、色素沉着、紫癜、局部肿胀、发热、溃疡、皮肤发硬、全身皮肤有针刺感、溃烂等；消化系统的损害：恶心、呕吐、腹泻、胃部不适、药物性肝炎；神经系统的损害：头晕、头痛、意识模糊、意识丧失、失眠、嗜睡、肌肉震颤、肢体麻木；循环系统的损害：心慌、心率加快或减慢、低血压、胸闷、气短、口唇发绀；免疫系统的损害：过敏反应、腰痛、肩痛、膝关节痛、药物热；泌尿系统的损害：肾功能不全、血红蛋白尿、尿失禁、排尿困难；呼吸系统的损害：干咳、呼吸急促等；其他少见的尚有类化疗反应、乏力、出虚汗、口腔黏膜肿胀、视物模糊、流泪、低血糖、眼花、腿胀等等。进入21世纪以来，马兜铃酸(aristolchic acid，AA)肾病成为一个独立的诊断名称。含AA的中草药及中成药曾在我国广泛应用，如木通属、木香属、广防己属、千金藤属、青藤属、铁线莲属、蝙蝠葛属、细辛属等约70种。其中以马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等含量较高。常用的龙胆泻肝丸、八珍散、当归四逆汤、导赤散、甘露消毒丸、口咽宁、排石汤、水蓟引、心怡散、养阴消炎汤、复方地虎汤、耳聋丸、分清止淋丸、排石颗粒、复方珍珠暗疮片、止血散、气管炎咳喘丸等也含AA。据文献报道，服用关木通煎剂或含有关木通的中药煎剂，会导致肾上皮细胞坏死，少尿或无尿、血尿素升高、二氧化碳结合力降低等ARF。关木通已经被国家药监局停止其药用标准。龙胆泻肝丸组方合理，疗效确实，为临床常用。但有文献报道长期服用龙胆泻肝丸引起肾脏损害，为保证用药安全，2003年该药已由非处方药改为处方药。 另外，在国家ADR中心通报警示的中药中，还有临床常用的鱼腥草注射液、清开灵注射液、双黄连注射液、莲必治注射液和莪术油注射液等，中西药合成制剂银翘维C片也在2010年的药物不良反应信息通报中“榜上有名”。近10年被国家ADR中心警示的中药制剂还包括穿琥宁、炎琥宁、克银丸、白蚀丸、壮骨关节丸、痔血胶囊等。《临床误诊误治杂志》2009年报道1例乳腺增生青年女性先后应用百消丹、逍遥丸、乳癖消及中药方剂，引发药物性亚急性重症肝炎，半月后继发急性再生障碍性贫血，不治身亡。可见中药引起的ADR并非过敏反应那么简单，肝肾功能损害并不少见。尤其是药物性肝肾损害常与原发性疾病相伴随，有些门诊患者无明显症状，或症状轻微，往往被忽略，造成漏诊及误诊，以至于延误治疗，加重病情。 医者，误用滥用 由于临床应用中药制剂多为了解中医辨证论治甚微的非中医师，故中西药物不合理联用的现象相当普遍。如大环内酯类抗生素与牛黄解毒丸、牛黄上清丸等配伍，生成难溶性络合物而影响吸收；复方丹参制剂与维生素B1、维生素B2、细胞色素C合用，其酸溶性成分与上述药结合而降低生物利用度；血塞通注射液(其中三七含肾上腺素样物质)与异丙肾上腺素合用，使心肌对肾上腺素敏感性增加，增加其对心脏的毒性；消渴丸与格列本脲同用系重复用药；硝酸异戊酯、硝苯地平与速效救心丸合用使药效重复。 药物相互作用所致不良反应的发生率，与同时用药种类多少有明显的正相关关系。唐镜波所著《药物相互作用》一书，早在上世纪80年代初期，即根据一万余例病例的回顾分析了这种关系。在同时用药少于5种的病人中，ADR发生率3.5%，随着用药种类增加，不良反应发生率也逐步增加，在用药≥16种的病人中ADR发生率达54.0%。2009年国家ADR中心信息通报中提及，清开灵注射液致死病例中27%为14岁以下儿童，且均为多种药物混用。2009年4月、5月，国家ADR中心接连续2个月发出警示要警惕清开灵注射液和双黄连注射液严重不良反应。但专家在对上报数据进一步分析中发现81%的不良反应存在不合理用药，8.0%的病人有多药混注现象，多者达6种。儿童、老年人以及贫血、休克等急重症患者为不良反应的最易损人群。 记者撰文时随机抽样调查了驻石某三甲医院6个临床科室的一日输液情况，6个科室当日住院病人252位，输液病人158位，其中输注中药注射剂者92位，占输液病人58.23%，占所有住院病人36.51%。其中耳鼻咽喉科比例最低（28.00%），内分泌科最高（95.00%），其他科室都在输液病人的50%以上。不能否认，中药在疾病治疗方面具有西药难以发挥的作用，但所有病人用药是否都有适应证？是否符合或基本符合辨证论治原则？ 近3年在《临床误诊误治》杂志来稿类别统计中，护理人员报道药物配伍禁忌短文有90余篇，几乎均为中药注射剂和化学药物相继输注过程中发生的药物质变，由此也一窥临床输液治疗中的疏漏。由此，撰文记者建议：能否在中西药物制剂交换输注时，以生理盐水冲洗输液管道列为常规？ 如何正确认识药物的副作用，我国较早开展医源性问题系统研究的北京医院内科主任曾昭耆教授以一言归纳之：医师在选用药物时的重要任务，就是要“避害、趋利”。然而，在国家ADR中心的分析报告中显示，配伍禁忌用药、儿童用药、过敏体质用药、超适应证用药等是中药引发ADR的主要原因所在。百姓，认知误区 随着物质生活水平的不断提高，人们对待疾病的观念也在发生着变化，由原来“有病治病”变为“无病防病”，中药也随之成为医药保健市场的热门。何首乌因可补肝肾，乌须发，益精血早已为古今医家、饮食家推崇的滋补延年佳品。叶存喜医生报道1例为治疗“少白发”将何首乌lOOg煎服，每周1次，第二次服药后出现双眼畏光、视疲劳，眼科检查发现角膜内皮面、晶体前囊均有弥漫细小颗粒状物，表面有同样细小棕色颗粒状沉着，诊断为双眼药物性眼部色素沉着；某中年女性，因疲劳、乏力，自己用锁阳150g煎服，半小时即出现恶心、呕吐，7天后就医，确诊为急性肾衰竭；一位小学教师一次性服用15g红参，数分钟后即出现头晕、手颤、视物模糊等人参中毒综合征的典型症状；数月前，南京某医院急诊科收治了一位反复抽搐、意识不清7小时的老年病人，经医生四五个小时急救才恢复意识。询问病史，获知老人发病前3小时曾口服自购的僵蚕粉末30g。传统医学认为僵蚕有祛风解痉、化痰散结、解毒散结之功效，其抗癫痫作用确切。但老伯为何在服药后反而抽搐不止呢？原因就在于不明就里的过量服用。 不少人认为中药没有毒副作用，曾昭耆教授指出：“把中药与无毒并提是一种违反历代前辈医家意思的错误提法，祖国历代医家从不认为凡是中药都无毒。”通常，“本草”在提到一种中药的“性”、“味”后都紧接着注明它的毒性大小。《黄帝内经·素问》中提出：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病；十去其八；无毒治病，十去其九……”这说明中国古代医生从不讳言药物有毒，也从未因其有毒而不用，只是谆谆告诫医生们正视药的毒性，在使用过程中注意观察防范，做到适可而止。 近来，我们注意到因中药ADR的不断报道和警示，又出现另一种刻意夸大反对的声音，导致一部分患者即时因疾病所需也拒绝合理的中药治疗，网络上也曾出现借此打压中医药的声音并引发一场场辩论。我们认为，无论盲从，还是夸大，都有失偏颇。因此，如何正确评价中药不良反应，是目前亟待解决的问题。 卫生部、国家药监发布的《药品不良反应报告和监测管理办法》规定：“药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。”该规定明确指出构成药品不良反应必须兼备3个条件：一是“合格药品”；二是“正常用法用量”；三是“与用药目的无关的或意外的有害反应”。判断是否属于药品不良反应，必须用上述规定去衡量。因此，被通报了不良反应的药品并不表明是不合格的药品，也不应与“毒药”、“假药”、“劣药”、“不能使用”相提并论。 制剂，亟待精致 静脉滴注给药可使药品直接进入人体，且静脉滴注给药产生ADR的直接诱因较多，如内毒素、pH值、渗透压、微粒等。在前文提及的数据中，发生在医疗行为中的中药ADR都由注射剂引起。赵向阳曾对2005～006年安徽省宿州市药品不良反应监测中心收到的761例ADR进行回顾分析，中药注射剂引起的占55.99%，共涉及42个品种，其中前十位的中药不良反应品种中就有9个是注射剂。针剂是中药剂型的一大突破，尤其在危重病及急症的救治方面起着极其重要的作用。许多中药在传统用法中无过敏现象，在改为注射剂后出现了过敏反应。 有学者分析了3种不同工艺与双黄连注射液不良反应的关系，发现工艺不同，双黄连注射液中黄芩苷和汉黄芩苷含量也不同，研究证实黄芩苷与药物的毒性反应、过敏有关。中南大学湘雅医院药剂科苏世奇对中药不良反应进行文献回顾分析时指出，造成ADR原因主要与中药的有效成分有关、与中药的有毒成分直接相关、与药物中非有效成分的分子量有关、与中药的制剂和剂型有关。也与遗传有关，特异质反应，属遗传性疾病，体内某些药物代谢酶异常有关。如口服板蓝根出现溶血，多发生在缺乏G-6PD酶的病人，而板蓝根含吲哚甙、β-谷甾醇、板蓝根素。 防控，任重道远 中药的安全性问题已成为制约中药现代化和国际化的瓶颈之一。2011年7月，国家药监局再次发文，要求做好贯彻落实《药品不良反应报告和监测管理办法》工作，加强对药品不良反应报告和监测工作的领导，促进基层药品不良反应监测机构和监测能力建设，推动基层药品不良反应报告与监测工作的深入开展，提高药品不良反应报告和监测的管理水平，建立健全药品不良反应监测处置联合工作机制，强化药品群体不良事件的报告、调查、处理等工作，及时控制药品群体不良事件。同时发布了《全国食品药品安全科普行动计划（2011～2015）》，自2011年起，将每年9月定为“全国安全用药月”，全国各级食品药品监管部门集中围绕“安全用药、合理用药”开展各种宣传活动，以强化公众的安全用药意识。 对于医院来说，开展中药学情报工作，向相关医护人员提供合理的用药方法及时介绍药品的新品种和药理作用，药物间相互作用，禁忌证，毒副反应及注意事项，为临床的迫切需要而服务。开展临床用药咨询和处方用药调查分析以此为切入点，建立“不良反应多发中药及中成药信息库”，严把审方关，同时在对历史处方的回顾中，筛选出可能引起不良反应的病例加以预见性防范。 对于制药企业来说，提高中药制剂的质量，不断研发新的中药制备工艺，无疑是制药企业应关注的重点。宏安生乐生物科技有限公司CEO张苏生在采访中介绍道：目前中药制剂超临界CO2萃取技术的应用，有助于减少中药制剂质量问题引起的不良反应。当然，选取高质量的原料药材是保证药品质量的源头关。 中医药是中华民族的伟大瑰宝，为世界医药的发展做出了巨大的贡献。药品犹如一把双刃剑，在具有治疗作用的同时，必然存在不良反应。对中药不良反应应持辨证的观点，一方面要正视其客观事实，另一方面又不能夸大其词。 我们意识到要科学、有效地为公众用药安全筑起一道屏障，可谓路漫漫其修远兮。 （晓汀） （原创内容，转载须经授权并注明“来源：康网 www.zgkw.cn”，违者本网将依法追究责任）

多囊卵巢综合征(PCOS)是女性常见的生殖功能障碍性疾病，主要表现为卵巢的雄激素过多及无排卵，其发生率占生育年龄妇女的5%～10％［1］。此外，PCOS患者也存在糖代谢异常，主要表现为胰岛素抵抗(IR)及代偿性高胰岛素血症，其糖耐量低减的发生率也占生育年龄妇女的10%［1］。现就关于PCOS的IR基础及临床方面研究进展作一综述。一、胰岛素作用及IR （一）胰岛素作用的细胞机理 胰岛素是人体最重要的代谢激素，也是唯一降糖激素。胰岛素的生物学作用主要是调节糖代谢和脂代谢，还通过调控基因表达和蛋白质合成等进一步影响相应器官的功能，这与其受体所分布的器官有关。胰岛素受体结构上含有的2个α及β亚单位，通过二硫链桥相连。α亚单位位于细胞外，β亚单位含有细胞外部分、跨膜部分及细胞内部分。其中，β亚单位细胞内部分包括近膜区、调控区及C末端区。α亚单位与胰岛素分子结合后，通过自身的变构作用，使β亚单位氨基酸残基自身磷酸化，并进一步磷酸化细胞内各种酶反应底物，如胰岛素受体底物等。胰岛素与受体结合，实现信号的跨膜传递。胰岛素受体自身磷酸化作用之一，是激活胰岛素受体底物-2及磷酯酰肌醇-3(PI-3)激酶，通过一系列作用使输送葡萄糖的葡萄糖载体蛋白-4，由细胞内的贮存池移位并融合到细胞膜上，大大加速葡萄糖由细胞外到细胞内的跨膜运输过程，为完成该细胞的生物学功能提供能源，此为PI-3途径；胰岛素受体自身磷酸化作用之二，是使胰岛素受体底物-1及有丝分裂激活蛋白(MAP)激酶磷酸化，影响基因调控及蛋白合成的各种酶，实现胰岛素调节该细胞所具备的特殊功能，此为MAP途径。这两种信号传递途径，与受体内酪氨酸残基的自身磷酸化作用有关。 (二)IR血糖调节的代偿及失代偿 IR是指机体内生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞吸收、利用葡萄糖效能下降的一种代谢状态。正常血糖的维持是机体糖代谢调节处于平衡状态的标志。机体从IR发展到高血糖的基本过程是：IR状态下，主要是肌肉等外周组织胰岛素介导的葡萄糖摄取效能下降，为避免由此出现的高血糖，胰腺B细胞代偿性形成高胰岛素血症，使血糖长期维持正常；当IR继续加剧，胰腺B细胞分泌胰岛素出现消耗性下降，到一定程度时，脂肪组织也因IR导致游离脂肪酸释放入血显著增加，游离脂肪酸不仅进一步加剧胰岛素介导葡萄糖摄取障碍，而更加重要的是，游离脂肪酸流入肝脏增加，刺激肝内游离脂肪酸氧化及糖异生，导致肝葡萄糖合成(HGP)及释放增加，外周血糖水平不再因代偿性高胰岛素血症而维持正常，血糖从此骤然升高。机体在IR状态下维持血糖正常的代偿过程较为漫长，而游离脂肪酸使IR血糖升高的失代偿过程较为迅速。IR状态下高血糖一旦出现，一方面使吸收利用葡萄糖有障碍的外周组织的葡萄糖流入量绝对值增加，另一方面失去了相对正常的血糖浓度，导致显性糖尿病发生。高胰岛素血症是IR状态下胰岛素调节糖代谢尚处于代偿阶段的标志。二、PCOS患者的IR （一）IR的临床特点 IR及高胰岛素血症是PCOS患者糖代谢异常的基本特征，其中肥胖患者高胰岛素血症发生率约75%，而非肥胖患者也达30%以上。PCOS的肥胖患者占50%～75%，使PCOS患者的糖耐量低减总发生率达20%～40%［1］。PCOS患者IR的临床特点［2］：(1)肥胖及不肥胖患者与其年龄及体重匹配的对照组比较均有IR及高胰岛素血症，但肥胖因素明显加剧IR。(2)不同种族患者的临床表现存在差异，但IR却是共同特点。(3)患者生殖功能障碍的程度不同，IR程度不同。月经稀发及无排卵患者IR严重于部分月经正常及有排卵患者；肥胖患者的IR重于非肥胖患者，生殖功能障碍也重于非肥胖患者。(4)青春期患者常先表现为IR及高胰岛素血症，后表现有雄激素过多及无排卵等生殖功能障碍，即IR与生殖功能障碍在时间上存在先后次序。近20年来，大量研究证实PCOS的IR为中等程度IR，胰岛素介导葡萄糖摄取的效能下降35%～40%［3］。 (二)IR的发生机理 PCOS患者IR机理十分复杂，可能涉及胰岛素调节葡萄糖合成、运输、利用、贮存及降解等代谢过程的多个器官，如胰腺、肝脏、肌肉及脂肪等。(1)胰岛素B功能失调。主要表现在空腹胰岛素浓度及葡萄糖耐量后胰岛素反应浓度均明显高于相应的对照组［4］。胰腺B细胞分泌胰岛素功能亢进与体内神经肽类物质失调有一定关系［5］。进一步研究发现，经静脉葡萄糖负荷后，胰岛素反应浓度相对于外周组织的胰岛素敏感性下降而言明显低于相应正常妇女，即PCOS患者糖耐量后的高胰岛素血症水平并未达到外周胰岛素抵抗引起代偿性增加的应有高度，其B细胞产生胰岛素反应也迟钝［3］。PCOS患者胰腺B细胞功能失调的这种特殊性与是否肥胖及糖耐量低减无关。(2)肝脏IR。表现为HGP合成增加和胰岛素代谢清除下降，这与PCOS患者是否肥胖有关，不肥胖患者无此异常［4］。HGP增加可加快机体IR状态下对血糖调节的失代偿，导致高血糖发生及2型糖尿病［3］。肝脏对胰岛素代谢清除下降是肥胖加重PCOS的IR和高胰岛素血症机理之一［4］。(3)外周组织IR。这主要与肌肉、脂肪等组织内胰岛素受体后的磷酸化异常，使胰岛素信号传递途径缺陷有关。磷酰胺酸分析发现，约50%PCOS患者皮肤的脂肪细胞上胰岛素受体的基础磷酸化作用增加，而胰岛素介导的受体进一步磷酸化作用减弱。前者与受体上丝氨酸残基的已磷酸化数量增多有关，而后者与受体上胰岛素介导的酪氨酸残基的可磷酸化数量减少有关［3］。实验证实，胰岛素受体丝氨酸磷酸化数量增加是细胞内胰岛素信号传递的终止信息。约30%PCOS的IR患者胰岛素受体的基础磷酸化作用及胰岛素介导受体的进一步磷酸化作用均正常，这些患者的IR可能与随后的信号传递缺陷有关［1］。此外，PCOS患者脂肪细胞膜上葡萄糖载体蛋白-4数量下降，这是一种原发因素，还是继发于受体后信号传递障碍尚不清楚［6］。由此可见，胰岛素受体丝氨酸磷酸化增加而酪氨酸磷酸化下降，是PCOS外周组织IR的主要特征。(4)雄激素作用。雄激素对IR影响主要表现在肝脏对胰岛素清除及外周组织降解有抑制作用，还表现在人为使用雄激素使胰岛素介导葡萄糖摄取下降1/3，药物及手术治疗PCOS的雄激素过多，可改善高胰岛素血症及IR［7，8］。有关PCOS的IR与雄激素过多之间的关系尚未阐明，但两者之间很可能是互为因果关系。不过，雄激素诱导的IR较为轻微［1，7］。三、IR对PCOS患者生殖功能障碍的影响 (一)高胰岛素血症引起雄激素过多 1.直接作用：指高胰岛素血症通过胰岛素受体，直接作用于卵巢的卵泡膜细胞，引起功能性雄激素过多。这可能是卵泡膜内多糖肌醇介导的细胞色素P450C17酶活性增加，加速细胞内孕酮转化为17α羟孕酮及17α羟孕酮进一步转化为雄烯二酮及睾酮的过程［9］，细胞色素P450C17活性增加与该酶上丝氨酸残基磷酸化作用有关［10］。高胰岛素血症对正常卵巢雄激素合成并无上述类似作用，这表明PCOS卵巢内细胞色素P450C17酶失调是PCOS患者固有缺陷。 2.间接作用：指高胰岛素血症加重垂体促性腺激素的不协调分泌，间接参与卵巢雄激素过多的形成。PCOS患者垂体功能失调的重要特征，是黄体生成素(LH)脉冲水平升高。而对于脉冲频率的变化尚无一致认识。临床上促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节垂体LH释放后，高胰岛素血症仍然存在，但可治疗卵巢的雄激素过多，这表明LH对于PCOS患者胰岛素介导卵巢雄激素过多仍起决定性作用。 3.生物利用度升高：高胰岛素血症抑制肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)，导致游离性激素水平升高，使机体对性激素的生物利用度升高。目前认为，外周血中SHBG的水平高低是反映人体高胰岛素血症及IR程度的生化标志［11］。 4.肾上腺因素：约50%PCOS患者的硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)浓度升高，提示肾上腺也与PCOS的雄激素过多有关。PCOS患者DHEA-S升高机理是：(1)肾上腺皮质内调节其雄激素合成细胞色素P450C17活性，如同该酶在卵巢组织内，在高胰岛素血症作用下升高［10］；(2)GnRH-a治疗PCOS的卵巢雄激素过多，DHEA-S也下降；由女变男的换性手术患者接受雄激素治疗后，DHEA-S水平升高；反之，由男变女的换性手术患者接受雌激素治疗后，DHEA-S水平下降。这提示，卵巢雄激素过多可诱导肾上腺雄激素过多，即卵巢-肾上腺相互作用［12］。总之，PCOS的雄激素过多主要是胰岛素协同LH作用于卵巢内卵泡膜细胞的结果。 (二)高胰岛素血症与卵泡发育障碍的关系 卵巢内卵泡发育障碍及无排卵是PCOS患者生殖功能障碍的另一特征。正常人卵巢内卵泡发育经历募集、选择、优势化及排卵等一系列生理过程。PCOS患者卵泡发育障碍基本表现是卵泡募集数量较多、卵泡选择及优势化受阻、卵泡发育停滞及无排卵发生。目前证据提示，卵泡发育障碍与高胰岛素血症对卵泡内颗粒细胞功能的影响有关。Frank研究小组参照Lucker等有关哺乳动物排卵发生的模型，并根据人类卵泡发育的调控规律，模拟PCOS卵泡发育障碍数理模型，得出如下结论：(1)PCOS患者无排卵的机理不在于垂体或卵巢本身，而主要与卵巢内相应单个卵泡对促性腺激素的敏感性过高有关。(2)异常发育的卵泡命运似在其窦前的非促性腺激素敏感阶段即已注定。(3)促性腺激素敏感性过高的卵泡，可能使颗粒细胞合成过多雌二醇(E2)［13］。因卵泡期垂体促卵泡激素（FSH）分泌处于E2严格的负反馈调节之中，而LH则不如此［3］。过多的E2使FSH水平下降，不足以诱导其他正常卵泡发育，即异常卵泡也干扰正常卵泡发育，优势卵泡选择受阻。PCOS患者体外培养卵巢组织的研究表明：(1)单个颗粒细胞的E2合成量大于正常相应细胞，其中无排卵患者FSH诱导颗粒细胞E2合成量是正常细胞的6～10倍；(2)颗粒细胞经胰岛素培养后，其LH诱导其性激素合成的反应性大大增强；(3)体外培养卵泡经胰岛素处理后颗粒细胞获得LH反应性的时相明显提前，即相对于正常相应阶段卵泡，PCOS的卵泡已是“老龄卵泡”［14］。因此，PCOS卵泡募集过多与高胰岛素使窦前卵泡对FSH敏感性升高有关；颗粒细胞合成过多E2及FSH经负反馈调节下降，使正常卵泡选择及优势化发生障碍；卵泡过早获得LH敏感性加之高LH水平启动卵泡内颗粒细胞增殖停止、性激素合成量增加，卵泡生长即停滞及发生无排卵［11，13］。此外，如下临床现象提示高胰岛素血症与卵巢多囊性改变的形成［15］：(1)青春期妇女IR及高胰岛素血症形成后，卵巢呈多囊性改变是一种常见超声征象；(2)胰岛素可协同人绒毛膜促性腺激素致大鼠无排卵及多囊性卵巢动物模型；(3)卵巢呈多滤泡性改变的妇女也有高胰岛素血症，并与卵巢体积增大呈正相关。卵巢多囊性改变不过是高胰岛素引起PCOS卵巢内卵泡发育障碍的一种形态学表现。总之，PCOS的卵泡发育障碍主要是胰岛素协同FSH作用于颗粒细胞的结果。从功能角度，高胰岛素血症对PCOS的生殖功能障碍起促性腺激素样作用［3］。四、IR对PCOS患者代谢异常的影响 PCOS患者的代谢异常主要有如下几个方面：(1)高胰岛素血症及糖耐量低减［5］。患者的耐糖量低减发生率为一般生育期妇女的4倍，肥胖加剧了患者的糖代谢异常。PCOS患者高胰岛素血症是IR状态下机体对血糖调节的代偿阶段，而肥胖使该阶段缩短，使PCOS患者的糖尿病发生率升高达正常人群的7倍，其发病时间也提前近30年［1］。(2)血脂异常［16］。主要表现为外周血中甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇水平上升，高密度脂蛋白水平下降。此外，载脂蛋白A-1及脂蛋白(a)也有异常。肥胖使血脂异常更加明显。(3)心血管系统异常［3］。有如下几点：①收缩压升高，主要见于肥胖患者，与高胰岛素血症水平呈正相关；②动脉管壁的粥样斑块形成，与高胰岛素血症直接有关；③血纤溶酶原激活抑制因子-1浓度升高，此为冠心病(CHD)发生的独立危险因子；(4)主动脉瓣区血流速度下降。PCOS患者以上心血管系统改变与正常绝经后妇女的心血管系统改变类似。从循环角度而言，生育年龄的PCOS患者已提前衰老。正常绝经后妇女的心血管系统改变与雌激素缺乏有关。长期的随访研究发现，PCOS患者的糖尿病及高血压病发生率有升高，但CHD发生率未上升，这与PCOS患者过多雌激素的保护作用有关［17］。Reaven［18］把与IR有关的这些近期代谢异常称为代谢综合征，而糖尿病、高血压及CHD等IR的远期并发症称为代谢并发症。IR状态下，PCOS患者表现的上述代谢异常，实际反映了胰岛素调节机体血糖、蛋白质及脂肪功能由代偿逐渐变成失代偿的过程。五、PCOS患者IR的治疗 近20年来，胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症已逐渐分别被认为是PCOS患者糖代谢异常及生殖功能障碍的病理基础，这不仅为PCOS患者IR的治疗提供理论依据，也为PCOS的治疗开辟了新的领域。PCOS的近期治疗目的是治疗代谢综合征、改善生殖功能；远期目的是防治代谢并发症，治疗手段是改善IR、降低代偿性高胰岛素血症。2型糖尿病的治疗目的是控制血糖水平、延缓并发症发生，治疗手段有各种降糖药及补充胰岛素。两者治疗措施有相似之处，但目的不同。因此，糖尿病的治疗方案并不适于PCOS患者IR的治疗。 1.节食、运动及减肥。这是治疗PCOS患者IR的基本措施。患者体重下降7%～15%，即可改善IR并使糖耐量低减好转，部分患者可恢复自发月经，甚至排卵受孕。部分节食困难的患者可考虑食欲抑制剂。 2.抑制胰腺的胰岛素分泌。二氮嗪(diazoxide)及生长抑素类似物——octreotide分别通过对胰腺B细胞发挥类α-肾上腺素及生长抑素作用，直接抑制胰岛素释放。实验研究证实此可降低PCOS患者的高胰岛素血症，并降低雄激素水平。由于两药能直接加重糖耐量低减，诱发显性糖尿病发生，故均不适用于患者IR的日常治疗［11］。 3.胰岛素效能增强剂。包括二甲双呱(metformin)及曲格列酮(trogli-tazone)，分别是双胍类(biguanides)及噻唑烷二酮类(thiazolidinedione)降糖药。二甲双呱的作用机理：①抑制小肠吸收葡萄糖；②降低HGP合成；③增加肌肉等外周组织对胰岛素敏感性；④对胰腺B细胞分泌胰岛素无直接影响［19］。曲格列酮作用机理：①直接增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性，降低代偿性高胰岛素血症；②增加肝脏对胰岛素敏感性，使HGP合成下降［20］。两者为完全不同的两类制剂，前者以降低HGP合成为主，后者以提高外周组织胰岛素敏感性为主。故从发病机理上，曲格列酮比二甲双呱似更适合PCOS患者IR的治疗。两种胰岛素效能增强剂治疗PCOS患者有如下作用［19，20］：①降低空腹胰岛素浓度及糖耐量后的胰岛反应浓度；②SHBG血浓度升高0.4～2倍，游离睾酮下降；③垂体LH基础浓度及GnRH-a刺激后的反应浓度均下降；④卵巢17α羟孕酮基础浓度及GnRH-a刺激后反应浓度也下降；⑤约40%～50%患者恢复月经规则来潮，少数自发排卵并受孕；⑥对糖耐量低减及血脂异常也有逆转作用。其中，二甲双呱每日剂量为1500～1700mg，2～6个月；曲格列酮每日剂量200～400mg，3个月。 4.其他降糖药。阿卡波糖(acar-bose)为α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过抑制小肠内单链淀粉分解为葡萄糖，有效延缓葡萄糖在小肠内的吸收。PCOS患者可试用，每日150～300mg［17］。磺脲类降糖药因刺激胰岛素分泌、加重高胰岛素血症，为PCOS患者禁用［11］。2型糖尿病、高脂血症及高血压病是IR的代谢并发症，这些疾病的治疗不同于相应原发病的治疗，在于避免使用诱导或加重IR及糖耐量低减的药物，如β受体阻滞剂、大剂量利尿剂及烟酸类调脂药［11］。IR一旦发展为糖尿病并发症，其处理与单纯2型糖尿病相同。参考文献 1 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近日，因有医生发表云南白药不能用于伤口而被请喝茶的事情发生，那么，云南白药到底能不能用于烫伤伤口？这里转一篇小文章，供各位参考：核心提示：烫伤以后的处理方式很多，但是擦药却不是最好的处理方式，更不可以随便擦药，否则会让伤口更加严重。近日，市民小敏在用蚊香熏蚊子时，意外将燃着的蚊香掉进脚趾缝造成小面积烫伤。小敏的伤口本不严重，但由于其在家乱用药造成伤口感染，半个多月没有愈合。 10日晚，在家上网的小敏为了防止蚊子叮咬，点了一盘蚊香。小敏不小心碰到桌上的蚊香，香火头不偏不正恰好落在她的右脚大脚趾和二脚趾之间，烫出了一个花生米大小的伤口，创面又红又痛，家人赶紧买来了烫伤膏给小敏抹上。第二天早上，小敏又简单地上了点烫伤膏；下午，她抹的是黄药水和双氧水；在接下来的几天中，小敏又陆续抹过云南白药、西瓜霜等药品。 然而，半个月过去了，伤口在小敏的“精心”护理下却一点没见好转，两个脚趾肿痛难忍。25日，小敏来到省医院烧伤科。经医生检查，由于小敏对伤口处理不当，已经感染，如再拖延下去就要接受手术治疗。处理烫伤小技巧 省医院烧伤科的翟明翠医生提醒市民，发生小面积烫伤后要迅速避开热源；然后采取“冷散热”的措施，在水龙头下用冷水持续冲洗伤部，或将伤处置于盛冷水的容器中浸泡，持续30分钟，以脱离冷源后疼痛已显著减轻为准。创面不要用红药水、紫药水等有色药液，以免影响医生对烫伤深度的判断，也不要用碱面、酱油、牙膏等乱敷，以免造成感染；如有水泡最好去医院处理，在家里自行刺破水泡往往因很难达到严格消毒而造成感染。

中国成人2型糖尿病预防的专家共识

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2012-中国-妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南

来源:重庆晨报近日，一篇名为《向死而生，一名记者的住院日记》的稿件走红网络。稿件中的男记者在单位年度体检中查出了糖尿病，甚至出现了糖尿病足。在体检结果下来以前，男记者认为自己是一个非常健康的人，“扪心自问，一个健康小伙子何以在三天内成了病床上的‘宝贝’，接连让各科专家会诊？”最近，重庆各个单位也迎来了年终体检。这位记者的经历并不是个案，通过年终体检查出糖尿病的年轻人，并不在少数。30岁的他体检查出糖尿病昨天下午3点，位于渝北光电园的一间办公室，30岁的苏先生拿出了办公桌柜子里的血糖仪，进行血糖检测。这一个多月来，苏先生每天至少测量三次血糖，他已经能熟练地背出人体餐前餐后血糖的正常数值，“看《向死而生，一名记者的住院日记》的时候，还以为是我自己写的稿子。”11月10日，苏先生拿到了自己2018年的年度体检报告。报告中显示，空腹血糖达到12毫摩尔/L，糖化血红蛋白9.2%，而人体空腹血糖的标准为3.9～6.1毫摩尔/升，糖化血红蛋白正常4%～6%之间。几项数据，苏先生的检测结果都超高于正常临界值。在苏先生的体检报告上，医生建议他重点关注进行复查。苏先生原本并不觉得是特别大的事，“我身体很好，平常连感冒都很少。”但体检报告拿回家后，苏先生的父亲翻看后却要求他立刻到医院复查，态度强硬。苏先生的两个姑父都是糖尿病患者，苏先生的爸爸对各种指标格外留意。苏先生再次进行了血液检查，并且在医院进行了24小时的血糖监测，最终结果显示，苏先生确实已经患上了糖尿病，“我才30岁，怎么可能？”医生详细询问了苏先生的生活习惯，发现苏先生的糖尿病，可能和他的一个特殊习惯有关——喜欢喝可乐。苏先生对可乐的喜爱超过一般人，“我不喝白水，要是夏天，一天可以喝三四瓶可乐。”苏先生回忆，自己从小学开始，就已经用可乐代替白水了，“我也不喝酒，就爱喝可乐。”医生告诉苏先生，长期高糖的摄入，是他患上糖尿病的一大重要原因。目前，经过前期的一系列治疗，苏先生的血糖逐步恢复到了正常水平。也是因为突然发现的糖尿病，苏先生戒掉喝了20多年的可乐，“因为我这个实例，老婆现在连奶茶都喝得少了。”除了不喝可乐，苏先生现在成了一个素食者，家里做饭开始用橄榄油，“虽然刚开始觉得很难过，但想想身体好才是最重要的。”中青年发病率10多年间增加8倍实际上，近年来，中国的青年糖尿病人正在迅速增加。重庆市肿瘤医院普通内科副主任医师、重庆市医学会糖尿病分会糖尿病足学组委员吴绮楠说，2017年，我国糖尿病患者人数达到1.21亿，其中40岁以下患病率高达5.9%，“与1994年相比，中青年的发病率在十几年间增加了8倍。新增的住院患者中，4个糖尿病中就有3个是中青年糖尿病患者。”吴绮楠介绍，城市中的糖尿病人口大部分是2型糖尿病，以前2型糖尿病是属于老年人的“专利”，但现在，越来越多的年轻肥胖人群踏入了这个行列。“我们所说的年轻的肥胖的2型糖尿病，通常与那些钟爱高脂肪、高糖的食物又不爱运动的‘懒人一族’密切相关。”吴绮楠说，人的体重或腰围的增加，都可以加重胰岛素抵抗，而这正是2型糖尿病最主要的发病机制。此外，与单纯肥胖的患者相比，2型糖尿病合并肥胖的患者减肥更加困难，这也为我国2型糖尿病患者的控制带来了很大的难度。控制糖尿病，不是不吃荤不吃糖很多年轻人在确诊糖尿病以后，会像苏先生一样，彻底改变自己的生活方式，但吴绮楠提醒糖尿病患者，饮食的调控要适当，过犹不及。像苏先生一样，得了糖尿病以后就完全不吃荤菜是不对的。糖尿病患者应该饮食均衡，每天碳水化合物占总热量的50%—60%、蛋白质占15%—20%、脂肪25%—30%左右。糖尿病患者的饮食应该荤素搭配。在选择肉类食物时，尽量选择脂肪含量低的瘦畜或禽肉，鱼类可以提供优质蛋白，可适当多吃一些，肥肉和荤油为高能量和高脂肪食物，确实不宜过多食用。另外，尽量选择炖、清蒸、烩、凉拌、煮、煲等烹饪方法，不要使用炸、煎、红烧的烹饪方法，“只要注意日常饮食的平衡，注意好量，肉、菜和水果都可以吃。”还有很多人认为，糖尿病主要是控制血糖，其他的可以不管，这也是错误观念。糖尿病除了高血糖外，有的还会伴随高血压、高血脂等多种代谢紊乱，这叫“代谢综合征”。在控制血糖的同时，降压、调脂、抗血小板、减轻肥胖、控制血糖，为糖尿病并发症的防治提供了依据。因此，糖尿病患者不仅要关注血糖的变化，还要关注血压、血脂、体重的变化，做到管理面面俱到。(记者 石亨)