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女性生殖器结核的临床诊断分析
女性生殖器结核的临床诊断分析 陈裕【关键词】女性生殖器；结核；误诊；发病机制；诊断方法由结核分枝杆菌引起的感染称为结核病。其中以肺结核最为常见，结核菌感染女性生殖系统称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20～40岁妇女，也可见于绝经后老年妇女。近年来，由于耐多药结核菌、艾滋病的增加以及对结核病控制的松懈，生殖器结核发病率有上升趋势［１］。结核病(TB)疫情在发展中国家严重流行，在发达国家明显回升，艾滋病(AIDS)是促进传播的重要因素，在非洲、亚洲等地TB／AIDS双重感染广泛流行，发病率成倍增长。美国分析了流行回潮主要原因是：(1)AIDS／HIV流行；(2)少数民族发病率高；(3)高疫区移民结核病率增高明显［２］。由于其临床表现多样，缺乏敏感性、特异性及准确性均高的辅助检查，误诊误治的情况屡见不鲜。杨燕生等［３］报道临床误诊率高达65.3%，我国也是全球结核病高发地区之一，应予重视。因此，如何提高女性生殖器结核的诊断率是妇科诊治需要解决的问题。现就女性生殖器结核的诊断方法作一综述。1发病机制1.1原发性感染原发女性系统结核极罕见，一般多为男性附睾结核的结核菌，通过性交感染女性。当女性的外阴皮肤或阴道黏膜有损伤时，如经性交则可将男方结核菌直接感染于外阴或阴道。1.2继发性感染绝大多数生殖器结核为继发性感染，常继发于肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶、还可继发于骨结核或泌尿系统结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核［１］。1.2.1根据结核菌的代谢、生长特性，将在结核病灶中的结核菌群分为四类：A群，早期活跃的结核菌，早期活跃病灶中大量存在于细胞外；B群：随着病情进展生长于酸性环境中的巨噬细胞内，量较少；C群，是在中性干酪病灶中繁殖缓慢或间隙繁殖；D群，呈休眠状，完全不繁殖。以上4群结核菌对抗结核药物呈现不同的反应，D群结核菌对任何药物都不起作用，只能靠机体的免疫功能加以清除，或细菌自身死亡。结核菌首先感染肺部，然后再经各种途径传播至其他器官包括生殖器官。1.2.2常见传播途径血行传播为最主要传播途径。淋巴传播较少见，多为逆行传播，如肠结核通过淋巴管逆行传播至生殖器官。结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核与输卵管间可直接蔓延而传染，通过干酪样变而破裂与生殖器广泛粘连。临床上继发病灶往往在原发病灶消失后12个月乃至10余年被发现，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发灶多已痊愈。2女性生殖器结核的诊断方法多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，多数因不孕而首次就诊，或是以慢性盆腔炎经抗炎治疗无效而复诊。因此，在诊断过程中，应详细询问病史，了解患者有无闭经、痛经，是否带有节育器和性生活史。患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚者有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时，均应考虑有生殖器结核的可能。但临床上单凭病史和体征不能肯定结核性盆腔炎的存在，还需结合实验室及辅助检查确诊。2.1X线检查2.1.1胸部X线拍片应常规作胸片检查，必要时作胃肠系统及泌尿系统拍片，以便发现其原发灶，但有些病人在患生殖器结核时，其原发灶已愈合。2.1.2腹部X线平片有结核灶时常显示有孤立的钙化灶。2.1.3子宫输卵管碘油造影是诊断生殖器结核常用的方法，可显示结核的特点：子宫腔狭窄变形，边缘可呈锯齿状；输卵管管腔细小僵直，或有多处狭窄呈念珠状；造影剂进入子宫壁间质或宫旁淋巴管、血管；在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶。输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断价值较大，但有将结核杆菌或干酪样物质带到盆腔的危险，甚至形成结核病的扩散而危及生命，因此应严格掌握输卵管碘油造影的适应症。输卵管部有包块等情况时，不宜作造影术。在造影前后，应给抗结核药物，以防病情加重。2.2B超和CT或MRI检查可发现双侧输卵管积水，内膜增厚，盆腔内包块有分隔、肠曲或被包裹的卵巢输卵管组织，但缺乏特异性，而误导诊断结果。2.3病理组织学检查对不孕病人及可疑病人作诊断性刮宫，刮出的内膜作病理检可明确诊断。于月经来潮12小时内做刮宫术。因内膜结核病变在此时期较明显，刮宫时应注意刮取双侧子宫角部的内膜，因内膜结核多来自输卵管。如切片中见到结核性病变即可确诊，但如无结核性病变而有巨细胞体系存在也不能否认无结核存在，需经3个月后再复查，如经3次内膜检查均为阴性，可认为内膜无结核存在。其他如宫颈、阴道、外阴的病灶，均应作活检以明确诊断［４］。2.4细菌学诊断将经血或刮出的宫内膜、宫颈分泌物、宫腔分泌物、盆腔包块穿刺液或盆腔包裹性积液作结核杆菌培养，阳性率在50%左右；或在这些分泌物接种部位的周围淋巴结找到结核杆菌，则可确诊，本法要求一定的技术条件，且需时较长，不利于及时诊治。对于培养阴性者，取宫腔内容物、腹水或静脉血采用PCR或LCR(连接酶链反应)检测结核菌DNA，是一种简便、快捷、值得应用的诊断方法，敏感性高达94.7%，且结果不受抗结核治疗的影响［５，６］。吕秋兰等报道的3种方法检测肺外结核病例的血清抗结核抗体，阳性率却分别为60.3%、58.7%、79.4%，具有相当的统计学意义及临床参考价值［７］。2.5腹腔镜和宫腔镜检查腹腔镜可直接观察盆腹腔脏器浆膜层、肠系膜淋巴结和直肠子宫陷凹的情况，在直视下对可疑病灶进行活检或取液作结核菌培养，可提高诊断率［８］。但因结核可致盆腔器官的粘连，在腹腔镜检查时为避免损伤及Trocar部位结核的种植，用2mm小孔径腹腔镜较为安全，术后及时抗结核治疗预防结核种植。宫腔镜检查对子宫内膜结核的诊断有特殊意义，可见子宫内膜薄而硬，表面灰白色、高低不平，同时取组织作病检，确诊率高。2.6结核菌素试验尽管许多因素可影响PPD试验结果而出现阴性，如急性病毒感染或疫苗注射、营养不良，其它难治性感染、老年人迟发变态反应衰退者等。但尚有少数患者能证明活动性结核，PPD试验检查可协助诊断，另外，无论OT试验结果如何，PPD接种会激发病人体内的免疫系统，对疾病(无论是肿瘤、结核)的治疗具有一定的帮助作用。2.7其他血常规检查显示白细胞记数不高，分类中淋巴细胞增多；活动期血沉增快等也可作为诊断的参考。CA125是来源于体腔上皮细胞的表面抗原，82%的卵巢上皮性癌患者血清CA125水平高于正常值，90%以上的患者血清CA125水平的变化与病程缓解、恶化一致。但必须注意的是血清CA125为卵巢肿瘤相关抗原，不是卵巢肿瘤特异性抗原，90%以上(有报道100%)女性盆腔腹膜结核伴有血清CA125升高，因CA125而误诊为卵巢恶性肿瘤的报道很多，这可能是误诊的主要原因之一。因此血清CA125仅适用于辅助诊断，可结合多种肿瘤标记物，不宜单独作为卵巢肿瘤诊断和鉴别诊断指标。另外，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、腺苷脱氨酶、溶菌酶、可溶性白细胞介素2受体以及游离T3T4、干扰素、CA199、核仁组成区嗜银染色计数的检测可作为鉴别良恶性积液的辅助手段，对疑难病例可考虑使用。其中腺苷脱氨酶值升高，是关于结合很好的生化指标，并被用来作为诊断的依据［９］。总之，尽管女性生殖器结核易与盆腔恶性肿瘤或内异症、非特异慢性盆腔炎等病相混淆，但只要提高对本病的认识，根据患者的临床表现(腹痛、腹盆腔包块、发热、月经紊乱、不孕)及过去或现在有否肺结核病史，并作相应的辅助检查，就一定能将误诊率降到最低。对临床高度怀疑结核者，在缺乏检查条件的基层医院，亦可诊断性抗结核治疗，一个月左右有效可获临床诊断。对有盆腔包块且与肿瘤不易鉴别时，可行剖腹探查术，以便及时明确诊断。【参考文献】［１］乐杰．妇产科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2005．276．［２］PutongNM,PitisuTtitrumP,SupanoranondW,etal.MycobacterriumtuberculosisinfectionamongHIV/aidspatientsinThailand:clinicalmanifestationandoutcomes［Ｊ］．SouthesatAsianJTropMedPubicHealth,2002,33(2):346．［３］杨燕生，郝敏，祝育德等．输卵管不育及输卵管病变的腹腔镜诊断［Ｊ］．中华妇产科杂志，1996，31(6)：327．［４］杨冬梓．疑难妇产科学［Ｍ］．北京：科学技术文献出版社，2006．344．［５］VishnevskaiaEB,MarttilaNJ,SemenovskiiAV,etal.Polymerasechainreactionandligasechainreactioninthediagnosisofgunecologicaltuerculosis［Ｊ］．ProblTuberk,2002,1:49．［６］BaumSE,DooleyDP,WrightJ,etal.Diagnosisofculture-negativefemalegenitaltracttuberculosiswithperitonealinvolvcmentbypoly-merasechainreaction［Ｊ］．ＪReprodMed［Ｊ］．2001，46(10)：929．［７］靳晓红．结核病实验室诊断学方法研究进展［Ｊ］．预防医学文献信息，2001，7(2)：171．［８］SemenovskiiAV,BarinovVS,KochorovaMN,etal.Laparoscopyinthecomplexdiagnosisabdominalandgenitaltuberculosis［Ｊ］．ProblTuberk,1999,3:36．［９］FerchandoN,BenitoHF,RosariopS,etal.Pelic-peritonealtuberculosissimulatingovariancarcinoma:reportofthreecaseswithelevationoftheCA125［Ｊ］．AmJGastroenterol,1996,91(8):1660．
