上海长征医院关节外科科普号

患者张先生，平时身体健壮，从小成绩优良，大学考到了上海财经大学金融系，毕业后进入陆家嘴金融公司工作，准备拼搏干出一番事业，平时每天熬夜或应酬，几乎每天都要大量饮酒。三个月前锻炼以后出现右髋隐痛，自认为活动过量引起来的，因此也没放在心上，平时影响不是太大，主要是走多了腹股沟的地方觉得有牵拉不适感，跑步的时候有些疼痛。这段时间他也降低了锻炼强度，但疼痛没有缓解，反而越来越重了，逐渐出现夜间不负重的时候也有明显疼痛，尤其是跷二郎腿和剪脚指甲的动作明显受限，这个时候张先生才觉得不太对劲，平时工作也比较忙，因此他首先到了周围社区医院开点儿治关节的药吃了一周一点儿也没效果，反而症状越来越重，走路已经出现了跛行，这个时候他才开始真正重视这个毛病，专门请教到了王波教授的专家门诊。王波教授详细询问了他的整个起病过程并做了仔细查体，发现患者腹股沟压痛明显，4字实验阳性，也就是髋关节不能做屈曲外旋动作，这个检查是髋关节查体常见的体征，一般能够有效分辨疼痛是不是由髋关节引起来的。通过查体王波教授认为张先生的髋关节确实出现问题了。同时在询问病史的时候发现患者平时应酬较多，经常大量饮酒甚至常常喝醉，这让王波教授心中蒙上了一层阴影：这位患者得股骨头坏死的可能比较大。股骨头坏死是一种主要影响青壮年的高致残性疾病，一旦发生如果没有进行有效早期干预约有80%的患者会逐渐进展到股骨头塌陷的程度，最终只能通过关节置换解决问题。目前对股骨头坏死的研究很多，但是具体的发病机制还不明确，但高脂血症、先天性凝血功能异常、大量饮酒或者大量使用激素都是发病的危险因素。结合病人的病史和危险因素，王波教授建议患者进行髋关节MRI检查，但是目前MRI检查都需要进行预约，等到结果出来的时候已经是第一次出现症状三月后了，结果片子证实了王波教授的担心：患者确实出现了股骨头坏死的影像学表现。从影像学上看患者右侧股骨头信号明显升高，提示股骨头内部已经启动了坏死的过程，部分细胞缺血坏死，局部压力增高，导致局部骨髓间充质干细胞向成脂肪方向分化，成骨细胞内也逐步出现脂肪空泡，这些都会在MRI上显示出高信号。如果不加干预则该过程会进入恶性循环，即压力高→缺血坏死→压力进一步升高→坏死加剧，使股骨头压力不断升高引起剧烈疼痛，最终导致股骨头破裂。患者听说了自己得了这个毛病也是心急如焚，他平时上网也比较多，对这个毛病也有一定了解，这个疾病以前被称为“不死的癌症”，预后特别差。想想自己奋斗这么多年可能一切都成空，张先生觉得人生一片黑暗，男子汉也不禁潸然泪下。好在王波教授主要研究方向就是股骨头坏死保头治疗，他安慰患者说以前保头治疗手段确实不多，而且大部分都是大手术，成功率也比较低，一旦失败可能连后期的关节置换也会收到明显的影响。但现在再生医生发展的非常迅速，尤其是干细胞治疗在临床上用的越来越多，王波教授的大量研究结果也显示在既往微创保头治疗的基础上再股骨头局部注射自身提取的干细胞可以大大提高保头治疗的成功率。而且这个治疗为微创治疗，不会对后续的其他治疗产生任何影响。通过王波教授的开导，张先生也逐渐对保头治疗产生了信心，最终采用了微创钻孔减压+自体骨髓间充质干细胞注射的治疗方法。手术只耗时20分钟，伤口0.5cm，患者术后由于股骨头内压力得到释放，因此疼痛症状立即出现明显缓解。但是该手术注射的干细胞形成新生骨需要三个月左右的时间，因此这段时间要使用双拐避免髋关节负重。三个月后患者髋关节疼痛症状完全消失，在免负重状态下活动没有任何异常，但毕竟网上一个个失败病例都给他带来沉重的心理压力，抱着忐忑的心情张先生在术后三个月的时候又复查了一次MRI。结果显示患者右侧股骨头的信号已经完全恢复正常，手术钻孔形成的通道还清晰可见，股骨头的形态也完全正常。这说明股骨头坏死的恶性循环已经被逆转，植入的干细胞充分发挥了作用。这个时候张先生才真正的松了一口气，王波教授告诉他基本可以确定保头成功了，但是术后半年内要避免剧烈的负重运动，同时要低脂肪高蛋白饮食，尤其要控制体重，戒烟戒烟，规律生活。提示：股骨头坏死起病较隐匿，大部分患者发现的时候已经到中晚期，而保头治疗的疗效与疾病分期密切相关，发病越早处理效果越好。因此如果存在明显危险因素（大量饮酒，长期使用激素、过度肥胖）的年轻人出现髋关节疼痛应该及时到医院就诊防止漏诊或误诊。

不知道大家有没有听到过这样的一种说法：某某病人因为激素用多了造成了股骨头坏死，最后路都走不了了。在很长一段时间内，股骨头坏死都是让人闻之色变的存在。对于股骨头坏死这样一种严重的疾病，是不是只能通过手术来治疗呢？有没有保守治疗的方法呢？来看看专家怎么说。 为什么会发生股骨头坏死 股骨头坏死的根本原因是股骨头的血供不足，股骨头里的细胞“饿死”了。股骨头由于其解剖位置的特殊性，本来血液供应就很紧张，很容易就给人掐断了。 导致股骨头血供不足的原因有很多，比如创伤性股骨头坏死就是由髋部外伤如髋关节脱位、股骨头颈骨折等导致的；而导致非创伤性股骨头坏死的原因就多种多样了，常见的有长期大量饮酒，大剂量应用糖皮质激素等。 股骨头和骨髓血液供应不足，就会导致骨细胞和/或间充质细胞死亡。结果造成是新的但较脆弱的骨质脱钙或骨吸收，骨小梁变细薄，随后导致软骨下骨折和股骨头塌陷。 而股骨头坏死的保守治疗就是要想办法阻止这一过程的发生。具体的保守治疗方法有以下这些： 1、首先就是要停止接触那些会导致股骨头坏死的因素。就好比一棵被风吹得摇摇欲坠的树，想要防止它被吹倒，就先想办法让风不再继续吹它了。对股骨头坏死病人来说，首先要戒烟戒酒，防止病情进一步恶化。是不是要停用激素还是要听原发病医生的意见，不要轻易停药。 2、减轻股骨头负重 股骨头坏死时股骨头已经变得脆弱了，所以需要给它减负，延缓股骨头塌陷。股骨头减压的方法有很多，首先，可以通过减轻体重来实现，减轻体重不仅能减轻股骨头的负重，还能调节脂代谢，这些都能起到延缓病情进展的作用。同时还要避免撞击性和对抗性运动，必要时还可以卧床休息。另外，使用单拐或双拐可有效减轻股骨头的压力，缓解疼痛，但是不主张使用轮椅。 3、药物治疗 对于股骨头坏死，没有只吃一种药就能治好的说法。建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用，如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物，如膦酸盐制剂、美多巴等。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。但是这些药物可能存在一定的副作用，具体应该怎么组合使用还是要由医生根据造成坏死的病因和个体差异进行调整。 4、物理治疗 包括体外冲击波、电磁场、高压氧等；体外冲击波治疗治疗可以促进血管生成和骨重塑并可显著上调细胞增殖、血管内皮生长因子、碱性磷酸酶及骨钙素mRNA的表达。从而诱导骨再生，治疗股骨头坏死。高压氧治疗可以改善股骨头的微循环，继而达到修复坏死组织的目的。这些方法对股骨头坏死都有着一定的治疗作用。 5、中医治疗 中医药对股骨头坏死也有一定作用，尤其是一些起到活血作用的中药如淫羊藿等可以一定程度上提高股骨头的血供。但是很多情况下中药的加工和处理过程良莠不齐，一定要到正规医疗单位进行诊治。 什么时候选择保守治疗？ 保守治疗适用于股骨头坏死范围较小且未出现股骨头塌陷的患者。临床上根据病情的严重程度将股骨头坏死分成了几个阶段，常用的分期有Ficat分级和ARCO分级等。一般ARCO分期3期以下可以选择保守治疗，ARCO分级3期或以上的患者主流观点还是建议进行手术干预，对于一些症状不太严重或者身体不能耐受手术的患者也可以考虑使用一些消炎镇痛药减轻疼痛症状，提高生活质量。 关于保守治疗，还有一点需要注意，保守治疗的措施虽然有助于缓解疾病的进展，但是很少会扭转病变的结局，所以还得做好最终接受手术治疗的准备。 总之，股骨头坏死的治疗并不是非手术不可，对于早期的股骨头坏死，我们可以采用保守治疗的方法来延缓疾病的进展。

股骨头坏死，曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是股骨头静脉淤滞或动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。股骨头坏死是一种快速进展、致残性的疾病，是青壮年常见的高致残率疾病。 股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤等；而非创伤性股骨头坏死的主要病因为激素药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病、自身免疫病和特发性疾病等。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等也会增加发生股骨头坏死的风险。 股骨头坏死患者的早期症状并不典型，这也是导致股骨头坏死患者难以早期诊断的重要原因。患者早期主要表现为间歇发作的髋部或腹股沟区疼痛，休息后可缓解，随着疾病进展，股骨头髓内压力明显增加，患者会出现剧烈疼痛，疾病进展压力扩大到突破临界值，软骨下骨大量骨细胞死亡会导致关节面破裂，股骨头塌陷，此时疼痛加剧，肢体短缩，并逐渐出现行走困难或跛行。 如果有上述症状，伴有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史或潜水员等职业史等，可怀疑为股骨头坏死，医生可根据患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断。确诊后，就需要对病变进行分期。股骨头坏死的分期方法有很多，比如ARCO分期、Steinberg分期等，建议使用最新发布的2019年国际骨微循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期系统升级版。 绝大多数股骨头坏死是不可逆转的，如果不加以干预，80%的患者在48个月以内会造成关节面塌陷、关节毁损、行走困难且伴有明显的疼痛，严重影响生活质量。因此，股骨头坏死后及时治疗显得尤为重要。股骨头坏死治疗方法主要有非手术治疗及手术治疗两种。 非手术治疗属于保髋治疗的一种，主要包括：①支具辅助治疗：明确为股骨头坏死的患者首先要习惯于使用拐杖，避免髋关节负重；②药物治疗:目前常用药物包括降脂药(如阿托伐他汀)、参与骨代谢药物(如维生素K、双磷酸盐等)、扩血管及抗凝药物（如阿司匹林）等；③生活方式改变:主要包括控制体重、戒酒、减少激素使用、治疗与骨代谢异常有关的原发病等；④物理治疗:目前应用较广泛的主要有体外高能震波和高压氧，可作为较早期股骨头坏死的保髋治疗方式，但物理治疗有效率仍不确切。 股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术（保髋手术）和人工髋关节置换术两大类。 保髋手术适用于股骨头坏死早期（ARCO 1期）或中期（ARCO 2～3B期），且坏死体积在15%以上者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。保髋手术种类很多，常用术式包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，随着再生医学研究的进展，干细胞辅助保髋手术已经越来越多的应用于临床。 这里我们重点介绍一下髓芯减压术联合干细胞移植这一术式。髓芯减压术是通过股骨头周围路径，直接进入到股骨头内,以期通过减压孔道,减低股骨头内压力，改善股骨头因内压增高所致的骨坏死症状。主要分为细针多孔钻孔减压术和粗通道髓芯减压术，区别在于减压通道的直径。该术式开展时间长，疗效肯定。而髓芯减压术联合干细胞移植除了上述操作外，还术前抽取患者自身的骨髓组织，进行浓缩后提取自身的骨髓基质干细胞，这种细胞具有很强的分化功能，复合到磷酸三钙人工骨支架材料上，通过股骨颈通道植入到股骨头坏死区，骨髓基质干细胞在病损区会快速形成新的骨细胞，从而修复骨坏死区，逐步改善患者的功能。目前髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内医疗机构的临床应用效果较好，因此在获得国家资质的前提下可以使用。 股骨头塌陷较重，为晚期动脉闭塞表现（ARCO 3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工髋关节置换术。顾名思义，髋关节置换术是使用人工的髋关节材料替换不堪使用的人体髋关节，帮助患者解除疼痛、恢复关节功能，改善生活质量。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。 既往观念髋关节置换术更适合中老年股骨头坏死晚期患者，此时关节软骨退变严重，关节活动受限，只有通过人工髋关节置换术才能获得满意的疗效。由于年轻患者活动量大，人工关节会发生磨损，寿命有限，手术通常不用于青年。但是随着材料学的进步，尤其是陶瓷材料的出现，是的人工关节使用寿命大大延长，平均超过30年，因此现在观点认为如果出现股骨头塌陷髋关节功能障碍应该早期手术干预，尽快恢复正常生活，年龄反而不是医疗决策的主要干扰因素。 综上所述，股骨头坏死治疗方案的选择应根据MRI、股骨头坏死血运变化表现、骨坏死分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素综合考虑。 专家介绍 王波 副教授 专家门诊时间：周一下午 周四上午 在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。多次在美国、德国、加拿大等国家的骨科专科医院关节外科进修及指导。根据“长征分型”进行导航下股骨头缺血性坏死保头治疗取得良好疗效，微创前路进行全髋关节置换术（DAA）手术量及术后疗效均处于国内领先水平。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。 目前担任： 上海市医学会骨科分会关节学组委员， 吴阶平医学基金会骨科专家委员会学术秘书 吴阶平医学基金会骨科专家委员会（上海）骨关节炎阶梯治疗工作委员会常委 上海中西医结合学会骨科微创专业委员会青年委员 中国研究型医院学会关节外科专业委员会髋关节置换术加速康复研究学组秘书，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与抗凝学组委员 上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会青年委员等学术任职。 参加编写全国研究生教材《骨科学》第二版——人工关节进展与争议；全国医师定期考核骨科专业题库——关节外科部分；中国医师学会骨科分会定期考核复习指导丛书的《关节骨科》分册；住院医师规范化培训规划教材《外科学-骨科分册》；膝关节置换——策略与技巧；医师考核培训规范教程.骨科分册并被聘任为上海市规范化培训考官。参编多部专著，包括国家级继续教育项目（关节外科高级训练班）教材2部（《髋关节置换外科教程》、《膝关节置换外科教程》），并担任训练班主讲。获得中国人民解放军医疗成果奖二等奖及上海市医学会视听教育技术一等奖等奖项，并多次在国内外会议中进行学术发言。

在我们平时生活中会经常听到有人“崴脚”，而“崴脚”后我们一般会进行以下两种处理状态：（1）静养，喷点云南白药或敷点“中药黑药膏”；（2）第二种情况会稍微重视点，去医院拍了张X线后发现没有骨折，于是就不把“它”当回事，就静待自己消肿恢复。一般来说，过了3周左右踝关节的肿胀就自己慢慢好转了，疼痛也会逐渐好转。但是很多“崴脚”并不是真的好了，很多人会感觉崴脚之后进行剧烈运动或长时间行走后踝关节酸胀不适，甚至有些人还容易反复崴脚，影响生活质量。那就让我们来了解下这个常见情况的常见问题。那我们首先要了解何为崴脚？踝关节扭伤就是踝关节在某个特定方向过度扭转，导致起踝关节稳定作用的韧带牵拉过度甚至撕裂。常见类型如下图。踝关节扭伤后会引起什么样的症状？I级：有轻度肿胀和压痛，能够负重和行走，只伴轻微疼痛。可以保守治疗。II级：有中度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。关节活动度受到一定限制，且有功能损失，负重和行走时疼痛。可以保守治疗。III级：有重度疼痛、肿胀、压痛和淤斑，严重的功能和活动度下降，不能负重和行走。一般后期会出现慢性踝关节不稳，需要手术治疗。踝关节扭伤后该怎么办呢？在扭伤当时，比较公认的治疗方法就是“RICE”疗法。R,Rest，休息---使用拐杖或停止足部活动以便休息脚踝。I,Ice，冷敷---使用冰袋或冷毛巾敷脚踝，每1-2小时1次，一次15分钟。损伤后应该至少冷敷6小时，甚至2日内都可以冷敷，直至肿胀缓解。C,Compression，加压---使用弹性绷带加压包裹踝关节，以减轻踝关节肿胀并加强踝关节稳定性。E,Elevation，抬高患肢---抬高患足高于心脏平面，躺卧时用枕头或毯子垫足踝关节扭伤既然没有骨折，为什么医生还推荐打石膏固定呢？I级，II级损伤可以保守治疗，可以采用加压绷带、支具和石膏固定3周，有助于减缓疼痛和肿胀，同时有助于促进受伤韧带的修复，减少之后出现慢性踝关节不稳的发生。踝关节扭伤什么时候需要手术治疗？III级损伤需要手术治疗。踝关节急性扭伤后通过3周固定保守治疗，大部分病人可以治愈，但还是会有一部分病人存在踝关节慢性不稳，表现为踝关节反复扭伤超过3次、踝关节慢性疼痛和肿胀、下楼/穿高跟鞋时有不稳定感、害怕进行体育运动。这时候医生会建议你进行手术治疗。目前长征医院关节外科已经常规开展微创关节镜下的前距腓韧带重建治疗慢性踝关节不稳，切口只有3个1cm的小切口，术后第二天就可以出院，可以避免传统手术切开造成的康复延迟。

髋关节置换手术以后没有后遗症，早期在1-2天的时候就可以恢复正常的生活、活动，完全跟正常人一样，正常的下地行走，负重都没有任何问题。髋关节置换的术后可能会存在部分并发症的可能性，最常见的并发症是术后的早期脱位，脱位有以下原因：1、跟病人不当的生活习惯或不当的姿势有关系；2、可能跟假体的位置不良有关系；3、可能跟患者本身的肌肉力量比较薄弱有关系；4、跟手术入路有关系，因为髋关节置换只要能把髋关节装进去，肯定能脱出来。所以对于传统的后外侧手术入路，要求病人术后早期不能下蹲、不能侧着睡、不能跷二郎腿，也不能做髋关节剧烈的屈曲、内收、内旋动作，如此可以预防早期的脱位。等到术后半月以后，后方切开的软组织、肌肉或者关节囊已经重新愈合，达到重新的稳定性以后，并发症的发生率就会大大的降低。常见的并发症是髋关节周围的感染，相对于膝关节置换，髋关节周围的感染发生率比较低，如果出现髋关节术后周围的明显疼痛、肿胀或者皮温升高，要及时到医院做相应处理。

膝关节置换术后要注意保养，具体如下：1、手术以后，比如部分过重的负担、剧烈的运动，如对抗性运动，篮球、足球或者长距离跑步，就不建议病人做；2、建议进行正常的散步、游泳、慢跑等活动，都可以增强关节周围的肌肉，增加关节的稳定性，反而对关节具有一定的保护作用；3、最重要的关节保养要求病人要定期的复查，就像汽车要定期去4S店一样，保养不需要做特别复杂的处理。要求病人只要定期来医院拍片子，定期检查功能，以上方法是对关节最好的保养。膝关节置换是用人工的材料代替人体的表面的软骨和负重面、半月板等结构，所以相对于人体自己的结构，人工关节没有自我更新的能力。术后保养关节主要是希望能让关节用的越久越好。但首先要纠正概念，换关节的目的主要是让病人恢复正常的生活质量，如果是为了保护假体，把自己的生活质量降低到生病以后的状态，假体置换就没有意义。所以做完关节置换以后，应该尽早的恢复正常的生活状态和生活强度。