导语:有些患者是轻微的腰间盘突出,不需要大手术,但是康复理疗,吃药效果又不好!或者有些患者严重的内科问题,比如高血压,糖尿病,有些高龄患者,腰间盘突出严重,但是又不想或者没有开放手术条件,怎么办?低温等离子或者我们现有的射频热凝可以治疗。 —————————————————————— 腰椎间盘突出症是临床上最常见的慢性疼痛,随着中国人口老龄化的来临以及生活习惯的改变(久坐等),患病人数越来越多,而且呈现出了年轻化的趋势。腰椎间盘突出症的治疗方法有很多,从最简单的卧床、热敷到骨科开放手术切除间盘放置内固定。各自有其适应症也有其局限性。卧床等保守治疗适用于疾病早期,主要是放松局部肌肉,促进血液循环带走炎性物质来止痛,而骨科开放手术有其严格的适应症,只有病情严重到一定程度才适合采取该治疗手段,因为该术式创伤大,对局部稳定结构破坏也较大,需要切除大部分甚至全部间盘,那么相应节段的功能也就无法保存,脊柱稳定性被破坏,需要放置内固定器械来弥补,内固定材料虽然也在不断改进,但对于人体来说毕竟属于异物,是要受到人体免疫系统的攻击的,这些都为术后症状的复发埋下了一颗定时炸弹。其实对于大多数的腰椎间盘突出症患者更适合的治疗方法应该是微创手段,它对局部结构破坏很小,对稳定性干扰更小,是一种越来越受医生推崇和患者愿意接受的方法。随着人类生活水平的提高和对更高生活质量的追求,几乎所有的手术都在向着微创甚至无创的方向发展,腰椎间盘突出症的治疗也不例外,下面我们为大家梳理一下腰椎间盘突出症以及一种高效的微创间盘消融技术--低温等离子消融术。 什么是腰椎间盘突出症? 腰椎一共有5节,由骨性的椎体和比较柔韧的椎间盘组成,在它们后方有脊髓和脊神经,这些组织非常重要,负责腰部以下的感觉运动,以及大小便等。正常情况下腰椎间盘被纤维环维持固定在椎体边缘以内,再加上脊髓周围的脑脊液包容,椎间盘与脊髓和神经根没有任何接触。 腰椎间盘突出症主要是由于椎间盘在长时间使用后发生退变,在外力不断挤压下,纤维环破裂,髓核组织从破裂处突出于后方,对相邻的神经根造成刺激或压迫,从而产生了该神经支配区的疼痛、麻木或无力等表现。 ——————————————————@ 低温等离子消融术简介 低温等离子消融术是美国军事科技开发的医疗仪器,属于第四代物理治疗技术,1999年美国FDA批准后开始在临床中广泛应用。 低温等离子射频消融术式通过在C形臂或CT引导下,医生将穿刺针插入椎间盘内,然后通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘,将刀头周围组织的分子键打断形成离子态,简单来说就是将周围组织气化,通过反复消融可将对神经造成压迫的组织全部气化排出体外。整个消融过程刀头温度维持在70℃,离开刀头1mm,温度即降为40℃,所以对周围神经造成损伤的可能性非常小。同时还可以利用等离子刀的冷凝固作用,使消融通道周围组织皱缩,固化,防止髓核组织沿消融通道再次突出。 消融过程仅需数分钟,整个手术过程也不会超过1小时,而且手术在局麻下进行,患者有任何不适都可以第一时间与术者交流。使得神经损伤的可能性进一步下降。 由于该术式对周围结构和稳定性不造成破坏,患者术后平卧24小时即可佩戴护腰下地活动,术后2个月可恢复到术前的生活状态。 优点: 1、创伤小、痛苦少、出血少 2、手术时间短 3、对周围组织破坏小 4、对脊柱稳定性影响小 5、恢复快 注意事项 1、术后不要着急下地,因为纤维环刚经过手术,需要一定时间恢复,过早下地会增加间盘和纤维环压力,容易导致间盘再次突出。一般术后24小时要绝对卧床。 2、术后前6周下地活动时佩戴护腰,这段时间纤维环还没有完全恢复,比较薄弱,佩戴护腰可减少腰椎和间盘的负担。选择护腰时要那种带钢板的,能支撑腰部的,而不是柔软的腹带。如果自己拿不准建议咨询医生。这段时间对于手术疗效的维持非常重要。 3、术后3个月以后可恢复至术前生活状态,但有一些动作还是要避免,如弯腰系鞋带、搬重东西、久坐、斜躺于沙发上等。这些动作即使对于没有腰痛的人来说也应该尽量避免。 患者疑问 1、这种手术会不会伤到神经?人体椎间孔区有一个“安全三角”,经过专业培训的医师能够准确从安全三角内穿刺进入间盘,这个区域内可最大限度的避免与神经根的接触,术中穿刺过程需要在C形臂或CT引导下进行,另外患者在术中为清醒状态,如果离神经较近,患者能有异样的放电感出现,这些都能够很好的避免穿刺过程损伤到神经。 2、术后容易复发吗?由于该术式只消除了很少一部分对神经造成压迫的间盘组织,所以如果不注意生活习惯或者受到外伤后,还是有可能再次突出的。所以术后良好生活习惯的养成非常重要,不要再给间盘制造压力。国内外的大量长期随访研究都证实,低温等离子消融术治疗腰椎间盘突出症的长期疗效令人满意。 3、如果再次突出还可以手术吗?低温等离子消融术对间盘和周围组织的损伤非常小,所以即使间盘再突出,对再次手术几乎没有任何影响。 病例分享:颈椎射频消融
相信许多腰椎间盘突出症患者去医院看诊时,都有被建议卧床休息。当然一些患者也被建议做一些腰背肌肉的康复锻炼。这一动一静,选择哪种好呢?还是一起进行? 1.什么时候要卧床休息?该注意什么呢? 卧床休息确实是腰椎间盘突出症保守治疗的方法之一。卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。有利于周围静脉回流,去除水肿,加速炎症消退;避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复受刺激。 对于腰椎间盘突出症患者来讲,急性期疼痛明显,站立、行走困难,尤其损伤一周内,应该尽量卧床休息,这主要是给身体恢复的时间,减少腰部过度承重带来的二次伤害,前期的休息很重要。 但对卧床休息,大家还有许多误区,大家要特别注意下面几点: 1、 睡硬板床问题 关于卧硬板床问题,许多患者理解成直接在木板上面卧床或者只铺一层薄褥子在地上睡,其实这种理解是错误的。事实上,太硬的床板不仅不利于缓解患者症状还可能加重病情。睡在太过坚硬的床板上,不能维持腰椎生理曲度,不利于缓解患者腰部疲劳,并且腰部肌肉需要承担较大的压力,患者可能发生腰部肌肉劳损,症状加重。 建议大家使用常用的席梦思床垫硬的一面就可以了(一般的席梦思床垫一面软一面硬,推荐使用硬的一面)。还有比如乳胶床垫、记忆海绵床垫……在木板上铺上5~10cm的乳胶床垫,这样的硬度就比较合适。完全的木板床对腰椎间盘突出症患者来说,是没有好处的。 2、24小时绝对卧床问题 腰椎间盘突出症患者是否需要卧床是存在争议的。而对于是否需要绝对卧床,比如说吃饭、大小便都不能下床,则是完全没有必要的。偶尔下床吃饭、解决生理需求不会影响治疗,当然有部分病人是因为疼痛症状严重,下不了床。 因此,建议患者得了腰椎间盘突出症后,不用刻意在床上躺几周,卧床时间越长腰背部的肌肉越容易萎缩,腰椎的稳定性反而会进一步下降。从长久来讲,这样不利于疾病的恢复。 之前有一位腰椎间盘突出症的患者前来就诊,看到患者的影像学资料时,我们所有的医生们十分吃惊!患者的腰椎直成一条线,完全不带任何生理曲度!究其原因,告知是医生建议睡硬板床后,这些年来就一直睡硬板床,就算腰疼症状加重的时候,也一直坚持。 什么时候做腰背肌锻炼? 当患者处于平稳期,不发病时,可进行适当的锻炼。通过体育锻炼来激活腰背部现有的肌肉,激活了的肌肉是个动态的稳定系统,它的力量增强了,对脊柱的保护作用就增强了。对于症状基本消失的人,可以适当的锻炼,循序渐进,欲速则不达! 但是要也别注意: 如果你是急性发作时,这时是不建议做锻炼的,此时以静养为主,不要做剧烈活动,加重腰部的负荷。 腰椎间盘突出症患者平时不发病时,可以做一些轻柔的腰背肌锻炼,包括慢跑、游泳、散步等。但是对抗性或者弹跳冲撞比较多的剧烈运动,最好不要进行,例如打羽毛球、网球、篮球、足球等等。 当然,不管是卧床休息和腰背肌的锻炼,都不可以替代正规治疗。发生腰椎间盘突出症的症状时,该看医生还是一定要看的。千万不要像上面那位患者多年来就靠着睡硬板床来治病,反而病情加重。休息和锻炼都不能替代治疗,只是配合得好,才可以辅助我们恢复得快。
外科手术不是万能的 术后可能还会痛 长征医院顾昕医生 ~我的老师 疼痛原因的简化版 1.手术后,神经微循环处于恢复中,静脉血液流动缓慢而引起供血不足,造成神经水肿。只有完全康复后,水肿才能彻底消失。 2.局部炎症刺激。无论因为手术中的盐水减少了炎症而缓解了疼痛,还是因手术祛疤后神经再次接触到炎症而增加了疼痛,都会随着时间推移和病情的好转,让疼痛明显降低。 3.手术后,因神经纤维暂时中断受损、失去功能,导致下肢力量下降,如足下垂或者明显麻木,最终会好转甚至痊愈。而神经真正受损后是不可能完全恢复,所以会有术后长期的麻木、异常刺痛或力量下降的表现。 4.这些症状大部分都是暂时的,通过药物治疗可以明显缓解。 55岁的张阿姨一直有腰痛的老毛病。这次弯腰搬重物时,突然出现了一侧大腿到脚背的剧烈疼痛。她在家卧床2周还是没好转,被送到医院脊柱外科做了核磁才发现,这是腰椎间盘髓核脱出。 做微创的椎间孔镜手术,手术疗效很好,术后腿痛就消失了。然而,过了5天,已出院的张阿姨又逐渐感觉腿部酸痛,原来的部位,酸胀并伴有刺痛,夜间更加明显,甚至不能入眠。张阿姨满心疑惑:手术不是很成功的吗,怎么还会痛呢? 神经根被压迫到解除压迫,有个恢复过程。过程中,原来部位的酸、胀、麻、痛都可能出现。 由于神经细胞的生理病理活动很复杂,人的主观感受又千差万别,目前还没有公认的确切解释,我们在临床经验基础上分析可能存在以下几个原因: 一、神经周围微循环恢复 神经周围有很多的毛细血管动脉静脉系统共同形成神经营养供应的网络。在腰椎间盘突出压迫神经的情况下,这些血管微循环就会部分中断或完全中断(神经缺血时间越长就会导致神经纤维的损伤)。微创手术中直接摘除了髓核,减压了神经之后,神经微循环就能重新恢复。但是由于血管刚开始还不是很畅通,就会出现充血和肿胀。就像现在由于疫情中断的交通一样,一旦解封,太多的人和车需要出来,道路就会出现堵车。人的神经也是一样,神经需要血液重新供应营养运走废料。动脉供血了,但静脉回流没有完全恢复,于是就出现了神经的水肿。 一般神经的水肿都出现在手术后的3天到2周内,很多患者都会经历再次出现的腰、臀、大腿或至小腿的酸、胀、麻、痛感。轻者并不影响日常活动,重者可能会影响活动和夜间的休息。最严重的情况可能会出现肌肉力量下降、足下垂的可能(我们医生称之为“缺血再灌注损伤”)。当然几周内神经水肿会慢慢缓解,这些症状都能逐渐减少。 但是在神经完全复原之前,神经的水肿有时会周期性出现,因此一些患者的腿上酸痛症状会反复的出现,只是程度和时间都会慢慢减弱和缩短。 二、局部残留的炎症刺激 腰椎间盘突出,有些情况纤维环破裂后髓核会脱出来。这时候就会有大量的炎症因子直接刺激神经,患者会出现明显的疼痛,严重的时候会出现剧痛强迫性体位不能活动的情况。椎间孔镜手术中,我们不仅摘除了脱出的髓核,还通过大量的盐水冲洗稀释减轻了椎管内的炎症。因此患者往往手术后疼痛立即消失,有“立竿见影”的效果。但“好景不长”,由于纤维环破口还是存在的,神经还是在炎症环境中,因此同样在几天后由于生理盐水的稀释作用减弱了,仍然会有残留的炎症因子对神经产生刺激,患者同样出现了原来相同部位的疼痛感。但由于炎症已明显减轻,所以患者的疼痛程度比以前要明显减轻。这种情况往往在3周到1月后,纤维环疤痕逐渐愈合后会明显地好转。 还有一种情况是长期反复的腰椎间盘突出已经变成慢性的神经黏连和疤痕。神经表面的黏连和包裹也是人的一种代偿机制,可以避免接触周围的炎症环境,患者可能疼痛并不明显。结果在微创孔镜手术之后,神经去掉了压迫,剥除了疤痕,但也接触到周围的炎症环境。于是,患者可能在术后短期内出现疼痛加重感。当然这些疼痛症状都会随着炎症环境的改善而逐渐减轻至消失。 三、神经纤维已有损伤 腰椎的神经主要是马尾神经,神经根由数以万计的比头发丝还细的神经纤维(1-18μm)构成。腰椎间盘突出的时候,神经根表面看起来还在继续,但里面的神经纤维已经断裂。已经损伤的神经会表现为下肢力量的下降如足下垂或者明显麻木。 而在微创手术后,神经根解除压迫后,损伤的神经纤维会从更上一级的神经元细胞开始重新生长,逐渐生长到下肢的肌肉或皮肤上。当然有些情况下,神经纤维只是暂时失去功能,并没有完全损伤中断,这时候神经功能就能较快地恢复并且没有后遗症。 但如果神经真正损伤情况下,众多的神经纤维重新生长不可能完全恢复到远端,因此不同程度地会残留一些神经症状,这也是腰椎手术之后仍然有长期的麻木、异常刺痛或力量下降的原因。 “人的神经组织不同于机械的电线开关,一开就马上通电。神经解除压迫后会有一个恢复过程,微循环、周围炎症环境以及自身纤维的恢复都会产生反复的症状,但这些症状大部分又都是暂时的,通过一些药物的治疗可以明显的缓解”。张阿姨听了主刀顾昕医生的解释后,心情立刻就放松了。在服用一些药物和适当休息后,张阿姨的腿痛症状就完全消失了,正常的活动行走没有任何的影响。
注:本文转自学术群同济大学附属东方医院博士李永超DR Li,一个未来的大专家。如果你有腰腿痛,怀疑腰椎间盘突出症,就诊前、就诊后、后期康复等都可以看看。腰椎间盘突出症(lumbar disc hern
献给患者朋友,也献给准备从事微创事业的朋友经椎间孔入路内窥镜腰椎间盘切除术(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy)及后路显微内窥镜腰椎间盘切除术(Micro Endoscopic Discectomy)作为脊柱微创手术(Minimally Invasive Surgery)的主要代表逐渐成为目前单纯腰椎间盘突出症的主要手术方式并被众多医生和患者接受。在既往的文献中普遍认为创伤小,恢复时间短是该类技术的主要特点。但这主要来源于医生群体的调查研究及视角,尽管研究中大部分采用了患者为主体的评价方式,但作为患者人群鲜有发声。上善若水(网名)作为一名接受过腰椎手术的患者,2012年开始关注术后康复,2016年2月创办微信公众号“突友回音壁”,旨在为腰突症患者及术后者提供公众交流平台。此封来信就是作者根据平台患者的亲身感受总结而来,从另一个视角来看待腰椎间盘摘除术后的康复情况。 尊敬的医生们: 首先向你们致以诚挚的敬意,为了解除患者们的疾苦,你们辛苦了! 我是四川省乐山市一名初中语文老师(网名:上善若水),2011年9月1日做了L4/5左侧小开窗髓核摘除术。痛吾痛以及人之痛,我术后一直坚持在几十个腰椎间盘突出群里,义务地为病友们提供力所能及的帮助。整理、撰写保守治疗与锻炼、术后保养与锻炼的文章三百余篇,空间访问量达68万。在此,我谨代表全国千千万万的腰突症患者,渴望能与你们就“椎间孔(盘)镜术后多久恢复工作为宜”的问题进行一番探讨。 患者在术前或术后一般都会咨询医生:“术后多久可以恢复工作?”全国各地椎间孔(盘)镜主刀(主管)医生的回答概括起来主要有三种:1、建议术后半个月恢复工作。2、建议术后一个月恢复工作。3、建议术后三个月左右恢复工作。 我在与众多椎间孔(盘)镜术后病友交流时,接触到一些病友虽然手术做得很成功,但因太早恢复工作(或过早过多活动)导致严重症状,甚至于术后一个月、两个月、三个月左右就做第二次手术(附《微创术后教训集》于本文末)。基于这种情况,我提出一个观点:建议患者椎间孔(盘)镜术后半个月、一个月恢复工作是不够理性的,为了患者长久的安康与快乐,应建议患者术后三个月左右恢复工作为宜。 为什么建议患者椎间孔(盘)镜术后半个月、一个月恢复工作是不够理性的呢? 1、手术中摘除突出物,创伤部位在人体承重的枢纽位置,如同房屋的承重墙,需要一定时间的卧床静养,这是与其它器官手术极为不同的地方。受损的椎间盘纤维环完成瘢痕修复,瘢痕组织长得足够结实耐用,能长时间地承受来自身体重力和弯腰等动作形成的挤压力量,则需要好几个月(有的医生认为需四个月左右,有的医生认为需半年左右)。患者术后半个月、一个月恢复工作,很多事情身不由已,一不小心就可能导致严重后果。我在调查中还发现患者术后短期内坐车(开车)、骑车对康复都很不利。而患者在家休养,累了疼了可以及时卧床休养,可以最大程度地规避风险。 2、患者椎间孔(盘)镜术后康复情况存在较大个体差异性。少数患者在椎间孔(盘)镜术后二三十天确实恢复得较好,术后半个月或一个月恢复工作,也并未对其康复造成不良影响。一部分患者术后因“反复期”或其它原因,半个月、一个月时情况并不理想,有的甚至连走路都困难。大部分患者需三个月左右才恢复较好,少数患者术后四五个月仍康复欠佳。如果医生在患者术前或术后出院时就告诉他们“术后半个月恢复工作”、“术后一个月恢复工作”,实在是忽略了患者康复过程中的个体差异性。 3、椎间孔(盘)镜手术“创伤小”固然是优点,但患者最需要的其实是远期康复效果好,而不是理论意义上的“恢复快“。一些医生建议患者“术后半个月恢复工作”、“术后一个月恢复工作”,一方面容易使患者认为椎间孔(盘)镜手术微不足道,轻视术后短期内的保养,可能导致严重症状,甚至导致短期内做第二次手术;另一方面容易使患者忽视术后远期的保养,可能会导致其术后一两年、三四年就复发(各术后群里不乏此类实例)。 无论手术做得多么成功,如果患者因为听从医生“术后半个月恢复工作”、“术后一个月恢复工作”的建议,而导致严重症状或二次手术,患者对椎间孔(盘)镜手术的疗效评估就会大打折扣,同时可能会对医生心存怨艾。反之,只有患者术后休养得当,远期康复效果良好,他们才会由衷地尊敬和感激医生。建议患者术后多休息一段时间再恢复工作,对医生和患者来说,其实是双赢的。古人云“欲速则不达”,惟愿本信末《微创术后教训集》能带给脊柱外科医生们一些思考和启发(该专题文章多个患者虽手术很成功,但因保养不当,分别于术后一个月、两个月、三个月就行二次手术)。 患者术后恢复欠佳,有的能强撑病体上班,有的完全失去自食其力的能力,有的连性生活都困难,有的痛苦得几欲自杀。或许他们只是医生统计表上微乎其微的百之分零点几,然对于患者本人及其父母、子女、爱人来说,却是绝对的百分之一百。建议患者椎间孔(盘)镜术后三个月左右恢复工作,实在是一种温暖的人文主义关怀。 4、如果医生告诉患者及家属“术后半个月就可以恢复工作”或“术后一个月就可以恢复工作”,那么有的家属会因为医生提出这样的建议,认为椎间孔(盘)镜术后半个月、一个月就一定能恢复工作(或者做家务),而忽略患者实际情况,导致患者得不到家属基本的理解和关心,认为他们太娇气或是太懒惰,不愿做家务或不愿工作。患者的处境会雪上加霜,实在不利于后期康复。我认为医生对患者椎间孔(盘)镜术后恢复工作时间的建议,还是要具有一定弹性为好,这样可以患者们创造一个宽松的康复环境。 患者和家属习惯于听从医生的建议,我多么希望患者在椎间孔(盘)镜术后出院时,主刀(主管)医生能对患者和家属这样讲:“伤筋动骨一百天,术后一定要好好休养,不要急于做家务,建议术后三个月左右恢复工作。只有远期康复效果良好,你才能更好地工作和生活,才有能力去爱你的父母、爱人和孩子……”诚如是,那么医者之仁心,将不会止步于手术室和病房,而会延伸到患者的整个康复期乃至一生。 综上所述,为了患者术后能更好地康复,能更有质量更有尊严地生活,我认为医生建议患者椎间孔(盘)镜术后三个月左右恢复工作更加理性一些。由此推之,更不应建议患者在小开窗、融合内固定术后一个月恢复工作,我建议此两类手术视康复情况4-6个月恢复工作为宜。康复欠佳者,可酌情延后工作。 在患者的康复之路上,手术成功仅仅是一半的成功,另一半在于术后的精心保养和科学锻炼。术后短期的保养情况在很大程度上决定了康复的质量,术后远期的保养、锻炼情况则决定是否复发、复发周期的长短。我通过大量的调查还发现,病友们因打篮球、踢足球、打羽毛球导致病情加重、导致手术和术后复发者较多,愿医生们能提醒患者术后尽量不要参加剧烈跑跳类运动,终身用心保养。 我渴望这份饱含病友们血泪与辛酸的反馈,能促进脊柱外科医生们的思考和研究。我相信任何医生都不希望只为患者解除半个月、一个月的疾苦,而是希望患者远期康复效果良好。写作此信的初衷,是真诚地想为医生们的手术效果锦上添花。我感激每一位反思并改进建议的医生,并对你们虚怀若谷接受一个患者的建议致以崇高的敬意! 愿每一位患者在椎间孔(盘)镜术后都能得到医生为他们终身幸福快乐着想的、充满恒久温情关怀的建议! 愿每一位医生都健康快乐地工作与生活 为了帮助更多病友,我于2016年2月创办微信公众号“突友回音壁”(订阅号:tuyouhuiyinbi),分享病友们在保守治疗与锻炼、术后保养与锻炼方面的经验与教训。康复经验如风帆,如双桨,可给病友们以希望和方法。因保养、锻炼不当导致严重后果之教训如风暴,如暗礁,可帮助病友们避免重蹈覆辙。祝福所有病友都能顺利抵达康复的彼岸!祝福所有医生都健康快乐地生活、工作! 吴桂秋(上善若水) 2017年3月12日
一、概述 糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病,约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗,围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手术的禁忌证,但由于患者存在代谢紊乱,尤其是老年糖尿病不仅患病率高,临床症状不明显,而且心、脑血管等合并症多,血糖达标率低,抵抗力下降,对手术的耐受性差,手术的复杂性和危险性增大。 围手术期的概念:围手术期并无确切的定义。60年代,有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期,即围手术期等于住院日。目前认为,围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。 手术导致机体应激状态,使糖尿病的代谢紊乱加重。因此,应充分认识手术对糖尿病患者的影响,严格掌握手术适应证,妥善做好围手术期处理,使患者安全接受手术治疗。糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下,体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多,抑制了胰岛素的分泌,降低了胰岛素敏感性,促进糖原分解和糖异生,脂肪与蛋白质分解增加,游离脂肪酸水平升高,血糖控制困难增大。一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右,大手术可使血糖升高2.05mmol/L~4.48mmol/L,麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L~2.75mmol/L。在高血糖状态尚未得到控制前,手术危险性增加,且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。对于接受手术的患者,应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L~10mmol/L。 二、术前准备 为使患者安全渡过手术期,必须充分做好手术前准备工作。首先要掌握病情严重程度,详细了解各重要脏器功能,评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况,详见4-9-1。对病情较轻的2型糖尿病患者,中、小型手术(如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等)对糖尿病影响不大。单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗,血糖应控制在6.0mmol/L~8.9mmol/L。对于1型糖尿病或病情较重的2型糖尿病患者,需给予胰岛素控制血糖及对症治疗,以减少并发症。择期手术的糖尿患者,应在术前5天~7天入院,进行相关术前准备。施行大型手术(如食管、胃或胰腺手术等),需全身麻醉者,处理应谨慎。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现,应仔细鉴别以免误诊。 (一)控制血糖 术前1周每天应摄入碳水化合物250g~400g,禁食者每天提供100g~150g葡萄糖,可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。对于非精细手术,要求空腹血糖
(一)设备与材料1、X线影像设备: C型臂X线机和CT机为首选,能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机可以使用。2、X线机房:有消毒设备,有良好的通风条件,有术前洗手的准备间。3、射频消融仪。4、 材料: 1%利多卡因,5ml空针、1ml空针(盘内注射用),腰椎穿刺敷料包。第四军医大学唐都医院介入科宫卫东(二)适应证:单纯性腰椎间盘突出症。(三)相对适应证 1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发;2、腰椎间盘突出伴有部分钙化;3、腰椎间盘突出物直径大于10mm?;4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻,可酌情作第2次治疗。(四)禁忌证:1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚;2、合并有严重的马尾症状;3、突出的椎间盘钙化或骨化;4、椎体Ⅱ度以上滑脱;5、有出血倾向;过敏体质;6、精神病或术中不能配合的患者;7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。(五)射频消融术方法的选择:1、单纯性腰椎间盘侧后方突出,并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛,首选立体定位靶点消融。2、膨出或中央型突出,下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛,首选盘内消融。3、根据突出部位选择穿刺途径,采用小关节内侧缘穿刺,亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想,可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。(六)射频消融术操作方法与步骤1、术前准备① 仔细阅片,确定突出物宽度、高度及突出长度,确定靶点位置,制定穿刺治疗计划(穿刺途径及进针深度)。② 给患者介绍治疗方法,消除术前紧张情绪,术前可给予适量的镇静与镇痛剂。2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法:① 定位、局部皮肤消毒:患者腹卧位于透视检查床上,相应椎间隙中线旁开0~2cm,用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒,铺消毒巾。② 局麻:由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉,不宜将神经根麻醉。③ 穿刺:经皮肤定位穿刺点,用射频穿刺针,垂直或倾斜进针,经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管,在黄韧带与硬膜囊之间进针,对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。④针尖位置:正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内,使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算:A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离,B为突出物与上下椎体后缘连线的距离,0.5cm为穿刺针的裸露端长度。⑤神经测试:取出针芯,放入电极,行感觉运动测试:感觉神经,2-4HZ,1.2mA,运动神经,50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应,可调整针尖位置。阻抗值测试,一般在150-250之间。⑥升温消融:依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S,90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好,疼痛剧烈者终止升温,调整针尖位置,重新加温。多个靶点可重复多次。⑦治疗结束,用创可贴贴敷针眼处。⑧术后体位:保持平卧位,12~24h。3、盘内射频消融术操作方法:①定位、局部皮肤消毒:患者腹卧于检查床上,腹部垫一枕头,相应椎间隙中线向患侧旁开6~10cm,穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒,铺无菌巾。② 麻醉:1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺:由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45~60角,对准相应椎间隙穿刺。L5~S1椎间盘穿刺,针身向头侧倾斜20~25左右,针尖刺破纤维环时有涩韧感。④ 透视针尖位置: 正位针尖达患侧小关节内侧缘,侧位位于椎间盘中后1/5交界处。⑤ 神经测试:取出针芯,放入电极,行感觉运动测试:感觉神经,2-4HZ,1.2mA,运动神经,50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应,可调整针尖位置。阻抗值测试,一般在150-250之间。⑥ 升温消融:依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S,90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好,疼痛剧烈者终止升温,调整针尖位置,重新加温。多个靶点可重复多次。⑦ 体位:保持平卧位,12-24h。5、 术后处理①术后回病房保持所要求的体位休息,观察体温、脉搏、呼吸、心率,有无过敏反应。②术后要求患者平卧12-24h。③术后一般无须特殊处理,或根据术后反应进行对症处理。(七)并发症及处理射频消融创伤小,并发症少,常见的并发症如下:1、术后疼痛反应 ①程度:轻重不一,因人而异,盘内注射反应比盘外注射反应重,采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下,需作椎间盘开窗减压术。②规律:靶点注射术后,症状常可缓解,但术后2~3天症状有所加重,1周后逐渐缓解。③时间:部分患者术后症状即可减轻,有的患者术后出现疼痛反应加重,一般持续1周左右,自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者,术后口服止痛药,腰部湿热敷,静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施,改善微循环、营养神经,减轻神经根水肿等来缓解症状。2、下肢麻木:一般麻木区域在原疼痛区域,可能与热效应对神经的损伤,多持续3-7天,自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。3、神经损伤:未见神经根损伤的报道,但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射,这时切记不要强行穿刺,应调整针尖的方向,再行穿刺。4、血管损伤:未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管,少量出血无需特殊处理,但需调整穿刺方向。5、硬膜囊损伤,少数病人有头晕及恶性,输液对症治疗后消失,但目前尚无明确报道与此有关。
一:射频消融手术,其中最安全有效的技术是低温等离子射频消融。低温等离子原理是:应用等离子体消融技术(Coblation),将热凝与消融相结合以消融部分髓核,利用低温等离子消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织,达到减小髓核体积的目的;然后再利用精确的热皱缩技术,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的。就好比将有热量的细针插入到冰块中,结果是正中的一部分冰块被融化,冰块整体质量变小,对神经的刺激、压迫得到缓解。二:等离子消融与皱缩的优点1、刀头前端形成的低温等离子体薄层,能够精确地消融髓核组织,并具备其他技术不可比拟的优势,具有先进的科学性。2、等离子刀头均采用双极结构,电场不会深入病人体内,具有极高的安全系数,等离子体消融仅产生53℃的温度,刀头表面1mm以外温度低于43℃,等离子刀可以将温度精确控制在60-70℃,使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩,达到成形作用而不影响细胞活性。在正确操作的情况下,不会对周围其它组织产生热损伤。3、具有实时消融功能,术中即可显出减压效果,术后效果立竿见影,有效率达97%,满意度81%。三、颈椎低温等离子射频消融术能解决的症状以及可能解决的症状有好多医生的网站罗列了下述好多的等离子射频消融术治疗颈椎病的适应症,先看看那些是什么:A 项背僵硬/酸胀/疼痛/麻木不适;B 头晕、头痛、头面部麻木;C 颞顶部血管搏动胀痛;D 一过性黑矇;E 眼球干涩/胀痛/视力下降;F 鼻腔堵塞感;G 耳鸣/伴听力下降;H 心烦/心慌心悸/胸闷气短;I 恶心欲吐/呕吐;J 胸骨(前胸)疼痛/压痛;K 上肢酸胀/疼痛/麻木/乏力等不适;L 上肢/下肢发凉;M 下肢乏力/行走不稳/酸胀麻木等 N 记忆力下降;O 难治性高血压;P 睡眠质量下降(梦多易醒等)Q 胸腹部束带感/行走踩棉花感;R 腰臀部酸胀/疼痛不适总体而言,射频消融术治疗早中期颈椎病的疗效包括两方面:一: 因颈椎间盘突出(包容性的突出,不伴有突出钙化的,即比较新鲜的椎间盘突出,医学上成为软性间盘突出,且没有产生脊髓压迫症状的。)导致的神经根性的症状:常见的是:颈肩痛、枕颈部痛、感觉头重不能支撑、单侧上肢的酸胀痛麻、以及颈项部的沉重、疲劳、紧绷感。二:因颈椎间盘突出导致颈部交感神经链的刺激症状:比如:头晕头重头昏,眼睛干胀,耳鸣,胸前区的不适,甚至高血压以及视力的减退等。但是:上述的交感神经症状,一定首先要排除相关的器质病变,如:老光眼导致的视力问题,以及原发性高血压、继发性高血压以及更年期问题,甚至尤其要注意焦虑犹豫症也会产生诸如上述的问题。所以,第二大项的症状,不能轻易地类为颈椎病的症状,更不能轻易地认为等离子射频可以消除上述症状。我的病人,如有上述交感症状,必然是要经过上述的排查的。经过确认,无其他原因,患者的颈椎病又的确存在,则我们可以有理由推断该类症状是源于颈椎病。尽管如此,在决定治疗之前,仍应慎重告知患者,术后这类症状可能缓解可能也不会完全缓解。否则患者花了钱,医生辛了苦,到最后大家都不开心。要慎重,我们面对的是病人,我们不要轻易地夸夸其口。四 :颈椎并的表现很复杂,目前的确还有很多未知领域尚需研究。比如:颈椎病可能会导致腰椎的不适,以及引起腰椎病的症状。以前的临床认识,认为颈椎病不会产生腰部疼痛或者下肢的根性症状。但是事实似乎并非如此。为什么说似乎呢?因为到目前未知,依然没有可靠的询证医学证据可以说明颈椎病导致下腰不适的理由以及证据。只是我们在临床上碰到这样的现象,治疗好颈椎病后患者的腰痛或者下腰痛也同时好了。我的临床推论是:颈椎与腰椎本来就是同一个脊柱的不同节段,之说以谓之颈椎和腰椎,只是我们人类认知的需要,是医学工作者将它们称作颈椎又称为腰椎。其实它们是相通的,或者本来就一体的。所以,当颈椎的问题解决的时候,由于流体力学或者重力的相互关系,导致颈椎神经下游的腰椎神经也得到了环境的改变,从而影像到了本来被认为是腰椎的问题的改变。五 : 经皮微创低温等离子的围手术期处理术前完善颈椎磁共振、颈椎正侧位,动力位片检查,以及心电图、全胸片、凝血象、血尿等常规检查即可。手术局麻下进行,术前无需禁食,术后可以饮食,自由活动。如无特殊情况,术后第二天即可出院休养,住院时间2-3天。六 : 术后预防与保健术后佩带颈托1周。部分病人期间症状会有波动,不必焦虑。睡觉时低枕平卧,侧卧时枕稍垫高,建议使用鸭绒枕,保持颈部肌肉松弛。低头伏案工作时间勿过长,每40—50分钟应休息5-10分钟,不建议“米”字操等活动。七 :术后的预期颈椎病行射频消融术后,一般的临床改善周期有其相应的特点:术后当天:患者较多反应颈肩部轻松感。术后1-2月:颈肩部轻松感后出现其他症状的缓解。这个特点的原理是:椎间盘射频消融后,椎间盘内部被消融的组织需要时间来重塑,回缩。60天左右出现较为完整的椎间盘回缩,从而使神经的刺激、压迫症状得到进一步的缓解。这个表现有如下雨后的泥地,雨后当天水和泥搅和一起,粘粘在一起,过几日后,水分蒸发后泥地开始収干,同时开始收缩,成形。术后12月:大部分或者的症状得到稳定的缓解,部分患者部分症状可能有反跳。但是总体而言,射频消融术以最小最轻微的损伤(几乎没有损伤),完成了症状的消除以及缓解,同时有效地遏制了颈椎病的疾病进展,这是颈椎病射频消融术的最大的优点、意义。八 :射频消融术的疗效取决与适应症的选择正确与否1 颈椎病的软性椎间盘突出,即突出椎间盘较新鲜,消融后可以回缩。2 年轻人的多节段颈椎椎间盘的膨出,虽然没有直接压迫神经脊髓,但是导致颈椎生理弧度消失,甚至反屈,颈椎生理形态的改变亦可导致整体脊髓的牵张紧张,从而产生各种症状。3 中年人以交感神经链刺激为主的症状的颈椎病,排除上述所说的相关疾病后,可以作为第二指证考虑。九:射频消融术是否一劳永逸?患者经常会问:以后我还会复发或者再生颈椎病么?射频消融术的目的在于:1 消除症状2 遏制或者减慢颈椎病发展。经射频消融的患病椎间盘,终究是修补过的椎间盘,就像汽车的轮胎:上了修理店以后,只要汽车还在使用则轮胎还会继续老化。而且它的老化只会比没有处理过的椎间盘来的快。这是自然规律,医生和患者都无法抗拒。所以应正确认识射频消融术!
患者,12岁,活动后总是腰痛,弯腰,坐的时间长了就腰痛。孩子喜欢运动,也没有什么明显的外伤病史。在外院拍了个片子,结果发现L4椎峡部不连。 什么是峡部呀?下图中红线圈出的是一个椎体的轮廓,其中粗黑线显
自1997年Foley和Smith首次报道应用后路显微内窥镜腰椎间盘切除术(MicroendoscopicDiscectomy MED)治疗腰椎间盘突出症以来,全世界已有一千余家医疗机构开展这一手术,并取得较为满意疗效,其有效性已经为众多骨科医师所认同。自1999年该技术引进我国后,目前国内已有600余家医疗机构开展这一技术。因创伤小、出血少以及术后恢复快等优点,其为微创脊柱外科技术和传统手术间架起了一座桥梁,由此推动了中国微创脊柱外科事业的发展和进步。一.MED的发展历史与概况 MED微创腰椎间盘摘除术是由Foley和Smith于1997年首先开展起来的微创脊柱外科新技术。随后,美国SOFAMOR DANEK公司在原MED系统的基础上推出第二代METRx椎间盘镜系统。与初期的MED系统相比,METRx系统在图象质量、器械类型、操作空间上都有明显提高[1]。微创腰椎间盘镜手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点,通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立,并通过1.8cm微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。与传统腰椎间盘摘除术相比,该技术通过一系列扩张导管来建立手术入路,并在1.6cm工作通道内完成所有手术操作。因此,具有手术切口小,椎旁肌肉损伤轻,出血少和术后恢复快等优点。由于先进摄、录像系统将操作视野放大64倍,从而术中能比直视下更加准确地辨认和保护好术野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛;同时,清晰的术野又保证更加精确地完成各种手术的操作,有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点,最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性,从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳发生率。 自从我国开展这项新技术以来,相关正式发表和学术交流的文章不断增多,近10年来共发表相关临床研究文章1348篇。通过对其中49篇文献统计分析:共开展腰椎间盘镜下腰椎间盘切除术并得到随访6893例,平均随访11.8月,其中3369例应用Nakai标准评价,优良率92.7%(3123/3369例),2094例应用Macnab标准评价,优良率93.1%(1949/2094例),1430例应用1994年中华骨科学会在《腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要》中制定标准评价,优良率97.8%(1399/1430例)。由此可见,椎间盘镜手术术后优良率均在90%以上,虽然手术优良率与传统开放手术基本一致,但手术创伤、手术疤痕、术中出血以及术后恢复等都显著优于传统开放手术。二.MED手术适应证及禁忌证 无论是传统的开放手术,还是微创的腰椎间盘镜手术,正确的手术适应证选择是手术成功的关键。因MED内窥镜下手术操作空间的限制和二维手术视野,因此手术操作技术有着陡俏的学习曲线[2],不仅对手术仪器要求很高,还要求手术者拥有较高的触觉敏感性和空间辨别能力,能够具有“手-眼分离”的操作能力。因而,其手术适应证的选择致关重要。具统计手术适应证选择不当是导致MED手术效果不佳的主要原因。从理论上来讲,传统开放腰椎间盘突出症的手术适应证和禁忌症同样适合MED手术。由于MED操作技术的特殊性,除要求手术医生不但具有丰富的开放手术经验,而且要求具有丰富的三维空间想象能力和精细操作的潜质。根据临床经验,我们认为MED手术适应证的选择要比传统开放手术更加谨慎和严格。为此我们提出了由浅入深、由简单到困难的分阶段手术适应证选择原则。 椎间盘镜手术的禁忌证目前尚无法明确归纳,既往认为椎间盘手术复发者因其正常组织结构已破坏,加之硬膜外瘢痕增生粘连,是微创手术的禁忌症;然而由于内窥镜对于手术局部视野的观察更加清楚,在处理瘢痕粘连组织时与开放手术相比操作更加精细,临床效果亦较好[3-4]。可见,术后原节段复发已由早期的手术禁忌证转变为相对适应证。由于椎间盘镜手术在本质及目标上与开放手术是相同的,开放手术的禁忌证即是椎间盘镜手术的禁忌证。而手术的相对禁忌证则根据术者手术能力及患者病情而定。三.MED相关并发症及其对策 MED手术并发症发生率较低,且大多发生在该技术应用的初期阶段,当手术熟练后并发症发生率便维持在较低水平。临床上最多见的为硬脊膜撕裂,其次为出血、椎间隙感染、神经根损伤以及定位错误等。在笔者统计的49篇文献中共出现较严重并发症133例,发生率为1.9%(133/6893)。其中多与手术适应证选择不当、手术指征掌握不严、术前评估不准以及操作不熟练有关。现就手术并发症及其处理讨论如下:1.硬脊膜破损及脑脊液漏 硬脊膜破损造成脑脊液漏在MED手术并发症中发生率最高,约2.5%-6.9%。一旦发生处理困难,而且漏出的脑脊液将严重影响内镜下的手术操作。术中损伤多由镜下解剖不熟悉,手-眼配合不熟练以及操作不当或硬膜与黄韧带粘连严重、分离困难所造成,因此手术操作是关键。在切除黄韧带时应首先将上位椎板的椎板下缘部分咬除,以显露和咬除黄韧带的附着部;然后用刮匙将黄韧带从椎板附着处刮除,使止点游离;再用神经剥离器分离黄韧带,并用咬骨钳咬除。对于局部粘连严重者,应仔细分离粘连后,再用咬骨钳咬除黄韧带和侧隐窝的骨质,不能撕拉。当出现较小的硬膜破裂,可采用棉片填塞或生物蛋白胶修补,放置引流以及术后头低脚高位卧床等方法处理,如破损较大应及时转为开放手术修补。2.椎间隙感染 MED手术椎间隙感染发生率约为0.5%-3.2%,是腰椎间盘突出症术后最痛苦的并发症,术中无菌观念不严、器械消毒不完全、操作不当、出血以及引流不畅等均是造成椎间隙感染的主要原因。MED手术的椎间隙感染多为亚急性或慢性低毒性感染,术后3~20天出现,以剧烈腰背肌疼痛和痉挛为其主要临床表现,给患者生理和心理上带来极大伤害[5]。因此术中应严格遵守无菌原则,彻底止血、不留死腔,并采用生理盐水250ml+庆大霉素16万单位,将备用手术吸引器插入椎间隙内反复冲洗,术后合理应用抗生素。一旦发生腰椎间隙感染首先应制动,适度骨盆牵引以降低椎间隙压力,减轻疼痛,同时予大量高效抗生素治疗。非手术治疗1~2周后,如症状改善不明显,血沉和C-反应蛋白持续不降或继续增高,MRI显示椎间隙脓肿形成时,应积极手术减压、引流和椎间融合。3.神经根及马尾神经损伤 MED手术致神经根损伤多由过度牵引神经根,枪钳反复刺激以及操作失误误伤神经根所致,有时也因使用椎板剥离子剥离椎旁肌肉时误穿破黄韧带进入椎管所致。为防止术中损伤神经,必须严格遵守操作规程和原则。术中应注意在咬除侧隐窝骨质和黄韧带时应先用神经剥离子探查侧隐窝,探清神经根位置,咬骨钳应紧贴骨质潜行到深面,逐渐用力咬除骨质。牵拉硬脊膜应轻柔用力,牵拉时间不应太长;并随时松解神经拉钩。术中应明确解剖关系,严格遵守“不见神经根不下刀”的原则,镜下出血较多时,应仔细止血或及时转为开放手术,切不能在镜下盲目操作。4.椎管内出血与大血管损伤 因MED手术操作是摄、录像系统引导下,在口径仅为1.6cm工作通道中进行,少量的出血都将严重影响手术操作。因此,术中仔细操作特别重要。特别是在剥离神经根和显露椎间盘时极易损伤周围静脉丛。因此应轻轻分离和显露,并用双极电凝止血,冰盐水冲洗和棉片压迫,也可采用可吸收速凝纱和明胶海绵止血,效果均较明显。如出现难以控制的出血,应及时转为开放手术。此外,内窥镜下手术视野均是二维图像,因此髓核钳操作过程中难以准确判断其深度,极易穿破腰椎间盘前缘致腹腔大血管损伤。所以术中应严格掌握器械上刻度标志,如发现椎间隙内突然有大量血液涌出或患者血压迅速降低,应立即将患者翻转行剖腹探查和修补。5.定位及通道放置错误 正确手术定位是手术成功的关键,定位错误将导致手术失败。因此术前必须经C臂或X线摄片以确认。对于初期手术者在工作管道放置后应再次透视以确定间隙无误,因为通道放置前所定位置常在工作通道放置后发生改变,特别是存在腰椎骶化或骶椎腰化时更应特别注意,以免定位错误。穿刺靶点应以病变椎间隙为中心,而不是椎板间隙。因椎间隙平面一般要稍高于椎板间隙,随节段不同而略有偏移。L5~S1椎板间隙较接近椎间隙平面,而L4~5以上的椎板间隙则明显低于椎间隙平面。椎板间隙的外缘距中线的距离较短,约1.1~1.5cm,紧贴棘突外缘置入工作通道则可避免滑向关节突外侧,因此手术切口应取棘突旁0.5~1cm,以棘突下缘稍上1cm为中点。同时置入工作通道时在矢状面上应与相应椎间盘的生理倾角相符。最佳的视野暴露应为:上2/3视野显露上位椎板,下1/3视野显露椎板间隙,内侧可见棘突与椎板交界。如椎间盘髓核脱出游离,可根据术中的情况,调整工作通道的位置[6-7]。四.目前我国MED开展情况及存在问题 我国已有600余家医院引进了MED技术,手术量已逾300,000台,虽然所有报道的手术优良率都在90%以上,但实际上有近1/2的医院未能很好地开展这项新技术,也有不少医院已放弃了该技术。其中存在一些问题值得我们思考:1.MED手术器械及仪器技术含量很高,绝大多数为进口设备,价格昂贵,维护、修理费用高。同时,因其造价高昂,手术费用亦较传统开放手术高。但有的医院不顾自身的经济实力和技术水平,盲目追求高、新、尖技术。购买MED系统后又难以开展或开展初期遭遇挫折就停止和放弃,从而造成极大的浪费。2.微创观念不强,MED仪器使用率不高。现今外科技术发展的方向为微创化和智能化。在达到与传统开放手术相同或更好的手术效果的前提下尽可能地减少手术创伤。作为内镜下微创脊柱手术,虽然其本质与开放手术有相同之处,但手术操作技巧和难度却大相径庭,对手术医师的临床经验、操作技术水平和微创潜质要求较高,不是任何医生都能开展这项技术。尤其是在应用初期,手术所遭遇的困难和并发症发生率较高,医生往往因此而放弃和停止这项技术的开展。3.相关规范化培训及制度较少。能够熟练行开放手术者并不等于可以进行微创手术,作为一名微创外科医生,操作前的专业训练非常重要。除熟练掌握手术定位、仪器安装及使用方法的同时,还需在尸体、动物标本上进行操作训练,只有当熟练掌握手术步骤及操作方法,才能正式开展手术,防止技术滥用。在这方面,我国已逐渐成立相关微创手术培训中心及学习班,但相关培训的时间、技术条件和水平以及培训规模还远不够微创脊柱外科发展的需要,而且尚未建立相关的准入制度。参考文献:1.Perez-Cruet MJ, Foley KT, Isaacs RE,etal. Microendoscopic Lumbar Discectomy: Technical Note[J]. Neurosurgery.,2002,51(5):S129-36。2.Nowitzke, Adrian M. Assessment of the Learning Curve for Lumbar Microendoscopic Discectomy[J]. Neurosurgery,2005,56(4):755-62; discussion 755-62.3.Le H, Sandhu FA,Fessler RG,etal.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation. Neurosurg focus[J].2003,15(3):E12.4.Ahn Y,Lee SH,Park WM,etal. Percutaneous Endoscopic LumbarDiscectomy for Recurrent Disc Herniation: Surgical Technique, Outcome, and Prognostic Factors of 43 Consecutive Cases[J].spine,2004,29(16):26-332.5.李晶,吕国华,康意军,等.术后重症腰椎间盘炎治疗方法的比较[J]。中华骨科杂志,2002,22(2):70.6.张发惠,郑晓晖,林海滨,等.显微椎间盘镜后路手术的应用解剖与临床研究[J]。中华外科杂志,200341(9):705-706.7.廖中东,扬子坤,王兵,等.MED术穿刺靶点定位分析及临床意义[J]。临床骨科杂志,2005,8(1): 50-51.