李志昌医生的科普号

恭喜的膝关节重获新生！你是我国每年接受膝关节置换手术的数十万患者之一。你可能会震惊与手术后你能够无痛的行走，不再需要担心上下楼梯！ 不过您也不要期待医生是神仙，这里是您需要知道的关于膝关节置换手术后的七件事。你能够做到患病前几乎任何事情。 通常你可以期待疼痛和活动能力能够在手术后显著改善。不过如果患病前您就没有尝试过中长跑，那您也不可能凭借您的新生的膝关节赢得任何跑步比赛。事实上，大多数的医生会建议您避免高冲击的运动锻炼，比如慢跑或跳绳，即使您在患病前习惯于这些运动，手术后也不建议再进行。这些活动过程中会产生剪切力，造成人工关节假体的松动或者磨损加速。滑雪、爬山、甚至是划船都需要受到限制，因为在从事此类运动过程中您可能会发生跌倒，从而造成假体周围骨折。 您可以有很多方法保持身体活跃。您可以快走、游泳、骑车、郊游、甚至是打双人网球。力量训练能够给您带来更强壮的肌肉和骨骼。注意在锻炼的时候可以增加重复的次数，用以替代负荷的增加。新的膝关节不能100%完全和您之前的膝关节感觉一样。 第一，您有可能会感觉到很轻微的疼痛或不适。您还有可能感觉到其他的奇怪的异常。例如，您新的膝关节可能会在活动时有弹响或机械感。那是您的新的人工关节假体部件间碰撞的声音，它们由金属和聚乙烯构成，在活动时互相摩擦碰撞一定会与原有的软骨、骨头不同。如果这些异常不伴随疼痛的感觉，那您就不用担心了。您有可能在下跪的时候感觉不适。跪下活动不会对您的膝关节产生不利的影响，但由于膝关节手术后瘢痕等的影响，下跪的过程中往往会有不舒服。您重获新生的膝关节将有可能伴随您的整个余生。 每十个患者中有九个会伴随他们新的膝关节走过超过20年以上的余生。即使在接受手术后20年以上，很多患者在膝关节置换术后与同龄人没有接受膝关节手术的老人相比，有着更加活跃的生活。您可以通过保持健康的体重来避免您的新的膝关节发生磨损而影响其寿命。您在机场等需要安检时需要更多的时间。 由于您的膝关节中有金属部件，所以您在接受安检的时候探测器一定会响起。您可以在手术医生那里获取相关的证明，比如假体证（北京大学人民医院骨关节科从20多年前就给每位患者发放了假体证）。或者您也可以穿着舒适的裤子，向安检人员展示您膝关节的切口瘢痕。随着更多的人体内存在金属部件，大多数安检人员都能够很容易的判断您是安全的。您不必担心看牙医。 很多年来，骨科医生和口腔科医生都推荐植入了人工关节的患者在接受任何口腔科操作前短期应用抗生素，包括简单的洗牙，这类可能造成牙龈出血的操作。他们担心口腔内的细菌会在这些操作过程中进入您的血液循环，达到人工关节所在部位。从2015年开始，美国口腔医学会表示抗生素并不需要在这些简单操作过程中常规使用。当然如果患者存在免疫力低下或有感染倾向的时候，还是可以短期应用抗生素的。您可能需要适应您新的膝关节，改变一些生活习惯。 即使您在人工关节植入后症状完全消失，膝关节功能完全恢复，您也需要在之后的生活中注意您的人工关节。避免搬起超过20斤的肿物，它会给您的膝关节带来过度的压力。避免膝关节剧烈活动，比如扭转时要采用小步多次。剧烈的扭转活动，小腿、脚与大腿之间扭转度数过大，强度过大时，会给膝关节假体带来损伤，造成早期磨损，甚至是急性损伤。有时候，您有可能需要接受再次手术。 大约十分之一的患者在余生中可能需要接受再次手术来修复或翻修他们的人工膝关节。其中大部分发生在了初次手术后的一年之内，主要是由于膝关节发生了感染。晚期发生的再次手术大多由于假体的松动，假体松动时会出现膝关节的疼痛和不稳定，需要手术处理。手术后一定要注意您新的膝关节，注意保护，定期复查，早期发现问题，避免严重问题的发生。如果突然出现疼痛、肿胀、活动障碍，请立刻联系您的医生。

老年人股骨颈骨折后很多人接受了人工骨头置换手术，该手术最大的优点是股骨头的直径与原来一样，不容易发生脱位；手术过程比全髋关节置换术要简单很多，特别适合高龄、手术风险大的患者，不仅手术时间短，而且手术创伤小，所以很多医生会优先选择该手术。但是，原来的股骨头软骨面与髋臼软骨进行摩擦，有着很好的摩擦性能；而人工骨头手术后，变成了金属的股骨头与髋臼软骨磨损，势必会对髋臼软骨带来影响。因而我们手术医生在选择全髋置换术还是人工股骨头置换术的时候，往往会权衡两者的利弊，给出最优的选择，我们考虑的主要有以下几点： 1、髋臼侧的状况：患者在受伤之前是否已经出现了髋关节的疼痛和病变，如果髋臼侧已经出现了磨损或者发育不良等病变，这时就不推荐进行人工股骨头手术，而建议进行全髋关节置换术了。 2、患者的年龄和预期生存期：在患者髋臼侧没有问题的时候，我们手术医生会优先考虑患者的年龄。 a、如果患者比较年轻，骨折愈合能力好，骨折的位置又发生在了血运比较好的基底部，则可能会推荐患者进行内固定手术，而不是关节置换术。这一年龄界限一般定在50岁左右，但会结合患者的其他条件进行全面评估，通常这个界限会在40-60岁这样一共范围。 b、如果患者不适合接受内固定手术，但预期寿命又比较长，考虑到人工股骨头手术后髋臼侧磨损要加速，可能会在10-20年左右需要进行髋臼侧的再次手术，则这时我们会推荐患者进行全髋置换手术。这样的患者往往年龄在60-75岁之间，并存疾病少，身体基本状况好，对手术的耐受力比较好。 c、如果患者高龄、预期寿命相对短，并且全身条件差，围手术期风险大，则一般推荐选择手术风险小的人工股骨头置换。这一手术不仅手术风险小，而且这样的老人通常会存在髋关节周围软组织损伤，容易发生脱位，人工股骨头又相对全髋置换术来说规避了这一风险。 但是，两种手术各有利弊，我们只能是从平衡各种风险的角度来进行最优的选择。我们的病人中也有人工股骨头手术后使用了30年以上还很好的患者，同样也存在人工股骨头手术后发生脱位的。因而不能一概而论，要综合考虑，作出最优的选择。

随着我国人民整体生活水平的不断提高，更多的人积极投身各种锻炼，随之而来的就是肩关节，特别是肩袖损伤的发生率不断提高。当然也有我们对这一疾病的认识和诊断水平不断提高带来的效应。但更多的人对于手术还是存在着恐惧，虽然口口声声要治标治本，但总是不断的反复问大夫能否保守治疗。这种现象不仅仅存在中国患者，全世界都有着同样的问题。于是，来自美国多个州的运动医学专家，联合进行了一项高质量随机对照研究，来对比手术与非手术治疗肩袖损伤的效果。对于手术治疗的效果评价来说，我们无法做到双盲，所以该项研究的证据级别已经达到了最高水平。而且，该研究持续了长达近十年，分别在接受治疗（手术或非手术）后的三个月，15个月和25个月多个时间点对治疗效果进行评价，从而得出了更加可靠的结论。 根据该研究的结果，在治疗后三个月左右的时间点，接受非手术治疗的患者的效果更好；然而在后面15个月和25个月左右进行的疗效评价时，手术治疗组的患者所获得的症状改善不断增加，远远超过了接受保守治疗的患者。 这一结果提示我们： 1、在手术过程中，我们的外科操作，对肩关节造成了进一步的损伤，虽然对撕裂的肩袖进行了修补，但其愈合还需要时间。因而，在三个月左右时进行的疗效评估，发现手术患者不如非手术患者。 2、手术后组织修复愈合需要时间，往往在一年以上，甚至到两年的时候还会继续获得改善。这提示我们的患者要给予机体恢复足够的时间。 3、对于存在器质损伤的疾病，保守治疗虽然能够改善症状，但由于大部分损伤是不能自行修复的，因而最终可能还是需要手术治疗。Comparative Time to Improvement in Nonoperative and Operative Treatment of Rotator Cuff TearsSong, Amos MD1; DeClercq, Joshua MS1; Ayers, Gregory D. MS1; Higgins, Laurence D. MD, MBA2; Kuhn, John E. MD, MS1; Baumgarten, Keith M. MD3; Matzkin, Elizabeth MD4; Jain, Nitin B. MD, MSPH1,aAuthor InformationThe Journal of Bone and Joint Surgery: July 1, 2020 - Volume 102 - Issue 13 - p 1142-1150doi: 10.2106/JBJS.19.01112BuyAbstractBackground:Comparative time to recovery after operative and nonoperative treatment for rotator cuff tears is an important consideration for patients. Hence, we compared the time to achieve clinically meaningful reduction in shoulder pain and function after treatment.Methods:From February 2011 to June 2015, a multicenter cohort of patients with rotator cuff tears undergoing operative or nonoperative treatment was recruited. After propensity score weighting, the Kaplan-Meier method was used to estimate the time to achieve a minimal clinically important difference (MCID), >30% reduction, and >50% reduction in the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) and the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) scores. (In our analysis, both ASES and SPADI were coded such that a lower number corresponded to a better outcome; thus, the word “reduction” was used to indicate improvement in both ASES and SPADI scores.) A 2-stage test was conducted to detect a difference between the 2 groups.Results:In this cohort, 96 patients underwent nonoperative treatment and 73 patients underwent a surgical procedure. The surgical treatment group and the nonoperative treatment group were significantly different with respect to SPADI and ASES scores (p < 0.05). The maximum difference between groups in achievement of the MCID for the SPADI scores was at 3.25 months, favoring the nonoperative treatment group. The probability to achieve the MCID was 0.06 (95% confidence interval [CI], 0.00 to 0.12) for the surgical treatment group compared with 0.40 (95% CI, 0.29 to 0.50) for the nonoperative treatment group. The surgical treatment group had a greater probability of achieving >50% reduction in SPADI scores at 15.49 months (0.20 [95% CI, 0.12 to 0.29] for the surgical treatment group compared with 0.04 [95% CI, 0.00 to 0.09] for the nonoperative treatment group). The surgical treatment group had a greater probability of achieving >50% reduction in ASES scores at 24.74 months (0.96 [95% CI, 0.84 to 0.99] for the surgical treatment group compared with 0.66 [95% CI, 0.53 to 0.75] for the nonoperative treatment group). The differences for >30% reduction in SPADI and ASES scores and the MCID for ASES scores were not significant.Conclusions:Patients undergoing nonoperative treatment had significantly better outcomes in the initial follow-up period compared with patients undergoing a surgical procedure, but this trend reversed in the longer term. These data can be used to inform expectations for nonoperative and operative treatments for rotator cuff tears.Level of Evidence:Therapeutic Level II. See Instructions for Authors for a complete description of levels of evidence.Copyright 2020 by The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated

岁末适逢大寒，各种消息传来。我辈当躬身入局，以更坚定的信念，不忘初心，砥砺前行。幸好有你，对我们的信任，才是我们保持了前行的信心。临床患者入院后出现高热，确诊甲流，您一句抱怨没有，默默地带上口罩。我们第一时间将患者隔离，您好人好报，甲流并未传染给您。随后冠状病毒疫情开始，您始终还是没有一句怨言，严格功能锻炼，也获得了很好的功能改善。新的一年期待您获得最好的治疗效果，如期出院！

Nicola M. Parry，DVM，2019年2月15日根据两项新研究，大多数髋、膝关节置换术后假体的生存期预计可持续超过25年。英国Southmead医院布里斯托尔医学院的MRCS Jonathan T. Evans及其同事进行了这两项研究。他们的研究结果于2月14日在线发表在“柳叶刀”杂志上。总体而言，大约82％的初次全膝关节置换术（TKRs）假体生存期超过25年，70％的单髁膝关节置换术（UKRs）和约58％的髋关节置换术假体生存期超过了25年。膝关节和髋关节置换术对于许多患者来说是有效的手术，但是术后可能由于各种原因造成失败，包括松动和感染。因此，医生需要知道这些植入物可能持续多长时间，不仅可以帮助他们为患者提供建议并对不同的植入物进行基准测试，还可以用于法医学评估。对于每项研究，Evans及其同事进行了系统评价和荟萃分析，评估来自多个来源的数据，包括国家人工关节登记系统和已发表的报告。他们为膝关节和髋关节置换术提供了简单而通用的生存估计。在膝关节置换研究中，Evans及其同事在文章中报道了至少15年的TKR，UKR和骨关节炎患者髌股关节置换术的存活率。他们的分析包括33个案例系列，报告了6490例TKR和742例UKR的全因存活率。案例系列均没有为TKR提供足够长的后续随访;来自一个病例系列的数据表明UKR的25年存活率为72.0％ （95％置信区间[CI]，58.0-95.0）。登记系统搜索找到了47个系列，报告了299,291个TKR和7714个UKR。根据这些数据，TKRs（14个登记处）的估计25年生存率为82.3％ （95％CI，81.3 - 83.2）;对于UKR（四个登记系统管理机构），它是69.8％（95％CI，67.6 - 72.1）。他们的搜索没有产生符合该研究纳入标准的髌股关节置换的病例系列。同样，在髋关节置换研究中，研究人员纳入了报告骨关节炎患者至少15年生存的初次全髋关节置换的文章。他们的分析包括44个病例系列，报告了13,212个全髋关节置换术。登记系统搜索找到了92个系列报告215,676个全髋关节置换术。在这些病例系列的基础上，髋关节置换术的估计25年生存率为77.6％（95％CI，76.0 - 79.2）。根据登记数据，它为57.9％（95％CI，57.1 - 58.7）。在一篇关于髋关节置换研究的社论中，来自纽约Northwell Health医院Lenox Hill医院整形外科的Nipun Sodhi和Michael A. Mont医生赞扬了Evans及其同事的强大分析并注意到这些数据将有助于解决患者提出的常见问题。 Sodhi和Mont总结说，骨科医生可以利用该研究的结果为患者提供咨询，评估术后基准，并计划潜在的翻修手术。他们写道：“这项研究对于整形外科医生的表现和患者考虑全髋关节置换是必不可少的。”

纽约（路透社 健康 报道）在患有膝关节骨关节炎的老年女性患者中，服用双磷酸盐的患者需要接受全膝关节置换术的更少。在接受全膝关节置换手术的患者中有97%是由于膝关节骨关节炎。对于双磷酸盐对于膝骨关节炎的作用，之前的研究存在相反的结果。 为了更深入的了解其真相，波士顿大学医学院的Tuhina Neogi教授及其的团队利用英国健康促进网络组织（The Health Improvement Network in the UK）中积累的大数据进行了分析，来判断双磷酸盐的使用与膝关节置换手术之间的关系。其研究结果发表在了顶级专业期刊风湿病年鉴（Annals of the Rheumatic Diseases）。历经长达三年时间的随访，在研究结束时，两组患者分别有138位（服用双磷酸盐）和170位（不服用）的患者接受了全膝关节置换术。经过统计学计算发现，服用双磷酸盐的患者（22例每1000人每年）接受膝关节置换手术的比例明显低于不服用者（29.1例每1000人每年）。即使经过进一步的统计学调整，将所有混杂因素计算在内，服用双磷酸盐的患者接受膝关节置换手术的比例仍比不服用者低了26%。Neogi教授指出“我们的研究加上前人研究的结果支持了双磷酸盐等能够改变骨骼结构的药物可以为骨关节炎的治疗带来喜人的效果。本文系李志昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有研究指出，从你的身体去除多余的重量可以除去损伤膝关节的负荷。研究者发现，肥胖和超重的人如果能减轻体重5%，并且保持住，那么在四年后，他们的膝关节软骨损伤情况会明显好于那些不减肥的人。该项目的首席研究者Alexandra Gersing医生来自美国加州大学旧金山分校的放射与生物影像部门，她指出：“我们的研究中显示了，生活方式的干预，例如减肥，可以减缓那些有风险或者已经发生骨关节炎的患者膝关节进一步退变的进程。从而，可以减慢症状的恶化，包括了疼痛和功能的丢失。”“骨关节炎是世界上最主要的致残疾病之一，超过一半的75岁以上美国人都患有骨关节炎。而三分之一以上的美国成年人（20岁以上）都患有肥胖症。”“过多的重量变成了负荷加载在了膝关节之上，这将会造成关节炎，关节炎在过分的负荷之下进一步加重，就有可能需要接受膝关节置换的治疗才能缓解病人的痛苦。”“另一方面，超重的人通常会改变他们走路的姿势，这也会影响到他们的膝关节。他们的血液中还可能会有更多的蛋白成分，造成膝关节的炎症，进一步增加骨关节炎的发病风险。”“我们将参加研究的人群分为三组，第一组减轻体重10%以上，第二组减轻体重5%-10%，而第三组则将体重控制在原有情况。”“两年后我们再来看这些人，发现减轻体重5%的这一组关节软骨的退变情况明显好于体重不变的一组；而那些减轻体重超过10%的人，关节软骨破坏的进程更加缓慢。”“同时，体重的减轻还减慢了半月板的退变进程；而半月板就像是夹在膝关节中的月牙形的软骨软垫，起着保护和缓冲膝关节的作用。”“通过我们的研究，我们可以确定减轻体重的确能够保护膝关节。”Gersing医生最后总结道。不过并不是所有的医学工作者都认同这一结论。来自纽约的骨科医生Dr. Matthew Hepinstall在Lenox Hill医院的关节修复与重建科工作，他指出虽然减轻体重似乎能够减慢骨关节炎的发展，但这一点还没有足够的证据证实。“目前，减轻体重的确被作为了超重和肥胖病人治疗骨关节炎的重要组成部分。但是，对于那些体重正常的患者是否也同样需要减肥呢？我们在临床中还会遇到一些，体重已经低于正常值的偏瘦的病人，他们的骨关节炎还是会进一步加重的。所以说，减肥并不能简单的适用于所有的病人。”“对于Gersing医生研究的结果，我们要小心的进行解读。我们发现两件事之间有相关性，并不代表这两件事之间就存在因果关系。有可能是因为膝关节的关节炎加重了，造成了严重的疼痛，从而影响了一些患者的减肥计划，使他们没办法控制体重；而那些疾病本来就没有变化或进展很慢的人，不会因为关节的疼痛而影响到他们控制体重，从而更好的将体重控制下来了。如果我们不能够通过随机的方法来比较减轻体重和体重没有减轻的患者的软骨损伤进展情况，我们就不能够肯定的说减肥一定能够延缓骨关节炎的进展。”

人人都想当然的认为跑步会造成下肢的疼痛和肿胀，然而事实上是这样的吗？一项最新的研究指出，跑步事实上可能会减缓关节的炎症。“长距离跑步会损伤膝关节如同直觉般的出现在每个人的脑子里。”犹他州的杨百翰大学的运动科学副教授Matt Seeley指出。但在Seeley教授和他的同事们分析了一些健康青年男女（18-35岁）的膝关节关节液之后得出了令人吃惊的结论。这些研究者分析了这些志愿者关节液里的炎症化学标记物，结果发现跑步前30分钟和跑步后30分钟，关节液里的这些炎症标记物几乎没有差别。Robert Hyldahl教授同样来自杨百翰大学运动科学系，他也参与了该项研究，他指出“就我们的研究结果来说，对于健康的年轻人，锻炼能够创造一种抗炎的环境，而这种抗炎环境对于关节的长期健康不无裨益。”这些研究者指出，通过该项研究的结果，他们可以得出结论，跑步事实上能够延缓退行性关节疾病的发生发展，特别是骨关节炎。Seeley教授说：“我们的研究发现长距离跑步者并不会比其他任何人更容易发生骨关节炎，反而，我们可以推荐将锻炼作为一种治疗骨关节炎的灵丹妙药！”该文章发表在最新一期的European Journal of Applied Physiology.