河南省传染病医院结核病科科普号

近年来，越来越多的人肺部CT发现肺部结节，究其原因，可能与人们健康意识的增强和肺部CT的普及有关。临床过程中，有肺结节的病人，非常焦虑，担心肺结节是什么可怕的东西？反复上网搜索，越搜越是害怕。认为凡是肺结节都会演变成肺癌，都需要手术。一知半解，疑神疑鬼，经常会压得人透不过气来。 其实，肺结节很常见，有文献报道，在我国53202例体检人群中，有67.31%有肺结节，癌变几率0.22%，绝大多数为良性结节、无意义的肺结节，终生不会发生癌变。所以发现结节，不用恐慌，不过当然，也不能无视。今天我们就来谈谈如何正确认识与面对肺结节。 肺结节初认识： 肺结节是指在影像学 (胸片或 CT）上表现为直径≤3 厘米的局灶性、类圆形的实性或亚实性肺部高密度影，可能有一个，也可能有好几个。其中微小结节（直径 ＜ 5mm），小结节（直径 5~10 mm），肺结节（直径 11~30 mm），虽然有阴影，但是不会出现其他表现，比如：肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。如果局部病灶直径 ＞ 3 cm，医学上就不叫结节了，而是叫肿块。 肺结节的病因： 还没有文献具体讲肺结节的病因，我们在这里讲的是肺癌的病因： ? 吸烟 吸烟、吸二手烟可大大增加癌症的患病率； ? 职业和环境接触 例如长期接触化学制剂、铝制品、砷、石棉，工业废气，甚至目前的大气污染； ? 长期接受射线污染； ? 肺部长期慢性感染性病变，也易并发癌变； ? 遗传因素，诸如有肺癌家族病史； ? 其他一些不明因素。 肺癌高危人群 年龄 ≥40 岁且具有以下任一危险因素者: ? 吸烟≥20 包年（或 400 年支），或曾经吸烟≥20 包年（或 400 年支），戒烟时间 ＜ 15 年； ? 有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）； ? 合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； ? 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。 ? 肺结节的分类 大小分类：微结节（直径 ＜ 5mm），结节（直径 5~30 mm）。亦有微小结节、小结节和结节的分类； 密度分类：磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节。 良恶性分类：良性结节（炎性假瘤、结核、淋巴结、错构瘤、癌前病变）、恶性结节（腺癌、鳞癌、大细胞肺癌、小细胞肺癌）。 CT下影像特点： 大多数恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性。结节的密度方面，亚实性结节的恶性几率要大于实性肺结节。磨玻璃样结节在临床上检出率很高，很多人对它 「谈磨色变」，盛传它就意味着肺癌，事实上并不是所有的磨玻璃样结节都是恶性的，造成它的原因包括感染性病变、肿瘤等多方面，具体都需要经过医生的辨别与诊断。 肺结节如何应对： 可以分为8-30mm的肺结节 小于8mm的肺结节 如果想进一步明确良恶性，可进行那些检查？ 如果怀疑恶性，或个人原因想进一步明确，可进行诸如：支气管镜检查、经皮肺穿刺、PET/CT、手术肺活检，可结合自身情况，以及医生建议进行。 那些人群需要去体检检查肺结节？ 因为放射学检查毕竟有一定的放射性，所以不是所有的人都需要常规进行放射学检查。国内外医学专家建议，对于肺癌高危人群及有条件的地区、单位或个人，应积极开展每年定期进行一次低剂量螺旋 CT 检查，提高早期肺癌的临床诊治水平。 最后提醒大家，肺结节不等于肺癌或早期肺癌，发现肺结节要正确面对，不必过度焦虑但也不能置之不理。过度惊慌反而会影响生理和免疫功能诱发疾病；置之不理会延误病情而失去最佳治疗时。 正确的做法应该是到正规医院找专科医生，请他们给出随访策略和干预措施。 日常生活中也要学会预防肺结节，养成良好的生活习惯： ? 不抽烟远离烟草，不受二手烟的影响； ? 雾霾天气少出门即使出门要戴上防尘口罩； ? 保持良好的心态、稳定的情绪； ? 保持健康的饮食习惯，平时多吃蔬菜水果等，提高自我免疫力。

老年人由于免疫力低下，并且常常合并有冠心病、糖尿病等老年常见合并症，感染结核后病程迁延不愈，因此家人的照顾和护理就十分重要。那么肺结核老人该如何护理?1、尽量使患者的居室阳光充足、空气清新、环境优美卫生，为患者提供一个安静、舒适的治疗场所。2、有些老年人患上肺结核以后，自以为能够传染给他人，不愿与亲友来往，原来亲密无间的孙子、孙女也有意与老人相隔离，再加上患病带来的压力，都使老年人倍感抑郁和孤独，从而加重病情。因此，必须注意患者的心理卫生，让他们保持乐观情绪，培养业余爱好，如绘画、书法、弹琴、听轻音乐等，以陶冶情操，增强战胜疾病的信心。对于痰菌已转阴，一般情况较好的患者，也可参加一些力所能及的工作，这样既锻炼毅力，又有利于疾病的康复。3、肺结核是一种慢性消耗性疾病。老年肺结核患者由于疾病的消耗、胃肠功能紊乱，容易引起营养不良。为了维持正常机体生理功能，必须摄入足够的营养素，肺结核病人每天大约需要2400～3000千卡热量。结核病人的基础体温，约比健康人要高1℃，体内代谢消耗也比健康人多出20%。肺结核病人每天每千克体重需要1.5～2克蛋白质食物，比正常人需要稍多一些。优质蛋白质以乳类、蛋制品、豆制品、鱼类和瘦肉等为主。脂肪以植物油为主。另外60%～70%的热量主要由大米、面粉、玉米、豆类，薯类等食物供给。4、同时还需补充丰富的维生素，如A、B、C、D等，纤维素也是重要的营养素，所以病人要经常吃一些新鲜蔬菜和水果。5、修复是指将病变的组织，加以吸收和重新弥补的意思。鳗鱼和牡蛎是肺结核病人食疗的佳品。牡蛎中含有磷酸钙，对修复病变的组织有利。甲鱼肉有促进结核病病变吸收和钙化的功能。大蒜和百合，也是肺结核病人经常吃的食物。6、此外，肺结核病人应该戒烟、戒酒。祖国医学认为，辣椒、生葱、胡椒等刺激性强的食物病人也不宜多吃。7、老年肺结核病情稳定后，可适当地参加体育活动，如散步、慢跑、气功、太极拳、保健操等，这样既改善呼吸功能，又有增强体质，促进肺结核病灶的修复，有利于早日康复。

结核病是一种慢性传染病，也是一种全身性疾病，人体各个器官都可以患结核病。但在人体中患结核病较多的脏器有肺、肾、肝、胃、脑、肠、膀胱、皮肤、睾丸、骨等等，最常见的是肺结核。由于人体抵抗力的不同，细菌毒力的大小，以及发现肺结核后的治疗上的差别，肺结核可以有多种临床类型，各种临床类型在病人身上反映的症状是有差别的，但不管怎样，肺结核的症状，在所有的病人身上的表现还是有共同的方面。下面，我们着重讨论一下肺部感染结核以后所发生的常见症状。 全身症状，总的说来肺结核是一慢性传染性疾病。起始时因症状轻微患者自觉无不适，一般不引起注意。只有在病情发展进展时才出现症状，有的人抵抗力很差，感染结核菌的菌量大，毒力强，那么症状会非常明显。全身不适，发热，乏力，易疲劳，心烦意乱，食欲差，时间长了体重还会下降，女同志有时还会使月经不正常。 1、发热。发热是很多疾病都可以出现的常见症状之一。肺结核病也不例外。但肺结核病的发热，还是有其特点的：⑴长期低热，一般午后和傍晚出现，所谓低热，也就是在38℃以下，清晨可以恢复到正常体温，而且很多病人可以全然不知道自己在发热，有的病人可以出现厌倦和不适；⑵体温可以不稳定，在工作时可以自觉发热和疲劳，稍作休息体温还不能恢复正常；⑶在病情恶化进展时，发热明显，尤其在肺部有其他细菌感染的情况下，可以发生高热，有时可在39℃～40℃，身体抵抗力极度低下时结核菌可能全身播散，这时会发生持续的寒战、高热现象；⑷女同志在月经前后可以通过血流发热，而患了肺结核时，在月经干净以后发热也不立即恢复正常。 2、盗汗。所谓盗汗，即病人在入睡或睡醒时全身出汗，一般发生在体质虚弱的孩子（有时正常的小孩也可能有此现象）。肺部病变较重的患者盗汗现象就较多出现，严重的时候衣服被子都可以湿透，而且患者自觉竭度疲劳和虚弱。 以上我们谈的是全身症状，即所谓感染结核以后的全身中毒症状。下面，我们谈谈肺结核的局部症状。 1、咳嗽。是肺结核的最多见的局部症状。早期咳嗽可以很轻，常呈单声咳，也就是我们俗话说半声咳，无痰干咳，影响工作生活的程度不明显。当病变进展时，咳嗽可以加重；伴发支气管内膜结核时，咳嗽可以加剧，有时可发生呛咳，对久病不愈的病人，如发生支气管移位，气管因病灶粘连被牵拉，或被周围淋巴结压迫使支气管变形时，可以因通气不畅而发生刺激性咳嗽，这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛咳，甚至呼吸困难。 2、咳痰。起病初期咳痰不明显，或者有少量的白色粘液痰，但在病变扩大甚至肺部有空洞时痰量就会增加。在有其他致病菌感染时，痰量也会增多，且可出现黄脓痰，而且还可伴随全身症状出现发热寒战等现象。 3、胸痛。胸痛也是肺结核病的主要局部症状，但一般必须病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜，时可以出现胸痛。壁层胸膜即前面胸廓与肺脏的结核图2、3中所示即为壁层胸膜。有时出现不定部位的隐痛，这是由于神经反射作用所致，在肺呼吸运动时不受影响。如果部位固定有刺痛，并随呼吸及咳嗽时加重，这就说明炎症刺激胸膜所致，有的病人常感觉肩部或上腹部痛，这很可能是炎症刺激了横膈膜通过神经反射所致。 4、咯血。我们经常发现好多病人事先并不知道他患有肺结核，平时有些咳嗽也不在乎，发热也不觉得，但咳嗽时发现痰中有血丝，血块，甚至满口血，才到医院看医生，经检查发现肺部已经有较多的病灶，甚至个别的还有了空洞。出现咯血的病人大约占整个病患者的1/3多一些，咯血，不是任何病人都可以出现的，血是从血管里出来的，所以，必定要病变影响到血管壁的通透性或直接损伤血管时，才会出现，出血量的多少就要视损伤血管的程度而定了。我们认为肺部病灶的多少，并不与出血的多少成正比例关系。有的病人病灶很小但是损伤了血管，那么，就可以出血。相反，病灶很多，但不损伤血管可以出血不多或者不出血，当然病灶多，损伤血管的机会就多，出血机会就多。 5、其他。肺脏的结构前面已经较详细的介绍过了，正因为肺的代偿功能很大，储备的潜能很大，所以轻度的病变不会引起肺呼吸功能的障碍。肺是我们人体与自然环境进行氧交换的主要器官，而氧交换主要靠肺组织中的肺泡组织来完成，肺结核病变首先是从肺泡开始，当病变广泛，大量肺泡组织被破坏氧交换受阻时，机体缺氧就会发生呼吸困难，甚至全身处于缺氧状态，嘴唇紫绀（舌尖发紫可以先出现），长期慢性缺氧，会使手指末节指骨呈鼓锤样改变，我们称谓杵状指。由于全身缺氧机体所有器官组织功能都将会有不同程度的改变。如：消化系统缺氧就会发生消化不良，营养不良，脑缺氧就会发生嗜睡甚至昏迷，心脏缺氧就会发生心绞痛等等。 肺结核的临床表现 肺结核初期或病变轻微者常无症状或症状轻微，易被病人等所忽 略，而一般症状，与许多其它呼吸道感染相比，除了比较迁延外，一般很少特征性。 (一). 全身症状 1. 发热：见于病情进展期，表现午后低热(可能经过一天体力活动，破坏组织产物吸收入血增多所致) 重症病人有不规则高热甚至稽留――消耗热，发热常常代表结核病的活动性。 2. 盗汗 入睡或醒时，全身出汗，内衣尽湿。 3. 疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振，心跳加快（与体温一致）月经失调。 （二） 局部症状 1. 咳嗽、咳痰 随着病情进展，咳嗽加重，痰量也增多。痰（粘液痰――粘液痰内混有黄白色脓性小块） 2. 咯血 痰中带血――炎性病灶，毛细血管通透性增加； 中量咯血――小血管损伤； 大量咯血――空洞型A破裂。 3. 胸痛 部位不定，往往为隐痛，若为针刺样疼痛并随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。肺尖胸膜受累，胸痛可放射至肩部。我们呼吸科为综合病房，不是传染科，因此不收具有传染性的结核，多数病人为结核性胸膜炎，因此胸痛比较典型。 4. 呼吸困难 肺的代偿机能极大，轻度或中度病变不致引起呼吸困难。 近来我国60岁以上老人肺结核患者有递增趋势，以血行播散型和慢纤空多见，重庆市青年结核抬头，以胸膜炎多见。许多疾病和因素对肺结核有不利的影响，糖尿病为其中之一，结核菌在血糖及酮体增高的情况下，易于繁殖。糖尿病合并肺结核，若尿糖未被控制，病灶进展迅速，常呈干酪坏死和支气管扩散。妊娠对肺结核起不良影响，活动性肺结核，要人工流产。在抗结核药物的充分保护下，分娩时不致引起病灶复发。 一、什么是结核病？ 结核病是由结核杆菌侵入人体后引起的一种慢性传染性疾病，长期以来因为没有有效药物治疗并具有较强的传染性，故人们对结核病产生了很强的恐惧心理。随着科学技术的进展，科学工作者自50年代以来，已经研制出十数种有效的抗结核药物，只要早期发现，正规治疗，是完全可以治A愈的。结核杆菌可以侵入人体任何器官，也就是说人体的各种器官都可以发生结核病。 二、骨关节结核是怎么回事？ 骨关节结核是结核病中的一种。以儿童和青少年多见。此病发病缓慢，病程长，合并症多，大多患者有结核病史和结核接触史。临床表现为局部疼痛，关节活动受限，肌肉痉挛，寒性脓肿或瘘道形成，可伴有全身的结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦等。目前主要的治疗方法是非手术介入治疗和局部穿刺抽脓、注药治疗。早期诊断、早期治疗可以及时制止病变的发展，短病程和保护关节功能。 三、肺结核有那些症状？ 肺结核早期或轻度肺结核，可无任何症状或症状轻微而被忽视，若病变处于活动进展阶段时，可出现以下症状：1．发热：表现为午后低热，多在下午4－8时体温升高，一般为37－38℃之间。这时病人常常伴有全身乏力或消瘦，夜间盗汗，女性可导致月经不调或停经。2．咳嗽咳痰：是肺结核最常见的早期症状，但也最易使患者或医生误以为是“感冒”或“气管炎’而导致误诊。3．痰中带血：痰内带血丝或小血块，大多数痰内带血是由结核引起的。 四、怀疑自己有了肺结核怎么办？ 当你明白了结核病是怎么一回事，知道了肺结核都有些什么症状，那么如果你具有前述症状而怀疑自己患肺结核时，特别是咳嗽咳痰，痰中带血已经超过两周以上，你就应立即去你所在地的结核病防治机构就诊，及早诊断，规则治疗，早日痊愈。另外，排菌肺结核的亲属〈密切接触者〉，也应该及时进行健康查体。 五、怎样向医生叙述病史？ 在结核科门诊就医时，向医生叙述病史通常有两个方面的内容。1．怀疑有肺结核时：〈1〉发病时间、症状及病情的演变经过。（2）本次就诊前的诊断和治疗情况。〈3〉是否合并其它疾病，特别是风湿病和糖尿病。（4）有无与排菌肺结核密切接触史或其它情况，如职业、劳动条件及生活状况等。2．已知肺结核患者：（1）主动向医生叙述患病经过。〈2〉作过何种检查特别是胸部X线检查和痰菌检查情况。〈3〉详述治疗情况，包括药物名称，剂量、用法、疗效及副作用等。因为这样可帮助医生了解既往病情，估计疗效和预后，选择合理药物并制定有效化疗方案。 六、为什么要作痰液检查？ 当你怀疑有肺结核就诊时，首先要进行胸部透视，医生若发现你的肺内有异常阴影，就会给你作痰液检查。查痰，就是用显微镜查找结核杆菌，痰内一旦发现结核菌，肺结核的诊断便可确定，查痰是诊断肺结核，发现传染源最准确的方法。另外，病人在治疗过在中医生也会要求你定期查痰，用以考核和评价治疗效果。痰菌阳性病人疗程结束后，连续三次查痰阴性为肺结核治愈。 七、如何正确留取痰标本？ 查痰如此重要，因此病人还应掌握正确的留痰方法，否则将会直接影响痰检结果。正确的留痰方法是，在留痰之前先用清水漱口数次，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌。留取的痰应是用力咳嗽后自气管内咳出的痰，然后盛于痰盒内送检．不要将唾液或鼻涕吐入痰盒，以免影响查痰结果。初次就诊需查痰者，医生要求送三个痰标本：〈1〉即时痰：就诊当时咳出的痰，〈2〉夜间痰：前一天晚间咳出的痰，〈3〉清晨痰：起床后深咳吐出的痰，其中以清晨第一次咳出的痰效果最好。 八、结核菌素试验阳性说明什么？ 结核菌素是一种由结核菌培养滤液制成、只含结核菌蛋白、不含结核菌体的生物制品。目前我国常用的结核菌素为结核菌的纯蛋白衍生物，简称PPD。人体感染结核菌一段时间后，结核菌素即可显示阳性反应。其结果判断方法如下：注射PPD后24-72小时内，测皮肤硬结的直经。5mm以内为阴性（—），5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（++），大于20Mmm或不足20mm但出现水疱、坏死为强阳性（+++）。您如果结核菌素阳性，只能说明您已经感染了结核菌，是否得了结核病，还需由医生综合您的临床表现、痰液细菌学检验和x线检查等进行分析，作出最后判断。如果是阴性也不能否定结核菌感染，因为初期感染免疫反应尚未建立，人体免疫功能受抑制，如肿瘤、重症结核、严重营养不良以及应用免疫抑制剂等情况时均可表现为阴性。 九、常用抗结核药物有几种？ 1．异烟肼（INH）：对结核菌具有极强的杀灭作用，其价格低廉，是治疗结核病必不可少的药物。2．链霉素（SM）：是初治肺结核强化期〈开始两个月〉治疗化疗方案组成药物之一，对结核杆菌有明显杀菌作用。该药对颅神经有损害，可引起眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋，口唇麻木等副作用，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。3．利福平（RFP）：对结核菌有很强的杀灭作用，是继异烟脚之后最为有效的抗结核药，也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药物。4．乙氨丁醇（EMB）：对结核菌有抑制作用，特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用，用药期间应注意视力变化。5。吡嗪酰胺（PZA）：对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用。上述五种药物是当前治疗结核病最常用或最有效的药物，医生可根据病人的病情变化及用药情况组成合理的化疗方案进行治疗。 十、治疗肺结核的原则是什么？ 1. 早期：已经确诊的排菌肺结核，应及早进行治疗，这样除有利于病变修复，更重要的是可减轻对亲属和周围健康人群的传染。2. 联用：选择两种以上抗结核药物组成化疗方案，联合治疗可保证治疗效果，并延缓和防止结核菌产生耐药而导致化疗失败。3. 适量：药物剂量过小不能杀灭细菌且易产生耐药性，但剂量过大则易发生毒副作用而中断治疗。因此，必须遵照医嘱坚持服用规定剂量药物才能完成预定疗程，确保疗效。4. 规律：在规定疗程内严格按照化疗方案规定的用药次数相同隔时间用药，尽量避免漏服或中断服药。5．全程：按要求完成规定疗程．若疗程未满停药，会使治疗失败或造成复发。但超过疗程无限期用药，不但不能提高疗效，且易产生毒副作用并增加不必要的经济负担。 十一、什么是初治肺结核？ 初治肺结核是指初次发现，并未接受任何抗结核药物治疗，或发现肺结核后虽经不规则、不合理抗结核治疗，但疗程不超过1个月的病人。初治排菌肺结核的病人在未治疗时，对其家属和周围健康人群具有较强的传染性，是造成结核病流行的传染源，但是只要病人积极配合防痨医生、坚持有效、合理、全程化疗，传染性可在2－4周内很快消失，其治愈率可达95％以上．关键在于遵从医嘱、服从管理、完成疗程，争取一次彻底治愈。 十二、什么是复治肺结核？ 复治肺结核是指初治失败或治疗的病人再次复发。或查出肺结核后接受不规则、不合理化疗已经超过1个月者．在临床实践中，复治肺结核的病情大多比较复杂，往往具有病情重，体质差的特点，多是因为不规则或不合理化疗〈没有按医生的要求坚持治疗或在非结核病专业机构，甚至是野医治疗，还有不正规的药店购药等〉引起的。此时结核菌已经形成耐药性，因此治疗起来较初治肺结核困难的多。复治肺结核治疗的关键在于，树立战胜疾病的信心，积极配合医生，根据药敏试验选用抗结核药物组成的化疗方案，坚持完成治疗。 十三、结核病开始治疗后病人应注意什么？ 1．树立正确的科学观点和信心：由于受传统观念影响认为肺结核是不治之症，特别是在农村地区，患肺结核便背上沉重的思想负担，甚至讳疾忌医，拒绝检查和治疗，采取了不合作态度，这样做的结果是贻误治疗时机，失去治愈的机会。2．遵从医嘱：严格按医生的要求进行服药。有人对肺结核掉以轻心，不遵从医嘱，不按时服药，不坚持完成全疗程治疗，过早停药，使病情时好时坏，不能彻底治疗变为久治不愈的慢性传染源。有人以为药量越大，病就会好的快便自行加大剂量，结果产生毒性反应被迫停药，也有人害怕药物副作用而自行减少剂量，其结果是因药量不足影响疗效。熟悉用药方法，如将抗结核药物要求一次顿服，以提高血液内的杀菌浓度，再如利福平需在早饭前1小时空腹服，否则将会影响疗效。另外，若服药后产生不良反应，不要自行停药，要及时向医生反映。3．坚持服药，定期复查：坚持服药，完成疗程是治愈肺结核的关键．同时，病人还应按要求定期复查，才能使医生掌握药物疗效，病变修复等情况。4．病人家属应积极配合治疗：家属与病人接触最密切，也最了解病人，对病人的关心与理解都会产生积极的影响。对儿童、老年人或不识字者应帮助其服药、识药和保管药品，起到义务监督员的作用。5.最好做到全程督导化疗：即在治疗过程中病人每次用药均在医务人员直接监督下进行，做到：送药到手，看服到口、咽下再走”。 十四、为什么要接种卡介苗？ 卡介苗实际是一种减毒的活结核杆菌，是将牛型结核杆菌在人工培养基上经过13年230次连续移植传代培养后，使其对人体失去致病力，但能使机体产生免疫力。人体接种卡介苗后，便是用人工方法使未感染结核菌的人体接受一次轻微的，没有发病危险的原发感染，剌激机体产生特异性免疫力，这种获得的免疫力可使人体在再次感染结核菌时，不致发病。经过几十年的研究和实践观察，卡介苗确实已成为人类预防结核病的有效武器，特别是对儿童和青少年具有明显的保护作用。 十五、结核病患者饮食上应注意什么？ 肺结核患者应给予高蛋白和高热能的食物。结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗，因此在食物蛋白质和热能的供应上，都要高于正常人，蛋白质每日供给量是1.5～2.0g/kg，以奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品等食物作为蛋白质的来源。牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富，是结核病人较为理想的营养食品。热能供给量以维持病人正常体重为原则，可按每公斤体重40～50千卡供给，碳水化合物类主食可按食量满足供给，不必加以限制，但脂肪不宜多吃，以植物油为主。 维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。其中维生素A，有增强身体抗病能力的作用；维生素B和C可提高体内各代谢过程，增进食欲，健全肺和血管等组织功能；如有反复咯血的病人，还应增加铁质供应，多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮，可补充多种维生素和矿物质。 肺结核病人的食欲特别不好，为增加食欲，可在烹调上下功夫，做到品种多样化，色、香、味、形好。有条件的除每日三次正餐外，可另加两次点心。应忌食刺激性食物及辛燥生痰之物。因结核病是一种慢性传染病，在药治和饮食调治并用的同时，还应注意充分休息及适当的户外活动，注意环境及饮食用具的卫生。 十六、肺结核患者应怎样进行家庭消毒和隔离？ 结核病患者不要随地吐痰，应把痰吐于纸中或痰盂里，然后焚烧或消毒后倒去。不要对着家人大声说话、咳嗽或打喷嚏。最好戴口罩，口罩要每天煮沸后清洗。 最好要有单独的卧室，光线要充足，能风良好，房间要经常消毒 ，可将艾条点燃或将米醋按每立方米空间1-2调羹放在炉上熏蒸，关闭门窗1-2小时后开窗通风。病人用过的器皿、用具等耐热物最简便的方法是煮沸消毒，如食具、衣物、等。煮沸时间为10~15分钟。 病人用过的衣被要经常清洗并在太阳下曝晒，可达到杀死结核杆菌的目地。 微波消毒：微波可以穿透玻璃，塑料薄膜、纸张。但微波炉的消毒是随着微波炉的功率大小而效果不同。一般家用微波炉功率在700瓦以上，时间4～7分钟就可以达到消毒效果。注意：①微波不穿透金属，所以消毒物品不要放在金属器皿内。②微波在水分子中最容易被吸收，所以，在消毒时最好炉内放一杯水，这样消毒效果更好。

(1)老年肺结核患者一般全身功能较差，往往存在营养不良，在抗结核药物治疗的全过程中，机体的组织再生修复过程比较缓慢，病程迁延不愈。因此，在积极进行治疗的同时，家人应对老年人进行精心护理和照顾，尽量使患者的居室阳光充足、空气清新、环境优美卫生，为患者提供一个安静、舒适的治疗场所。(2)有些老年人患上肺结核以后，自以为能够传染给他人，不愿与亲友来往，原来亲密无间的孙子、孙女也有意与老人相隔离，再加上患病带来的压力，都使老年人倍感抑郁和孤独，从而加重病情。因此，必须注意患者的心理卫生，让他们保持乐观情绪，培养业余爱好，如绘画、书法、弹琴、听轻音乐等，以陶冶情操，增强战胜疾病的信心。对于痰菌已转阴，一般情况较好的患者，也可参加一些力所能及的工作，这样既锻炼毅力，又有利于疾病的康复。(3)肺结核是一种慢性消耗性疾病。老年肺结核患者由于疾病的消耗、胃肠功能紊乱，容易引起营养不良。为了维持正常机体生理功能，必须摄入足够的营养素，肺结核病人每天大约需要2400～3000千卡热量。结核病人的基础体温，约比健康人要高1℃，体内代谢消耗也比健康人多出20%。肺结核病人每天每千克体重需要1.5～2克蛋白质食物，比正常人需要稍多一些。优质蛋白质以乳类、蛋制品、豆制品、鱼类和瘦肉等为主。脂肪以植物油为主。另外60%～70%的热量主要由大米、面粉、玉米、豆类，薯类等食物供给。同时还需补充丰富的维生素，如A、B、C、D等，纤维素也是重要的营养素，所以病人要经常吃一些新鲜蔬菜和水果。修复是指将病变的组织，加以吸收和重新弥补的意思。鳗鱼和牡蛎是肺结核病人食疗的佳品。牡蛎中含有磷酸钙，对修复病变的组织有利。甲鱼肉有促进结核病病变吸收和钙化的功能。大蒜和百合，也是肺结核病人经常吃的食物。此外，肺结核病人应该戒烟、戒酒。祖国医学认为，辣椒、生葱、胡椒等刺激性强的食物病人也不宜多吃。(4)老年肺结核病情稳定后，可适当地参加体育活动，如散步、慢跑、气功、太极拳、保健操等，这样既改善呼吸功能，又有增强体质，促进肺结核病灶的修复，有利于早日康复。

结核病的易感易发因素指对结核病感染、发病、患病的易感或促发因素。了解这些因素有助于加深对结核病病因、发病和流行的理解。对结核病的临床诊治和预防控制都有重要意义。 一.遗传因素：研究表明，同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者，证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响。 二.年龄：我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长，以后为平缓增长至70岁达高峰，再后又下降。 三.性别：20岁前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响。产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结脑，并易受产褥热症状混淆而延误诊断。 四.职业：某些职业与结核病密切相关。如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病。长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍。 五.药物与结核病：皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核，如：哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类。近年这些情况更有增多。 糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易发结核病；恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均易患结核病。80年代中期以来，美国结核患病率回升，其1/3归因于AIDS的流行。 六.营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病。 七.流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病。 八.恶劣的社会环境因素：如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等。

【摘要】 目的 探讨肺结核患者合并肺部真菌感染的原因、临床特征和治疗。方法 采用回顾性调查方法，对2003年3月～2008年12月收住结核科的确诊肺结核继发肺部真菌感染的患者进行分析 。结果 肺结核继发肺部真菌感染的患者中，长期使用广谱抗生素、低蛋白血症、长期使用糖皮质激素及合并糖尿病是主要易患因素。肺部真菌感染的临床表现无特异性，确诊需结合痰涂片、痰培养，组织病理学和临床表现来确定。病原菌以白色念珠菌为主。结论 院内肺部真菌是肺结核病继发感染的重要病原体，免疫力低下是继发感染的基础，糖皮质激素和广谱抗生素的应用，是肺部真菌感染的条件，积极的综合治疗有助于提高肺部真菌感染的治愈率。【关键词】 肺结核 真菌感染肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，是威胁全球人类健康的重要传染病之一，近年来，由于抗结核药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的长期应用，使得机体免疫功能下降、菌群失调，合并真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位〔1〕，本文采用回顾性调查的方法，对我院结核科2003年3月～2008年12月以来收入院的肺结核患者，继发肺部真菌感染103例进行分析。1、资料与方法1.1一般资料 2003年3月—2008年12月，我院结核科住院肺结核病人合并真菌感染的病例103例。其中，男，71例，女，32例，年龄18岁—71岁，平均41.1岁。1.2诊断标准 肺结核的诊断标准以1999年我国制定的结核病分类标准〔2〕。肺部真菌感染以2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》作为依据〔3〕。1.3痰液收集方法 清晨轻咳出咽、喉部积痰，以9g/L的氯化钠溶液漱口后，深咳出较深部痰液。2、结果2.1低蛋白血症 几乎所有病人均有低蛋白血症，本组103例患者，低蛋白血症100例，占97.08%。2.2糖皮质激素的应用 103例患者中，52例因病情需要或因合并其他免疫性疾病需要应用糖皮质激素。其中，因病情需要35例（67.30%），因合并其他免疫性疾病17例（32.69%）。2.3糖尿病 103例患者合并糖尿病19例（18.45%）2.4应用广谱抗生素 本组103例患者均应用了第三代以上的头孢菌素类、第三代喹诺酮类抗生素。使用时间7—28d，平均15.1d。2.5临床特征 103例患者78例（75.73%）有不同程度的咳嗽加剧，89例（86.40%）又出现发热或发热加重，56例（54.37%）咯乳白色黏痰，30例（29.13%）出现胸痛，16例（15.53%）出现痰血。34例（33.00%）口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点，胸部体检出现干、湿性罗音或原有罗音增多50例（48.54%），呼吸音减低23例（22.33%）。胸部CT表现原有结核病灶增大或增多86例（83.50%），血行播散性病灶无变化8例（7.8%），出现胸腔积液5例（4.85%）。原病灶无变化4例（3.88%）2.6病原 103例肺部合并真菌感染患者中，共分离出白色念珠菌80株（77.67%），曲霉菌10株（9.71%），热带念珠菌10株（9.71%），组织胞浆菌3株（2.91%）。2.7治疗与预后 103例患者全部接受抗真菌治疗，分离出菌株以前的经验性治疗以及分离出白色念珠菌、热带念珠菌均应用氟康唑治疗，曲霉菌、组织胞浆菌首选伊曲康唑治疗，18例用氟康唑治疗的患者因治疗效果不佳，后改为伊曲康唑治疗。治疗时间14d—30d，平均16.8d。103例患者，治愈和好转89例（86.40%），恶化死亡12例（11.65%），无变化2例（1.94%）。3讨论 由于肺结核本身是一种感染性疾病，合并其它细菌、真菌感染时，在症状、体征及X线表现上无特殊性，若无病原学或病理结果，临床诊断和鉴别诊断有一定困难。所以，早期识别并积极治疗是保证预后的关键。3.1肺结核病合并真菌感染的原因 真菌是一种具有真正的细胞核和细胞器的生物。根据其致病性分为(1)致病性真菌:组织孢浆菌,球孢子菌,类球孢子菌,皮炎芽生菌,着色真菌,孢子丝菌等.(2)条件致病菌:念珠菌,隐球菌,曲霉,毛霉属,放线菌,奴卡菌.。真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果，其最终结局取决与真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响〔2〕。条件致病菌如念珠菌,放线菌,当机体免疫力下降时可引起肺部感染;体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部。肺结核合并真菌感染主要是由于肺结核慢性病变损害了肺组织表面完整性，致使防御机能低下，给真菌感染提供了先决条件，肺结核患者特殊的病理改变,如纤维空洞,结核性支气管扩张,肺不张等均易造成分泌物潴留,引流不畅,结核空洞内大量的干酪样坏死物质往往成为真菌的培养基，而异烟肼、链霉素、利福平等抗结核药物可以抑制一些正常菌群生长，削弱其对真菌的制约作用。长期应用抗生素、皮质激素和免疫抑制剂，导致菌群失调，正常菌群成为条件致病菌，发生二重感染，使得真菌感染日益增多，并且由于肺结核患者大多处于慢性消耗状态，营养状况差,大多有低蛋白血症，机体免疫功能减退，更易发生肺部真菌感染。3.2肺部真菌感染的发现 由于肺结核本身是一种感染性疾病，合并其它细菌、真菌感染时，在症状、体征及X线表现上无特殊性，若无病原学或病理结果，临床诊断和鉴别诊断有一定困难。但如果肺结核患者在治疗过程中，体温正常后又出现发热、咳嗽、咯乳白色粘液痰，反复迁延、数量不等的咯血，而抗结核效果差者，胸部CT显示肺部病灶扩大或病灶增加，都要想到合并肺部真菌感染的可能。应积极查痰或做痰培养，必要时做组织学检查。3.3治疗 一旦确定肺部真菌感染，必须马上进行抗真菌治疗，对暂时不能明确而不能以其他原因解释，高度怀疑肺部真菌感染，尤其是长期应用糖皮质激素、广谱抗生素的患者，也应给予诊断性抗真菌治疗，氟康唑可做为首选药物，若效果不佳改为伊曲康唑，曲霉菌、组织胞浆菌感染首选伊曲康唑治疗。在抗真菌治疗的同时，应积极治疗基础疾病，严格控制广谱抗生素和糖皮质激素的使用范围。加强支持治疗，给患者输注白蛋白、血浆以提高机体抵抗力，也是治疗的必要措施。【1】 钱小顺，朱元珏，许文兵，等，127例肺部真菌感染的临床分析，中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：417—419.【2】叶任高，陆再英，内科学，第6版，北京：人民卫生出版社，2004，46—49.【3】中华内科杂志编辑委员会，侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志，2006，45（8）：697—700.

郑州市第六人民医院 周卫敏摘要 本文收集2008年住院结核病人928例中治疗后发热病人89例，对其发热原因进行分析，结果；发热病人以呼吸道感染为主，占64.05%，药物热占22.47%，其他，占13.48%。结论；对结核病人治疗中出现的发热，首先要考虑呼吸道感染，其次，注意药物热的可能。关键词 结核 发热 探讨结核病人治疗中，有许多人常常出现发热，其发热的原因直接影响下一步治疗方案的选择，本文收集我院2008年住院结核病人共928例，其中，治疗中出现发热病人89例。现将病人的发热情况做一分析，以探讨其发热的主要原因。1.临床资料：928例结核病人均符合中国结核病防治规划实施工作指南诊断要点。治疗均采用正规化疗方案HRZE。发热病人符合以下条件，①正规化疗后体温正常一周以上又出现发热。②化疗前无发热，化疗中出现发热。根据以上条件，928例结核病人，发热者89例，其中，男，61例，女，28例。年龄15—75岁，平均年龄48岁。按1999年我国制定新的结核病分类标准〔1〕，其中，继发性肺结核68例，血行播散性肺结核2例，结核性胸膜炎10例，其他肺外结核9例。2.结果：本组89例发热病人中，上呼吸道感染27例，占30.34%，合并肺部其他细菌感染25例，占28.09%，合并肺部真菌感染5例，占5.62%，药物热20例，占22.47%，结核性脓胸5例，结核恶化5例，各占5.62%，类赫氏反应2例，占2.25%。3.讨论：发热是结核病的常见症状，在活动性结核病人中大多数都有发热，但一般认为〔2〕，合理化疗后，50—60%病人的体温在2周内退热，20—30%的病人10周内退热。但是，其他原因的发热，在结核病的治疗中也会经常发生，主要有以下几种情况。3.1.呼吸道的细菌感染，包括上、下呼吸道，常见于老年结核病人及合并糖尿病的病人，肺结核本身所致免疫功能损害，可能是继发感染的易感因素〔3〕，在治疗过程中的感染，多为院内获得性肺炎，以Gˉ菌感染为主，常见感染菌有铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌，鲍氏不动杆菌等，与张氏报道一致〔4〕。病人表现为，咳嗽加重，痰量增多或咯脓痰，高热伴或不伴寒战，肺部出现湿罗音或原有罗音增多，实验室检查，末梢白细胞及中性粒细胞增多，痰培养可查到致病菌，抗生素治疗有效。上呼吸道感染的病人，可能仅有咽腔充血。3.2.肺部真菌感染，主要原因有，①病人原有艾滋病或糖尿病，②合并其他风湿性疾病长期应用肾上腺糖皮质激素，③结核性脑膜炎长期使用肾上腺糖皮质激素。表现为，治疗过程中发热，咯白色泡沫痰或无痰，CT显示肺部病灶增多，痰涂片及痰培养可查到真菌，抗真菌治疗后，一般在一周左右体温可降至正常。3.3.药物热，常发生在抗结核治疗过程中，最短一周，有的可在2个月以后发生，最常见于抗结核治疗2—4周后，原体温正常的病人出现发热，体温可高达40℃以上，但病人自觉症状轻，无寒战，用退热药后，体温很快下降，部分病人伴有皮疹，嗜酸性粒细胞可增高，停用抗结核药后1—2天体温降至正常。常见药物有，对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，利福平。药物热的发生可能与机体过敏有关。3.4.结核恶化，在结核治疗中，有的病人出现肺部病灶扩大，发热。这种情况，常发生在病变范围较广或为耐药菌感染的结核病人，其原因可能为，结核病控制不满意或机体处于超敏反应，或由于合并其他基础性疾病未被及时发现而作相应处理，引起病变进展〔3〕。调整有效的治疗药物可控制。3.5.类赫氏反应，结核病人化疗期间有些会出现类赫氏反应，主要表现为发热，淋巴结肿大，胸膜炎等，关于类赫氏反应的机理，至今尚未完全阐明，不少作者推测〔3〕含HR的化疗方案强化期可导致大量结核菌被杀伤，菌体的游离成分，如磷脂质以及蛋白质大量释放，导致局部的变态反应。所以，类赫氏反应发生后，用肾上腺糖皮质激素治疗有一定效果。综上所述，结核病人在治疗中出现发热，要首先考虑存在感染的可能，其次，要注意是否有药物热，结核恶化，类赫氏反应等因素，根据病人情况认真分析，做出正确的处理方案。参考文献：〔1〕叶任高 陆再英主编 内科学 北京；人民卫生出版社 2004年12月第6版〔2〕谢惠安 阳国太等主编 现代结核病学 北京；人民卫生出版社 2000年第一版〔3〕马玙 朱莉贞等主编 结核病 北京；人民卫生出版社 2006年12月第1版〔4〕张庆团 肺结核合并感染532例临床分析 广西医学 2006 9 1439