崔立强医生的科普号

注：本文转自学术群同济大学附属东方医院博士李永超DR Li，一个未来的大专家。如果你有腰腿痛，怀疑腰椎间盘突出症，就诊前、就诊后、后期康复等都可以看看。腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛常见及重要的原因之一。目前，公认的是1932年美国医生Barr和Mixter最先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因，并把研究结果发表在著名的NEJM上。临床上，腰椎间盘突出症很常见，但在门诊和住院部，常看到患者对其认识存在一些误区，导致不能有效的诊断与治疗。场景一 (骨科门诊)医生：您哪儿不舒服？患者：我腰椎间盘突出。医生：您有那些具体症状？您怎么知道是腰椎间盘突出了？患者：我就腰痛，别人都说， 我腰椎间盘突出了。或者患者：我就腰痛，做了个磁共振，报告上面写着腰椎间盘突出。医生：那您片子呢？患者：片子没带，我有报告。一、 腰痛≠腰椎间盘突出腰痛原因有很多，也很常见。据报道，一生中80%的人都会经历腰痛。急性腰痛多为肌肉源性，经休息、理疗等对症治疗可明显缓解，常规不需拍摄任何影像学检查 (但超过2周的持续腰痛，则需进一步检查)。如腰痛反复发作、持续加重，超过3个月即为慢性腰痛。慢性腰痛常被分为两类：特异性腰痛和非特异性腰痛。特异性腰痛就是有明确病因的，如：感染、肿瘤、骨质疏松、骨折或炎症性疾病等。然而，80%-90%的慢性腰痛是非特异性的，常没有公认的、特定的病因，且多为慢性、反复发作，可能为椎间盘、小关节或骶髂关节源性，也可能是腰突压迫神经引起的神经源性(图1)。因此，不是所有腰痛都是腰椎间盘突出引起的。图1:腰痛分类二、检查报告不是给患者解读，仅是给临床医生作为诊断参考目前，在大多数医院，给你做磁共振检查的人(技师)与写磁共振报告的人(影像科医师)多不是一个人，也就是说，写影像学报告的人只看你的片子，但看不到你人，他们仅对片子的征象进行客观描述，给出一个“影像诊断”，并呈现在白底黑字的报告上(赫赫的腰椎间盘突出的字样，图2)。而临床医生，除了看片子、检查报告的同时，还会当面问诊、查体，必要时结合抽血化验、肌电图等，最后才得出一个“临床诊断”。另外，有经验的骨科医生，是从不看影像报告的，因为比起他们几十年的工作经验，其阅片能力远超过幕后写报告的年轻影像科医师。因此，就医请携带片子，不要仅仅拿着影像报告，请相信医生最后的“临床诊断”，不要自个过度解读影像报告。图2:常见的腰椎磁共振报告三、腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症腰椎间盘突出很常见，但不一定引起症状。磁共振(MRI)经常可以看到无症状的椎间盘突出，且年龄越大，影像学椎间盘突出的发生率越高。影像学腰椎间盘突出(影像诊断)，如不结合临床，是无意义的，只是对片子的一种描述和表达而已。只有结合了临床症状和体征，且与片子表现相一致，我们临床医生才会给予“腰椎间盘突出症”的诊断(临床诊断)。因此，报告上写的“腰椎间盘突出”字样并不代表你的症状就一定是突出的椎间盘引起的。椎间盘与上下椎体构成的结构单元，就好比“汉堡”(图3)。最容易发生椎间盘突出的是最下面的两个结构单元(L4-5和L5-S1)，约占95%。 图3:腰椎的基本结构单元:上下椎体+椎间盘椎间盘由中间的髓核、周围的纤维环和上下的软骨终板组成（图4）。图4:椎间盘组成部分髓核富含水分，具有弹性，犹如果冻；周围及上下的软骨终板犹如包在果冻外面的包装一样，限制其过度活动。但从整个椎间盘来看，这样的结构赋予其合理的弹性，来辅助完成腰部的弯曲、后伸和旋转，同时人类跑步、跳起时，缓冲压力、吸收震荡，避免僵硬的骨头“干磨”导致损伤。而腰椎间盘突出相当于外包装破裂，果冻从破口突出至外面。椎间盘跟头发类似，随着年龄的增长，头发会变白，椎间盘则会退变。首先，应接受自己的生理性衰老，如果30多岁椎间盘退变的就很厉害，也就是医生常说的长了个60岁的腰椎间盘，则属于病理性椎间盘退变。病理性椎间盘病变会出现各种表现，如退变、膨出、突出、椎间隙变窄、骨赘形成等(图5)。图5:椎间盘病变我们常说的腰椎间盘突出，其实指的是髓核的突出。因椎间盘突出的类型、位置、大小及周围炎症、症状耐受反应不同，其临床表现也不尽相同，关键要看突出的椎间盘对脊神经和/或马尾神经的影响大小(图6-8)。因此，同样是腰椎间盘突出，有些人可能痛不欲生，而有些人却是安然无恙。图6A:不同类型的腰椎间盘突出图6B:不同位置的腰椎间盘突出(横断面)图6C:不同位置的腰椎间盘突出(冠状面，图片来自网络)图7A:腰椎间盘突出症的临床表现图7B:脊神经受压后症状出现的一般顺序图8:马尾神经损伤的临床表现术前谈话，常跟患者说，腰椎间盘突出压迫脊神经后，一般先出现疼痛，随后麻木，然后肌肉萎缩、无力，手术解除压迫后，症状恢复的顺序跟出现的顺序一样。疼痛首先完全恢复，随后麻木(一般需要3-6个月左右，有的时间更长)，最后肌肉萎缩(图 8B)。图8B:腰椎间盘突出症状恢复顺序值得关注的是，受传统思想熏陶，国人很忌讳提起性功能情况，有时医生问起性功能时候，患者总是闪烁其词。殊不知有时候腰椎间盘突出症，会引起性功能障碍，如不及时治疗，很容易影响性福生活。此外，腰椎间盘突出压迫一侧神经根引起同侧神经根受压症状是其典型表现。然而，临床上也有少数部分腰突患者，除引起同侧症状外，还会导致对侧下肢放射痛。更少数的是根本无同侧症状，仅仅有突出侧的对侧下肢放射痛症状（还以为影像检查片子出反了或者病人拿错片子了）。这种情况下，如果不认真阅片，很容易误诊误治。详见：单侧腰椎间盘突出可引起对侧症状？场景二(骨科住院部)患者：医生，我拍过腰椎MRI了，为啥还要拍CT和X线呢？别人都说MRI和CT拍一个就行了。X线、CT和MRI评估腰突的侧重点是不同的。X线和CT侧重于看骨骼结构，它们对软组织的辨别能力差于MRI；椎间盘突出其实是髓核的突出，而髓核属于软组织，所以MRI看的最清楚。举个不恰当的例子：这三个检查就犹如剖析一根香蕉，X线侧重于香蕉的大体结构；CT则是看香蕉果肉(骨骼)实在不；而MRI重点看香蕉的胎座(髓核)如何(图9)。图9:香蕉的大体、X线、CT和MRI检查情况图片来自网络另外，需要明确的是，CT和MRI都是躺着拍的，而X线是站者拍的。对于需手术的腰突症患者，拍X线片可从整体评估腰椎结构、序列，尤其对腰椎滑脱的诊断意义更大，因为平躺后滑脱可能会自行复位，此时拍CT和MRI会导致漏诊。另外，MRI对骨质的分辨要差于CT，对于伴有骨化的椎间盘突出，手术难度要明显大于单纯的软性髓核突出。术前CT可甄别骨化的椎间盘，有助于评估手术难度(图10)。图10:腰椎CT示L5-S1椎间盘突出伴骨化因此，建议需手术治疗的腰椎间盘突出症患者，完善腰椎X线、CT和MRI平扫，可全面评估腰突情况，为顺利手术保驾护航。场景三患者：听别人说，微创治疗腰椎间盘突出，术后非常容易复发。腰椎间盘突出症的发病与进展不是一簇即成，因此其治疗也不是一下子就能康复，是个循序渐进的过程。从另一个角度来说，只要病情不进展，就是治疗有效。因其加重进展因素与生活、工作方式密切相关，有时保守治疗有效，但有反复发作、不断加重的可能。因此，所有治疗的前提是改变不良的生活和工作方式，合适休息，适度功能锻炼。没有这个前提，其他的治疗都很难起效。腰椎间盘突出症的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。根据不同的病程、体征及不同的分型其治疗是有所不同的。除存在明显大小便、性功能障碍等马尾综合征症状或严重足下垂、肌萎缩等脊神经明显受损症状外，均应首选保守治疗，包括休息、腰背肌功能锻炼、药物、理疗等。如严格保守治疗3个月无效且严重影响生活质量，则需手术干预。值得注意的是，对于存在明显手术指征的腰椎间盘突出症患者，一味的追求过度、无效的保守治疗会延误病情，造成严重后果。具体选择微创手术还是传统开放手术，需医生根据你的症状、体征及影像学资料，共同决策适合你的最佳手术方案。但值得一提的是，微创是一种理念，微创手术不仅仅是椎间孔镜，显微镜、通道下、小切口等也都属于微创范畴(图11)。图11:椎间孔镜(左)、显微镜(中)和通道(右)辅助下髓核摘除术微创髓核摘除术后有一定的复发率(5%左右)，但正常的椎间盘都有突出的可能，更何况已经“坏”的、经过修理过的椎间盘呢。预防术后复发，关键在于术后如何“保养”，避免诱发突出的不良生活方式和姿势(图12)。图12:西游记里，师徒四人均存在不良的生活习惯临床上，很多医生建议患者上网搜索“五点支撑”法锻炼腰背肌，但又有多少患者做的是正确呢？比如权威的百度百科或部分科普文章都是建议以足跟、双肘、头部为支点(图13)。这种错误的方法会明显加重颈椎的应力和损伤，也可能会引起头晕头痛。正确的做法，应该是以双足、双肘和后肩作为支撑点，避免腰痛好转，却导致颈痛不适(图14)。图13：百度百科及百度图片建议的“五点支撑”做法图14：正确的“五点支撑”做法总之，科学认识腰椎间盘突出症，走出“别人都说”的误区，到正规医院，配合医生进行腰突症的规范化治疗。腰椎间盘突出症常影响下位神经根临床上，95%的腰椎间盘突出症发生在L4-5或L5-S1椎间盘，一般都是下位神经根受刺激，但极外侧L4-5椎间盘突出不仅仅可引起L5神经根受压，也可能会导致L4神经根受损。图:腰椎间盘突出(卵圆形虚线)通常不影响椎间盘上方的神经根，但L4-5极外侧突出可能会影响L4根。L4-5椎间盘向外侧突出影响的是L5根，而不是L4根，而L5-S1椎间盘向外侧突出影响S1根，而不是L5根。图:L4-5椎间盘向内侧突出(卵圆形虚线)很少影响L4根，但可能影响L5根，有时影响S1-4脊神经。坐骨神经痛≠腰椎间盘突出症同时，我们也应该要知道，坐骨神经痛(虽有争议)是不等于腰椎间盘突出症的，除了腰椎间盘突出症外，Bertolotti综合征、远端综合征(Far-out syndrome)、梨状肌综合征(Piriformis syndrome)都可以引起典型的坐骨神经痛(点击蓝字了解更多)。为了阐述这个问题，我们需详知脊神经的走行。以L5神经根为例，L5神经除了在入口根、走行根或出口根处受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5神经根病，从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛，也有学者称之为远端综合征。然而，L4-S3脊神经出椎间孔后逐渐汇成骶丛，而后形成坐骨神经（sciatic nerve），如果坐骨神经受损则同样会出现类似于腰椎间盘突出症的下肢放射痛。临床中，坐骨神经常在梨状肌周围受卡压或刺激，而出现臀部及坐骨神经分布区域的疼痛或麻木等一系列综合症状，称之为梨状肌综合征(虽有争议)。图示:脊神经的入口根(1)、走行根(2)和出口根(3)图:梨状肌刺激坐骨神经引起下肢坐骨神经痛图示:远离综合征患者的MRI弥散张量成像显示的L5神经根在椎间孔外受卡压(箭头)图示:Bertolotti综合征S1根管造影示：S1神经根在椎间孔外受卡压(箭头)腰椎间盘突出自发重吸收，可遇不可求随着生活方式的改变，腰椎间盘突出症患者越来越多，越来越趋于年轻化，而且很多患者是青壮年(靠体力活谋生)，正值家中顶梁柱的年纪。患上腰椎间盘突出症，很多医生都会建议暂时避免从事负重劳累的工作，可是怎么养家糊口呢？周围人又不理解，感觉自己在装病，不愿意去干活挣钱？同时，这类患者迫于生计或无奈，惧怕手术，第一手术费用高，第二手术有做“瘫”的风险，即使手术成功了，也有复发的可能，第三很多人认为手术后，也不敢再从事体力活了，怕再犯。往往这类患者，喜欢诉诸于各种保守治疗，各种偏方，各种“大仙”，一系列治疗下来，钱花了不说，症状改善不明显，时好时坏。也有的患者诉诸于突出的椎间盘自发重吸收，寻找各种可以重吸收的神药神法，等着“椎间盘”的吸收，错过了最佳手术时机，引起严重的并发症。既往临床上，我们确实有发现，部分影像学表现腰椎间盘突出严重患者，却无明显腰腿痛，或仅有轻微症状，而有些患者，腰突很轻微，但腰腿痛症状很明显，严重影响生活质量。既往研究发现，腰椎间盘突出症的症状与机械性压迫和炎症反应密切相关。椎间盘是人体最大的无血管组织，髓核突出后与体内血液循环接触后，会诱发系列免疫反应(也就是说人体把突出的髓核当成异物)，髓核的突出诱发的免疫反应可引起系列的腰突症状和体征(坏的一面)，但也可以促使突出髓核的自发性吸收(好的一面)。因此，理论上，腰椎间盘突出，特别是脱出型(髓核游离于椎管内)，有自我吸收的可能性。临床实际上，也确实出现过各种腰椎间盘突出自发重吸收的病例报道。发表在顶级四大医学期刊之一的NEJM的最经典病例：患者为29岁女性患者，因“右小腿疼痛、感觉异常”就诊，大小便正常。起始腰椎磁共振提示腰4-5椎间盘突出并椎管狭窄，神经根压迫严重(左图)。她选择保守治疗，5个月后，复查腰椎磁共振惊奇的发现突出的椎间盘被吸收了，且临床症状完全缓解。但既往文献报道腰椎间盘突出自发性重吸收的文献，多为病例报道，从证据等级角度来说，是低级别证据，相对参考可信度低(举个不恰当的例子，就好比天气预报明天会不会下雨？中央电视台预报的可信度相对高些，但县级天气预防的可信度就低些了，而文献中报道的腰椎间盘突出自发性重吸收的文章证据等级属于县级天气预报水平)。另外，从另一个角度来说，腰椎间盘突出重吸收发生率是很低的，也就是大部分腰突是不会发生重吸收的。因此，我们不能把所有赌注都压在小概率的“重吸收”上。腰椎间盘突出的自然病史是趋于好转的，有研究发现，无手术干预情况下，大约87％的患者3个月内疼痛减轻。但是，很多腰突患者忍受不了保守治疗的缓慢恢复，没有充足的休养时间，急于求成，常要求国内医生快速、彻底解决腰突症状，因此，具体治疗方案需要医生指出各种治疗方法的优缺点，医生和患者共同决策。腰椎间盘突出症患者需要加强腰背部肌肉功能锻炼，增加腰椎稳定性，可减轻腰痛，如配合物理治疗、运动（蛙泳等）则效果更佳。临床上，医生常推荐的腰背部肌肉功能锻炼方式如下：最后，给李博士打个广告，有医师资格证的关注者请长按识别二维码匿名填写下调查问卷

前言：这是一种脊柱微创技术。绵阳市骨科医院脊柱外科崔立强该技术可以治疗腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症等常见疾病。UBE技术即单侧双通道内镜技术（unlateral biportal endoscopic technique），适用于颈椎、胸椎、腰椎的退行性病变。与椎间孔镜的单通道不同，该技术通常建立两个通道，一个为观察通道，一个器械操作通道。观察通道一般会用到0或30关节镜，操作通道可以应用常规的脊柱外科及运动医学的器械如刮匙、磨钻（关节镜磨头）、关节镜刨刀、关节镜射频刀头、椎板咬骨钳、髓核钳、神经拉钩等。当然韩国有专门的器械包，有人通过UBE技术甚至完成镜下融合手术。UBE技术优势：1、关节镜直径小操作空间大。2、应用传统器械即可，不受特殊器械限制。3、比孔镜更容易处理对侧的狭窄病变。4、持续灌注盐水，视野清晰。当然一定要保持水流出的通道通畅，否则肌肉会水肿，这个做过肩关节镜的都知道。本期通过一个简单的双通道关节镜下腰椎间盘摘除术来介绍一下UBE技术。1、首先透视确定观察通道（view）及工作通道（work）的体表位置。很多人选择病变间隙中线的上下1cm处作为两个通道的定位点，本病例选择了L5椎板下缘及S1椎板上缘分别作为V通道及W通道的定位点。如果术者站在患者左侧一般左手持关节镜，右手持操作器械，站在右侧则相反，以此决定两个通道的上下位置。2.专用器械3、插入关节镜，用关节镜射频刀头清理椎板间隙表面的肌肉组织，显露上下椎板。4、可以通过椎板咬骨钳及关节镜磨钻处理椎板下缘及关节突关节。5、寻找黄韧带与椎板的破口位置，这时可以通过刮匙剥离。安全迅速地“破黄”是该技术的关键。6、神经剥离子剥离神经显露突出的间盘，射频刀头止血，髓核钳摘除突出髓核组织。术后体表小切口

相信许多腰椎间盘突出症患者去医院看诊时，都有被建议卧床休息。当然一些患者也被建议做一些腰背肌肉的康复锻炼。这一动一静，选择哪种好呢？还是一起进行？ 1.什么时候要卧床休息?该注意什么呢? 　　卧床休息确实是腰椎间盘突出症保守治疗的方法之一。卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。有利于周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复受刺激。 　　对于腰椎间盘突出症患者来讲，急性期疼痛明显，站立、行走困难，尤其损伤一周内，应该尽量卧床休息，这主要是给身体恢复的时间，减少腰部过度承重带来的二次伤害，前期的休息很重要。 但对卧床休息，大家还有许多误区，大家要特别注意下面几点： 　　1、 睡硬板床问题 　　关于卧硬板床问题，许多患者理解成直接在木板上面卧床或者只铺一层薄褥子在地上睡，其实这种理解是错误的。事实上，太硬的床板不仅不利于缓解患者症状还可能加重病情。睡在太过坚硬的床板上，不能维持腰椎生理曲度，不利于缓解患者腰部疲劳，并且腰部肌肉需要承担较大的压力，患者可能发生腰部肌肉劳损，症状加重。 　　建议大家使用常用的席梦思床垫硬的一面就可以了（一般的席梦思床垫一面软一面硬，推荐使用硬的一面）。还有比如乳胶床垫、记忆海绵床垫……在木板上铺上5~10cm的乳胶床垫，这样的硬度就比较合适。完全的木板床对腰椎间盘突出症患者来说，是没有好处的。 　　2、24小时绝对卧床问题 　　腰椎间盘突出症患者是否需要卧床是存在争议的。而对于是否需要绝对卧床，比如说吃饭、大小便都不能下床，则是完全没有必要的。偶尔下床吃饭、解决生理需求不会影响治疗，当然有部分病人是因为疼痛症状严重，下不了床。 　　因此，建议患者得了腰椎间盘突出症后，不用刻意在床上躺几周，卧床时间越长腰背部的肌肉越容易萎缩，腰椎的稳定性反而会进一步下降。从长久来讲，这样不利于疾病的恢复。 　　之前有一位腰椎间盘突出症的患者前来就诊，看到患者的影像学资料时，我们所有的医生们十分吃惊！患者的腰椎直成一条线，完全不带任何生理曲度！究其原因，告知是医生建议睡硬板床后，这些年来就一直睡硬板床，就算腰疼症状加重的时候，也一直坚持。 什么时候做腰背肌锻炼？ 　　当患者处于平稳期，不发病时，可进行适当的锻炼。通过体育锻炼来激活腰背部现有的肌肉，激活了的肌肉是个动态的稳定系统，它的力量增强了，对脊柱的保护作用就增强了。对于症状基本消失的人，可以适当的锻炼，循序渐进，欲速则不达！ 但是要也别注意： 　　如果你是急性发作时，这时是不建议做锻炼的，此时以静养为主，不要做剧烈活动，加重腰部的负荷。 　　腰椎间盘突出症患者平时不发病时，可以做一些轻柔的腰背肌锻炼，包括慢跑、游泳、散步等。但是对抗性或者弹跳冲撞比较多的剧烈运动，最好不要进行，例如打羽毛球、网球、篮球、足球等等。 　　当然，不管是卧床休息和腰背肌的锻炼，都不可以替代正规治疗。发生腰椎间盘突出症的症状时，该看医生还是一定要看的。千万不要像上面那位患者多年来就靠着睡硬板床来治病，反而病情加重。休息和锻炼都不能替代治疗，只是配合得好，才可以辅助我们恢复得快。

外科手术不是万能的 术后可能还会痛 长征医院顾昕医生 ~我的老师 疼痛原因的简化版 1.手术后，神经微循环处于恢复中，静脉血液流动缓慢而引起供血不足，造成神经水肿。只有完全康复后，水肿才能彻底消失。 2.局部炎症刺激。无论因为手术中的盐水减少了炎症而缓解了疼痛，还是因手术祛疤后神经再次接触到炎症而增加了疼痛，都会随着时间推移和病情的好转，让疼痛明显降低。 3.手术后，因神经纤维暂时中断受损、失去功能，导致下肢力量下降，如足下垂或者明显麻木，最终会好转甚至痊愈。而神经真正受损后是不可能完全恢复，所以会有术后长期的麻木、异常刺痛或力量下降的表现。 4.这些症状大部分都是暂时的，通过药物治疗可以明显缓解。 　　55岁的张阿姨一直有腰痛的老毛病。这次弯腰搬重物时，突然出现了一侧大腿到脚背的剧烈疼痛。她在家卧床2周还是没好转，被送到医院脊柱外科做了核磁才发现，这是腰椎间盘髓核脱出。 　　做微创的椎间孔镜手术，手术疗效很好，术后腿痛就消失了。然而，过了5天，已出院的张阿姨又逐渐感觉腿部酸痛，原来的部位，酸胀并伴有刺痛，夜间更加明显，甚至不能入眠。张阿姨满心疑惑：手术不是很成功的吗，怎么还会痛呢？ 　　神经根被压迫到解除压迫，有个恢复过程。过程中，原来部位的酸、胀、麻、痛都可能出现。 　　由于神经细胞的生理病理活动很复杂，人的主观感受又千差万别，目前还没有公认的确切解释，我们在临床经验基础上分析可能存在以下几个原因： 一、神经周围微循环恢复 　　神经周围有很多的毛细血管动脉静脉系统共同形成神经营养供应的网络。在腰椎间盘突出压迫神经的情况下，这些血管微循环就会部分中断或完全中断（神经缺血时间越长就会导致神经纤维的损伤）。微创手术中直接摘除了髓核，减压了神经之后，神经微循环就能重新恢复。但是由于血管刚开始还不是很畅通，就会出现充血和肿胀。就像现在由于疫情中断的交通一样，一旦解封，太多的人和车需要出来，道路就会出现堵车。人的神经也是一样，神经需要血液重新供应营养运走废料。动脉供血了，但静脉回流没有完全恢复，于是就出现了神经的水肿。 　　一般神经的水肿都出现在手术后的3天到2周内，很多患者都会经历再次出现的腰、臀、大腿或至小腿的酸、胀、麻、痛感。轻者并不影响日常活动，重者可能会影响活动和夜间的休息。最严重的情况可能会出现肌肉力量下降、足下垂的可能（我们医生称之为“缺血再灌注损伤”）。当然几周内神经水肿会慢慢缓解，这些症状都能逐渐减少。 　　但是在神经完全复原之前，神经的水肿有时会周期性出现，因此一些患者的腿上酸痛症状会反复的出现，只是程度和时间都会慢慢减弱和缩短。 二、局部残留的炎症刺激 　　腰椎间盘突出，有些情况纤维环破裂后髓核会脱出来。这时候就会有大量的炎症因子直接刺激神经，患者会出现明显的疼痛，严重的时候会出现剧痛强迫性体位不能活动的情况。椎间孔镜手术中，我们不仅摘除了脱出的髓核，还通过大量的盐水冲洗稀释减轻了椎管内的炎症。因此患者往往手术后疼痛立即消失，有“立竿见影”的效果。但“好景不长”，由于纤维环破口还是存在的，神经还是在炎症环境中，因此同样在几天后由于生理盐水的稀释作用减弱了，仍然会有残留的炎症因子对神经产生刺激，患者同样出现了原来相同部位的疼痛感。但由于炎症已明显减轻，所以患者的疼痛程度比以前要明显减轻。这种情况往往在3周到1月后，纤维环疤痕逐渐愈合后会明显地好转。 　　还有一种情况是长期反复的腰椎间盘突出已经变成慢性的神经黏连和疤痕。神经表面的黏连和包裹也是人的一种代偿机制，可以避免接触周围的炎症环境，患者可能疼痛并不明显。结果在微创孔镜手术之后，神经去掉了压迫，剥除了疤痕，但也接触到周围的炎症环境。于是，患者可能在术后短期内出现疼痛加重感。当然这些疼痛症状都会随着炎症环境的改善而逐渐减轻至消失。 三、神经纤维已有损伤 　　腰椎的神经主要是马尾神经，神经根由数以万计的比头发丝还细的神经纤维（1-18μm）构成。腰椎间盘突出的时候，神经根表面看起来还在继续，但里面的神经纤维已经断裂。已经损伤的神经会表现为下肢力量的下降如足下垂或者明显麻木。 　　而在微创手术后，神经根解除压迫后，损伤的神经纤维会从更上一级的神经元细胞开始重新生长，逐渐生长到下肢的肌肉或皮肤上。当然有些情况下，神经纤维只是暂时失去功能，并没有完全损伤中断，这时候神经功能就能较快地恢复并且没有后遗症。 　　但如果神经真正损伤情况下，众多的神经纤维重新生长不可能完全恢复到远端，因此不同程度地会残留一些神经症状，这也是腰椎手术之后仍然有长期的麻木、异常刺痛或力量下降的原因。 　　“人的神经组织不同于机械的电线开关，一开就马上通电。神经解除压迫后会有一个恢复过程，微循环、周围炎症环境以及自身纤维的恢复都会产生反复的症状，但这些症状大部分又都是暂时的，通过一些药物的治疗可以明显的缓解”。张阿姨听了主刀顾昕医生的解释后，心情立刻就放松了。在服用一些药物和适当休息后，张阿姨的腿痛症状就完全消失了，正常的活动行走没有任何的影响。

近年来，椎管减压、椎体间融合技术已广泛应用于临床。但开放式手术椎间植骨加椎弓根螺钉固定手术创伤较大，剥离肌肉范围较广，出血较多，手术时间长。目前脊柱微创手术已经成为脊柱外科发展的趋势，我们新引进的可扩张通道管微创手术系统，是一种新的脊柱微创技术，其原理是具有不同长度的可扩张工作通道，通过底部呈锥形（喇叭状）扩张的通道可获得更大的显露，从而完成过去只有传统手术才能完成的椎弓根内固定手术。配合我们原有的椎间盘镜手术系统和手术头灯、放大镜等，可应用于大多数的腰椎退行性疾病的手术治疗，包括常见的腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎不稳及腰椎间盘突出症。优势在于采用最少的骨破坏进行椎管大范围减压、使神经根减压彻底、减压效果好，同时明显减少了肌肉的损伤，减少了术后腰背部僵硬、疼痛的发生率，也减少了出血、术后感染概率。

导语：有些患者是轻微的腰间盘突出，不需要大手术，但是康复理疗，吃药效果又不好！或者有些患者严重的内科问题，比如高血压，糖尿病，有些高龄患者，腰间盘突出严重，但是又不想或者没有开放手术条件，怎么办？低温等离子或者我们现有的射频热凝可以治疗。 —————————————————————— 腰椎间盘突出症是临床上最常见的慢性疼痛，随着中国人口老龄化的来临以及生活习惯的改变（久坐等），患病人数越来越多，而且呈现出了年轻化的趋势。腰椎间盘突出症的治疗方法有很多，从最简单的卧床、热敷到骨科开放手术切除间盘放置内固定。各自有其适应症也有其局限性。卧床等保守治疗适用于疾病早期，主要是放松局部肌肉，促进血液循环带走炎性物质来止痛，而骨科开放手术有其严格的适应症，只有病情严重到一定程度才适合采取该治疗手段，因为该术式创伤大，对局部稳定结构破坏也较大，需要切除大部分甚至全部间盘，那么相应节段的功能也就无法保存，脊柱稳定性被破坏，需要放置内固定器械来弥补，内固定材料虽然也在不断改进，但对于人体来说毕竟属于异物，是要受到人体免疫系统的攻击的，这些都为术后症状的复发埋下了一颗定时炸弹。其实对于大多数的腰椎间盘突出症患者更适合的治疗方法应该是微创手段，它对局部结构破坏很小，对稳定性干扰更小，是一种越来越受医生推崇和患者愿意接受的方法。随着人类生活水平的提高和对更高生活质量的追求，几乎所有的手术都在向着微创甚至无创的方向发展，腰椎间盘突出症的治疗也不例外，下面我们为大家梳理一下腰椎间盘突出症以及一种高效的微创间盘消融技术--低温等离子消融术。 什么是腰椎间盘突出症？ 腰椎一共有5节，由骨性的椎体和比较柔韧的椎间盘组成，在它们后方有脊髓和脊神经，这些组织非常重要，负责腰部以下的感觉运动，以及大小便等。正常情况下腰椎间盘被纤维环维持固定在椎体边缘以内，再加上脊髓周围的脑脊液包容，椎间盘与脊髓和神经根没有任何接触。 腰椎间盘突出症主要是由于椎间盘在长时间使用后发生退变，在外力不断挤压下，纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出于后方，对相邻的神经根造成刺激或压迫，从而产生了该神经支配区的疼痛、麻木或无力等表现。 ——————————————————@ 低温等离子消融术简介 低温等离子消融术是美国军事科技开发的医疗仪器，属于第四代物理治疗技术，1999年美国FDA批准后开始在临床中广泛应用。 低温等离子射频消融术式通过在C形臂或CT引导下，医生将穿刺针插入椎间盘内，然后通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘，将刀头周围组织的分子键打断形成离子态，简单来说就是将周围组织气化，通过反复消融可将对神经造成压迫的组织全部气化排出体外。整个消融过程刀头温度维持在70℃，离开刀头1mm，温度即降为40℃，所以对周围神经造成损伤的可能性非常小。同时还可以利用等离子刀的冷凝固作用，使消融通道周围组织皱缩，固化，防止髓核组织沿消融通道再次突出。 消融过程仅需数分钟，整个手术过程也不会超过1小时，而且手术在局麻下进行，患者有任何不适都可以第一时间与术者交流。使得神经损伤的可能性进一步下降。 由于该术式对周围结构和稳定性不造成破坏，患者术后平卧24小时即可佩戴护腰下地活动，术后2个月可恢复到术前的生活状态。 优点： 1、创伤小、痛苦少、出血少 2、手术时间短 3、对周围组织破坏小 4、对脊柱稳定性影响小 5、恢复快 注意事项 1、术后不要着急下地，因为纤维环刚经过手术，需要一定时间恢复，过早下地会增加间盘和纤维环压力，容易导致间盘再次突出。一般术后24小时要绝对卧床。 2、术后前6周下地活动时佩戴护腰，这段时间纤维环还没有完全恢复，比较薄弱，佩戴护腰可减少腰椎和间盘的负担。选择护腰时要那种带钢板的，能支撑腰部的，而不是柔软的腹带。如果自己拿不准建议咨询医生。这段时间对于手术疗效的维持非常重要。 3、术后3个月以后可恢复至术前生活状态，但有一些动作还是要避免，如弯腰系鞋带、搬重东西、久坐、斜躺于沙发上等。这些动作即使对于没有腰痛的人来说也应该尽量避免。 患者疑问 1、这种手术会不会伤到神经？人体椎间孔区有一个“安全三角”，经过专业培训的医师能够准确从安全三角内穿刺进入间盘，这个区域内可最大限度的避免与神经根的接触，术中穿刺过程需要在C形臂或CT引导下进行，另外患者在术中为清醒状态，如果离神经较近，患者能有异样的放电感出现，这些都能够很好的避免穿刺过程损伤到神经。 2、术后容易复发吗？由于该术式只消除了很少一部分对神经造成压迫的间盘组织，所以如果不注意生活习惯或者受到外伤后，还是有可能再次突出的。所以术后良好生活习惯的养成非常重要，不要再给间盘制造压力。国内外的大量长期随访研究都证实，低温等离子消融术治疗腰椎间盘突出症的长期疗效令人满意。 3、如果再次突出还可以手术吗？低温等离子消融术对间盘和周围组织的损伤非常小，所以即使间盘再突出，对再次手术几乎没有任何影响。 病例分享：颈椎射频消融

也许你会惊叹夹缝间的生命，立于悬崖边，生于石缝间。惊叹于它的顽强，惊叹于它的曲度美。你还记得小时候和那个讨厌的同桌画的三八线吧？彼此超过一点就得吵吵。腰椎管和行走其间的神经之间也是要有空间的，空间过小不会像夹缝间的生命一样美，他们得彼此有条三八线，这样才能同发展共命运。腰椎管狭窄的定义：腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。你说什么？听不懂，别说了！我们还是听听腰椎管和其间的神经自述吧！结构篇腰椎管：大家好！我是由每个椎孔叠加在一起形成的管道结构。我的前壁有椎间盘后缘和后纵韧带；后壁有椎弓板、黄韧带和关节突关节；侧壁有椎间根和椎间孔图。我正常的前后直径平均16-17mm。神经：大家好！我叫神经。腰椎管内的神经有脊髓、马尾神经和神经根。脊髓起于延髓，终于马尾，神经根从脊髓发出。我控制着身体的感觉和运动，你说我重不重要，我自己都为我自己骄傲。原因篇神经：除去先天性的腰椎管狭窄，在人生的前几十年里，我和腰椎管还是相处融洽的，他保护我免受外力挤压和损伤。可在人生的后几十年里，腰椎管他既然变了，变得我不认识他了，他越来越侵占我的地盘，从前的保护变成了伤害。神经说着说着声音变得哽咽。腰椎管很无奈地说道：哎！我也不是有意而为之的，我也没办法啊！我们的主人年龄大了，身体的骨骼会发生退行性病变，我腰椎也不会例外的，我会长出骨赘，如椎体后缘骨赘形成、关节突关节增生。有时候也不是我压迫你的，是我的邻居他们压迫你的，这个锅我可不背。主人常年累月的劳累，特别主人的职业为重体力活的，就更加会导致我的邻居变性，如椎间盘膨出、黄韧带皱褶等。他们变性了，就会导致我的官腔变小，从而使你受压。你就别哭了哈！临床表现篇神经：我就要哭，我不管，我还要告诉我们的主人，哼！腰椎管：那你就在这哭吧！前几十年里我太娇惯你了，导致了你这坏脾气。反正主人现在就是腰痛，他会以为是太劳累导致的，休息一会或者做做理疗也就好了，不会发现我们俩的毛病。神经：哼！你就等着吧！迟早有一天主人会知道真相的。日子一天天过去了，主人的腰痛症状越来越重，出现下肢放射痛，腰部后伸受限和疼痛。主人走一段路后（数米-数百米）出现腰酸、腿疼、下肢麻木、无力，当弯腰、蹲下或坐下休息数分钟后可继续步行。还会出现下肢无力、软瘫、大小便困难。影像篇神经：腰椎管，你看把我压迫的，主人都这么难受了，你的良心不会痛吗？腰椎管：又不是我一个人的错，而且主人也看不到我的退变。神经：你别以为主人看不到就可以推卸责任了，我可是会持续提醒主人，让他去骨科就医的，现在高科技这么发达，都会看清楚你的真面目，有X片、CT、MRI等检查。下面来看看你对我的伤害，现在主人已经知道是怎么回事了。腰椎管看着看着冒出了冷汗。治疗篇腰椎管狭窄症状较轻时，可采用非手术治疗，如中药热敷包、中药竹罐、针灸、非甾体抗炎药；症状较严重时，则需要行椎管减压术或减压植骨融合内固定术。腰椎管：神经，你看主人已经把我这样了，你就消消气，别在向主人告状了。以后我们好好相处，不再侵犯对方空间。神经：那可不是我决定的，压迫时间短，我会慢慢恢复过来的，主人的症状会慢慢减退。要是你压迫时间太久了，我会变性的，到时候我就恢复不了我原来的功能了，即使把你大卸八块也解决不了问题。作者介绍：陈江，中共党员，医学博士，副主任医师，研究生导师。师从国内著名骨科专家徐林教授，现就职于北京中医药大学东直门医院骨伤一科。致力于中西医结合临床骨科工作多年，擅长利用骨伤特色疗法及现代微创技术治疗成人脊柱和骨关节退变类疾病。2016年赴法国Orléans和Nantes两地进修学习O型臂脊柱导航辅助下复杂脊柱侧弯矫形技术和颈椎前路新型Mobi-c人工椎间盘置换技术。2018年3月于重庆第三军医大学新桥医院学习Zista通道下显微镜辅助的MIS-TLIF手术技术及OLIF操作技术及技巧。目前担任世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会第一届理事会理事，中华中医药学会脊柱微创专家委员会青年委员，北京中医药学会第三届骨科专业委员会青年委员会委员。此外还长期致力于中医药防治椎间盘退变的基础研究工作，尤其对体外静水压力学环境下的椎间盘髓核细胞凋亡及基质代谢的相关机制研究较为深入。目前主持相关国家自然科学基金课题1项、主持北京中医药大学杰出青年人才项目1项、主持北京中医药大学东直门医院青苗人才培养项目1项，主持及参与其它各级别课题10余项。发表SCI学术论文4篇，发表国内核心期刊论文20余篇。出诊时间：周三上午（专科门诊）；周四上午（专家门诊）本文系陈江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

80%-90%的腰椎间盘突出可以通过非手术治疗而愈。但是仍有10%-20%的病人需经手术治疗。手术治疗的指征是：症状超过3个月，经保守治疗无效；或者治疗有效但是经常复发；首次发作疼痛剧烈，因疼痛难以行动及入眠，被迫采取屈髋屈膝甚至跪位；出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征（大小便功能障碍）；中年病人，病史较长，影响工作生活；病史虽不典型，但是经CT、核磁共振证实椎间盘对神经和硬膜后明显压迫；腰椎间盘突出合并有椎管狭窄，出现间歇性跛行；或者合并峡部裂腰椎滑脱。手术治疗的方法有：经皮椎间孔镜；显微镜下手术；内固定融合手术等。。。各种手术治疗效果的优良率报告为80%-98%。

术前注意事项：1. 停用抗凝剂至少10天，目的：减少术中和术后出血形成血肿2. 调整血糖至空腹8以下，餐后10以下。解放军第309医院脊柱微创外科白一冰3. 不得有感染性疾病存在，如感冒，发烧和牙周炎等。手术区域不得有皮肤感染性疾病或未愈合的皮肤创伤。4. 临床症状明确，持续存在3个月以上，并且，经过3个月以上保守治疗无效，影响正常工作和生活者可以住院接受微创手术治疗。5. 手术前应该建立随访档案，首先评估手术前的病情轻重，以便疗效评估。