王树锋医生的科普号

访谈视频链接：http://www.haodf.com/paperdetail/chantan.htm1. 什么样的产瘫算严重？好大夫在线：什么是新生儿臂丛神经损伤（产瘫）？王树锋教授：国外文献报道，产瘫的发生率为3‰~4‰。虽然中国没有进行统计，但中国每年有1500万新生儿，如果按照这个比例计算，产瘫人数也是非常多的。那么什么是产瘫呢？产瘫，又称为分娩型臂丛神经损伤，是指在出生时难产，导致新生儿的臂丛神经被拉伤，出生后宝宝一条胳膊的功能出现了问题。它与成人的创伤性臂丛神经损伤不同，成人的臂丛神经损伤主要是高速高能暴力造成的（如车祸），而难产造成的新生儿臂丛神经损伤多为低速低能损伤造成，神经根多为断裂伤，近端常常有神经根残留，由于新生儿神经再生能力强，70％的产瘫患儿往往可以自发恢复，不需要手术治疗。好大夫在线：产瘫分为哪几种情况？不同的类型有什么表现？王树锋教授：负责整个手臂功能的神经一共有五条（颈5、颈6、颈7、颈8、胸1神经），根据我们的临床经验，结合Tassin和Narakas产瘫分型等， 为了便于记忆和患儿家属进行自我诊断，我们将产瘫分为以下四型：Ⅰ型: 是指宝宝的五条臂丛神经中，有两条或者三条受到了损伤，最常见的是颈5、颈6或者颈5、颈6、颈7神经损伤。这种类型的产瘫宝宝，手能够抓东西也能伸直，但不能自己抬肩，胳膊肘也不能弯曲，医学上叫做肩外展和屈肘功能障碍。Ⅱ型: 是指宝宝五条臂丛神经伤了四条。宝宝除了不能抬肩，胳膊肘不能弯曲，手腕也抬不起来，手只能勾着，张不开。Ⅲ型: 是指宝宝的五条臂丛神经都受到了损伤。这时宝宝的手臂是完全瘫痪的，完全不能动，就像面条一样，没有任何力量。Ⅳ型: 是指除了手臂完全不能动之外，宝宝还出现受伤一侧的眼睛比另一侧小的现象。这是产瘫最严重的情况，往往提示在五条 神经中，控制手的神经发生撕裂，伤得非常重。从根本上讲，产瘫能不能恢复正常，与神经损伤的严重程有关。好大夫在线：如何判断宝宝的神经损伤程度？检查报告上提示，神经已经损伤了，为什么后来宝宝又能自行恢复了？王树锋教授：对于有经验的大夫来说，通过身体检查基本就能知道宝宝到底伤了几条神经。但神经究竟是断了，还是从根上拔出来了，是无法通过身体检查得知的，需要做一些辅助检查。要知道，神经也是有根的，就像树一样，树干断了和树被连根拔起是不一样的。如果神经只是断了，随着宝宝的生长发育，神经根还能“发芽”，往外长神经，损伤可以慢慢恢复；但如果是神经根发生了撕脱，也就是被连根拔起了，从理论上讲，宝宝手臂的功能就无法自行恢复了。通过辅助检查，能够让医生知道，宝宝能自行恢复还是需要手术治疗。一般常用的就是肌电图检查和MRI检查。值得注意的是，肌电图检查结果的准确性较差，虽然也能够给医生一些参考，但现在医生更多的是看MRI检查结果。通过MRI检查，能够准确判断孩子的神经只是断了还是被连根拔起了。与成人不同，成人的创伤性臂丛神经损伤，MRI检查准确性能够达到90%~95%。而由于宝宝神经的再生能力非常强，对于新生儿臂丛神经损伤（产瘫），肌电图和MRI检查目前都存在一定缺陷，需要医生结合宝宝的损伤情况做综合判断。2. 什么样的产瘫要手术？好大夫在线：产瘫都能够自行恢复吗？王树锋教授：对于Ⅰ型产瘫的宝宝来说， C5、C6或者C5、C6、C7神经根多为牵拉伤或者有断裂；通常一个月开始恢复，大部分患者4-6个月完全恢复，一般不需要手术 。 只需要进行康复训练，一般三个月后基本能够恢复正常；对于Ⅱ型产瘫的宝宝来说， 一般情况下C5、C6神经根多为断裂，C7、C8神经根多位撕脱，T1正常；这种孩子的伸腕伸指难以自行恢复（C7、C8同时撕脱造成），肩外展和屈肘有可能自行恢复，通常需要手术治疗；对于Ⅲ型产瘫的宝宝来说，如三个月手屈指或屈肘功能仍没有恢复，应尽早手术治疗；对于Ⅳ型产瘫宝宝来说， 此类患儿支配手功能的C8、T1两条神经根撕脱机率较高，往往需要在三个月左右手术；好大夫在线：怎么判断我的宝宝是否需要手术？王树锋教授：对于产瘫来说，一般不会在宝宝三个月以内做手术。原因有两个：第一，宝宝三个月以内做手术，风险非常高；第二，宝宝三个月以内做的检查结果和产瘫分型，都 不是100%准确。所以建议给宝宝三个月的观察期。在观察期内，看宝宝手臂的功能是否能够自行恢复。要知道，宝宝神经的再生能力是非常强的，即便被拉断 了，只要拉的距离不太长，这时都能再长好。统计发现，有70%~80%的产瘫宝宝是不需要手术的，只需要保守治疗基本就能恢复得比较好。如果患儿生后三个月到五个月之内仍然不能手指不能屈肘或者患儿生后三个月仍然没有屈指恢复，满足上述其中一条 ， 即可考虑手术治疗。这种情况是否需要手术 ，要找专业的手外科医生进行检查，然后做出判断。好大夫在线：在三个月的观察期内，家长能够做些什么来帮助宝宝恢复？王树锋教授：很多人说宝宝出现产瘫后，要推拿、按摩、针灸、理疗、吃药等。当然，对于神经损伤比较轻的宝宝，这些措施可能能够加速神经生长。但除了上述这些措施外，进行康复训练是十分重要的。要知道，宝宝每天都在长大，本来产瘫已经造成手有畸形，如果还不让宝宝动，任其生长，就会出现各种各样的畸形。因此，做康复训练是十分有必要的。尤其在宝宝处于瘫痪状态，还没有恢复前，一定要积极做康复操，防止关节出现挛缩。至于康复训练该怎么做，其实就一个原则——凡是宝宝自己不能做的动作，家长都要帮着他做。例如，宝宝的手只会抓东西不会伸直手指，这时家长就要帮他伸直；宝宝不能抬肩，家长就要帮着宝宝抬肩。好大夫在线：有家长反映说，做了电刺激治疗，但是感觉效果一般，这时还要不要继续？王树锋教授：无论是国际上还是国内，都认为电刺激是治疗产瘫的一种有效的辅助治疗方式。它有两大作用：一是促进神经增长，让神经长得更快；二是防止肌肉萎缩。但是这种治疗并不是今天用明天就能见效，它是一个漫长的持续性治疗，可能需要坚持半年到一年，才能获得一个比较好的效果。好大夫在线：三个月内恢复不好的产瘫宝宝一定要手术吗？能不能继续等等？王树锋教授：宝宝三个月大后，如果胳膊还是完全瘫痪，手不能动，肩不能抬，胳膊不能弯，就应该做手术了。如果不做手术继续等下去，也许会有一些功能能够恢复，可能等到宝宝四五个月大时能够抬肩了。但是，这种自行恢复的效果，远远不如三个月时做手术的恢复效果。因此，对于损伤比较严重的宝宝，建议尽早手术。好大夫在线：小孩已经2岁了，还能做神经手术吗？如果错过最佳修复时期以后还有什么办法？王树锋教授：对于产瘫来说，宝宝在3~5月期间是选择做神经修复手术的最佳时间，即使宝宝的神经再生能力再强，最晚也不能超过6~7个月。宝宝两岁以后，除了极个别情况外，基本都不适合做神经手术，通常会选择做功能重建手术，用肌肉或者肌腱移位的方法来治疗损伤的手臂。3. 手术治疗产瘫后，能够恢复正常吗？好大夫在线：有些宝宝的手只能勾着（Ⅱ型），张不开，3个月大以后，如果恢复得不理想，是否要手术？手术效果如何？王树锋教授：宝宝的手只能勾着，张不开，这在临床上非常常见，属于Ⅱ型产瘫。也就是五条臂丛神经（颈5、颈6、颈7、颈8、胸1神经）伤了四条（ 颈5、颈6、颈7、颈8），只有t1神经是好的。由于宝宝的手不是完全瘫痪，还保留一些功能，治疗后的效果往往不错。手术过程中，医生找到断裂神经根的近端，然后把控制抬肩和弯曲胳膊肘以及伸肘、伸指的神经，与断裂的近端神经根，通过“神经搭桥”的方式连接起来（所谓 神经搭桥，就是在腿上或者正常手臂的前臂取一段神经，当做桥梁，把神经根和控制宝宝抬肩和弯曲胳膊肘的神经接起来）。这样宝宝就能恢复抬肩和弯曲胳膊肘和伸肘及伸指了。好大夫在线：对于整条胳膊都不能动的产瘫宝宝，手术怎么做？效果如何？王树锋教授：对于整条胳膊都不能动的产瘫宝宝（Ⅲ型、Ⅳ型），治疗是十分复杂的。这类宝宝至少需要恢复五大功能：第一，将肩抬起来；第二，胳膊肘能蜷起来；第三，胳膊能伸开；第四，手能抓东西；第五，手能张开。而在这五大功能中，抬肩和弯曲胳膊肘这些功能的恢复治 疗，已经做得非常好了，手术后基本能恢复正常。最难的就是恢复手抓东西和手张开的功能，尤其是手张开，即手指的伸展功能。以前，为了恢复手的功能，通常是找到相应断裂神经根的近端，让它可以往外“发芽”，中间用神 经搭桥，接到控制手的神经上。现在我们采用的新的办法是 ：找到断裂神经根近端后与控制手的神经进行直接吻合， 中间不用神经搭桥，通过这种新办法，手的功能恢复得非常快，手上的小肌肉也能恢复得比较好。以前手术后需要6~8个月才能看到手上的动作，现在通过新方法后3~5个月就能看到手能动了。而控制抬肩、屈肘功能的重建往往采取传统神经移植的办法，但我们移植神经一般采取微创小切口切取的方法。需要注意的是，在产瘫治疗中，手指的伸展功能不仅恢复最困难，而且恢复过程也最缓慢，往往需要2~3年的时间，因此，家长要耐心做好术后的康复训练。好大夫在线：产瘫手术需要分多次做吗？王树锋教授：无论是哪一种类型的产瘫，一般手术都是一次完成的，包括最复杂的全臂丛神经损伤，也就是五条神经都损伤的情况。当然，也有一些特殊情况需要分两次进行的。神经根是神经修复的动力，宝宝出现产瘫后，五条神经里面一般能找到2~3根神经根，当然，偶尔可能出现只有一条神经根或者找到两条神经根，但神经根的质量不太好的情况，这时可能要分两次手术。好大夫在线：很多家长担忧，手术前孩子还能抬肩膀，会不会手术后就不能抬肩了？王树锋教授：很多家长担心，神经修复后，宝宝原有的功能是否会消失，事实上，手术前我通常会做一个精准的判断，并且手术中根据电刺激结果，尽可能保留原来有用的功能。例如，医生知道是哪条神经控制抬肩的，手术时就会特别留意，不让宝宝在手术后丢失这个功能。但是对于有些意义非常小的功能，例如，宝宝三个月时手指能够有微弱的移动，手术时我们可能把 控制这个功能的神经打断重新连接，手术后能够获得的效果比原来自己恢复的更好。好大夫在线：术后手臂能够恢复到什么程度？能够像正常手臂一样活动吗？王树锋教授：手术后，手臂功能能够恢复到什么程度，与产瘫的类型有关。对于Ⅰ型、Ⅱ型产瘫而言，治疗后手臂的功能基本能够接近正常水平。但对于Ⅲ、Ⅳ型的产瘫宝宝而言，由于整条手臂完全瘫痪，现在我们的手术技术，能够让大部分宝宝用手拿东西，也能使用手臂做抬肩、弯曲胳膊肘的动作，但是与正常相比，仍然有差距。但总体来说，由于宝宝的神经再生能力很强，与成人臂丛神经损伤相比，手术治疗的效果已经十分满意了。好大夫在线：患肢以后的外观会有明显的短小吗？王树锋教授：产瘫的宝宝确实存在患病的手臂，比健康一侧手臂短小的情况，即便宝宝手臂的功能恢复得非常好，外观上也会有明显的不同。对于Ⅰ型、Ⅱ型的产瘫宝宝，一般两只手臂差距较小；而Ⅲ、Ⅳ型的产瘫患儿，随着孩子的成长，两只手臂的差距会越来越明显。为了减少这种差距，在宝宝手术后，家长要积极帮助宝宝进行康复训练，让宝宝更多使用患病的这只手臂。好大夫在线：手术后什么时间开始功能恢复？王树锋教授：产瘫手术后4~6周内，要戴上支具固定手臂，不让宝宝随意乱动，以防神经被拉断。等到4~6周以后，家长就可以开始帮助宝宝进行康复训练，期间也可使用电刺激、针灸或者口服药等方法，帮助宝宝恢复。好大夫在线：手术费用大概是多少？王树锋教授：根据产瘫损伤程度的不同，手术费用会有一定差别，一般需要3~5万元。4. 为啥二胎宝宝容易出现产瘫？好大夫在线：很多家长会疑惑，为什么第一胎生得很顺利，第二胎就出现产瘫呢？王树锋教授：我看过的病例中，有60%的产瘫患儿都是二胎。虽然现在二胎政策开放了，但很多人都是等到第一个孩子已经十岁了，甚至更大才要二胎的，很多人认为第一胎自 己都能生，第二胎肯定没有问题。但是大家忽略了一个重要问题，两胎隔了那么多年，产妇年龄比较大，产道也会出现萎缩，再加上二胎营养好孩子都比较大，生产时往往会出现难产，发生产瘫的几率也就会随之增加。因此，无论是产妇还是产科医生都要高度重视，不要认为第一胎能自己生，第二胎就一定很顺利，是否顺利主要看第一胎和第二胎之间间隔了多少年。如果中间只间 隔了一两年，二胎自己生基本没有问题；但如果两胎中间间隔四五年，那就要引起重视了。尤其对于巨大儿，也就是宝宝体重超过四公斤，生产时发生产瘫的几率非常高。

1.创伤性臂丛神经损伤，严重吗？好大夫在线：什么是创伤性臂丛神经损伤？王树锋大夫：在谈创伤性臂丛神经损伤前，我们需要先了解臂丛神经的解剖结构。臂丛由颈5～8神经（即颈5、6、7、8神经）前支和胸1神经前支组成。臂丛神经从颈椎管内的脊髓发出，通过颈部锁骨上到腋窝处，这些神经经过反复地分支、汇合后，最终在腋窝处发出五条大的神经，分别为：正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、腋神经，这五条神经联合锁骨上臂丛发出的肩胛上神经共同支配人体整个上臂的活动。当发生交通事故，如常见的摩托车祸，或者被重物砸伤、机器绞伤，造成臂丛神经从脊髓到腋窝这一行程中任何部位的损伤，导致上肢功能障碍，则称作臂丛神经损伤。值得注意的是，有时发生事故后，伤者 并没有出现患肢皮肤裂伤，也没有发生骨折，但伤者的患肢就是不能动，这时需要考虑是臂丛出现损伤。好大夫在线：怎么判断创伤性臂丛神经损伤的严重程度？王树锋大夫：当神经受到牵拉暴力时，如果神经没有断，只是暂时丧失功能，这种情况的损伤程度比较轻；当牵拉暴力足够大时，患肢外表虽然看不出异常，但可能已经断了几根神经，更有甚者，臂丛的五根神经都从脊髓里面拔出来，就像刮大风将树连根拔出一样，这种情况称为全臂丛神经撕脱伤，此时损伤往往就比较严重。2.如何诊断臂丛神经损伤？好大夫在线：对于损伤较轻的患者，需要治疗吗？怎么治疗？王树锋大夫：对于损伤轻的患者，一般在损伤3个月内需要口服药物，做电刺激以及康复训练，暂时丧失的功能可能会慢慢恢复。好大夫在线：神经撕脱伤或断裂有什么症状？王树锋大夫：臂丛神经撕脱伤是比较严重的神经损伤，尤其是全臂丛神经根性撕脱伤，这类患者就诊时往往整个上肢的功能已经丧失，上肢完全麻痹。除此之外，医生对患者进行检查时，可以查到患者一只眼睛大，一只眼睛小，而且患侧的瞳孔变小，半边脸不出汗，这种症状成为霍纳氏综合征（Horner syndrome），它是下臂丛（C8,T1）神经发生撕脱的标志。当臂丛上2～3条神经出现损伤（C5-C7），肩关节和肘关节会发生功能障碍。如果5条神经全部损伤，每一条神经到底是发生撕脱伤、断裂还是暂时性功能障碍，则需要通过辅助检查来判断。在过去，医生只能单纯依靠肌电图进行判断，而随着影像学发展，现在95%的患者神经损伤后，通过CT或MRI就可很快判断神经到底是断裂了还是连根拔起，或者只是被拉伤了一下，比过去进步很多。好大夫在线：神经撕脱伤能够自行恢复吗？怎么治疗？王树锋大夫：由于臂丛神经撕脱伤是比较严重的神经损伤，尤其是全臂丛神经根性撕脱伤，这时神经根被拔出，不可能再恢复，唯一的治疗方法就是及早手术。3.神经移位，修复臂丛神经撕脱伤好大夫在线：神经移位是什么？它是怎么治疗臂丛神经撕脱伤的？王树锋大夫：一棵树如果树干断了，但地底下仍然有根，还可以发芽；如果被连根拔起，这棵树就死了，不再发芽。同理，如果神经发生断裂，只需要将断裂的神经搭桥接起来就可以了；但如果神经发生撕脱，已经被连根拔起，则需要从别的地方挪神经过来进行补救。这种挪神经的行为就是神经移位。好大夫在线：神经移位对于正常的神经有影响吗？王树锋大夫：进行神经移位时，被移神经的地方（切取动力神经的部位）会丧失功能。但如果这种功能丧失对于被移处的影响比较小，而神经移过来后通过修复臂丛神经，使得其获得重要功能，这时性价比比较高，就值得进行该手术。值得注意的是，并不是人体任何部位都能进行神经移位。目前能挪的神经主要有四条：副神经、肋间神经、膈神经以及健侧的颈7神经。4.全臂丛神经损伤，如何治疗？好大夫在线：臂丛神经撕脱伤患者想要使瘫痪的手拿东西，该怎么治疗？王树锋大夫：当臂丛的五条神经中上2～3条神经发生撕脱伤时，可造成肩不能抬，胳膊肘不能动。这类患者中80%做神经移位手术后，都可以把胳膊抬起来、肘关节蜷起来，生活自理一般没有问题。而现在全世界的难点在于臂丛的五条神经全部发生撕脱伤，即全臂丛神经撕脱伤。此时患者的整个上肢完全瘫痪，如果想让这样的患者能生活自理，瘫痪的手主动拿东西，至少需要恢复五大功能：第一，将肩抬起来；第二，胳膊肘能蜷起来；第三，胳膊能伸开；第四，手能抓东西；第五，手能张开。而在这五大功能中，最难解决的就是手能抓东西以及手张开的功能。尤其是手抓东西，是全世界的难题，目前的解决方案是通过健侧颈7神经移位来修复。然而，健侧颈7神经虽然功能强大，但是在患侧臂丛神经的对面，离损伤测比较远。之前进行健侧颈7神经移位时，都是围着脖子绕一圈才能到损伤处。而现在我们对此进行了改进，从脖子里面“抄近路走”，即直接穿过脖子到达患处。将健侧颈7神经引导到患侧后，将其与患侧控制手功能的臂丛神经直接连接起来，就能让患者手达到实用效果。目前，这种“抄近路”的改进方案使得手指屈曲的肌力大大提高，其中肌力达到四级的患者高达64%，改善了患者手抓东西的功能。至于手张开的功能，我们现在也设计了一套新的方案。由于目前能够进行移位的神经都比较细，如火柴棒或者牙签一样粗细，而需要修复的神经如桡神经等都非常粗，这样进行移位时两者粗细不匹配，最终效果就会受到影响。而我们现在做了一个选择性支配，即在损伤的一大束神经中找到专门控制手伸直、张开的一小束神经，定向“救济”这束神经。而臂丛神经的下干后肢，就是这样一束神经，如火柴棒粗细，控制手的伸直功能，我们将膈神经和它直接连接起来，40%的患者已经能够将手张开了。5.对于神经移位，患者关心的那些事好大夫在线：神经移位手术，是一次做完还是需要分很多次？王树锋大夫：全臂丛神经损伤需要进行三个神经移位，恢复五大功能。除了进行健侧颈7神经移位，恢复手抓东西以及屈肘功能外，还需要做副神经和膈神经移位，恢复其他功能。过去治疗全臂丛神经损伤需要做3～4次手术，现在一次手术就能完成三个神经移位，手术的次数、费用都明显减少。好大夫在线：治疗全臂丛神经损伤，整个手术时间多长？王树锋大夫：一次手术进行三个神经移位，做完大约需要8个小时，有时候病情比较复杂甚至需要10个小时。6.治疗臂丛神经损伤，什么时候手术最佳？好大夫在线：对于臂丛神经撕脱伤，什么时候治疗最好？王树锋大夫：过去靠时间来诊断臂丛神经损伤的严重程度，损伤轻的患者3个月内就恢复了，如果损伤3个月后还没有恢复，可能损伤就比较严重。因此，过去患者可能需要等几个月才去治疗。然而，现在有许多检查手段，如MRI、CTM造影等，一检查就能判断神经是否发生断裂、撕脱，断了几条。这时再等下去就没有必要。因为当神经发生断裂、撕脱时，再怎么等都是无法恢复的，此时如果身体能够耐受手术，越早修复越好。只有当神经没有断裂时，才需要等三个月让其自行恢复。好大夫在线：错过了最佳时机，还能手术吗？王树锋大夫：一般做神经移位手术的患者，臂丛神经损伤最好不超过1年，而且越早手术效果越好。当损伤超过1年再做神经移位手术，此时肌肉已经萎缩，手术往往无效。因为我们最终需要恢复的是肌肉的功能，如果肌肉已经萎缩了，就如家里的灯泡烧了，即便有电，灯泡也是不亮的。此时患者需要做更复杂的手术重建肌肉的功能，如肌肉移植等。但即便如此，也只能恢复部分功能，而且手术次数会增多。7.神经移位术后，如何进行康复训练？好大夫在线：手术后需要怎样康复？王树锋大夫：进行神经移位手术后，一般需要佩戴支具4～6周。然后，在医生的指导下，进行上肢的被动功能训练，如肩关节的外旋、外展，肘关节的屈伸，手的指掌关节被动活动等。主要目的就是让这些关节不发生僵硬，因为如果关节僵硬了，即便肌肉恢复了也无法表现出功能。同时，做完神经移位手术后，如果要让神经长得快，也需要合适的方法进行训练。例如，用膈神经进行神经移位后，需要经常练习吸气；用健侧颈7神经进行移位后，健侧上肢需要多做握拳及内收活动。8.神经移位术后，手臂能恢复到和正常人一样吗？好大夫在线：术后手臂能够恢复到什么程度？能够如正常手臂一样活动吗？王树锋大夫：术后手臂恢复程度需要依具体情况而定。当臂丛神经中有2条发生损伤，如颈5、6神经或者颈5、6、7神经损伤，此时只有肩关节和肘关节出现功能障碍，修复后虽然不能完全和正常手臂一样，但其大部分功能都能恢复，患者从事一般的劳动就没有问题。至于全臂丛神经损伤，从2006年我们开始了新的手术方法后，这类病人做完手术后整个恢复期为3年，其中抬肩和屈肘的动作大约在术后8～10个月就开始恢复，手能动则是在术后1年才开始。等到五大功能都恢复后，即术后3年后，患者还需要第二次手术进行功能重建。此后，患者基本能够生活自理，做一些简单的活动，但如正常手臂一样活动是不可能的。值得注意的是，我们对500例全臂丛神经损伤患者进行研究发现，大约35%的患者最终能够恢复做简单的活动，至于重体力劳动，这些患者是很难再从事的。9.神经移位术后，出现疼痛该怎么办？好大夫在线：有患者反映，术后手臂或手指出现疼痛，是手术没有做好吗？王树锋大夫：全臂丛神经撕脱伤手术后，随着时间的推移，有些患者开始出现或轻或重的疼痛感，对于一些比较严重的疼痛，有时让患者有生不如死的感觉。最重要的是，这种疼痛会伴随患者一生。这种疼痛很难控制，目前最好的方法就是让患者疼痛时转移注意力。这种疼痛虽然很剧烈，但不是一直存在的，而是断断续续出现，每次比较短暂，大约几十秒钟。当出现疼痛时，马上转移注意力可以比较好的控制疼痛。至于药物，由于疼痛会伴随一生，也就是说如果进行药物治疗，也需要终生服药。当疼痛非常厉害，患者无法忍受时，可以采取手术治疗，如脊髓后根入髓区毁损术（DREZ）。这种手术的效果不错，但存在一定风险，术后有的患者可能会出现走路摇晃，如同喝醉酒一样。因此，建议患者尽量通过分散注意力或口服止疼药来治疗，不到万不得已不建议做这个手术。10.找王树锋教授看病的就诊指南好大夫在线：神经移位手术的费用大概是多少？王树锋大夫：全臂丛神经损伤患者进行神经移位的手术费用大约为5万元。如果只是肩和肘出现功能障碍的臂丛神经损伤，手术费用大约为3万元。好大夫在线：臂丛神经损伤患者咨询能否手术，需要带哪些资料？王树锋大夫：肌电图、MRI等检查的片子和报告，以及原来做过手术的资料等都带过来，我们可以进行综合分析。好大夫在线：手术排床大概要多久？王树锋大夫：由于全臂丛神经损伤这种疾病治疗比较复杂，一天只能做一位患者，所以患者可能要等2～3周才能手术。但如果只是肩和肘出现功能障碍的臂丛神经损伤，大约等1周就能手术。王树锋大夫出诊时间：周三全天本文系王树锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一：臂丛神经根或干损伤的常见临床表现A.上干或上中干损伤：主要临床表现均为肩外展及屈肘功能障碍。如何根据临床查体区别上干损伤与上中干损伤或C5、C6与C5、C6、C7损 伤？理论上，单纯上干损伤其胸大肌锁骨部肌力为0级，但查体时，会发现整个胸大肌肌力仍接近正常，仔细检查会发现仅其上部很少的部分萎缩；上中干同时损伤 者，可以感到胸大肌肌力与正常有非常明显的区别，仅胸大肌下1/3肌力近正常，中上部萎缩，肌力0级。同样，检查背阔肌肌力会发现上干或C5、C6损伤者，其肌力与健侧区别不明显，而中下干损伤者，其肌力虽在３级或以上，但查体时会发现与正常侧仍有明显区别。另外，我们观察到通过检查桡侧腕屈肌的肌力，可区别上干与上中干损伤。上干或C5、C6损伤者，其肌力仍在3级以上，后者则肌力多为0级。根据上述查体，可初步确定患者是上干还是上中干损伤。能否根据临床查体确定神经根为节前损伤或节后损伤？理论上讲，胸长神经发自C5～C7神 经根出椎间孔后约25px处,上中干根性撕脱伤可出现胸长神经麻痹，患侧可出现翼状肩胛。但实际上，即使上中干发生撕脱伤，临床查体也不容易观察到翼状肩 胛。当前锯肌麻痹而肩胛带其他肌肉功能及肩关节运动功能正常或较好时，翼状肩胛容易表现出来。上、中干撕脱后，由于肩关节的外展、外旋功能完全丧失，肩胛 骨的运动范围明显减少，即使前锯肌完全瘫痪，也不表现出翼状肩胛。而通过神经移位，当肩外展功能恢复后，在做肩外展动作时，则可观察到翼状肩胛。因此，靠 翼状肩胛来判断上中干是否是节前损伤，无多大使用意义。锁骨上Tinel征（+）对判定椎孔外是否有残留神经根具有指导意义。如果C5神经根断裂（节后伤），锁骨上叩击时，可出现放射性麻木，并可沿上臂外侧达肘上（沿C5的感觉支配区放射）；如果C5、C6神经根椎孔外均有残留，则可放射到前臂外侧并到达拇指；如果沿上臂外侧、前臂桡侧放射到掌心，则C5、C6、C7可能均为节后损伤。由于椎管内前根更容易发生撕脱，有时仅残留完整后根，锁骨上叩击时仍可出现上述征象（假阳性），但前根已发生撕脱。B.上中干完全、下干不全损伤（C5～C8 神经根损伤）：主要临床表现肩外展、屈肘、伸肘、伸腕、伸指功能丧失。由于仅存留T1神经根，屈指及手内在肌功能大部分存在，拇长伸肌及示指、小指固有伸肌功能有时部分存在。与上中干完全损伤的区别：前者伸肘、伸腕、指总伸功能完全丧失，同时胸大肌及背阔肌完全麻痹。C.全臂丛神经损伤：主要临床表现上肢运动功能完全丧失，除上臂内侧痛觉存在外，肩以下感觉功能缺失。全臂丛损伤不等于全臂丛神经撕脱伤，有45%左右的患者椎孔外仍可找到残留神经根如C5、C6，尤其是C5神经根。临床查体发现Horner征(+)是下干撕脱伤的表现。根据锁骨上Tinel征放射的部位可判定是否有神经根发生节后损伤。部分患者桡动脉搏动消失或明显减弱。 患者的自我诊断：（见上图）肩外展＋屈肘功能障碍————上干或上中干损伤肩外展＋屈肘功能障碍＋伸腕障碍(仅残留屈指活动)————上中干完全、下 干不全损伤（C5～C8 神经根损伤）上肢功能完全丧失————全臂丛神经损伤

D.中下干完全损伤、上干功能正常：主要临床表现为手指屈伸及手内在肌功能完全丧失，但肩、肘、腕功能均存在。胸大肌仅上1/３肌力正常，背阔肌肌力虽在3级或以上，但与健侧相比，仍感觉与健侧有明显区别。E.下干完全损伤，中上干正常或C8、T1完全损伤：与中下干完全损伤的区别为：除屈指及手内在肌功能障碍外，伸指功能存在（伸掌指关节）。查体时很难发现患侧胸大肌及背阔肌肌力与健侧有区别。F.中下干完全损伤、上干不全损伤或C6～T1完全损伤、C5残留：由于仅残留C5神经根，主要临床表现为肩外展存在，胸大肌锁骨部残留小部分肌肉收缩，肩以下功能多完全丧失。总结：臂丛神经根部或干部损伤的常见临床表现第一部分A、B、C三种损伤类型与第二部分D、E、F三种损伤类型两者受损伤机制截然不同。第一部分A、B、C三种损伤类型多见于摩托车交通事故，受伤多为头肩分离暴力所致（见下图1）。臂丛神经的损伤是由上而下，即上干先受累及，然后到中干，最后到下干。因此上干、中干通常受损伤较重，当暴力足够大时，下干才会收到累及。 （图1）第二部分 D、E、F三种损伤类型可见于机器绞伤，传送带牵拉伤，受伤多由上肢过度外展所致（见图2）。臂丛神经的损伤是由下而上，即下干先受累及，然后到中干，最后累及上干。因此下干、中干通常损伤较重，而上干损伤较轻，部分功能（肩、肘）有所保留。 （图2）

应邀作为国际臂丛神经专家团成员，与西班牙臂丛损伤及产瘫治疗专家Alex Muset教授，在印度进行手术现场直播教学，为印度医生展示最新治疗技术。抵达印度后，随即进入紧张的门诊诊疗中(在印度注册行医执照，首次在国外行医），当天下午为十余位臂丛神经损伤病人进行诊断。门诊结束后，为第二天手术的病人进行术前检查，与Muset教授及印度臂丛神经专家共同商讨手术治疗方案。次日，第一位手术患者是当地一位医生，因车祸造成全臂丛神经损伤，为了让我亲自手术，一直等待了很长时间。在当地医生的配合下，为该患者采用"健侧颈七神经经椎体前路移位与患侧下干直接吻合重建屈指功能"（王氏技术），手术进展顺利并通过直播展示给会场参会医生。手术直播技术团队非常专业高效，可以一次同时转播两台手术，画面清晰，彷佛亲临手术现场。手术室内仪器设备先进，医护人员配合效率高，手术进展顺利。两天共完成两台全臂丛神经损伤及两台新生儿神经臂丛损伤（产瘫）的修复手术。手术结束后，立即与参会医生就当天进行的手术讨论，并解答学员提出的问题。会后与西班牙Muset教授就新生儿臂丛神经损伤（产瘫）的最新治疗方案交换意见。第四天，与近50余位印度臂丛神经损伤医生进行了四个小时的学术研讨会，用一个小时的时间介绍了北京积水潭医院手外科在治疗全臂丛神经损伤这一世界难题上取得的成功经验；并在大会结束后享受印度Pune城市当地最高受奖礼仪。印度医生游学于世界各地，学习到世界各地的先进技术，知识渊博，通过本次交流，自己也受益匪浅。

王树锋教授臂丛神经损伤治疗新技术——“王氏技术”被评选为2015年中国骨科年度进展报道前言：中国现代骨科已经发展100年，经历了几代人的努力，在骨科各领域取得了长足进步，有些方面已经达到世界先进水平。近年我国骨科新技术发展很快，自主研发的基于术中事实三维影像机器人、3D打印的临床应用等，都是“产、学、研”紧密结合的结果。2015年，正值中华医学会成立100周年以及中华医学会骨科学分会（COA）创办10周年，在这一年里，中国骨科在技术创新及成果转化方面取得了许多成果，在新技术、新理念等方面也取得重大突破。 我国自主研制骨科手术机器人突破世界外科手术“禁区”纵观骨科学的发展历史，现代骨科学领域的进步都与科学技术的进步密切相关。尽管时代不同，然而外科医生的追求是一致的，都希望通过最精确、最微创的方法，最大限度地解决患者的病痛，同时最大限度地保留患者的生理功能。为弥补人类在外科手术操作中的局限性，自从1985年Kwoh等人基于工业机器人Puma200设计的应用于神经外科的手术机器人开始，许多研究者们开始致力于外科手术机器人的研发工作。随着近年来微创外科手术和智能外科的快速发展，以机器人为代表的智能手术装备在临床中得到了越来越多的应用，并且有许多手术机器人产品已经形成了商业化产品，展现了巨大的临床优势，比如1997年美国Intuitive Surgical公司推出的用于微创手术的D aVinci系统，以及1998年ISS公司研发的用于骨科手术的Robodoc系统。2015年北京积水潭医院自主研发的基于三维虚拟影像的骨科手术机器人TiRobot系统应用于临床。TiRobot系统是新一代骨科手术机器人，术者可根据术中实时三维图像进行术中钉道设计，机械臂会在术中帮助找到设计的入钉点和钉道。该手术机器人由医生从临床视角出发主导设计，实用性强，自由度高，可重复性好，其仿生构造保证了该系统的灵活性和稳定性，安全性较好，可以进行手术路径的规划并精确引导内植物的置入，误差小于0.5 mm。2015年8月，北京积水潭医院院长田伟教授及其团队运用自主研制的实时三维影像的机器人成功完成了上颈椎畸形手术，实现了外科手术史上一项革命性的进步。2016年1月，田伟院长带领的科研团队与北京航空航天大学共同研发的“基于影像导航和机器人技术的智能骨科手术体系建立及临床应用”获2015年度国家科技进步奖二等奖。该成果通过“医工企”协同创新，突破了手术导航、手术机器人、远程手术等关键技术群，形成了一套符合我国临床实际、拥有完全自主知识产权的骨科智能化手术体系。骨科手术机器人实现了“常规手术微创化、复杂手术安全化、关键操作智能化”，把骨科的发展推进了新时代，对提升我国骨科综合治疗水平具有重要的现实意义。先天性脊柱侧凸的病因学研究获重大突破先天性脊柱侧凸是由于胚胎期脊柱发育异常导致的三维畸形，可导致患者丧失劳动力甚至残疾，给社会和家庭造成严重的经济和精神上的负担，目前该病的确切病因尚不明确。北京时间2015年1月8日，世界顶级医学刊物《新英格兰医学杂志》（NEJM）以原创性论著形式，发表了以中国医学科学院北京协和医院为第一完成单位，与复旦大学、首都儿科研究所、美国Baylor医学院等国内外多家单位合作完成的研究成果“TBX6基因无效变异联合常见亚效等位基因导致先天性脊柱侧凸”，对于先天性脊柱侧凸的治疗具有重要的意义。 该研究采用先进的“比较基因组杂交芯片”技术，在国际上首次解析了先天性脊柱侧凸患者的全基因组拷贝数变异，发现散发先天性脊柱侧凸患者的基因组16p11.2区域内存在大片段的DNA缺失，基因测序分析将缺失区域内的TBX6基因确认为致病基因。在对先天性脊柱侧凸的机制探寻中，该研究发现，TBX6基因的缺失、无义或移码等不同形式的无效变异本身还不足以导致先天性脊柱侧凸，通常需要联合一个常见的TBX6亚效等位基因来共同致病。进一步分析病例的临床特征发现，此类突变所致的脊柱畸形在临床表型上具有高度的一致性，此篇论著首次提出了“TBX6相关性先天性脊柱侧凸”（TBX6- associatedcongenitalscoliosis）这一概念。上述研究结果不仅揭示了TBX6是迄今最重要的先天性脊柱侧凸致病基因，而且解释了TBX6基因致病的复合遗传机制。该研究发现，高达7.5%的先天性脊柱侧凸患者存在16p11.2区域罕见变异（正常人群为3/10000）这一独特现象，为揭示其他复杂疾病的病因提供了新的思路，是国际骨关节疾病领域的重大突破。该研究从临床实际需求出发，揭示了先天性脊柱侧凸最重要的致病模式，为先天性脊柱侧凸早期诊断及遗传咨询提供了理论依据，是转化医学的一次成功实践。我国首个3D打印人工髋关节进入“量产”时代3D技术并非一项新技术，早在1986年CharlesHull就发明了第一台3D印刷机，但3D技术应用于医学还是近几年的事情。2014年8月，北京大学第三医院刘忠军教授团队成功为一例12岁的脊椎恶性肿瘤行肿瘤切除术的男孩植入了3D打印脊椎，属全球首例。与传统的金属钛网里面填充骨头再固定的手术技术相比，植入的钛合金3D打印脊椎可以很好地跟周围的骨骼结合在一起，所以它并不需要太多的“锚定”。此外，3D打印脊椎上面设立了微孔洞，能进一步帮助骨骼在钛合金中生长，使得植入物与周围脊椎结合更为牢固。2015年7月，我国首个3D打印人体植入物——3D打印人工髋关节产品获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）注册批准。该产品也是国际上首个通过临床验证后获得注册的3D打印人工髋关节假体，标志着我国3D打印植入物已迈进产品化阶段。本次获得CFDA注册的人工髋关节产品属于三类骨科植入物，是我国监管等级最高的医疗器械产品。传统工艺中，关节置换使用的臼杯是由钛合金铸造而成，表面有微孔，不利于股骨整合。而3D打印的臼杯及其微孔表面一体成型，患者的骨头和金属臼杯之间可以快速发生骨整合，减少远期假体松动的发生，获得了优异的术后即刻稳定性。未来，如果患者的髋关节出现问题，需要手术置换3D打印的人工髋关节时，只需该患者所住医院的医生收集其相关影像数据，传送至拥有3D打印设备的专业公司，医生和工程师可根据数据进行分析，重建三维立体模型，输出至3D打印机，即可打印出该患者所需要置换的关节。人工关节无菌性松动机制新发现人工关节置换术是临床上治疗各种终末期关节疾病最常用的有效方法，但人工关节无菌性松动常影响其远期疗效。目前多数学者认为，人工关节周围破骨细胞介导的骨吸收，是导致人工关节松动的主要因素。近年许多研究表明，核因子-κB受体活化因子（RANK）/RANK配体（RANKL）/骨保护素（OPG）系统与人工关节无菌性松动有密切关系，在体内受多种促骨激素和细胞因子的直接或间接作用，调控RANKLOPG比值，介导破骨细胞分化、活化和凋亡，从而影响骨代谢。近期，南京军区南京总医院骨科赵建宁教授带领的团队在人工关节无菌性松动机制研究方面取得重要发现。研究人员证实，人工关节长期使用后产生的CoCrMo磨损微粒可以通过自噬促进成骨细胞的凋亡，从而参与人工关节无菌性松动的发生，下调自噬可以抑制骨溶解。这项研究从一个全新的角度阐明了人工关节无菌性松动的新机制，为这类疾病的治疗干预提供了新的靶点。软骨修复领域的革新关节软骨由于无血管、淋巴和神经分布而缺乏自身修复能力。尽管目前临床上试图改进支架材料及种子细胞，或者进行各种生长因子方面的探索，始终没有一种方法可以获得天然的软骨（science2012）。新生的软骨组织大部分主要是由Ⅰ型胶元组成的纤维软骨，缺乏透明软骨的生物和机械特性，不能正常发挥关节软骨的作用。南京大学医学院副院长蒋青教授、史冬泉博士与北卡州立大学联合生物医学工程系顾臻教授，联合研究开发出了一项目前软骨治疗修复领域最简便，且获得修复软骨最接近天然软骨的一种方法。该技术是将含有纳米包裹小分子有机物的液态支架填充于软骨缺损处，经紫外线照射30s后形成固体支架，药物持续缓释2个月修复缺损软骨，最终获得组织学、形态学、生物力学接近于天然的软骨。本技术具有一次微创关节镜手术（一步法），缓释药物持续久，利用自体原位细胞，且再生软骨接近天然等优点。传统软骨损伤修复需要两次手术且无法得到接近正常的天然软骨。一步法缓释小分子有机物修复软骨具有如下革命性的特点：一次微创关节镜手术，缓释治疗药物持续久，利用原位自身细胞，再生软骨接近天然。目前骨科领域内治疗软骨修复比较流行的基质诱导的自体软骨细胞移植术（MACI）、自体软骨细胞移植术（ACI）等技术，均需分两次手术。第一期手术，取非负重区软骨，进行原代软骨细胞培养在体外支架；第二期开放手术，将体外支架植入体内。而“一步微创法”只需一次手术，且可全程在关节镜下处理。膝关节内有软骨细胞、滑膜源性干细胞，髓腔内有骨髓源性干细胞，脂肪垫内有脂肪源性干细胞，这些细胞均可作为修复软骨缺损的种子细胞，无需利用体外培养或外源性细胞，可大大减少手术风险及伦理问题。该技术目前在动物模型上已实验成功，对于向临床转化有一定的启示；尚需进一步研究，如支架的长期生物兼容性，支架生物降解与药物释放、再生之间的关系等问题，以更安全地向临床转化。胸椎管狭窄症诊疗指南制定胸椎管狭窄症是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用，导致胸椎管容积减小、胸脊髓和/或神经根受到压迫而产生的一组临床征候群。胸椎管狭窄症虽不像颈腰椎退变性疾病那样普遍，但是其表现复杂，诊断困难，预后差，无有效保守方法，手术治疗风险大、并发症高，一直是脊柱外科医生的难题。为规范胸椎管狭窄症的诊疗技术，提高胸椎管狭窄症的疗效，由北京市科委立项，中华医学会骨科学分会脊柱外科学组联合全国范围内脊柱外科专家共同制定《胸椎管狭窄症诊疗指南》（简称《指南》），供临床医生参考。《指南》于2015年发表在《中华骨科杂志》，明确了胸椎管狭窄症的定义、病理因素、规范诊断名称及诊断标准，规范了胸椎管狭窄症的诊断流程及治疗方法，对于规范和提高我国胸椎管狭窄症的诊疗水平有重要的意义。胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识达成胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征，膝关节周围皮肤软组织坏死、感染，骨不连，关节畸形、不稳定，创伤性关节炎，关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。目前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。《中华创伤骨科杂志》编辑委员会特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果和国内外研究进展，重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复，编写了《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》，提出胫骨平台骨折规范合理的诊疗建议，从而规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，有助于帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折。王氏技术——全臂丛撕脱伤上肢整体功能重建新技术获国际认可臂丛神经撕脱伤是比较严重的神经损伤，尤其是全臂丛神经根性撕脱伤，此类患者往往整个上肢的功能已经丧失。全臂丛神经撕脱伤多发生于青壮年，因患肢功能完全丧失，致残严重。其治疗仍是一项医学难题，恢复患侧上肢的主动拾物功能一直是手外科医生梦寐以求的目标。全臂丛撕脱伤的治疗仍以多组神经移位术为主。复旦大学附属华山医院顾玉东教授报告了分期多组神经移位术，其方法为副神经移位修复肩胛上神经，膈神经移位修复上干前股（肌皮神经），颈丛运动支修复上干后股（腋神经），健侧C7神经移位通过带血管蒂的尺神经翻转移位桥接正中神经，肋间神经移位修复桡神经。这种系统的解决方案，为全臂丛撕脱伤的治疗开创了新的治疗思路。特别是上肢整体功能重建概念的提出，具有非常重要的意义。 为了提高神经移位手术的效果，从整体上对完全瘫痪的上肢进行功能重建，近年来北京积水潭医院手外科王树锋主任做了一系列手术方法的改进，以期同时重建良好的肩外展、外旋，屈肘、屈腕、屈指，伸肘、伸指功能，并在此基础上，重建上肢的主动拾物功能。自2006年11月开始，对全臂丛撕脱伤患者，一期治疗采用新设计的多组神经移位术对上肢主要功能进行了整体重建，即副神经移位修复肩胛上神经重建肩外展、外旋功能，健侧C7神经经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合重建屈腕、屈指功能，前臂内侧皮神经移位至肌皮神经重建屈肘功能，膈神经移位至下干后股重建伸肘、伸指功能。对于神经移位术后功能恢复较好的患者进行二期的手功能重建。到目前为止，已成功治疗并随访患者50余例，通过一期多组神经移位以及后期手功能重建，恢复了部分的主动拾物功能：患者使用患手主动接触到物体，并将其抓起、移动，然后将其放下。2015年11月1315日在印度第八届全国臂丛神经外科大会上，该项技术已被欧洲及印度医生命名为“王氏方法”（TheWangTechnique，即健侧C7经椎体前通路与下干直接吻合重建屈指功能）。此方法目前已在欧洲、印度等国家得到推广应用；印度的AnilBhatia教授已完成近30例临床应用，法国Gilbert教授完成20余例临床应用。希望该项技术能够为更多的臂丛神经损伤患者带来福音。结语：2015年我国骨科取得了辉煌的成就，尤其是在骨科手术机器人方面。除此之外，骨科领域的新进展还有许多。骨质疏松方面，中国各地区骨质疏松流行病学数据库初步建立，制定并颁布了多个骨质疏松诊断与治疗指南，推进骨质疏松骨折围手术期综合治疗的全面展开，促进抗骨质疏松药物研发和推广。人工全踝关节得到越来越广泛的使用，许多新设计的内植物被用于治疗多种复杂骨折，极大地提高了国内足踝疾病的治疗水平。值得注意的是，我们在看到我国骨科取得成绩的同时，也要清醒认识到，我国骨科在远程医疗、骨科康复机器人、可穿戴设备等方面与国际水平还有一定的差距，还需要大家的共同努力。原文链接：http://medline.org.cn/news/detail.do?newsId=1180

由"产瘫之父"著称的世界著名臂丛神经专家A.Gilbert教授组织的“2015国际臂丛神经讨论会”在法国首都巴黎成功举办，聚集来自全球各地230余位臂丛神经领域专家，共同讨论这一世界性医学难题。内容丰富，多为临床工作中实际问题。同时，多个专家就一个问题，从不同角度介绍自己的实际临床经验。作为特邀嘉宾，为与会人员展示我的最新技术，并与大家讨论。此次大会采取新的形式：一半演讲，一半讨论，没感觉到谁是大腕，但似乎都是专家，大家非常平等。和美国哈佛大学波士顿儿童医院的P. Water教授就产瘫肩关节内旋挛缩伴后脱位的手术治疗讨论了一番。

印度第八届全国臂丛神经外科大会于2015年11月13－15日在印度美丽的斋普尔城市举行，共有八十余位医生参加了此会议。此次大会有一半的内容是关注全臂丛神经损伤后手功能的重建，此话题必将成为该领域国际学术交流会的热点。受大会邀请，我与法国著名的Gilbert教授作为国际讲师参加了此次会议，大会给我45分钟时间做全臂丛撕脱伤上肢整体功能重建的新技术报告。该项技术已被欧洲及印度医生命名为“王氏方法”（"The Wang Technique"）（健侧C7经椎体前通路与下干直接吻合重建屈指功能）会议期间，荣幸获得拉贾斯坦邦地区最高议长Rajendra Singh Rathore先生颁发的证书。 此方法目前已在欧洲、印度等国家得到推广应用；印度的Anil Bhatia教授已完成近三十例临床应用，法国Gilbert教授完成二十余例临床应用。希望该项技术能够为更多的臂丛神经损伤患者带来福音。印度的Anil Bhatia教授为全臂丛患者应用此项技术，患者手部屈指功能已获得良好的恢复。我与Bhatia教授现场为印度患者进行复查。

本论文于2013年发表于美国版J.B.J.S杂志

【摘要】目的探讨健侧c，神经根经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合治疗创伤性臂从撕脱伤的中期疗效。方法2004年5月至2009年4月，采用健侧C，与下干直接吻合治疗创伤性臂丛撕脱伤患者220例，其中“例获得3年以上的来院随访，男59例，女5例；年龄7~51岁，平均26岁。伤后到手术时间1～18个月，平均3．7个月。全臂丛撕脱伤60例，中、下干撕脱伴上千不全损伤2例，中、下干撕脱而上干正常2例。健侧C，与下干直接吻合56例，与内侧束直接吻合8例。30例行肱骨短缩截骨，截骨长度2．扣5．8 cm，平均3．9 cm。结果术后随访3¨7个月，平均44个月。4l例屈指肌力恢复到4级，3级12例，2级10例，0级l例，优良率为64．1％(4l／64)；34例拇长屈肌肌力为4级，3级14例，2级14例，0级2例，优良率为53．1％(3甜64)；47例尺侧屈腕肌力为4级，3级9例，2级7例，O级l例，优良率为73．4％(47／64)；32例掌长肌肌力为4级，3级20例，2级1l例，0级l例。优良率为50％(32／64)。结论健侧C，与患侧F千直接吻合较传统的手术方法缩短了神经再生的距离及减少了一个吻合口。可显著提高其蕈建屈指、屈腕功能效果。【关键词】臂丛；颈丛；创伤和损伤；颈椎【证据等级】治疗性研究Ⅳ级创伤性臂丛撕脱伤的手功能重建是一个临床难题。重建强有力的屈指功能(4级或以上)是重建手基本功能的前提。为了提高屈指肌力的有效恢复，2004年5月我们设计了健侧C，神经经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合术，术后早期随访证实其重建屈指及屈腕功能的疗效满意?。但该术式的中期疗效、健侧C，神经与下干直接吻合的最佳适应证、健侧C，神经与下干无张力直接吻合的标准、影响术后疗效恢复的主要因素，目前鲜见详细的临床研究报告。2004年5月至2009年4月，我们采用健侧C，神经经椎体前通路与患侧下干直接吻合术治疗220例创伤性臂丛损伤患者，其中76例获得术后3年以上的随访。针对上述问题，本文对其中来院随访的64例患者进行分析。 资料与方法一、一般资料 本组患者64例，男59例，女5例；年龄7巧1岁，平均26岁，其中11例年龄<18岁。伤后到手术时间1一18个月，平均3．7个月。全臂丛撕脱伤60例，中、下干撕脱伴上干不全损伤2例，中、下干撕脱而上千正常2例。健侧C，与下干直接吻合56例，与内侧束直接吻合8例。本组29例同时采用内侧束发出的前臂内侧皮神经修复肌皮神经。根据术前脊髓造影计算机断层扫描(computerized tomography myelography，CTM)、电生理检查及术中探查结果，将本组下干损伤的类型分为两型。(一)I型(25例)，下干单纯节前损伤，即Cs、TI神经前后根仅在椎管内断裂。CTM显示椎管内C。T1神经前后根充盈缺损消失，电生理检测示尺神经、正中神经的体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)消失，感觉神经动作电位(sensory nen，e action potential，sNAP)仍存在。术中探查示Cs、T1神经根及下干椎孔外无瘢痕，神经外观、质地及连续性均正常或下干稍松弛。(二)Ⅱ型，下干节前伴节后损伤，CTM显示椎管内Cs、T-神经前后根充盈缺损消失，电生理检测示尺神经、正中神经的SEP、SNAP均消失。此型又分为两个亚型。ⅡA型(22例)，术中探查示下干表面仅有少许疏松的瘢痕组织，容易分离，内侧束及下干外观、质地、连续性均可，C。、T。神经根在椎孔外口处可见明显瘢痕或神经节撕脱至椎孔外口。ⅡB型(17例)，下干或下干至内侧束有明显致密瘢痕包 绕，神经分离困难，Cs、T1神经根或下干断裂、挫伤、扭曲或撕脱至锁骨下。二、手术方法 健侧做锁骨上臂丛探查横切口，并向内侧延长至胸锁乳突肌的内侧缘。显露臂丛，将C，神经前后股游离至最远端后再切断(图1)，近端游离至椎孔处。测量其长度。将健侧C，神经经椎体前通路引至患侧颈血管鞘与食管间隙内，用8—0线将健侧C，与下干吻合(图2)【I】。本组30例行肱骨短缩截骨，肱骨截骨后均采用AO蛳孔加压钢板内固定；截骨长度2．6~5．8 cm，平均3．9 cm。三、屈指、屈腕肌力的评定标准 肌力的评定采用英国医学研究会(M．R．C)的分级方法。屈指、屈拇肌力的检查按照下述方法进行。患侧腕关节背伸200~300位固定，健侧上肢用力握拳、屈肘及内收，仅有屈指动作但不到位，且被动屈曲活动范围大于主动，屈指肌力为2级；患侧屈指时指尖与接触到掌横纹或屈指虽然不到位但屈指主、被动一致，屈指肌力为3级；对抗一个手指的阻力为4级；屈指肌力正常为5级。解除腕关节的固定，分别测量尺侧腕屈肌、掌长肌肌力。对于臂丛撕脱伤导致的手功能完全丧失，只有当屈指、屈拇、屈腕肌力达到4级或以上时才有可能通过肌腱移位来恢复手的基本功能(抓握功能)。因此，屈指、屈拇、屈腕肌力恢复的优良率标准为肌力达到4级或以上，3级为可，2级或以下为差。而屈肘肌力恢复的优良率标准仍为3级或以上。结果 术后随访3¨7个月，平均44个月。4l例屈指肌力恢复到4级，3级12例，2级10例，0级l例，优良率为“．1％(4l／“，图3)。34例拇长屈肌肌力为4级，3级14例，2级14例，0级2例，优良率为53．1％(34／64)；47例尺侧屈腕肌力为4级，3级9例，2级7例，0级l例，优良率为73．4％(47／64，图4)；32例掌长肌肌力为4级，3级20例，2级11例，0级1例，优良率为50％(3劾64)。本组3例患者手内在肌肌力部分恢复，其中l例拇短展肌肌力3级，另2例小指展肌肌力3级，该3例年龄均<18岁。本组29例采用健侧c，通过前臂内侧皮神经同时修复肌皮神经，术后屈肘肌力达到4级17例，3级6例，2级6例，优良率为79．3％(23／29)。47例下干损伤类型为i型及ⅱa型的患者中，33例屈指肌力达到4级，优良率为70．2％(33／47)；另17例为ⅱb型，8例屈指肌力恢复到4级，优良率为47．1％(8／17)。本组30例患者行肱骨短缩截骨，其中21例术后屈指肌力达4级，优良率为70．0％(2l／30)；未截骨组34例，20例达4级，优良率为58．8％(20／34)。肱骨截骨组骨愈合时间为3—5个月，未见延迟愈合或不愈合。本组尚未有将内固定物取出者。< span="">讨论 一、健侧C，神经经椎体前通路与下干直接吻合 重建屈指、屈腕、屈肘功能的疗效神经移位仍被认为是治疗早期臂丛撕脱伤的首选方法。然而现有的文献鲜见通过神经移位成功重建全臂丛或中下干撕脱伤患者手的主动抓握功能的报道。因此，有学者推崇采用两块游离股薄肌移植来重建上述患者手的抓握功能，并认为其他手术方法对此类患者完成日常生活并无实际意义[2]。神经移位重建手抓握功能的难点之一是屈指肌力恢复欠佳。从理论上推测健侧C，神经含有强大的动力神经纤维，修复正中神经重建屈指功能有可能取得好的效果。然而文献报道，传统的健侧C，神经移位通过长段带尺侧上副动脉的尺神经桥接修复正中神经的远期随访结果显示，屈指肌力恢复到3级或以上的比率为21％一50％[3．41。对成年人的臂丛撕脱伤，现有的神经移位方法尚无法恢复手内在肌的功能，在此前提下，屈指、屈腕肌力3级的恢复，对手主动抓握功能的恢复或二期行手内在肌功能重建并无实际意义。只有屈指、屈腕肌力达到4级或以上，才有可能通过动力性肌腱移位重建手的主动抓握功能。本组通过平均44个月的随访证实，屈指及尺侧屈腕肌力达到4级的比率分别为64．1％和73．4％，已有患者通过尺侧屈腕肌的移位成功地重建了拇外展功能。健侧C，神经经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合较传统的方法缩短了神经再生的距离及减少了一个吻合口，可显著提高其重建属指、屈腕功能效果。健侧C，神经与下干(或内侧束)直接吻合后，可用内侧柬上的前臂内侧皮神经修复肌皮神经，在恢复屈腕、屈指功能的同时还可以恢复屈肘功能，如此可节省一个有限的动力神经源，用来修复其他神经。虽然本组屈肘肌力达3级或以上的比率为79．3％，但达到4级肌力的比率仅为58．6％(17／29)。为了进一步提高屈肘功能重建的效果，目前对于术中发现前臂内侧皮神经较细或起始处有瘢痕粘连或部分损伤者，在C，神经根与肌皮神经之间再移植一条腓肠神经，如此可使肌皮神经有机会获得更多的再生神经纤维，最终能否进一步提高重建屈肘功能的效果仍在随访中。而本组资料并未采用此方法。二、健侧C，与下干无张力直接吻合的标准 无张力吻合是周围神经损伤修复的最重要原则之一，然而影响神经修复效果的因素还包括吻合口的多少、是否需要神经移植等。因此，临床上对于周围神经局限性缺损的病例，究竟是行神经移植，还是通过对损伤的神经进行游离或通过适当的关节位置改变而行直接吻合应进行综合考虑。1963年，Seddeon[51将1例17岁全臂丛撕脱伤女孩的截肢平面移至肘下，并应用2根肋间神经移位，通过废弃的前臂尺神经做桥接神经修复肌皮神经，术后屈肘恢复至900。但此后，其他学者报道该手术的效果不理想，有效率仅约为20％。1972年，Tsuvama和Hara[63将肋间神经与肌皮神经的直接吻合。随着显微外科技术的应用，该手术的有效率提高到60％以上。健侧C，神经与下干直接吻合需要将患侧肩关节轻度内收及前屈，但当支具6周去除后，吻合口可能会出现张力。如张力过大，再生的神经纤维即使已通过吻合口，也会造成新生神经纤维发生退 缩。但吻合口或神经主干也可承受一定张力。因此，对于不同直径、不同部位的周围神经损伤，吻合口无张力的可接受下限标准目前难以给出统一标准。经过l临床观察，我们认为健侧C，神经与患侧下干无张力直接吻合的最低标准为：患侧肩关节内收、前屈至0。一10。位及肘关节屈曲900位，神经吻合口上下移动的距离约1 cm(包括将下干或内侧束外膜悬吊固定后)。支具固定6周，去除后吊带屈肘90。，悬吊2周后，开始进行功能锻炼。三、肱骨短缩 对于节前伴节后损伤的ⅡA型，虽然下干及内侧束的外观、质地及连续性尚可，但目前认为应尽量将受区神经切断的部位确定在内侧束的起始部(下干后股起始处以远)，如此虽减少了受区神经向近端上移的长度，但最大可能保证了受区神经的质量，并且防止了C，神经的再生神经纤维因生长到下干后股的断端而造成浪费。为保证神经吻合口无张力，此时需适当地短缩肱骨。我们通过将肱二头肌腱性部分进行紧缩，术后未发现囡肌肉松弛而影响到屈肘功能的恢复，亦未明显影响到患侧上肢的外观。本组的随访结果亦证实，肱骨截骨组屈指肌力恢复到4级的比率为70．0％，优于肱骨未短缩组。对于成年人截骨长度尽量不超过5 cm，否则对上肢的外观会有较明显的影响。对于年龄<12岁的患儿，肱骨短缩一般不超过3 cm；13岁以上的儿童可短缩3~4．5cm。但最终对患侧上肢的外观有无明显影响，需随访至成年后才能确定。对于椎孔外Cs、T1神经根、下干、内侧柬广泛损伤的ⅡB型、过度肥胖患儿或健侧C，神经较短者，如果预计适当的肱骨短缩仍不能进行无张力直接吻合，应行短距离的神经桥接，不应勉强进行直接吻合。对于全臂丛撕脱伤患者，即使患肢保持其原长度，如果患手屈指肌无有效肌力恢复，前臂肌肉的严重萎缩，加上手部严重畸形，不f日其外观不美，而且患手也不会获得有用的功能。而如果上肢明显短缩，即使患肢有好的功能，患者亦无法接受。本组随访过程中无一例患者因肱骨短缩截骨使患肢的长度变短而影响到其美观。四、下干广泛游离后对血供的影响由于周围神经主干的外膜、束间及束内均有丰富的营养血管以及三者之间的广泛交通吻合，所以血供丰富。周围神经的外径与其营养长度的比例可达l：45【，3(而传统皮瓣的切取，其长宽比例一般不超过l：1．5)。术中受区神经游离后其外膜及近端均有明显出血及术后屈指功能良好恢复，均说明受区神经游离后血供未遭到破坏。但需要强调的是，在健侧C，神经及受区神经的游离过程中应保证神经外膜完整，患侧下干、内侧束、正中神经、尺神经的游离一般不应超过上臂的中段。五、健侧C，神经与下干直接吻合的最佳适应证由于每例患者健侧C，神经根的最大游离长度固定，且选择转位至对侧的通路最短，所以能否顺利完成健侧C，神经与下干或内侧束的无张力直接吻合主要取决于患侧下干、内侧束、正中神经、尺神经及前臂内侧皮神经广泛游离后，其向近端可移动的距离。 对于下干单纯节前损伤者，其损伤的部位理论上只在椎管内，故椎孔外的Cs、T。神经根、下干、内侧束均可作为受区神经与健侧C，神经进行吻合。这不但能做到患侧下干与健侧C，无张力直接吻合，而且受区神经质量有充分的保证，有利于术后功能的恢复。对于节前伴节后损伤者，除椎管内神经根断裂外，椎孔外神经根和(或)干、束也有损伤，对该类患者术中如何确定受区神经切断的部位，目前尚无客观指标，只有通过肉眼或手术显微镜下观察，因此可能会影响术后屈指功能的恢复。下干I型损伤应是直接吻合的最佳适应证。通过临床观察下干ⅡA型也适合于健侧C，神经与患侧内侧束的直接吻合。本组共64例，I型为25例，ⅡA型为22例，即73．4％(47／64)的患者适合健侧C，神经与患侧下干直接吻合。随访结果亦证实下干I型及ⅡA型损伤患者的屈指肌力恢复到4级的比率为70．2％(33／47)，而ⅡB型仅为47．1％(8／17)。六、屈指、屈肘功能恢复不佳的其他因素 本组术后仍有较大部分患者的屈指肌力未达到4级，其原因除与受区神经的质量不佳、神经吻合口张力大外，还与前臂软组织损伤、手部骨关节僵硬、肌腱挛缩、伤后到手术修复的时间过长及健侧C，神经穿过前斜角肌町能存在卡压等因素有关。进一步提高健侧C，神经与下干直接吻合重建屈指、屈腕肌力的效果，仍需要更多病例的长期随访及对照研究。 参考文献[1]王树锋，栗鹏程，褚寅．等．健侧C，神经移位与患侧下干直接吻 合重建屈指功能的初步研究．中华骨科杂志，2007，27(6)：438—441．[2】Doi K．Management 0f№l paralyBi8 of tIIe brachial plexus bythe d叫ble fhmuscle tIansfer￡echnique．J Hand Surg Eur Vol，2008，33(3)：240—251．[3]Waikal【ul S，0rapin S，VarIadumngwan V．Clinical re8ult8 0f cont脚ateral C，H'ot neumtizati∞to the lnedi明nerve in bmchial plexus inju而黯with total mot avulsi叩s．J H柚d Surg 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