赵宗豪医生的科普号

一、什么样的乙肝病毒感染者需要抗病毒治疗慢乙肝患者的治疗，核心是抗乙肝病毒治疗，达到以下情况任何一点都需要抗病毒治疗：表面抗原阳性，如有下列情况之一的需要抗病毒：肝硬化、肝衰竭、原发性肝癌、肝移植、肿瘤接受化疗、靶向药物及免疫抑制剂（如糖皮质激素等）治疗，接受丙肝小分子化合物治疗。乙肝病毒核酸（HBVDNA）阳性，谷丙转氨酶高于参考值。乙肝病毒核酸（HBVDNA）阳性，有下列情况之一的须抗病毒治疗：1）年龄达到30岁；2）有肝硬化、肝癌家族史（三代以内有血缘关系的近亲）；3）无创指标或肝组织学检查，提升肝脏存在明显炎症或纤维化；4）乙肝病毒肝外表现，如乙肝相关肾病等。二、目前一线抗乙肝病毒药物有哪些恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、富马酸丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦、长效干扰素三、口服药抗病毒需要多长时间？选择恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦抗病毒治疗，是长期的，如表面抗原不能转阴，一般不建议停药。四、长期使用口服抗病毒药物有哪些常见副反应？口服抗乙肝病毒药物副作用较少，极少出现严重副反应。相对而言富马酸替诺福韦二吡呋酯片长期服用导致肾脏损害，骨质疏松的风险较富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦大。五、什么样患者适合使用干扰素治疗下列情况之一，均应考虑使用长效干扰素治疗：表面抗原滴度较低者（<1500是干扰素治疗优势人群，但并非高于1500就不应该打）；有肝癌家族史；肝癌术后无干扰素禁忌者；儿童。六、干扰素常见副反应又哪些？干扰素常见副反应：发热（一般第一针出现，第二针后很少见）、乏力、肌肉酸痛、轻腹泻、脱发等，一般是可以耐受的，随时间延长，副反应大多逐渐减轻。停止干扰素，副作用一般2-4周内消失。    

目前的抗乙肝病毒药物多只能减少病毒数量，不能完全清除病毒，对于许多乙肝病毒感染者，并不需要抗病毒，或抗病毒效果很差，甚至会筛选出耐药病毒株，导致以后需要治疗时更为棘手。因此限定一些条件，选取部分乙肝病毒感染者进行抗病毒，以取得较好疗效。这些条件主要包括三个：1、慢性乙肝病毒感染，即表面抗原阳性超过半年，或在排除其他慢性肝病基础上，发现有明显的慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣、肝病面容等等）；2、有较明显的肝脏炎症或（和）纤维化，比如ALT超过正常值上限2倍，或肝脏病理学检查（需要肝穿刺取肝脏组织）显示肝脏炎症和（或）肝脏纤维化评分达到2级或以上；3、合适的HBVDNA水平，HBeAg阳性（俗称大三阳）HBV DNA ≥20000 IU/mL（相当于10万 拷贝/ml ）；HBeAg阴性（俗称小三阳或小二阳）患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相当于1万 拷贝/m l ）。对于同时满足以上三个条件的所有乙肝病毒感染者，均应进行抗乙肝病毒治疗。而对于明确的乙肝肝硬化患者，只要检测出HBVDNA，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。需要注意的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。——参照《2015年慢乙肝防治指南》

许多肝病患者住院和门诊后经常会做“肝功能”检查，“肝功能”包括哪些项目，如何理解“肝功能”化验单呢？请您花费5分钟时间，仔细阅读下面的内容，就能明白“肝功能”检查的意义。“肝功能”检查具体包括：转氨酶（包括ALT、AST两种）、胆红素（包括间接胆红素、直接胆红素以及两者之和的总胆红素）、白蛋白、球蛋白、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶。下面一一为您介绍。1、转氨酶：转氨酶在人体来源较多，除了肝脏可以产生外，其他如心脏、大脑、肺、肌肉、肾脏都会有转氨酶产生，所以转氨酶升高，一定要明确是不是肝脏病引起的，如果患者以往有乙肝病毒、丙肝病毒感染或脂肪肝、酒精肝，或有明显的肝炎症状体征（如纳差、腹胀、厌油、肝掌、蜘蛛痣等），或结合胆红素、白蛋白、肝脏B超结果等也有明显异常，则考虑为肝脏炎症所致转氨酶升高。通常普通肝病患者，转氨酶升高以ALT为主，而酒精性肝炎患者则往往以AST为主。2、胆红素：包括两种，间接胆红素（又称非结合胆红素）和直接胆红素（又称结合胆红素），两者之和称为总胆红素。间接胆红素多来源于衰老的红细胞，所以单纯间接胆红素升高要考虑溶血所致，往往没有肝脏疾病。而直接胆红素是由间接胆红素被肝脏摄取并加工合成而来。直接胆红素经胆管向肠道排泄，如其间管道狭窄或不通，则会导致直接胆红素升高。肝脏疾病患者，往往两种胆红素升高，原因是原材料（间接胆红素）充足，但工厂（肝脏）加工能力下降，则会导致间接胆红素升高；而直接胆红素升高的原因是因为肝脏炎症导致胆管狭窄，直接胆红素排泄不畅所致。对于肝脏炎症而言，间接胆红素和直接胆红素之和（总胆红素）是评价肝损重要的指标，越高往往预示肝损越重，预后越差。如果单纯为直接胆红素升高，往往提示胆管阻塞，常由胆管结石，胆管癌所致。3、白蛋白和球蛋白：白蛋白是由肝脏合成，肝脏功能受损时，白蛋白合成减少，但白蛋白在人体内停留时间较长，所以在慢性肝病（尤其肝硬化）或肝损伤较重患者中，白蛋白才会明显下降。当身体有慢性炎症时（不仅限于慢性肝炎），球蛋白会升高。所以在慢性肝炎患者，白蛋白下降，球蛋白升高，会出现白蛋白和球蛋白的比值下降，简称为白球比例倒置。4、γ-谷氨酰转肽酶：人体内肾脏最多，其次为胰和肝，正常人血清中γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏。对于肝脏疾病而言，γ-谷氨酰转肽酶升高往往提示：1）胆汁淤积，2）酒精性肝病，3）原发性肝癌，4）原发性胆汁性肝硬化。5、碱性磷酸酶：碱性磷酸酶广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织。碱性磷酸酶升高往往提示相关脏器疾病。对于肝脏而言，常提示胆汁淤积，肝硬化，胆管恶性疾病等。本文系赵宗豪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

AASLD推荐的的非酒精性脂肪性肝病治疗方法 原创 2017-12-15 临床肝胆病杂志 临床肝胆病杂志 2017年6月28日，AASLD在2012年版指南的基础上进一步完善和更新，并于2017年7月11日在《Hepatology》上全文发表《非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》，旨在为临床医师和其他卫生从业者提供NAFLD诊疗指导。 NAFLD患者的治疗 用来改善肝病的药物治疗常限于经肝活组织检查证实的NASH和肝纤维化患者。需要接受药物治疗来改善肝脏功能。 1 生活方式干预 通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体质量，常能减轻肝脂肪变。低热量饮食（每日减少500~1000 kcal）联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果。 体质量减轻3%~5%以上可改善肝脂肪变，而体质量减轻更多（7%~10%）则可改善NASH的大多数病理组织学改变（包括肝纤维化）。 单纯运动锻炼可预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变，是否能改善其他肝脏病理组织学改变尚不清楚。 2 胰岛素增敏剂 不推荐二甲双胍治疗成年NASH患者。 对于肝活组织检查证实的NASH患者，无论是否合并2型糖尿病，吡格列酮均可改善肝脏病理组织学改变。因此，它可用于治疗这些患者。治疗前，应与每位患者讨论该药的利弊。 对于未经肝活组织检查证实为NASH的NAFLD患者，尚无充分数据支持应用吡格列酮。 应用胰高血糖素样肽1激动剂治疗NAFLD或NASH患者尚为时过早。 3 维生素E 对于肝活组织检查证实为NASH的非糖尿病成人患者，维生素E（α-生育酚）800 IU /d，可改善肝脏病理组织学改变，因此可用于治疗此类患者。治疗前，应与每位患者讨论该药的利弊。 对于伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活组织检查的NAFLD患者、NASH相关肝硬化患者或隐源性肝硬化患者，尚无充分数据支持应用维生素E治疗的有效性。 4 减肥手术 对于NAFLD或NASH肥胖患者，若其他方面符合条件，可考虑减肥手术。 将减肥手术作为专门治疗NASH的方法尚为时过早。 对于已发生NAFLD相关肝硬化的肥胖患者，减肥手术的类型、安全性和有效性尚不明确。对于NASH相关或隐源性肝硬化代偿期患者，若其他方面符合条件，则可根据具体病例情况，由经验丰富的手术团队实施减肥手术。 5 熊去氧胆酸、ω-3脂肪酸和其他药物 不推荐熊去氧胆酸用于治疗NAFLD或NASH。 不推荐ω-3脂肪酸用于专门治疗NAFLD或NASH，但可考虑用于治疗NAFLD患者的高甘油三酯血症。

乙肝病毒母婴传播有三种方式：宫内感染、产时感染、产后感染。宫内感染阻断：与HBVDNA量相关，越高则宫内感染几率越大。建议HBVDNA≥106copies/mL时，在孕24-28周起服用替比夫定、替诺福韦、拉米夫定抗病毒。HBVDNA<106copies/mL无需抗病毒治疗。产时感染和产后感染阻断：新生儿出生后，应尽早（最好12小时以内）注射乙肝免疫球蛋白200iu，同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10ug，或20ug中国仓鼠卵母细胞乙肝疫苗，在第1、6月分别接种第2、3针乙肝疫苗。

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对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）注射HBIG，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果

预防乙肝病毒母婴传播值得注意的几个问题 庄辉 北京大学医学部 一、孕妇HBV DNA水平达到多少应启用抗病毒药物预防母婴传播？ 　　使用抗病毒药物预防HBV母婴传播时，各国乙型肝炎防治指南或共识建议的孕妇血清HBV DNA阈值大都在106IU/mL以上（除美国指南为＞2×105 IU/mL外)。美国指南指出，对血清HBV DNA水平≤2×105 IU/mL的孕妇，不建议用抗病毒药物预防。我国指南将抗病毒药物预防HBV母婴传播的阈值定为＞2×106 IU/mL。回顾性和前瞻性研究均表明，孕妇血清HBV DNA水平＜106 IU/mL时，无需用抗病毒药物预防，只需给其新生儿及时进行乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫，即可有效预防HBV母婴传播。 二、抗病毒药物预防母婴传播何时开始给药？ 　　国内外多数研究表明，在妊娠晚期用抗病毒药物预防HBV母婴传播的效果与妊娠早期和中期应用抗病毒药物的效果相似。 　　一项前瞻性、开放、干预研究显示，于孕期28周开始接受抗病毒预防，所有婴儿出生后均接受乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫，均未发生HBV母婴传播，而对照组的HBV母婴传播发生率为2.8%。Lai等报告，应用拉米夫定治疗2周时，患者血清HBV DNA水平下降97%。Marcellin等报告，应用替诺福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者12周时，其HBV DNA水平下降4.5 log。 　　因此，各国乙肝防治指南或共识均建议于孕晚期应用抗病毒药预防HBV母婴传播，毋需提前。 三、抗病毒药物预防HBV母婴传播何时停药？ 　　各国乙肝防治指南或共识（除NICE指南外），均建议在产后停药。国内有专家认为，分娩后母亲体内激素水平恢复正常及子宫内膜的修复需要1个月左右；新生儿出生后虽然进行了联合免疫，但主动免疫产生抗体的时间是1个月以后，因此建议产后1个月时停药。但其理由并不充分，原因如下：①乙肝抗病毒药物对母亲体内激素水平恢复正常和子宫内膜修复无作用；②婴儿已出生，母亲继续服用抗病毒药物对预防母婴传播无效；③婴儿已接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，虽然出生后半月内尚未产生主动免疫抗体，但因已注射乙肝免疫球蛋白，被动抗体的存在也可预防HBV感染。 四、选择何种抗病毒药物预防HBV母婴传播？ 　　我国乙型肝炎防治指南建议：使用抗病毒药物预防HBV母婴传播的药物选择有：替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫定。 五、乙肝疫苗皮下注射优于肌肉注射否？ 　　乙肝疫苗应用已有34年。实践证明，肌肉注射优于皮下注射和皮内注射：①在乙肝疫苗批准前，注射途径已得到了深入研究，证明肌肉注射优于皮下注射；②乙肝疫苗于1982年正式批准，34年来一直是肌肉注射，未发现有任何问题，且效果显著；③全世界乙肝疫苗接种均为肌肉注射；④国内外乙肝疫苗说明书均规定为肌肉注射；⑤Plotkin等主编的《疫苗学》是国际上公认的疫苗学专著，至今已发行6版，该书指出，由于皮下注射或注射至深部脂肪组织，可使乙肝疫苗诱导保护性抗体水平下降；⑥无循证医学证据证明乙肝疫苗皮下注射可取得更好的免疫效果。因此，不应建议乙肝疫苗用皮下或皮内注射。 六、目前我国用于新生儿的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白剂量不足否？ 　　国内有专家认为，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白剂量不足是母婴阻断失败的主要原因之一，要求增加乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白剂量。但我国“十一五”重大专项阻断HBV母婴传播课题组的前瞻性研究表明，10 μg或20 μg乙肝疫苗加同样剂量乙肝免疫球蛋白阻断HBV母婴传播率和抗-HBs阳转率无差异；100 IU或200 IU乙肝免疫球蛋白加同样剂量乙肝疫苗阻断HBV母婴传播率和抗-HBs阳转率也无差异，说明毋需增加新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的剂量。

丙型病毒性肝炎，简称丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎。患者感染上（HCV）后，潜伏期大约是15到150天，之后初期有肝炎症状，长期不治愈，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，在20年之内，大部分患者会发生与HCV感染相关的肝衰竭、肝硬化及肝细胞癌等。丙型肝炎病毒HCV主要传播途径是三种：一，血液传播，占感染途径的大多数，尤其通过输血、用了未经消毒针头等。二、性传播，发生几率也并不太大，并不像输血感染的发生会100%传染上。三、母婴传播，这个途径随着分娩条件的改善，发生的情况在大大下降。我国的大部分丙肝病人，是由于在上世纪60-70年代，在当时输血血浆并不特别检查丙肝病毒的情况下，误输入含有丙肝病毒的血液而被感染的。丙型肝炎病毒的分型，严格来说，又6个型，6个型下面又分了50个亚型，但对于我们普通人来说，不需要了解那么多的亚型情况，只要知道最主要的几型就可以了。在我们身边的丙肝主要是1型、2型、3型。这三种类型，已经覆盖了目前欧洲、北美、日本和中国大部分患者的类型归属。丙肝4、5、6型常见于世界一些小范围的地方，所以不用多说。1型丙肝的亚型可以细分为：1a、1b、1c；2型丙肝的亚型为：2a、2b、2c、2i、2k；3型丙肝的亚型为：3a、3b。我国主要以1b和2a型为主，其中1b最多，占总患者的八、九成以上。以往的治疗全部依赖干扰素注射加口服利巴韦林，副作用众多，那种痛苦谁打针谁知道，多少患者痛不欲生只能放弃治疗，眼睁睁看着发展出肝硬化，我们医生也感觉束手无策。2014年底，随着吉一代的上市，一个丙肝治疗新时代开启了！在吉一（索菲布韦）和吉二（Harvoni）没有出现以前，一般认为，丙肝1型患者最为顽固难治愈，2型3型的患者在2012年以前就可以比较方便的治愈。因为1型丙肝的治疗需要大量使用干扰素、利巴韦林等，用药时间长（一用就一年以上）、副作用大、治愈率低还反弹。自从有了吉一（索菲布韦）之后，丙肝1型也可以比较方便的治愈了，但是吉一（索菲布韦）还是要和干扰素、利巴韦林等药物合用，治疗的周期是想对从前缩短，但是副反应还是挥之不去的。真正的治疗突破在出现吉二（Harvoni）之后。吉二（Harvoni）是单独用药的，可以治愈丙肝，一般患者口服12周，肝硬化患者口服24周，即可彻底治愈丙肝，而吉二的副反应只有恶心、乏力等轻微症状，没有对生活造成实质性影响，并且副反应也会在停药后逐渐消除。吉二（Harvoni）只能用于丙肝1型患者，对于包括1型中的1a、1b、1c三种亚型都有上佳的治疗效果。我国的患者大多是1型中的1b型患者，是可以服用吉二（Harvoni）的，只是目前正版的吉二（Harvoni）的价格贵得惊人，在美国，口服一个月的费用就需要花大约20万人民币，一个疗程下来，需要花60万以上。但好在也有好消息，最近老挝、印度、孟加拉国都在陆续仿制吉二（Harvoni），已经有患者陆续购买到。从现有的情况看，仿制版的质量、效果都还是不错的。其中孟加拉国的吉二最为可靠，包装较为精致，仿制版都是片剂包装。成份含量上，巴西Harvoni等版本与美国产吉二Harvoni都是含有雷迪帕韦90毫克+索菲布韦400毫克，都是口服一天一粒，治疗效果上基本无差异，价格方面各个仿制版本服用一个疗程大约都能在只花费人民币2.8万左右，这样的价格，大多数老百姓还是吃得起的。那么2a型的患者应该怎么治疗呢？索非布韦+达卡他韦（Daclatasvir + sofosbuvir）组合治疗方案，也被称为欧盟组合，对各型的丙肝都有很好的疗效，尤其适用于我国的2a型患者，目前初治患者有12周，肝硬化曾经干扰素治疗失败者24周等不同治疗方案。临床实验数据表明，达卡他韦与索非布韦联用，或达卡他韦与索非布韦和利巴韦林联用，对丙肝的治愈率可达98%以上，该治疗方案同样无须使用干扰素。孟加拉国等几个国家达卡他韦Daclavir的相继上市，为广大丙肝患者的治疗提供了又一可靠选择。幸福的时刻来的太突然，丙肝患者可以摆脱病魔的纠缠，自豪的宣告:我痊愈啦！滚蛋吧！丙肝君！本文系杜宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。