大足区人民医院内分泌科科普号

66岁的孟先生是一位“老糖友”(糖尿病人的俗称)，前几天下大雨时他外出办事，回家后他发现脚趾缝里的皮肤被水浸得发白，有些地方已经脱皮，但没有太在意。几天后孟先生发现脱皮的地方开始溃烂流水，赶紧跑到医院看。医生说他已患了糖尿病足，不及时治疗有截肢风险。今年以来，广州雨水多，特别容易出现水浸街的现象，给糖尿病患者带来另一个考验。在此，内分泌科专家提醒“老糖友”，平时要爱护双脚，下雨天更要注意避免脚浸水，一旦发现脚部出现皮肤破损、水泡、溃烂，需及时去医院找专业医生治疗。 小溃疡早治避免坏死截肢 我国糖尿病人的发病率超过10%，全国有糖尿病人过亿，而糖尿病足正是糖尿病的慢性并发症之一。据统计，在“糖友”中，糖尿病足的发生率约60%-70%。“我们常说糖尿病足，却很少提糖尿病手，这是因为脚离心脏最远，它们最容易发生缺血缺氧的状况而不被注意。”广州市第一人民医院内分泌科主任肖正华说，“导致糖尿病足有两大原因：血管闭塞和神经病变。当糖尿病病人的病程比较长，加上血糖控制不好时，就容易引起下肢血管闭塞、缺血，继而神经感觉异常，出现双足的麻木，触觉、痛觉减退或消失，也就是双脚不知疼痛、不知瘙痒、无法感知温度等一系列症状。” 此外，雨天发生水浸街时，万一双脚泡在脏水里，也很容易发生真菌感染，引起脚趾缝糜烂，或鞋袜摩擦后脚上出现水泡，此时若不及时处理，伤口难以愈合，会越烂越大，最终引起大面积的溃疡，导致脚趾坏死而不得不截肢。 最初症状无痛觉、无触觉 肖正华说，如果患者有长期糖尿病史，再加上脚部溃烂或者有水泡，就可以确诊为糖尿病足。实际上，在还没有出现脚部溃疡的时候，有一些“老糖友”就已经出现了下肢血管和神经病变，下肢的触觉、痛觉、温觉都会出现异常。 他介绍，在门诊时，遇到有的患者一脚踩在铁钉上，虽然铁钉从脚底穿透到脚背，但居然一点痛觉都没有，其实这正是双脚的血管、神经早就发生了病变的缘故。因而“老糖友”一定要定期进行糖尿病足高危人群的筛查，一般来说，下肢的血管彩色多普勒超声能检测血管血流状况；神经病变则要通过痛觉、温度觉、触觉和排汗情况的测试来。肖正华称，脚有没有痛觉，用针刺一刺就能知道，温度觉则可以把脚放到冰水中，观察有无感觉，触觉可用尼龙丝扎一下，如果检测脚底10个点，有4-5个点都没有感觉的话，就显示触觉有问题。但肖正华强调，糖友出现糖尿病足的时候，一定要到医院及时治疗，绿豆大小的溃疡，一两个星期即可医好，否则等伤口大了，出现化脓之类的症状再治疗，不仅治疗难度加大，治疗费也会加倍，最后还可能引致截肢甚至死亡。 病情按轻重程度可分为6级 糖尿病足有轻有重，轻的是皮肤完好，还没有发生水泡、溃疡等，重的是指整只脚发黑坏死。在门诊中，超过50%的糖尿病足属于早期，而在广州市第一人民医院内分泌科住院的糖尿病足患者的病情，几乎都是3级以上，即溃疡比较深。肖正华说，有时候他们伸出脚来，就可以闻到一股腐臭味。糖尿病足的病情按轻重程度可以分为如下6个等级： 0级：有血管病变和神经病变，但皮肤没有溃烂。 1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部。 2级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但还没有烂到骨头，没有骨髓炎或深部脓肿。 3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。 4级：特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。坏死组织的表面可有感染。 5级：整只脚坏疽，发黑。 专家支招 棉布鞋白袜子善待双脚 专家强调，得了糖尿病，鞋一定要特别挑选，如果有条件的话，可以穿专门为糖友们定制的鞋或宽松一点的布鞋、白色的棉袜，这样的鞋柔软舒适、透气不夹脚，袜子还吸汗。其次，肖正华建议，“糖友”要注意保持脚的干燥。下雨天的时候，双脚被泡在不干净的水里，很容易发生感染真菌，加上广州高温潮湿的环境，容易发生糜烂。所以，水浸双脚后，回家应该立即洗净，擦干。每天晚上洗脚时，查看白袜子是不是有血迹，检查双脚皮肤是否完好，洗完后用毛巾擦干水分，包括足趾缝间，并且涂上护肤霜，保护皮肤柔软，不发生皲裂。 另外，用热水泡脚的时候注意温度，可以先用手试测水温(水温度为将水放至手背皮肤耐受为宜)千万不要烫伤，洗脚时水温不要超过40℃，一旦出现水泡时，要让医生处理，不要乱涂药物。 视力不好的患者，晚上尽量少出门，避免因为深一脚浅一脚，绊倒摔伤而出现脚的局部挫伤。

来源:重庆晨报近日，一篇名为《向死而生，一名记者的住院日记》的稿件走红网络。稿件中的男记者在单位年度体检中查出了糖尿病，甚至出现了糖尿病足。在体检结果下来以前，男记者认为自己是一个非常健康的人，“扪心自问，一个健康小伙子何以在三天内成了病床上的‘宝贝’，接连让各科专家会诊？”最近，重庆各个单位也迎来了年终体检。这位记者的经历并不是个案，通过年终体检查出糖尿病的年轻人，并不在少数。30岁的他体检查出糖尿病昨天下午3点，位于渝北光电园的一间办公室，30岁的苏先生拿出了办公桌柜子里的血糖仪，进行血糖检测。这一个多月来，苏先生每天至少测量三次血糖，他已经能熟练地背出人体餐前餐后血糖的正常数值，“看《向死而生，一名记者的住院日记》的时候，还以为是我自己写的稿子。”11月10日，苏先生拿到了自己2018年的年度体检报告。报告中显示，空腹血糖达到12毫摩尔/L，糖化血红蛋白9.2%，而人体空腹血糖的标准为3.9～6.1毫摩尔/升，糖化血红蛋白正常4%～6%之间。几项数据，苏先生的检测结果都超高于正常临界值。在苏先生的体检报告上，医生建议他重点关注进行复查。苏先生原本并不觉得是特别大的事，“我身体很好，平常连感冒都很少。”但体检报告拿回家后，苏先生的父亲翻看后却要求他立刻到医院复查，态度强硬。苏先生的两个姑父都是糖尿病患者，苏先生的爸爸对各种指标格外留意。苏先生再次进行了血液检查，并且在医院进行了24小时的血糖监测，最终结果显示，苏先生确实已经患上了糖尿病，“我才30岁，怎么可能？”医生详细询问了苏先生的生活习惯，发现苏先生的糖尿病，可能和他的一个特殊习惯有关——喜欢喝可乐。苏先生对可乐的喜爱超过一般人，“我不喝白水，要是夏天，一天可以喝三四瓶可乐。”苏先生回忆，自己从小学开始，就已经用可乐代替白水了，“我也不喝酒，就爱喝可乐。”医生告诉苏先生，长期高糖的摄入，是他患上糖尿病的一大重要原因。目前，经过前期的一系列治疗，苏先生的血糖逐步恢复到了正常水平。也是因为突然发现的糖尿病，苏先生戒掉喝了20多年的可乐，“因为我这个实例，老婆现在连奶茶都喝得少了。”除了不喝可乐，苏先生现在成了一个素食者，家里做饭开始用橄榄油，“虽然刚开始觉得很难过，但想想身体好才是最重要的。”中青年发病率10多年间增加8倍实际上，近年来，中国的青年糖尿病人正在迅速增加。重庆市肿瘤医院普通内科副主任医师、重庆市医学会糖尿病分会糖尿病足学组委员吴绮楠说，2017年，我国糖尿病患者人数达到1.21亿，其中40岁以下患病率高达5.9%，“与1994年相比，中青年的发病率在十几年间增加了8倍。新增的住院患者中，4个糖尿病中就有3个是中青年糖尿病患者。”吴绮楠介绍，城市中的糖尿病人口大部分是2型糖尿病，以前2型糖尿病是属于老年人的“专利”，但现在，越来越多的年轻肥胖人群踏入了这个行列。“我们所说的年轻的肥胖的2型糖尿病，通常与那些钟爱高脂肪、高糖的食物又不爱运动的‘懒人一族’密切相关。”吴绮楠说，人的体重或腰围的增加，都可以加重胰岛素抵抗，而这正是2型糖尿病最主要的发病机制。此外，与单纯肥胖的患者相比，2型糖尿病合并肥胖的患者减肥更加困难，这也为我国2型糖尿病患者的控制带来了很大的难度。控制糖尿病，不是不吃荤不吃糖很多年轻人在确诊糖尿病以后，会像苏先生一样，彻底改变自己的生活方式，但吴绮楠提醒糖尿病患者，饮食的调控要适当，过犹不及。像苏先生一样，得了糖尿病以后就完全不吃荤菜是不对的。糖尿病患者应该饮食均衡，每天碳水化合物占总热量的50%—60%、蛋白质占15%—20%、脂肪25%—30%左右。糖尿病患者的饮食应该荤素搭配。在选择肉类食物时，尽量选择脂肪含量低的瘦畜或禽肉，鱼类可以提供优质蛋白，可适当多吃一些，肥肉和荤油为高能量和高脂肪食物，确实不宜过多食用。另外，尽量选择炖、清蒸、烩、凉拌、煮、煲等烹饪方法，不要使用炸、煎、红烧的烹饪方法，“只要注意日常饮食的平衡，注意好量，肉、菜和水果都可以吃。”还有很多人认为，糖尿病主要是控制血糖，其他的可以不管，这也是错误观念。糖尿病除了高血糖外，有的还会伴随高血压、高血脂等多种代谢紊乱，这叫“代谢综合征”。在控制血糖的同时，降压、调脂、抗血小板、减轻肥胖、控制血糖，为糖尿病并发症的防治提供了依据。因此，糖尿病患者不仅要关注血糖的变化，还要关注血压、血脂、体重的变化，做到管理面面俱到。(记者 石亨)

金秋十月，海棠烟雨，2018年重庆市医学会内分泌糖尿病青年论坛于10月12日下午在长江之滨丽笙世嘉酒店如期举行。本次青年论坛以“团队精神、自主原创”为主题，经过大会组委会前期宣传和周密的安排部署，论坛共收到来自各青年委员单位和重庆市各医院的报名演讲论文摘要30余篇，来自于重庆医科大学附属第三医院的段炼副教授、陆军军医大学第一附属医院的雷小添医生、陆军军医大学第二附属医院的王慧博士、陆军军医大学陆军特色医学中心的洪阳宁医生、重庆市中医院的吴锦林医生和重庆市第十三人民医院的彭斌医生的六篇论文入选了最后的青年论坛，为第二天举行的重庆市内分泌糖尿病疑难病例讨论会的顺利召开打下了良好的基础。 重庆市医学会内分泌青委会的主任委员何洪波副教授进行了简短的开场致辞后，本次青年论坛拉开序幕，现场学术讨论气氛热烈，选手们以《CYP11B2/B1嵌合致11β羟化酶缺乏症精准诊断及国人易感可能机制初探》、《APPL1-AMPK-PPARα轴对糖尿病心肌病的影响》、《西南地区糖尿病足感染性创面细菌微生物多态性分析》、《化学发光法与放免法测定醛固酮在不同人群中诊断价值的比较》、《中药姜黄对PCOS患者的胰岛素抵抗的随机对照研究》以及《血清睾酮水平及社会性特征对老年人高危性行为的影响》为题进行了六个专业性十足的现场专题汇报，内容涉及各自原创研究领域的最新研究成果和科研设计。由来自重庆市武警总队医院的廖涌教授、陆军特色医学中心的何洪波副教授、重庆医科大学附属第二医院李生兵副教授、陆军军医大学第一附属医院的周丽娜副教授、巴南区人民医院的姜友昭副教授和陆军军医大学第二附属医院的童强副教授分别主持了讲座。来自于陆军特色医学中心的赵志钢副教授重庆大学附属肿瘤医院的吴绮楠副教授万州三峡中心医院的王邦琼副教授和重庆医科大学附属第三医院的钟健副教授进行了精彩的点评。讲座之余，各位选手也和现场的听众进行了热情洋溢的互动。演讲结束后，重庆市医学会糖尿病青委会的主任委员廖涌教授进行了总结发言。本次参会活动人数近100人，受到了我市内分泌糖尿病青年医师的广泛好评，不仅将我市内分泌糖尿病人才和青年医师的原创学术研究成果进行了交流，也增加了感情沟通。告别2018，期待2019，内分泌糖尿病青年医师论坛，与您不见不散。

一文教你如何预防糖尿病足2017-09-14 10:56:05众所周知，糖尿病是一种系统性疾病，可以影响身体的多个部分。糖尿病治疗的重点是减少并发症的发生及减缓病情的进展。糖尿病足病则是糖尿病诊治中必须警惕的并发症之一。糖尿病足病不得不控糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重症可导致截肢。近些年的调查研究显示1，我国三甲医院非创伤性截肢患者中约有三分之一为糖尿病所致。大约85%的截肢是由于足部溃疡引发，而15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。控制糖尿病足病 预防先行糖尿病足病的治疗困难，但早期重视可有效预防。中外多个指南均提出了对于预防糖尿病足病的推荐，从多个角度指导临床全面预防糖尿病足病。我国2013年版《糖尿病防治指南》中建议糖尿病足病筛查[1]：指南中指出预防糖尿病足病关键在于：1）定期检查患者是否有糖尿病足病危险因素；2）教育患者及其家属和相关医护人员进行足保护；3）穿合适的鞋袜；4）去除和纠正容易引起足部溃疡的因素。2017ADA指南对糖尿病足的预防也提出了推荐[2]：1. 至少每年进行一次足部的评估，了解发生溃疡和截肢的危险因素。2. 所有的糖尿病患者每次随访时都要检查足部。3. 了解既往是否有溃疡、截肢、夏科氏足、血管手术、吸烟、视网膜病变、肾脏疾病等病史，评估目前的神经系统和血管疾病的症状。4. 体检应包括皮肤检查、足部畸形评估、神经系统评估和血管评估，包括腿部和足部的脉搏。5. 50岁或以上的患者和有跛行或足部血管波动减弱甚至无脉的患者应该进一步行适当的血管评估检查。6. 建议对于有足部溃疡和足病高危因素的个体采用多学科治疗。7. 对于吸烟或之前有下肢并发症病史，保护性感觉丧失（LOPS），结构异常、足部动脉疾病的患者，糖尿病足专业人员应进行持续的预防护理和终身监测。8. 对所有的糖尿病患者提供足部的自我预防护理教育。9. 对于有严重神经病变、足部畸形或截肢史的糖尿病高危患者，推荐使用专门的治疗性鞋。为了更好的指导临床糖尿病足的预防，2017年国际糖尿病联盟（IDF）也对临床实践中糖尿病足病的管理提出推荐，指出重点在于预防，从鞋、周围神经病变、外周动脉疾病方面提出预防建议[3]。1. 选择合适的鞋和鞋垫，应该考虑以下类型：a 高温和低温的预防；b摩擦和磨损的预防；c减少足底压力；d保持稳定；e没有脚挤压；f容易调整；g必须对受伤提醒有所帮助；h重量轻；i利于矫形；j吸收冲击我国糖尿病防治指南中也提出要选择有足够的空间、透气良好、鞋底较厚硬而鞋内柔软，能够使足底压力分布更合理的鞋袜。2. 早期周围神经病变（PN）的检查PN也是糖尿病严重的并发症需早期筛查，后期可导致足部畸形和溃疡。PN的敏感性检查中有两种类型：阳性和阴性。第一种情况下，病人会感到疼痛、痉挛、麻木等特殊症状，需要进行特定的药物治疗。第二种缺乏对疼痛、压力、温度等的保护性感觉，也没有识别足部位置的能力，常发生在疾病后期。a) PN的早期筛查需要将患者按照风险分级，然后根据分级制定随访策略，如风险高的时候需要每月随访，风险降低后可每年随访。b) 教育患者如何预防受伤，如正确的修剪趾甲、洗脚时的合适水温等。3. 外周动脉疾病（PAD）对所有糖尿病患者进行适当的定期外周血管评估是实现早期检测PAD的必要条件，此评估必须至少包括：足背动脉触诊，踝-肱指数（ABI）和多普勒超声检查。预防和治疗PAD最有效的一个方法是日常锻炼。每天步行30分钟，且一周至少5次可以增加远端组织供氧达30%。对于糖尿病并发症包括糖尿病足病预防的关键因素是血糖的良好控制，同时多学科协同参与可以更有效的预防糖尿病足病的发生。结合中外指南，长期合理的血糖管理、早期识别危险因素并完善患者及家属的教育才能使糖尿病患者免受更多的疾病痛苦。参考文献：1. 中华医学会糖尿病学分会。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）。中华糖尿病杂志２０１４ 年７ 月第６ 卷第７ 期。2. Ibrahim A et al. IDFClinicalPracticeRecommendationon theDiabeticFoot: Aguideforhealthcareprofessionals. Diabetes Res Clin Pract.2017 May;127:285-287.3. Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

□记者于素文不久前，记者曾“有幸”参加过一次“无限极”内部培训，“无限极”的不少产品都属于“国食健字”批号，但在培训材料中，提到无限极产品可以“辅助治疗”心脑血管疾病、癌症、糖尿病，即使没病的人，吃了上述保健品也可以预防相关疾病的发生。无限极保健品都经过国家药监局的批准，确实有辅助作用。但在视频材料中，处处可见“最佳”、“独一无二”等国家明令禁止保健品宣传使用的内容，并随处可见夸大宣传。例如药监局认可的钙片的功能是“促进生长发育，增加骨密度”，在这里却被宣传为“可产生大量骨细胞，促进骨髓恢复正常造血功能”。这不是治疗白血病吗？记者看到，视频材料使用的宣传方式就是“合法＋夸大”。近日以来，记者经常接到不少老年人投诉保健品违规宣传自己被骗，甚至购买名为“神药”实际上是非法药物（即没有正规生产批号）的经历。主骗中老年人《大河健康报》读者张大爷曾经拿着一盒“降压药”来到报社，讲述了自己的受骗经历。“宣传页上写着可以免费领取降血压药。我和老伴都是高血压，所以就按照上面的地址去了。现场是一家宾馆会议室，到场后，工作人员十分热情，一口一个‘叔叔阿姨’地叫着。”张大爷的子女都在外地工作，看到年轻人和自己亲近都很开心。但当他想领取药品时，对方表示“领取的药品疗程太短，基本起不了效果，需要多疗程使用，并要我们先听讲座。讲座一开始还算正常，但随后就慢慢地开始宣传正规治疗的副作用，例如降压药会引起肾脏损伤，仅仅是扩张血管治不了病等。随后，就开始推销他们的保健品，并且说保健品没有副作用，能治好高血压，还有什么买5盒送2盒的活动。当时那里有不少老年人直接掏钱购买了。我和老伴禁不住诱惑，花了1000多块钱买了几盒药。回家停了降压药，吃了几天保健品，发现没什么效果，血压却有点升高，老伴还出现了头晕的症状，就打电话给那个销售人员，对方的回答是：‘药物需要连续使用才能最终起到疗效’。于是，我们又买了1000多元的保健品。后来听说，凡是没有‘蓝帽’（保健品标示）的保健品都是不正规的，而这个保健品上根本没有蓝帽，所以就打电话质问销售员，对方语气立马变了，要么说没时间，要么直接不接电话，最后我们找到地方时，发现对方早已退房走了”。攻击药物副作用是重点后来记者了解到，这是保健品营销通常的宣传思路。张大爷提到的直接掏钱的老年人很可能是销售方安插的“托儿”。其实，任何药物都有副作用，但只要按照医生处方进行治疗，疾病完全能得以控制，且副作用很小，即使出现并发症，也是因为没有较好地控制病情，使得疾病恶化导致的。“对肾功能正常的人来说，降压药控制了血压，是能保护肾脏的，长期高血压不控制才会损伤肾脏。”河南省人民医院高血压科主任王浩告诉大河健康报记者。疗效明显定有非法添加一般来说，违法保健品分两种，第一种是没有任何治疗效果，产品多由蔗糖、淀粉组成，既治不了病也害不了人。第二种是吃了以后效果非常明显，尤其是一些标榜降血压、降血糖、治疗冠心病的药品。那么，为什么这些保健品的“疗效”这么明显呢？“肯定是非法添加，例如，很多违法保健品中都添加有胰岛素增敏剂罗格列酮，这种药降血糖效果不错，但副作用较大，会增加患者心肌梗死、充血性心衰的风险，已经被卫生部门严格管控（只能在其他降糖药无效或无法使用的情况下才考虑使用），目前有更安全的吡格列酮替代其使用。但是，很多违法保健品中仍然添加大量罗格列酮。”郑州人民医院内分泌科主任于江红告诉大河健康报记者。也有患者指出，既然服用这些保健品能控制血压血糖，那继续用不就行了？“虽然能控制，但这些保健品中到底非法添加了哪些药品，剂量是多少都不知道，对身体的损害也是未知数。”于江红说。广东健林生物科技有限公司总经理吕宏友表示，所有正规的保健品都只能起辅助营养的作用，或者是配合药物进行一些保养，保健品不可以替代药物进行治疗。保健品更适合一些有经济实力、对自身生活质量有更高要求的人服用。保健品没“蓝帽”就是假货那么，如何知道一个保健品是否合法呢？首先，正规保健品必须有“蓝帽”标识，包含该产品的批准文号，例如国产保健品，批号是国食健字＋G＋批准日期，进口保健品则是国食健字＋J＋批准日期，并附有“国家食品药品监督管理局批准”字样。消费者可以登录国家食品药品监督管理总局网站（www.sfda.gov.cn）进行查询。输入产品的名称或者批号进行查询，只要查不到，就可断定这是假冒产品。如果能查到，则能在查询处看到该产品的功能范围，只要国家批准的范围和商家宣传的不一致，即可断定产品存在虚假宣传。

时间：2011-09-27 17:59:09来源：www.zgkw.cn 导语：金秋时节，中秋国庆两个假，全国各地的摄影发烧友们纷纷踏上行摄之旅。然后，北京某出版社的资深老烧舒良却被困在医院病房：因荨麻疹用中药导致的药物性肝炎，让热衷摄影的舒良和夫人鸣鹤都只能望秋兴叹…… 刚刚过去的9月，第一个全国药品安全月落下帷幕。国家药品监管部门倡导的药品安全活动，足见用药风险对于百姓生活的重要性。药品安全月结束了，但用药安全却是一个长久的话题。虽说“是药三分毒”，但在老百姓的观点中，老祖宗的中药总比西药毒性小。事实并非如此，近年中药及其制剂频频出现在国家药品食品监督管理局（药监局）定期发布的《药物不良反应（ADR）信息通报》中，与此同时，康网记者对大量文献的回顾性调研也提示，中药及其制剂不合理应用导致的药物不良反应，尚未引起百姓和医生的真正重视。同时，另一种声音也提出不能因噎废食，因中药不良反应而压制中医中药的发展。那么，我们怎样客观认识中药及其制剂引发的ADR呢？ 数据，敲响警钟 中药和西药一样具有两重性，即根据药性辨证论治，用的合理，有利于人体疾病痊愈，用之不当，则会给人体带来危害。关于中药的毒性，早在我国古代就有认识。我国第一部药学著作《神农本草经》将中药分成“上、中、下三品”，其中论及“下品多毒，不可久服”。明代名医张景岳更有“无药无毒”的说法，认为“即如家常茶饭，本皆养人之正味，其或过用、误用而能毒人”。 随着国家药品安全监管体系的建立，药物不良反应的上报形成了制度，有关中药引起的ADR报道日渐增多。2011年以来，国家药品不良反应检测中心共发布了40期《药物不良反应信息通报》，其中就有12期涉及中药及其制剂，警示了14种（类）中药制剂引起的严重ADR。2011年4月，国家药监局发布的《2010年我国药物不良反应分析报告》中，中药占全部69万份药物不良反应报告的13.8%，其中中成药占99.7%，饮片不足0.4%。在28，021份严重不良反应报告里，中药的病例报告近3，400例，占全部严重病例报告的12.2%。 以上只是上报国家ADR中心的数据，散落与海量医学期刊中的ADR报道也提供了一组组重要的数据。中国医科大学附属第一医院的刘旭东医生，在《临床误诊误治》杂志2010年发表的文章中，对我国2003～2008年医学期刊文献报道的药物性肝损害（DILI），进行了文献复习，累计病例11643例，保健品位居第二位（20.97%）；中药居首位，分别由雷公藤及治疗病毒性肝炎、类风湿关节炎、银屑病等疾病的中草药和中成药所致。日本的调查研究发现保健品、民间偏方及传统草药引起的DILI比例在不断增高。刘旭东医生曾在早些时候对该院2000年1月～2004年6月确诊的181例DILI进行统计，致DILI药物中居首位的为中草药，占50.27%。那么近年的情况如何呢？循着上述文献的思路，记者新近在万方医学网检索2009年1月～2011年9月发表在国内正式医学期刊的文献，2009年杭州市第六人民医院的俞秀丽等人报告196例DILI中，中药极其制剂所导致者达46.43%居首位；2010年黑龙江省医院冯毅等对174例DILI的分析提示，中药引起者比例最高（90/174）。 表现，错综复杂 中药引起的ADR与化学药物引起的ADR一样，可引起多器官多系统的损害。表现在皮肤及附件的损害：荨麻疹、皮肤瘙痒、静脉炎、斑疹、丘疹、色素沉着、紫癜、局部肿胀、发热、溃疡、皮肤发硬、全身皮肤有针刺感、溃烂等；消化系统的损害：恶心、呕吐、腹泻、胃部不适、药物性肝炎；神经系统的损害：头晕、头痛、意识模糊、意识丧失、失眠、嗜睡、肌肉震颤、肢体麻木；循环系统的损害：心慌、心率加快或减慢、低血压、胸闷、气短、口唇发绀；免疫系统的损害：过敏反应、腰痛、肩痛、膝关节痛、药物热；泌尿系统的损害：肾功能不全、血红蛋白尿、尿失禁、排尿困难；呼吸系统的损害：干咳、呼吸急促等；其他少见的尚有类化疗反应、乏力、出虚汗、口腔黏膜肿胀、视物模糊、流泪、低血糖、眼花、腿胀等等。进入21世纪以来，马兜铃酸(aristolchic acid，AA)肾病成为一个独立的诊断名称。含AA的中草药及中成药曾在我国广泛应用，如木通属、木香属、广防己属、千金藤属、青藤属、铁线莲属、蝙蝠葛属、细辛属等约70种。其中以马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等含量较高。常用的龙胆泻肝丸、八珍散、当归四逆汤、导赤散、甘露消毒丸、口咽宁、排石汤、水蓟引、心怡散、养阴消炎汤、复方地虎汤、耳聋丸、分清止淋丸、排石颗粒、复方珍珠暗疮片、止血散、气管炎咳喘丸等也含AA。据文献报道，服用关木通煎剂或含有关木通的中药煎剂，会导致肾上皮细胞坏死，少尿或无尿、血尿素升高、二氧化碳结合力降低等ARF。关木通已经被国家药监局停止其药用标准。龙胆泻肝丸组方合理，疗效确实，为临床常用。但有文献报道长期服用龙胆泻肝丸引起肾脏损害，为保证用药安全，2003年该药已由非处方药改为处方药。 另外，在国家ADR中心通报警示的中药中，还有临床常用的鱼腥草注射液、清开灵注射液、双黄连注射液、莲必治注射液和莪术油注射液等，中西药合成制剂银翘维C片也在2010年的药物不良反应信息通报中“榜上有名”。近10年被国家ADR中心警示的中药制剂还包括穿琥宁、炎琥宁、克银丸、白蚀丸、壮骨关节丸、痔血胶囊等。《临床误诊误治杂志》2009年报道1例乳腺增生青年女性先后应用百消丹、逍遥丸、乳癖消及中药方剂，引发药物性亚急性重症肝炎，半月后继发急性再生障碍性贫血，不治身亡。可见中药引起的ADR并非过敏反应那么简单，肝肾功能损害并不少见。尤其是药物性肝肾损害常与原发性疾病相伴随，有些门诊患者无明显症状，或症状轻微，往往被忽略，造成漏诊及误诊，以至于延误治疗，加重病情。 医者，误用滥用 由于临床应用中药制剂多为了解中医辨证论治甚微的非中医师，故中西药物不合理联用的现象相当普遍。如大环内酯类抗生素与牛黄解毒丸、牛黄上清丸等配伍，生成难溶性络合物而影响吸收；复方丹参制剂与维生素B1、维生素B2、细胞色素C合用，其酸溶性成分与上述药结合而降低生物利用度；血塞通注射液(其中三七含肾上腺素样物质)与异丙肾上腺素合用，使心肌对肾上腺素敏感性增加，增加其对心脏的毒性；消渴丸与格列本脲同用系重复用药；硝酸异戊酯、硝苯地平与速效救心丸合用使药效重复。 药物相互作用所致不良反应的发生率，与同时用药种类多少有明显的正相关关系。唐镜波所著《药物相互作用》一书，早在上世纪80年代初期，即根据一万余例病例的回顾分析了这种关系。在同时用药少于5种的病人中，ADR发生率3.5%，随着用药种类增加，不良反应发生率也逐步增加，在用药≥16种的病人中ADR发生率达54.0%。2009年国家ADR中心信息通报中提及，清开灵注射液致死病例中27%为14岁以下儿童，且均为多种药物混用。2009年4月、5月，国家ADR中心接连续2个月发出警示要警惕清开灵注射液和双黄连注射液严重不良反应。但专家在对上报数据进一步分析中发现81%的不良反应存在不合理用药，8.0%的病人有多药混注现象，多者达6种。儿童、老年人以及贫血、休克等急重症患者为不良反应的最易损人群。 记者撰文时随机抽样调查了驻石某三甲医院6个临床科室的一日输液情况，6个科室当日住院病人252位，输液病人158位，其中输注中药注射剂者92位，占输液病人58.23%，占所有住院病人36.51%。其中耳鼻咽喉科比例最低（28.00%），内分泌科最高（95.00%），其他科室都在输液病人的50%以上。不能否认，中药在疾病治疗方面具有西药难以发挥的作用，但所有病人用药是否都有适应证？是否符合或基本符合辨证论治原则？ 近3年在《临床误诊误治》杂志来稿类别统计中，护理人员报道药物配伍禁忌短文有90余篇，几乎均为中药注射剂和化学药物相继输注过程中发生的药物质变，由此也一窥临床输液治疗中的疏漏。由此，撰文记者建议：能否在中西药物制剂交换输注时，以生理盐水冲洗输液管道列为常规？ 如何正确认识药物的副作用，我国较早开展医源性问题系统研究的北京医院内科主任曾昭耆教授以一言归纳之：医师在选用药物时的重要任务，就是要“避害、趋利”。然而，在国家ADR中心的分析报告中显示，配伍禁忌用药、儿童用药、过敏体质用药、超适应证用药等是中药引发ADR的主要原因所在。百姓，认知误区 随着物质生活水平的不断提高，人们对待疾病的观念也在发生着变化，由原来“有病治病”变为“无病防病”，中药也随之成为医药保健市场的热门。何首乌因可补肝肾，乌须发，益精血早已为古今医家、饮食家推崇的滋补延年佳品。叶存喜医生报道1例为治疗“少白发”将何首乌lOOg煎服，每周1次，第二次服药后出现双眼畏光、视疲劳，眼科检查发现角膜内皮面、晶体前囊均有弥漫细小颗粒状物，表面有同样细小棕色颗粒状沉着，诊断为双眼药物性眼部色素沉着；某中年女性，因疲劳、乏力，自己用锁阳150g煎服，半小时即出现恶心、呕吐，7天后就医，确诊为急性肾衰竭；一位小学教师一次性服用15g红参，数分钟后即出现头晕、手颤、视物模糊等人参中毒综合征的典型症状；数月前，南京某医院急诊科收治了一位反复抽搐、意识不清7小时的老年病人，经医生四五个小时急救才恢复意识。询问病史，获知老人发病前3小时曾口服自购的僵蚕粉末30g。传统医学认为僵蚕有祛风解痉、化痰散结、解毒散结之功效，其抗癫痫作用确切。但老伯为何在服药后反而抽搐不止呢？原因就在于不明就里的过量服用。 不少人认为中药没有毒副作用，曾昭耆教授指出：“把中药与无毒并提是一种违反历代前辈医家意思的错误提法，祖国历代医家从不认为凡是中药都无毒。”通常，“本草”在提到一种中药的“性”、“味”后都紧接着注明它的毒性大小。《黄帝内经·素问》中提出：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病；十去其八；无毒治病，十去其九……”这说明中国古代医生从不讳言药物有毒，也从未因其有毒而不用，只是谆谆告诫医生们正视药的毒性，在使用过程中注意观察防范，做到适可而止。 近来，我们注意到因中药ADR的不断报道和警示，又出现另一种刻意夸大反对的声音，导致一部分患者即时因疾病所需也拒绝合理的中药治疗，网络上也曾出现借此打压中医药的声音并引发一场场辩论。我们认为，无论盲从，还是夸大，都有失偏颇。因此，如何正确评价中药不良反应，是目前亟待解决的问题。 卫生部、国家药监发布的《药品不良反应报告和监测管理办法》规定：“药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。”该规定明确指出构成药品不良反应必须兼备3个条件：一是“合格药品”；二是“正常用法用量”；三是“与用药目的无关的或意外的有害反应”。判断是否属于药品不良反应，必须用上述规定去衡量。因此，被通报了不良反应的药品并不表明是不合格的药品，也不应与“毒药”、“假药”、“劣药”、“不能使用”相提并论。 制剂，亟待精致 静脉滴注给药可使药品直接进入人体，且静脉滴注给药产生ADR的直接诱因较多，如内毒素、pH值、渗透压、微粒等。在前文提及的数据中，发生在医疗行为中的中药ADR都由注射剂引起。赵向阳曾对2005～006年安徽省宿州市药品不良反应监测中心收到的761例ADR进行回顾分析，中药注射剂引起的占55.99%，共涉及42个品种，其中前十位的中药不良反应品种中就有9个是注射剂。针剂是中药剂型的一大突破，尤其在危重病及急症的救治方面起着极其重要的作用。许多中药在传统用法中无过敏现象，在改为注射剂后出现了过敏反应。 有学者分析了3种不同工艺与双黄连注射液不良反应的关系，发现工艺不同，双黄连注射液中黄芩苷和汉黄芩苷含量也不同，研究证实黄芩苷与药物的毒性反应、过敏有关。中南大学湘雅医院药剂科苏世奇对中药不良反应进行文献回顾分析时指出，造成ADR原因主要与中药的有效成分有关、与中药的有毒成分直接相关、与药物中非有效成分的分子量有关、与中药的制剂和剂型有关。也与遗传有关，特异质反应，属遗传性疾病，体内某些药物代谢酶异常有关。如口服板蓝根出现溶血，多发生在缺乏G-6PD酶的病人，而板蓝根含吲哚甙、β-谷甾醇、板蓝根素。 防控，任重道远 中药的安全性问题已成为制约中药现代化和国际化的瓶颈之一。2011年7月，国家药监局再次发文，要求做好贯彻落实《药品不良反应报告和监测管理办法》工作，加强对药品不良反应报告和监测工作的领导，促进基层药品不良反应监测机构和监测能力建设，推动基层药品不良反应报告与监测工作的深入开展，提高药品不良反应报告和监测的管理水平，建立健全药品不良反应监测处置联合工作机制，强化药品群体不良事件的报告、调查、处理等工作，及时控制药品群体不良事件。同时发布了《全国食品药品安全科普行动计划（2011～2015）》，自2011年起，将每年9月定为“全国安全用药月”，全国各级食品药品监管部门集中围绕“安全用药、合理用药”开展各种宣传活动，以强化公众的安全用药意识。 对于医院来说，开展中药学情报工作，向相关医护人员提供合理的用药方法及时介绍药品的新品种和药理作用，药物间相互作用，禁忌证，毒副反应及注意事项，为临床的迫切需要而服务。开展临床用药咨询和处方用药调查分析以此为切入点，建立“不良反应多发中药及中成药信息库”，严把审方关，同时在对历史处方的回顾中，筛选出可能引起不良反应的病例加以预见性防范。 对于制药企业来说，提高中药制剂的质量，不断研发新的中药制备工艺，无疑是制药企业应关注的重点。宏安生乐生物科技有限公司CEO张苏生在采访中介绍道：目前中药制剂超临界CO2萃取技术的应用，有助于减少中药制剂质量问题引起的不良反应。当然，选取高质量的原料药材是保证药品质量的源头关。 中医药是中华民族的伟大瑰宝，为世界医药的发展做出了巨大的贡献。药品犹如一把双刃剑，在具有治疗作用的同时，必然存在不良反应。对中药不良反应应持辨证的观点，一方面要正视其客观事实，另一方面又不能夸大其词。 我们意识到要科学、有效地为公众用药安全筑起一道屏障，可谓路漫漫其修远兮。 （晓汀） （原创内容，转载须经授权并注明“来源：康网 www.zgkw.cn”，违者本网将依法追究责任）