王波医生的科普号

专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授 。在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。全髋关节置换机器人随着骨关节炎等关节退行性病变发病率的升高以及人们对于生活质量要求的提高，关节置换手术的需求量也持续增加。如何延长假体寿命，提高术后患者的舒适度以及降低翻修的风险一直以来都是关节医生急于解决的问题。相比于其他关节置换，髋关节的置换假体位置变异度大，手术更加复杂，因此手术效果的关键因素是医师的手术技术，人为的失误和不足造成了假体安放位置的不准确，会导致假体使用寿命缩短、下肢不等长、假体早期松动、脱位、骨折等并发症。随着技术的发展，机器人手术技术的发展，机器人辅助全髋关节置换在骨科中的应用越来越广泛，并且由于其假体安装的精确性和准确度，其逐渐成为手术界“新时代的宠儿”。全髋关节置换机器人是指在髋关节置换手术过程中，由经过严格培训的医生操控的、能够根据医生的方案执行手术的先进医疗器械。手术机器人系统主要包括：“大脑”——主控电脑系统；“眼睛”——光学跟踪系统；“手臂”——机械臂主机。对于全髋关节置换术来说机器人主要的作用是术前确定假体大小、髋臼与股骨假体的位置以及下肢长度调整。机器人辅助全髋关节置换术的流程通常可以分为五大步骤：①医生用医学影像设备为患者病灶拍片；②机器人的“大脑”自动接收医学影像并显示在屏幕上，并用一些体表标志点如髂前上棘等进行定位；③医生根据影像制定手术方案；④在机器人“眼睛”的实时观测下，机器人“手臂”引领医生精准到达病灶部位；⑤医生通过机器人的“手臂”精准完成关节置换。骨科机器人根据医师与机器人之间的关系，可以分为主动型、半主动型和被动型三类。主动型：即使用机器人自主完成手术过程，在手术前向机器人系统中输入手术方案，机器人即可独立于医生运行并完成手术，目前在临床上应用较少；半主动型：是指机器人的操作由医生参与控制，但医生的操作又会被机器人系统根据规划的路径加以限制，即医生与机器人共同操作；被动型：是指机器人系统本身不进行手术操作，医生具有完全的主动控制权。在被动系统中，机器人的作用是为医生提供所需的导航信息，定位病灶并提供手术工具，目前在临床中应用最广泛。此外，骨科机器人手术还可分为图像依赖型与非图像依赖型。图像依赖型是指在手术前利用影像学数据（主要是CT和MRI）在计算机软件上三维地确定切除的骨量术前术后力线变化、假体大小、下肢长度、偏心距重建等参数，在术前确定手术方案。同时，在手术进行前，再利用体表定位点进行一次定位，与术前计划进行匹配，并在手术过程中随时验证手术方案。而非图像依赖型则是舍去了术前影像学检查，因此这类系统可以减少手术费用、减少放射暴露，但缺点也在于不能在手术中实时观测。在髋关节置换术中，人工假体植入的位置、力线、角度等是影响假体发挥功能的重要因素。手术中如果髋臼或股骨假体位置放置不良，术后出现撞击、边缘磨损、脱位、反复翻修的概率大大增加。目前临床上普遍认为，髋臼假体应该安放在前倾5-25度，倾斜角在30-50度之间。目前国内骨科手术多采用传统的“徒手操作”模式，手术效果过于依赖主刀医生的经验，大切口和高辐射量都可能会增加手术风险，手术的精确性和稳定性有待提高。而随着机器人辅助技术的应用，髋关节置换的误差能达到毫米量级，有效增加了手术的精确度、提高了临床疗效和患者满意度。对于髋关节置换手术，机器人辅助技术可以精确地解剖重建，以达到最理想的软组织平衡、精确力线、恢复关节的正常动力学特点。此外，在我国存在着大量髋关节不良的患者，这类患者髋关节解剖差异大，更加增加了医生精确手术的难度，而机器人辅助的应用能准确进行手术方案的设定，真正做到个性化手术。但目前机器人辅助髋关节置换术在临床上的应用仍然存在许多局限性，其中很大一部分原因来自于费用。一方面机器人手术需要交一笔不菲的“开机费”，大概在2-3万元间不等，并且一个操作臂大约多收费1万元，而髋关节置换术往往需要4个以上的操作臂；另一方面这些费用并未纳入医保，因此许多患者在临床上都不会选择进行机器人辅助手术。除此之外，机器人辅助手术存在的手术时间明显延长、手术中突发情况应对能力低、术野暴露要求高、医生学习成本高等缺点也影响着其在临床上的推广。单纯就现阶段机器人辅助手术在全髋关节置换中的应用而言，除了常规全髋关节置换的手术指征外，其额外应用指征为：①术前可获得标准髋关节CT平扫的影像学数字资料；②手术区域具有相应的解剖标记点；③患者可接受使用机器人手术所带来的额外费用；④患者可承受相对较长的手术时间；⑤术者可熟练掌握及操作机器人手术。全世界已经有很多医院开展了机器骨科手术，虽然机器人手术尚不成熟，但其中机器人手术的成功不仅表明以机器人辅助外科手术是可行的，而且展示了机器人在外科手术中的巨大优势。尽管目前机器人手术在费用、时间方面的问题仍然难以解决，但目前国内临床医生和患者对机器人手术的接受度不断增加，医生不断学习机器人手术技术，而机器人系统也在稳步发展当中，因此毫无疑问机器人辅助髋关节置换手术，甚至是所有机器人辅助手术未来具有广阔的前景，并且逐渐成为了“时代的宠儿”。

股骨头坏死，曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是股骨头静脉淤滞或动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。股骨头坏死是一种快速进展、致残性的疾病，是青壮年常见的高致残率疾病。 股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤等；而非创伤性股骨头坏死的主要病因为激素药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病、自身免疫病和特发性疾病等。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等也会增加发生股骨头坏死的风险。 股骨头坏死患者的早期症状并不典型，这也是导致股骨头坏死患者难以早期诊断的重要原因。患者早期主要表现为间歇发作的髋部或腹股沟区疼痛，休息后可缓解，随着疾病进展，股骨头髓内压力明显增加，患者会出现剧烈疼痛，疾病进展压力扩大到突破临界值，软骨下骨大量骨细胞死亡会导致关节面破裂，股骨头塌陷，此时疼痛加剧，肢体短缩，并逐渐出现行走困难或跛行。 如果有上述症状，伴有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史或潜水员等职业史等，可怀疑为股骨头坏死，医生可根据患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断。确诊后，就需要对病变进行分期。股骨头坏死的分期方法有很多，比如ARCO分期、Steinberg分期等，建议使用最新发布的2019年国际骨微循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期系统升级版。 绝大多数股骨头坏死是不可逆转的，如果不加以干预，80%的患者在48个月以内会造成关节面塌陷、关节毁损、行走困难且伴有明显的疼痛，严重影响生活质量。因此，股骨头坏死后及时治疗显得尤为重要。股骨头坏死治疗方法主要有非手术治疗及手术治疗两种。 非手术治疗属于保髋治疗的一种，主要包括：①支具辅助治疗：明确为股骨头坏死的患者首先要习惯于使用拐杖，避免髋关节负重；②药物治疗:目前常用药物包括降脂药(如阿托伐他汀)、参与骨代谢药物(如维生素K、双磷酸盐等)、扩血管及抗凝药物（如阿司匹林）等；③生活方式改变:主要包括控制体重、戒酒、减少激素使用、治疗与骨代谢异常有关的原发病等；④物理治疗:目前应用较广泛的主要有体外高能震波和高压氧，可作为较早期股骨头坏死的保髋治疗方式，但物理治疗有效率仍不确切。 股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术（保髋手术）和人工髋关节置换术两大类。 保髋手术适用于股骨头坏死早期（ARCO 1期）或中期（ARCO 2～3B期），且坏死体积在15%以上者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。保髋手术种类很多，常用术式包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，随着再生医学研究的进展，干细胞辅助保髋手术已经越来越多的应用于临床。 这里我们重点介绍一下髓芯减压术联合干细胞移植这一术式。髓芯减压术是通过股骨头周围路径，直接进入到股骨头内,以期通过减压孔道,减低股骨头内压力，改善股骨头因内压增高所致的骨坏死症状。主要分为细针多孔钻孔减压术和粗通道髓芯减压术，区别在于减压通道的直径。该术式开展时间长，疗效肯定。而髓芯减压术联合干细胞移植除了上述操作外，还术前抽取患者自身的骨髓组织，进行浓缩后提取自身的骨髓基质干细胞，这种细胞具有很强的分化功能，复合到磷酸三钙人工骨支架材料上，通过股骨颈通道植入到股骨头坏死区，骨髓基质干细胞在病损区会快速形成新的骨细胞，从而修复骨坏死区，逐步改善患者的功能。目前髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内医疗机构的临床应用效果较好，因此在获得国家资质的前提下可以使用。 股骨头塌陷较重，为晚期动脉闭塞表现（ARCO 3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工髋关节置换术。顾名思义，髋关节置换术是使用人工的髋关节材料替换不堪使用的人体髋关节，帮助患者解除疼痛、恢复关节功能，改善生活质量。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。 既往观念髋关节置换术更适合中老年股骨头坏死晚期患者，此时关节软骨退变严重，关节活动受限，只有通过人工髋关节置换术才能获得满意的疗效。由于年轻患者活动量大，人工关节会发生磨损，寿命有限，手术通常不用于青年。但是随着材料学的进步，尤其是陶瓷材料的出现，是的人工关节使用寿命大大延长，平均超过30年，因此现在观点认为如果出现股骨头塌陷髋关节功能障碍应该早期手术干预，尽快恢复正常生活，年龄反而不是医疗决策的主要干扰因素。 综上所述，股骨头坏死治疗方案的选择应根据MRI、股骨头坏死血运变化表现、骨坏死分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素综合考虑。 专家介绍 王波 副教授 专家门诊时间：周一下午 周四上午 在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。多次在美国、德国、加拿大等国家的骨科专科医院关节外科进修及指导。根据“长征分型”进行导航下股骨头缺血性坏死保头治疗取得良好疗效，微创前路进行全髋关节置换术（DAA）手术量及术后疗效均处于国内领先水平。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。 目前担任： 上海市医学会骨科分会关节学组委员， 吴阶平医学基金会骨科专家委员会学术秘书 吴阶平医学基金会骨科专家委员会（上海）骨关节炎阶梯治疗工作委员会常委 上海中西医结合学会骨科微创专业委员会青年委员 中国研究型医院学会关节外科专业委员会髋关节置换术加速康复研究学组秘书，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与抗凝学组委员 上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会青年委员等学术任职。 参加编写全国研究生教材《骨科学》第二版——人工关节进展与争议；全国医师定期考核骨科专业题库——关节外科部分；中国医师学会骨科分会定期考核复习指导丛书的《关节骨科》分册；住院医师规范化培训规划教材《外科学-骨科分册》；膝关节置换——策略与技巧；医师考核培训规范教程.骨科分册并被聘任为上海市规范化培训考官。参编多部专著，包括国家级继续教育项目（关节外科高级训练班）教材2部（《髋关节置换外科教程》、《膝关节置换外科教程》），并担任训练班主讲。获得中国人民解放军医疗成果奖二等奖及上海市医学会视听教育技术一等奖等奖项，并多次在国内外会议中进行学术发言。

专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授 。在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。股骨头坏死是由多致病因素导致的股骨头缺血性坏死，多发于30～50岁的中青年人群。传统保髋方法只能一定程度地减缓坏死的进程，远期疗效不确切。干细胞疗法联合髓芯减压植骨支撑术为股骨头坏死患者带来福音。股骨头坏死是一种致残率极高的骨科疾病，致病因素大体上分为创伤性和非创伤性，前者主要包括股骨颈骨折、髋关节脱位等，后者主要包括长期大剂量运用糖皮质激素、酗酒、减压病、红斑狼疮等。其中，长期大剂量运用糖皮质激素是股骨头坏死的主要致病因素，约占50%以上。无论是哪种致病因素，最终均导致股骨头血液供应受到破坏，软骨下骨缺少氧气及其他营养物质供应导致骨细胞及软骨细胞变性坏死，同时干细胞因为缺血和激素的影响导致难以有效转变为新生的骨细胞，最终导致股骨头内出现微骨折。如不给予有效干预，终将出现股骨头变形塌陷及髋关节骨性关节炎，导致关节疼痛及功能障碍。股骨头的治疗治疗股骨头坏死的传统方法有药物、髓芯减压、高压氧治疗、骨瓣移植等，但是这些方法虽然改变了局部缺血的不良状态，但由于股骨头内的长骨头的种子（干细胞）仍然处于功能障碍的状态，因此很多情况下这些手术只能改善功能，延缓病情，不能逆转及治愈股骨头坏死，最终全髋关节置换术是必然的选择。近年来随着再生医学的快速发展，干细胞已成为医学研究的热点。干细胞具有强大的自我更新能力和多向分化潜能，干细胞疗法已成为某些血液疾病、遗传疾病、自身免疫疾病等多个领域的重要干预手段。在骨科领域，因干细胞具有多向分化潜能，在一定诱导下具有成骨分化能力，所以为其在骨科临床上的应用提供了依据。间充质干细胞是一类从脐带中分离出来的干细胞，间充质干细胞疗法的临床试验结果为干预股骨头坏死提供新了的途径和思路。将自体间充质干细胞植入与髓芯减压植骨支撑术相结合，可使自体间充质干细胞在缺血等条件刺激下向血管内皮细胞、成骨细胞等功能细胞分化，促进血管生成，提高股骨头的修复速度，促进患者关节功能恢复，改善预后。研究表明，在髓芯减压的基础上，经旋股内侧动脉注入骨髓间充质干细胞，可明显改善股骨头坏死的症状、缩小病灶。总之，股骨头坏死是由多病因综合导致的骨缺血性、难治性疾病，近年来随着激素及酒精的大量使用，该疾病趋年轻化。作为拯救股骨头坏死的干细胞应用研究，为该类患者的治疗注入新的方案及希望。

专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授 。在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。股骨头坏死是指各种诱发因素造成股骨头血供中断，引发骨细胞坏死，骨小梁断裂，最终导致股骨头塌陷，影响髋关节活动的疾病，多见于中青年人群。有酗酒习惯、长期应用激素的人群，如果感觉到髋部疼痛不适，要警惕股骨头坏死。影像学检查有助于确诊，MRI对早期坏死敏感，X线主要用于观察髋关节大体情况。1、股骨头坏死的严重程度如何分期？目前临床上股骨头坏死的分期主要是根据临床症状，结合影像学检查结果进行的。常用的有Ficat分期、Steinberg分期和ARCO分期，其中，ARCO 分期临床应用逐年广泛。Ⅰ期：髋部隐痛不适，X线和CT检查正常，MR可以看到股骨头内部已经开始发生细小变化。Ⅱ期：走路时的痛感明显，X线片可见股骨头有些硬化或囊变，但股骨头的形态还比较圆，没有塌陷。此期可持续1～2年。Ⅲ期：疼痛加重，甚至躺着也疼，活动时疼痛剧烈。X线检查股骨头先变平，而后最终塌陷。双侧股骨头坏死，右侧II期，左侧III期（已塌陷）Ⅳ期：股骨头坏死的晚期，行走困难，甚至只能坐轮椅。X片检查不仅股骨头塌陷，髋臼也有一些软骨的磨损，关节间隙变窄，髋关节炎也就出现了。2、哪些患者可以保头？早期的股骨头坏死，比如Ⅰ期或者Ⅱ期早期患者，建议采取保守治疗。服用消炎镇痛药、骨质疏松药、降脂药，还可以使用抗凝药物，同时使用支具避免髋关节过度负重。Ⅱ期中晚期或Ⅲ期早期的年轻患者，可以采用钻孔减压辅助干细胞进行保头治疗，通过钻孔方式降低股骨头压力，促进血供恢复，同时通过局部注射干细胞改变局部微环境，促进骨头生长，提高保头成功率；Ⅲ期晚期已经塌陷的患者，如果年龄确实非常轻，可以考虑做植骨的支撑或者其它材料支撑保头治疗。Ⅲ期晚期的高龄患者，或者已经进入Ⅳ期的患者，就只能采用关节置换的方法进行治疗了。3、股骨头坏死日常注意事项(1)戒烟禁酒，吸烟可能降低股骨头中的血流，影响治疗效果。酗酒是股骨头坏死高危因素。(2)多摄入高蛋白、低脂肪的饮食，增加血液中的成骨能力，同时降低血液黏度，使血更容易流到股骨头坏死的区域。(3)保头治疗患者，要避免髋关节的负重，建议使用双拐。(4)接受髋关节置换的患者，早期限制部分动作，不能早期下蹲、做剧烈的运动。

专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授 。在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。一、股骨头坏死是怎么回事？股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死，或股骨头无菌性坏死，多见于中青年人群，主要原因是各种原因导致股骨头血供受损或中断，造成骨细胞缺血死亡，骨小梁断裂，继而导致股骨头变形、塌陷，和关节功能障碍。二、股骨头坏死的常见诱因？股骨头坏死的直接原因是血液供应减少或中断，临床上股骨头坏死的诱因有很多，其中激素、酒精、创伤为最常见诱因。一般来讲，中青年男性因为酗酒导致股骨头坏死的比较常见。使用激素的患者多数情况下本身存在有一些基础疾病（风湿免疫病、皮肤病）等，激素和基础疾病的共同作用导致患者凝血功能或脂质代谢异常影响股骨头血供，最终导致股骨头缺血坏死。髋关节周围的外伤（髋臼骨折、股骨颈骨折）的患者，外伤导致股骨头供血的主要血管受损或内固定术后过早活动导致血供持续中断从而导致股骨头坏死。三、 股骨头坏死的临床症状？本病起病比较隐匿，这也是股骨头坏死容易被漏诊或误诊的原因，股骨头最常见的早期症状是髋部酸胀疼痛、发凉，久行后疼痛加重。随着病程的延长，股骨头内压力增加可能导致腹股沟区域或臀部剧烈疼痛病出现跛行症状，当疾病进展到III期时股骨头表面软骨破裂导致压力减轻，患者可能出现疼痛明显减轻，但随后就会因为股骨头塌陷、软骨面皱缩表现出剧烈疼痛、患肢短缩、肌肉萎缩、不能行走等症状。四、如何早期发现股骨头坏死？股骨头坏死早期诊断较为困难。有长期酗酒、应用激素的人群，如果感觉到髋部不适甚至疼痛，要尽早诊治。检查方法常用MRI和X线，特别是MRI对早期坏死极为敏感，X线主要用于观察髋关节大体情况，两者结合确定股骨头坏死分期。五、股骨头缺血性坏死治疗方法？治疗的目的是减轻疼痛和维持髋关节的功能，原则是去除病因和按期治疗。首先戒酒，能停激素就停激素（视基础病的治疗需要而定），减少负重，避免剧烈活动。按期治疗是指根据股骨头坏死的不同分期采用适合的治疗方法。在股骨头没有明显的塌陷之前，应尽早进行保头手术治疗，特别是年轻的患者还是要尽可能保头。股骨头一旦有明显的塌陷，就需要考虑髋关节置换术。六、微创保头手术有哪些？保髋手术的目的在于缓解疼痛，恢复血运、预防股骨头塌陷，避免或延迟行人工髋关节置换术。在早、中期的股骨头未塌陷或少许塌陷（塌陷小于2mm）时，通过积极进行微创保头治疗，可获得比较满意的疗效。保髋手术有多种术式，股骨头髓芯减压术是较为经典的手术方法。由于坏死股骨头内骨髓间质水肿，压力上升，手术通过在股骨头上开放通道，进行“减压”，恢复血运并改善疼痛症状。髓芯减压形成的骨性隧道为微创支撑术提供了方便路径，微创支撑手术就是采用较小的切口，放入各种强度较大的内植物（腓骨移植术、多孔钽棒植入术、打压植骨等）支撑股骨头，避免或延缓股骨头的塌陷。近年来再生医学快速发展让股骨头坏死保头治疗看到了曙光，在做到充分支撑股骨头的基础上局部或者全身应用干细胞或促进骨愈合的生长因子，有效提高保头治疗的成功率。

专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授 。在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。病例介绍：77岁的王老太平时患有高血压，今年上半年不幸出现脑梗症状，虽然及时就诊但还是出现左侧肢体力量明显下降的并发症。得益于现在国家分级诊疗体系的良好布局，王老太可以在家门口社区医院进行康复训练，左侧肢体的力量也明显增加，可以拄着拐杖慢慢行走了。但前两天在锻炼的时候由于腿脚不灵便被地毯绊倒了，摔倒在地后便感觉左髋部疼痛难忍，不能行走，被紧急送往上海长征医院就诊。入院检查，患者左下肢外旋畸形，腹股沟区压痛，X线平片检查确诊为明显移位的左股骨颈骨折。按照治疗原则这种明显移位的股骨颈骨折应该进行关节置换，但是王老太存在脑梗后遗症，下肢力量明显降低，常规的关节置换非常容易产生脱位的问题，辗转几个医院都因为担心术后并发症没有进行手术。最后王老太抱着最后的希望来到了上海长征医院，关节外科王波副主任医师与团队充分讨论病情，认为王老太情况特殊，常规手术术后出现脱位风险极高，最好能进行微创手术尽最大的努力降低术后脱位的风险，最终王波副主任医师决定为王老太进行几乎不会脱位的DAA入路微创髋关节置换手术。经过精心的术前准备，只用了一个多小时就顺利完成了手术，术中出血仅约100ml，不需要输血，患者术后症状立即缓解，当天即下地活动，在床上也没有体位限制，术后3天出院，仍然按照原有的脑梗康复方案锻炼，不需要考虑手术的影响。据王主任介绍，老年性股骨颈骨折是骨科常见病、多发病，如果不积极治疗，老人长期卧床容易引起各种并发症，危及患者生命，人工髋关节置换手术是最佳治疗方法。DAA入路微创髋关节置换手术创伤小，恢复快、效果好，尤其适用于一些下肢力量较弱存在明显脱位风险的老年患者。01为什么老年人容易发生股骨颈骨折？俗话说：“老怕摔”。由于衰老，很多老年人都存在运动的灵活性降低、力量减弱和骨骼质量下降等问题。这也导致了哪怕只是缓慢滑倒或者轻微磕碰，也容易造成老人骨折。在种种摔倒造成的损伤中，股骨颈骨折又是极为常见的一种。老年人跌倒后说髋部疼痛，不能站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能，并及时将老人送到医院检查和治疗。股骨颈骨折长期卧床，容易引发肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、褥疮等严重并发症，危及患者生命。因此，股骨颈骨折也被称为“人生最后一次骨折”。02老年股骨颈骨折为什么要进行关节置换？随着人口老龄化，股骨颈骨折临床发病率升高，由于老年人多数存在高血压、心脏病等基础疾病，无论保守治疗，还是切开复位内固定手术治疗，治疗效果均不理想，骨折愈合率低、股骨头坏死率较高，不能早期从病床上解放出来，并发症多，多数患者会从此卧床不起。人工髋关节置换可以彻底解决股骨颈骨折常见的骨折不愈合和股骨头股骨头缺血性坏死的的问题，避免二次手术。此外，关节置换可以术后第一天就下地活动，早期活动避免了长期卧床引起褥疮、肺炎和泌尿系统感染等并发症。人工关节置换术已成为治疗老年人股骨颈骨折的首选措施。03髋关节置换手术入路有哪些？髋关节置换的手术入路有好几种，因为只要能到达髋关节的入路都可以做髋关节置换：(1)目前最常用的是后外侧入路，这类手术入路的好处就可以充分的暴露髋关节，将假体装的比较精确，而且同时可以对于部分比较复杂的髋关节翻修或者是先天性髋关节发育不良这类复杂的病人比较有优势；后外侧入路得缺点是会破坏关节周围的肌肉结构，对患者的损伤大，同时由于肌肉对关节具有重要的稳固作用，破坏了肌肉，术后关节就容易出现后脱位，从而导致手术效果不佳。(2)第二类手术入路叫前外侧入路，从前面外侧进行手术入路，该手术的好处是相对脱位率比较低，但是缺点是可能手术当中要对肌肉分解比较多，术后的创伤比较大，术后可能会出现跛行和力量下降的并发症；(3)微创DAA入路，即直接前入路全髋关节置换术。04什么是DAA 手术？有何优点？DAA 手术是近年来发展的一种微创的手术入路，叫直接前入路全髋关节置换术，该入路从肌肉的间隙进行手术，创伤非常小，术后几乎不存在早期脱位的可能性，可以早期的下地活动，甚至可以早期的下蹲。对患者的体位限制比较小，病人的感受也比较舒服。但是这类手术入路对病人有一定的要求，对于部分比较胖、肌肉比较发达、疾病比较严重或者有明显伴有畸形的患者，不适合直接前入手术入路。由于DAA手术是通过正常的肌肉间隙暴露关节而进行的手术，对手术器械和医生的技术要求都比较高，因此开展的医院不多，但相信随着患者对术后疗效越来越高的要求，这种微创手术术式会逐渐得到广大医生和患者的认可。

专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授 。在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。姜女士今年36岁，2年前出现髋部酸胀不适，长时间站立或行走后加重，自行采用中药调理。近一段时间症状加重，大腿骨疼痛，已经影响行走和日常生活，她拄着拐杖去医院就诊，被诊断为成人髋关节发育不良，并发骨关节炎。1、什么是成人髋关节发育不良(DHH)？髋关节是由髋臼和股骨头构成的，髋臼相当于一个“碗”，股骨头相当于一个“球”，它们表面都覆盖有一层光滑耐磨的软骨，整个关节被关节囊包裹在一个密闭的空间内。日常活动中，这个“碗”将“球”包裹住，使它不会跑出去，而“球”在“碗”的包裹下，可以做各个方向的旋转。髋关节发育不良的患者，髋臼这个“碗”发育得没那么好，表现为这个“碗”不够深，有些发育得特别差的，这个“碗”甚至变成了“盘子”。所以，“碗”变浅了，对“球”的包容性必然会降低，“球”就有向“碗”外面跑的趋势。另外，“碗”变浅了，它和“球”的有效接触面积必然就减小了，在支撑起同样身体重量的情况下，髋关节发育不良患者髋臼与股骨头接触的地方压强就变大了，髋关节的软骨磨损得也就更快了，因此常继发髋关节骨性关节炎。2、成人髋关节发育不良（DDH）的症状有哪些？许多患者在儿童时期就会出现臀纹不对称，轻度跛行的现象，但有时容易被家长忽略，随着年龄的增长逐渐出现脱位，往往到中青年时期继发髋关节骨性关节炎。成人髋关节发育不良是骨科常见疾病，发病率为1%～10%，多见于女性（男女比例为1：5），大多数在25～40岁之间出现症状。早期的表现为髋关节的疲劳、酸胀、隐痛，出现这些症状的部位可以是在大腿根，也可以是大腿前方或臀部。当疾病进展时，关节疼痛加重，并出现跛行、静止时疼痛。由于股骨头向外上方移位，患肢变短。随着骨性关节炎的加重，关节的活动也逐渐受限。3、需要做什么检查？在正位X线片上，髋白发育不良主要表现为髋白发育浅小或浅平，股骨头的负重侧间隙增宽，并继发骨性关节炎。髋关节正位、蛙位X线片是了解与判断髋关节发育不良程度的最基础的影像学检查。髋关节CT检查有利于分析髋臼形态、判断髋臼缺损及增生情况，可为术式选择、评估假体型号和安装位置等提供帮助。MRI检查有助于发现关节盂唇损伤、关节囊改变及骨内信号改变等。4、如何治疗？早期没有明显症状的髋白不良的患者首选保守治疗，严格控制体重，减少关节的负重、避免体力劳动和剧烈运动，加强髋周肌肉的训练增加关节稳定性，口服镇痛药物，外用膏药，热敷等，可以暂时缓解疼痛，可以延缓疾病的进展。对于有明显疼痛症状、轻度半脱位，股骨头变形不显著，关节间隙基本正常，年龄小于45岁的患者，可采取手术治疗，增加髋臼覆盖、延缓骨性关节炎的发生，目前常用的术式是髋臼加盖手术或髋关节周围截骨手术。严重的高脱位患者通常会出现明显的双下肢不等长，如果还没有出现明显的疼痛症状建议通过加鞋垫或订制支具的方法调整双下肢长度至等长，以避免长期跛行导致的腰椎或膝关节疼痛等并发症。髋臼发育不良晚期，常常同时伴有严重的骨性关节炎，关节软骨大部分已经破坏殆尽，髋臼和股骨头的骨质增生，关节间隙变窄甚至消失。患者疼痛剧烈，举步维艰，此时首选人工全髋关节置换术，缓解疼痛，恢复关节活动功能。

俗话说人老腿先老，说的就是膝关节的问题。日常生活中，一些中老年人在上下楼梯时经常会觉得腿发软，如果不赶紧用手扶着支撑物，好像不由自主地要跪下去，并且感到膝关节疼痛，尤其在半蹲位时疼痛难以忍受。有的长时间下蹲后不能站立，有的走平路时也出现疼痛，去医院一拍片，膝关节长骨刺了，这究竟是怎么回事呢？一、什么是骨刺？为什么长骨刺？骨刺的称呼有很多，例如“骨赘”、“骨质增生”等。骨刺的形成是膝关节衰老到一定阶段的必然结果，也是膝关节骨性关节炎的特征性表现。此外，骨性关节炎还会引起关节软骨破坏，关节囊增厚等变化。“骨刺”这个名字听起来似乎很可怕，但是，实际上呢，这是错的，因为：① 随着年龄的增加，关节表面的软骨渐渐承受不住体重带来的压力，我们的膝盖通过骨质增生的办法来加大关节接触面积。这是人体的一种自我适应和自我保护机制，这会导致关节软骨承担的压力变小，减缓了软骨的磨损和衰退。同时关节接触面积变得更大更稳定。② 关节韧带的劳损和松弛，造成了关节在活动的过程中变得不稳定，这种不稳定会刺激血液钙质在关节周围沉积，加强加固关节的稳定性。久而久之，就形成了X片上可以看到的骨刺。总之，骨质增生是长期慢性形成的，是我们身体在抵抗关节衰老和退变时所作出的适应性变化。骨质增生发生在关节周围，增生一点来分担压力以及稳定性，从某种意义上来说，是一件好事。另外，增生就提示着我们的关节出现问题了，我们要好好爱护关节了，爱护自己的身体了。但是，不是所有的增生都是有利的，当增生的骨赘过多，影响到您关节的活动，压迫到周围的神经、血管产生疼痛、麻木等症状时候，增生就不是好事情了。这时候你可能就要找医生诊治了。二、膝盖有了骨刺怎么办？一般而言，疼痛是膝关节病变最早发出的信息。如果疼痛较轻，可采取保守治疗。此时，患者应适当休息，尽量减少关节负重，避免关节大幅度活动，上下楼梯应扶楼梯扶手，行走时可用拐杖或手杖。肥胖者应减轻体重以减少对关节的负荷。在急性发作期患者可口服消炎镇痛药，慢性期可进行局部理疗和关节、肌肉训练，还可行关节腔内注射透明质酸钠等方法治疗。若保守治疗无效，膝关节已有轻、中度破坏者宜考虑关节镜手术治疗。对于严重的膝骨关节炎，尤其是晚期患者，选择人工全膝关节置换术改善膝关节功能，缓解疼痛，矫正畸形，提高患者的生活质量。

专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授。主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动等。

专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授。主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动等。关节镜是一项先进的骨科微创技术，应用关节镜可以对关节内的疾病进行观察诊断，更重要的是，在关节镜监视下，应用各种关节镜专用器械，可以对关节内或关节周围的多种病变进行治疗。上海长征医院关节外科王波关节镜下治疗骨关节炎的手术，称为关节镜下关节清理术。膝骨关节炎是一种退变性疾病，也是人体整体退化的一种局部表现。我们不推荐对膝骨关节炎患者常规进行关节清理术。临床进行关节清理术的主要目的是通过关节镜将关节内剥脱的软骨，炎性滑膜，游离体清除出关节腔，同时检查关节内的结构，如发现半月板或韧带损伤，可同期进行处理。关节清理消除部分骨关节炎患者临床症状的原理是：（1）关节清理术时关节内大量灌洗，清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质；（2）关节清理术清除了剥脱的软骨、炎性滑膜和游离体，防止了它们在关节腔内加速关节面的磨损并消除关节交锁的症状；（3）通过关节镜下手术修复半月板和韧带的损伤，恢复关节稳定性，减缓关节退变进一步发展；（4）通过关节镜下微创清除腘窝囊肿，缓解局部压迫症状。关节镜下关节钻孔术和关节镜下软骨下骨微骨折术，对软骨缺损区域的软骨下骨钻孔或凿洞造成细微骨折，刺激骨髓内细胞分化，形成纤维软骨覆盖软骨缺损区，对于部分年龄较轻的患者也可以通过软骨移植技术来修补软骨缺损区域，恢复关节软骨面形态， 减轻因软骨缺损摩擦造成的疼痛。临床上也经常遇到一些症状严重影响生活，保守治疗效果欠佳但影像学等常规检查病变较轻与临床表现不相符合。对于这部分患者也可通过关节镜手术进行检查与诊断，明确关节内病变情况，为调整治疗方案提供依据。同时随着再生医学和干细胞相关研究的进展，关节镜手术也是开展膝骨关节炎诊疗新技术的最佳手段。比如可以在进行关节镜清理时对将干细胞进行收集浓缩或富血小板血浆回注入关节腔，改善膝关节腔内微环境，辅助微骨折等方式修复损伤的软骨，缓解临床症状等。总体上看，关节镜手术不能逆转骨关节炎的病程，但对于很多保守治疗无效但年龄较轻、存在半月板撕裂或关节内产生交锁症状的患者可以通过关节镜手术消除症状，辅助有效的健康宣教、康复方案及药物保守治疗延缓疾病的进展。