汪新天医生的科普号

首先，结石的形成和煤炭有相似之处，煤炭的形成是亿万年前的古代植物经过长期物理化学变化而形成，而肝胆管结石多因胆道内的蛔虫残体、反复肝内感染、胆汁淤积有关。 其次，结石的治疗方式也类似挖矿。有患者问我，没有症状的肝胆管结石需要治疗吗？如果结石极少，又不在主要的胆管内，可以不治疗；如果结石多，卡在主要的胆管内，则需要处理，因为反复结石感染，阻塞容易带来肝硬化，胆管癌等严重后果，所以一旦患上肝胆管结石，要主动体检，与专业医师沟通。 手术方式有： （1）常规开腹取石，如同炸开矿山，一下就打开了大门，这种方式是最直观的，视野最开阔，术者操作空间大，采用最多，但创伤也最大。 （2）腹腔镜微创治疗，如同用先进的开矿设备，开扩运石，只需要在患者肚子上打几个小孔，一点一点，一车车把结石运出来。 （3）PTCSL（经皮肝穿刺胆管碎石术），这种方式是治疗复杂肝胆管结石的最佳方式，创口小，痛苦少。它属于另辟蹊径，巧取顽石，不通过常规的取石通道，而是从矿山顶部打个洞，直通矿藏。为什么要另辟蹊径呢？因为很多肝胆管结石患者多次手术，广泛粘连，或严重硬化，肝门血管曲张，进入困难，我们只能不走寻常路。 （4）经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术，如同隔山取矿，挖一条长长的地道过来取石。 这几种治疗方式并无绝对，相互补充，方可达到最佳的治疗效果。 本文系汪新天医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着国家二胎政策调整，越来越多夫妻想要多一个宝宝。妊娠合并胆囊结石、急慢性胆囊炎等情况也越来越多出现。这个特殊期间的胆石症发作，因为牵涉胎儿及母亲两方的安危，同时还要顾及优生优育，有时非常棘手。这方面医学知识的科普教育极为重要。近期接触了很多此类临床病例，发表一些自己的观点和建议。妊娠期间胆石病发病增高有几个因素。一：女性的胆囊结石发病率本来比男性高，而怀二胎时年龄更大，发病率会更高。二：妊娠期间摄入营养较平常丰富，活动比平时相对少些，更容易诱发胆石病。三：妊娠期间胆囊功能及形态都有改变。因激素水平变化，胆囊对缩胆囊素的反应降低，胆囊排空延迟，残余量增加，胆汁淤积，容易出现胆囊炎，胆囊结石，胆管阻塞。症状一般在夜间或饱食后出现，可以出现在妊娠所有阶段。为上腹部正中或右上腹疼痛，向右肩背或后背反射，可以伴有恶心，呕吐，严重时还有畏寒，发热，黄疸，仍至休克。妊娠晚期，由于子宫体积增大，母体腹腔脏器位置改变，诊断难度增加。对于妊娠合并胆囊结石、胆囊炎患者，由于妊娠期的起始3个月，孕妇具有自发流产及早产危险，所以在妊娠早、晚期，尽量采取保守治疗，将手术延迟至妊娠中期或产后。在治疗时更要兼顾药物及手术对胎儿的影响，根据妊娠周期和胎儿的发育情况采取相应措施，尽量保证母亲及胎儿的共同安全。对于该类病人的保守治疗，采取禁食，解痉，胃肠减压，支持治疗，应用敏感而尽量不影响胎儿的抗生素等。密切观察病情变化，如果病情加重，及时手术。原则上兼顾母婴双方，如果病情严重，以挽救母亲生命为前提，如无产科指针，原则上不考虑同时行剖宫产。所以对于准备当妈妈，尤其是当二孩妈妈的女性，一定要注意肝胆系统的检查，建议将肝胆超声检查列为孕前常规检查。一:如果既往有胆囊结石，胆囊炎发作史，建议行胆囊切除术后再怀孕。二：如果发现胆囊结石，但没有症状，胆囊收缩功能还好，可以先行保胆取石，以免在孕期发作。三：如果在妊娠中期发作，保守治疗无效，可以行胆囊切除术。四：如果在妊娠早、晚期发作，保守治疗效果不佳，可以行经皮胆囊穿刺引流，帮助孕妇度过这段时期。如果有胆囊穿孔，腹膜炎，重症胰腺炎等危急状况，那就只能果断手术了。希望以上建议能帮到大家，希望每个母亲及婴儿都平安。

湖南省人民医院胆道外二科是湖南省重点专科、湖南省胆道疾病研究中心，在国内肝胆专科领域享有很高的学术声誉。目前科室床位数共63张，科内有主任医师两名，副主任医师两名，主治医师三名，其中硕士研究生导师四人，具有博士学历者四人，博士后两人，在读硕士研究生数名。我科在肝胆管结石、胆道肿瘤的诊治上独具特色。我们在传统外科手术取石的基础上，进一步开展了微创经皮肝内胆管取石技术（PTCSL），另辟蹊径，巧取顽石，拓展了肝胆管结石的治疗范围，丰富了肝胆管结石的治疗手段，将我科传统优势项目肝胆管结石的治疗提升到了新的高度，近年来，我科业务量稳步提升，年手术台次逾千台。同时，我科科研力量雄厚，目前在研课题包括国家自然科学基金项目一项，省级科研项目四项，长沙市级科研项目三项，仁术基金一项，科研经费总额在两百万以上，在SCI、国内核心期刊发表学术论文数十篇。 我科注重团队医疗的合作，实施一切以“和”为中心的服务理念，开展“医护一体化”，实现医护患三者的无缝连接，提升本科护理质量，推动护理专业化的发展。 我科积极注重对外宣传交流。有多人次在全国全省胆道外科会议发言，极大提升了我科的知名度，同时与全省数十家市、地、县级医院结成兄弟科室，实现常规双向转诊及业务技术输出。 32年的风风雨雨，酸甜苦辣，成功，失败，泪水，我们一起走过。面对成绩，我们不骄不躁；面对挫折，我们勇敢前进；回忆过去，我们问心无愧；放眼未来，我们充满信心！湖南省人民医院胆道外二科将一如既往，奋勇前进，.继续打好优质服务的品牌，做好专科品牌特色，继续提高服务质量及专科技术水平，顺应医疗改革的方向，开拓胆道外科更好的明天和未来！。

最近我在门诊坐诊时，连续碰到了好几个忧心忡忡的患者，都是刚刚进行完每年一次的单位体检，冷不丁被查出有胆囊息肉。于是原本轻松的生活改变了，每个人都表现出不同程度的担心和紧张，有的甚至主动提出要切除胆囊。那么，胆囊息肉真的这么可怕吗？看来，我有必要给大家扫一扫这个盲了。 随着B 超技术的普及和国人健康意识的增强，常规的腹部超声体检已被越来越多的人所接受，因此胆囊息肉样病变的检出率也就越来越高。而超声科医师在做诊断时一般会将所发现的息肉样病变简单的写成胆囊息肉。而实际上，胆囊息肉样病变包含了肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两个截然不同的部分。前者是胆囊真的长了息肉，其本质是胆囊本身的腺体、肌层的异常增生，这是一种胆囊的肿瘤。后者主要是由于肝脏清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚和结晶体，胆囊慢性炎症引起炎性增生，胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变，而这部分占所有胆囊息肉样病变的绝大部分。因此，从概率上讲，大部分就诊者的胆囊息肉都是这种非肿瘤性息肉。B 超检查容易发现胆囊息肉样病变，但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。 但并非所有胆囊息肉都需手术治疗，一般对于单发病变且个头较大者（直径大于10mm），息肉的根蒂粗大者，这类息肉恶变的比例较高，早些切除胆囊可以免除后患。如果彩超和CT 检查已经提示病变有丰富血供，高度怀疑是恶性息肉，则更是应该尽快手术。如果是多发的小息肉病变，但是伴有胆囊结石，经常有腹痛的症状，本人年龄偏大，这种情况下从改善生活质量及防癌的角度出发，手术是我们推荐的首选治疗。而其他息肉样病变，没有什么症状，可以采取定期观察的方案，比如3~6 个月做一个超声检查，也是不用太紧张的。假如复查的过程中，息肉的表现出现了较大的变化，再选择手术治疗处理。 总之，胆囊息肉不是一种可怕的疾病，真正在胆囊息肉中发现胆囊癌的机会很小。大家应该正确的了解这一病症，针对不同情况采取相应的措施，当然到正规医院完善检查是必须的。

胆囊结石是“保胆”还是“去胆”？—— 胆囊结石微创治疗现状及其引发的相关思考 湖南省肝胆医院（一）1、胆囊结石是国内外常见病、多发病 上海交大医学院对6844名上海市民体检发现胆囊结石的检出率为11.55%。 1999年法国有学者报告胆囊结石的超声检出率为13.9%。2、胆囊结石的临床治疗方法 内科保守治疗：口服药物溶石治疗、灌注碎石治疗、体外震波碎石治疗、经皮胆囊碎石与溶石等。 外科手术治疗：开腹胆囊切除、微创胆囊切除、开腹保胆取石、微创保胆取石。(二)1、1882年Langenbuch提出了开腹胆囊切除术的外科手术治疗方案，因其疗效确实而成为胆囊结石的标准治疗方法。2、1985年腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、适应证广、临床疗效确切、不存在胆囊结石复发等优势，逐渐成为胆囊结石治疗的金标准。(三) LC术后胆囊缺失带来的问题问题一：并发医源性胆道损伤的问题目前仍无法完全避免 有学者统计胆管损伤的发生率为0.2%~0.8%。 某些胆道损伤甚至给病人带来灾难性的后果。问题二： 术后出现返流性胃炎，脂肪泻等消化道症状 胆囊切除术后，未浓缩的胆汁进入小肠，导致肠内胆汁酸的量起不到分解微胶粒的浓度，故在摄入过多的脂肪时，导致脂肪消化不完全，出现脂肪泻。 胆汁酸分泌减少，肝肠循环的次数增加，肠内胆汁酸量下降。问题三： 术后结肠癌的发病率问题1、胆囊切除术后并发结肠癌的可能理论基础： 胆囊切除后，胆汁失去贮藏的场所，胆汁进入肠道后，胆汁酸的重吸收增加，势必增加胆汁酸的肠肝循环。胆汁酸与肠粘膜接触比例增大，由此增加鸟氨酸脱羧酶的活性，进一步刺激结肠上皮细胞的增生，从而构成了结肠肿瘤发生的基础。在胆汁酸量发生变化的情况下，去氧胆酸转化为强力致癌物质甲基胆蒽，增加致癌风险。2、国内外研究现状u 国内回顾性研究： 南京鼓楼医院对1965年~1986年收治的503名结肠癌确诊病人和2188名体检对象进行对照研究，比较二组胆石症发病率及胆囊切除率。 结论：结肠癌和胆囊切除之间有明显联系。 国内研究这种回顾性方法是从结肠癌病人反向调查胆囊结石发病情况，由此得出胆囊结石或胆囊切除病人结肠癌发病率高，这种研究方法依据不足，逻辑上亦有值得推敲之处，不能说明二者之间的因果关系。u 国外流行病学调查、回顾性研究及尸解分析等研究： ◎美国学者对从1950年~1970年间被诊断为胆石病的2583名当地居民进行跟踪随访，发现胆石症或胆囊切除与胃肠道恶性肿瘤之间无显著关系。 ◎德国学者回顾分析479例结直肠癌病例与患有其他恶性肿瘤的483例病人对照研究，发现大肠癌组有胆囊切除术史的发生率为对照组的2.08倍，支持胆石症和胆囊切除增加大肠癌危险性的假说—因果关系联系观点。 ◎英国学者通过对8563例尸体解剖的研究分析，其中219例有胆囊切除史，与胆石症及正常胆囊配对后，比较结直肠癌的发病率，结论是不支持胆石症或胆囊切除与结直肠癌相关的观点国外研究结果提示在胆囊切除术与结肠癌的发病率相关性上其意见并不统一3、临床仍需确切证据 需证明胆石病人大肠上皮细胞存在以上基因变化，再将它与正常非胆石症人群进行比较，则可以得出胆石症和大肠癌相关关系的可信性结论 加强胆石症与大肠癌相关性的分子流行病学调查研究问题四：术后胆总管代偿性扩张，oddis括约肌炎症，出现胆道术后综合征文献报道： 其术后5年内复发率高达50%。 进行术前的病例筛选，对有功能的胆囊进行保胆石取石术，其术后5年的结石复发率仍高达39.6%~41.6%。 其高复发率几乎导致了此种术式在20世纪末面临被逐渐淘汰的命运。 张宝善等提出“微创下保胆取石”的概念 认为随着胆道镜、胆囊镜等设备与技术条件的成熟，可以做到术中取尽结石，且结石的复发率明显降低 其报道称新的内镜保胆取石术结石复发率仅为5.39% 有学者统计保胆手术在全国只有29家医院开展 2/3病例集中在非省部级的中小医院 有2/3的论文报道病例不足百例 微创保胆取石治疗胆囊结石尚无国际公认的手术指征 尚未被列入胆囊结石疾病的治疗指南(四)保胆取石手术目前存在的争议 保胆取石的手术适应证是什么？ 保胆取石术后近期与远期的复发率究竟是多少？ 胆囊术后继续存在是不是术后结石复发的温床？ 保胆术后胆囊原有的病理变化是否可以逆转？争议一：保胆取石适应症有较大的差异标准一 中国内镜医师分会内镜下微创保胆手术适应征 1）经B超或其它影像学检查确诊为胆囊结石； 2）Tc99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好； 3）虽Tc99ECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净 结石且证实胆囊管通畅者。标准二 Marberger等提出保胆取石的适应征 1）胆囊功能正常； 2）结石直径＜3cm； 3）胆囊的解剖位置允许经腹膜腔穿刺。标准三 Wong等学者实施经皮胆囊取石的适应症 1）高龄病人； 2）合并重要脏器功能不全的急性胆囊炎患者。1、保胆取石手术指征有较大的差异，2、微创保胆取石治疗胆囊结石尚无国际公认的手术指征3、国内绝大多数保胆取石的手术指征还涵盖了一部分 “静止期结石”的患者，对这些患者是否施行胆囊切 除已存争议，那么对这类患者施行保胆取石手术又是 否存在过度医疗的问题呢？争议二：保胆取石术后结石复发率1、王惠群等对国内文献分析了4507例保胆取石患者，随访1个 月~10 年，复发率约为0.8~26.5%； 2、Zhou等报告的10年随访资料，其复发率为41.6%； 3、王宝善等统计“新的内镜保胆取石术”结石复发率仅为5.39%。 各机构得出的结果可以说是大相径庭。争议三：保胆取石术只是取出结石，并没有解决病理胆囊的问题● 胆囊结石虽存在于胆囊，但形成的原因在肝脏● 胆囊结石成因复杂，主要学说有三个： 1、胆汁中胆固醇超饱和；2、成核因子；3、胆囊动力障碍。● 胆囊结石形成原因不除，结石的复发在所难免 保胆取石术后胆囊能否从病理状态恢复到生理状态尚有疑问，而这需要大宗术后病例随访来支持。 总结既要反对不顾一切的盲目地切除有功能无症状的胆囊。 也不提倡一味的盲目地强调保胆取石 仍需通过前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究对微创保胆取石进行临床评估。 微创保胆取石手术的实际运用及临床推广价值，还需做进一步地深入评估及研究。