绵阳市骨科医院科普号

导语：有些患者是轻微的腰间盘突出，不需要大手术，但是康复理疗，吃药效果又不好！或者有些患者严重的内科问题，比如高血压，糖尿病，有些高龄患者，腰间盘突出严重，但是又不想或者没有开放手术条件，怎么办？低温等离子或者我们现有的射频热凝可以治疗。 —————————————————————— 腰椎间盘突出症是临床上最常见的慢性疼痛，随着中国人口老龄化的来临以及生活习惯的改变（久坐等），患病人数越来越多，而且呈现出了年轻化的趋势。腰椎间盘突出症的治疗方法有很多，从最简单的卧床、热敷到骨科开放手术切除间盘放置内固定。各自有其适应症也有其局限性。卧床等保守治疗适用于疾病早期，主要是放松局部肌肉，促进血液循环带走炎性物质来止痛，而骨科开放手术有其严格的适应症，只有病情严重到一定程度才适合采取该治疗手段，因为该术式创伤大，对局部稳定结构破坏也较大，需要切除大部分甚至全部间盘，那么相应节段的功能也就无法保存，脊柱稳定性被破坏，需要放置内固定器械来弥补，内固定材料虽然也在不断改进，但对于人体来说毕竟属于异物，是要受到人体免疫系统的攻击的，这些都为术后症状的复发埋下了一颗定时炸弹。其实对于大多数的腰椎间盘突出症患者更适合的治疗方法应该是微创手段，它对局部结构破坏很小，对稳定性干扰更小，是一种越来越受医生推崇和患者愿意接受的方法。随着人类生活水平的提高和对更高生活质量的追求，几乎所有的手术都在向着微创甚至无创的方向发展，腰椎间盘突出症的治疗也不例外，下面我们为大家梳理一下腰椎间盘突出症以及一种高效的微创间盘消融技术--低温等离子消融术。 什么是腰椎间盘突出症？ 腰椎一共有5节，由骨性的椎体和比较柔韧的椎间盘组成，在它们后方有脊髓和脊神经，这些组织非常重要，负责腰部以下的感觉运动，以及大小便等。正常情况下腰椎间盘被纤维环维持固定在椎体边缘以内，再加上脊髓周围的脑脊液包容，椎间盘与脊髓和神经根没有任何接触。 腰椎间盘突出症主要是由于椎间盘在长时间使用后发生退变，在外力不断挤压下，纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出于后方，对相邻的神经根造成刺激或压迫，从而产生了该神经支配区的疼痛、麻木或无力等表现。 ——————————————————@ 低温等离子消融术简介 低温等离子消融术是美国军事科技开发的医疗仪器，属于第四代物理治疗技术，1999年美国FDA批准后开始在临床中广泛应用。 低温等离子射频消融术式通过在C形臂或CT引导下，医生将穿刺针插入椎间盘内，然后通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘，将刀头周围组织的分子键打断形成离子态，简单来说就是将周围组织气化，通过反复消融可将对神经造成压迫的组织全部气化排出体外。整个消融过程刀头温度维持在70℃，离开刀头1mm，温度即降为40℃，所以对周围神经造成损伤的可能性非常小。同时还可以利用等离子刀的冷凝固作用，使消融通道周围组织皱缩，固化，防止髓核组织沿消融通道再次突出。 消融过程仅需数分钟，整个手术过程也不会超过1小时，而且手术在局麻下进行，患者有任何不适都可以第一时间与术者交流。使得神经损伤的可能性进一步下降。 由于该术式对周围结构和稳定性不造成破坏，患者术后平卧24小时即可佩戴护腰下地活动，术后2个月可恢复到术前的生活状态。 优点： 1、创伤小、痛苦少、出血少 2、手术时间短 3、对周围组织破坏小 4、对脊柱稳定性影响小 5、恢复快 注意事项 1、术后不要着急下地，因为纤维环刚经过手术，需要一定时间恢复，过早下地会增加间盘和纤维环压力，容易导致间盘再次突出。一般术后24小时要绝对卧床。 2、术后前6周下地活动时佩戴护腰，这段时间纤维环还没有完全恢复，比较薄弱，佩戴护腰可减少腰椎和间盘的负担。选择护腰时要那种带钢板的，能支撑腰部的，而不是柔软的腹带。如果自己拿不准建议咨询医生。这段时间对于手术疗效的维持非常重要。 3、术后3个月以后可恢复至术前生活状态，但有一些动作还是要避免，如弯腰系鞋带、搬重东西、久坐、斜躺于沙发上等。这些动作即使对于没有腰痛的人来说也应该尽量避免。 患者疑问 1、这种手术会不会伤到神经？人体椎间孔区有一个“安全三角”，经过专业培训的医师能够准确从安全三角内穿刺进入间盘，这个区域内可最大限度的避免与神经根的接触，术中穿刺过程需要在C形臂或CT引导下进行，另外患者在术中为清醒状态，如果离神经较近，患者能有异样的放电感出现，这些都能够很好的避免穿刺过程损伤到神经。 2、术后容易复发吗？由于该术式只消除了很少一部分对神经造成压迫的间盘组织，所以如果不注意生活习惯或者受到外伤后，还是有可能再次突出的。所以术后良好生活习惯的养成非常重要，不要再给间盘制造压力。国内外的大量长期随访研究都证实，低温等离子消融术治疗腰椎间盘突出症的长期疗效令人满意。 3、如果再次突出还可以手术吗？低温等离子消融术对间盘和周围组织的损伤非常小，所以即使间盘再突出，对再次手术几乎没有任何影响。 病例分享：颈椎射频消融

相信许多腰椎间盘突出症患者去医院看诊时，都有被建议卧床休息。当然一些患者也被建议做一些腰背肌肉的康复锻炼。这一动一静，选择哪种好呢？还是一起进行？ 1.什么时候要卧床休息?该注意什么呢? 　　卧床休息确实是腰椎间盘突出症保守治疗的方法之一。卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。有利于周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复受刺激。 　　对于腰椎间盘突出症患者来讲，急性期疼痛明显，站立、行走困难，尤其损伤一周内，应该尽量卧床休息，这主要是给身体恢复的时间，减少腰部过度承重带来的二次伤害，前期的休息很重要。 但对卧床休息，大家还有许多误区，大家要特别注意下面几点： 　　1、 睡硬板床问题 　　关于卧硬板床问题，许多患者理解成直接在木板上面卧床或者只铺一层薄褥子在地上睡，其实这种理解是错误的。事实上，太硬的床板不仅不利于缓解患者症状还可能加重病情。睡在太过坚硬的床板上，不能维持腰椎生理曲度，不利于缓解患者腰部疲劳，并且腰部肌肉需要承担较大的压力，患者可能发生腰部肌肉劳损，症状加重。 　　建议大家使用常用的席梦思床垫硬的一面就可以了（一般的席梦思床垫一面软一面硬，推荐使用硬的一面）。还有比如乳胶床垫、记忆海绵床垫……在木板上铺上5~10cm的乳胶床垫，这样的硬度就比较合适。完全的木板床对腰椎间盘突出症患者来说，是没有好处的。 　　2、24小时绝对卧床问题 　　腰椎间盘突出症患者是否需要卧床是存在争议的。而对于是否需要绝对卧床，比如说吃饭、大小便都不能下床，则是完全没有必要的。偶尔下床吃饭、解决生理需求不会影响治疗，当然有部分病人是因为疼痛症状严重，下不了床。 　　因此，建议患者得了腰椎间盘突出症后，不用刻意在床上躺几周，卧床时间越长腰背部的肌肉越容易萎缩，腰椎的稳定性反而会进一步下降。从长久来讲，这样不利于疾病的恢复。 　　之前有一位腰椎间盘突出症的患者前来就诊，看到患者的影像学资料时，我们所有的医生们十分吃惊！患者的腰椎直成一条线，完全不带任何生理曲度！究其原因，告知是医生建议睡硬板床后，这些年来就一直睡硬板床，就算腰疼症状加重的时候，也一直坚持。 什么时候做腰背肌锻炼？ 　　当患者处于平稳期，不发病时，可进行适当的锻炼。通过体育锻炼来激活腰背部现有的肌肉，激活了的肌肉是个动态的稳定系统，它的力量增强了，对脊柱的保护作用就增强了。对于症状基本消失的人，可以适当的锻炼，循序渐进，欲速则不达！ 但是要也别注意： 　　如果你是急性发作时，这时是不建议做锻炼的，此时以静养为主，不要做剧烈活动，加重腰部的负荷。 　　腰椎间盘突出症患者平时不发病时，可以做一些轻柔的腰背肌锻炼，包括慢跑、游泳、散步等。但是对抗性或者弹跳冲撞比较多的剧烈运动，最好不要进行，例如打羽毛球、网球、篮球、足球等等。 　　当然，不管是卧床休息和腰背肌的锻炼，都不可以替代正规治疗。发生腰椎间盘突出症的症状时，该看医生还是一定要看的。千万不要像上面那位患者多年来就靠着睡硬板床来治病，反而病情加重。休息和锻炼都不能替代治疗，只是配合得好，才可以辅助我们恢复得快。

外科手术不是万能的 术后可能还会痛 长征医院顾昕医生 ~我的老师 疼痛原因的简化版 1.手术后，神经微循环处于恢复中，静脉血液流动缓慢而引起供血不足，造成神经水肿。只有完全康复后，水肿才能彻底消失。 2.局部炎症刺激。无论因为手术中的盐水减少了炎症而缓解了疼痛，还是因手术祛疤后神经再次接触到炎症而增加了疼痛，都会随着时间推移和病情的好转，让疼痛明显降低。 3.手术后，因神经纤维暂时中断受损、失去功能，导致下肢力量下降，如足下垂或者明显麻木，最终会好转甚至痊愈。而神经真正受损后是不可能完全恢复，所以会有术后长期的麻木、异常刺痛或力量下降的表现。 4.这些症状大部分都是暂时的，通过药物治疗可以明显缓解。 　　55岁的张阿姨一直有腰痛的老毛病。这次弯腰搬重物时，突然出现了一侧大腿到脚背的剧烈疼痛。她在家卧床2周还是没好转，被送到医院脊柱外科做了核磁才发现，这是腰椎间盘髓核脱出。 　　做微创的椎间孔镜手术，手术疗效很好，术后腿痛就消失了。然而，过了5天，已出院的张阿姨又逐渐感觉腿部酸痛，原来的部位，酸胀并伴有刺痛，夜间更加明显，甚至不能入眠。张阿姨满心疑惑：手术不是很成功的吗，怎么还会痛呢？ 　　神经根被压迫到解除压迫，有个恢复过程。过程中，原来部位的酸、胀、麻、痛都可能出现。 　　由于神经细胞的生理病理活动很复杂，人的主观感受又千差万别，目前还没有公认的确切解释，我们在临床经验基础上分析可能存在以下几个原因： 一、神经周围微循环恢复 　　神经周围有很多的毛细血管动脉静脉系统共同形成神经营养供应的网络。在腰椎间盘突出压迫神经的情况下，这些血管微循环就会部分中断或完全中断（神经缺血时间越长就会导致神经纤维的损伤）。微创手术中直接摘除了髓核，减压了神经之后，神经微循环就能重新恢复。但是由于血管刚开始还不是很畅通，就会出现充血和肿胀。就像现在由于疫情中断的交通一样，一旦解封，太多的人和车需要出来，道路就会出现堵车。人的神经也是一样，神经需要血液重新供应营养运走废料。动脉供血了，但静脉回流没有完全恢复，于是就出现了神经的水肿。 　　一般神经的水肿都出现在手术后的3天到2周内，很多患者都会经历再次出现的腰、臀、大腿或至小腿的酸、胀、麻、痛感。轻者并不影响日常活动，重者可能会影响活动和夜间的休息。最严重的情况可能会出现肌肉力量下降、足下垂的可能（我们医生称之为“缺血再灌注损伤”）。当然几周内神经水肿会慢慢缓解，这些症状都能逐渐减少。 　　但是在神经完全复原之前，神经的水肿有时会周期性出现，因此一些患者的腿上酸痛症状会反复的出现，只是程度和时间都会慢慢减弱和缩短。 二、局部残留的炎症刺激 　　腰椎间盘突出，有些情况纤维环破裂后髓核会脱出来。这时候就会有大量的炎症因子直接刺激神经，患者会出现明显的疼痛，严重的时候会出现剧痛强迫性体位不能活动的情况。椎间孔镜手术中，我们不仅摘除了脱出的髓核，还通过大量的盐水冲洗稀释减轻了椎管内的炎症。因此患者往往手术后疼痛立即消失，有“立竿见影”的效果。但“好景不长”，由于纤维环破口还是存在的，神经还是在炎症环境中，因此同样在几天后由于生理盐水的稀释作用减弱了，仍然会有残留的炎症因子对神经产生刺激，患者同样出现了原来相同部位的疼痛感。但由于炎症已明显减轻，所以患者的疼痛程度比以前要明显减轻。这种情况往往在3周到1月后，纤维环疤痕逐渐愈合后会明显地好转。 　　还有一种情况是长期反复的腰椎间盘突出已经变成慢性的神经黏连和疤痕。神经表面的黏连和包裹也是人的一种代偿机制，可以避免接触周围的炎症环境，患者可能疼痛并不明显。结果在微创孔镜手术之后，神经去掉了压迫，剥除了疤痕，但也接触到周围的炎症环境。于是，患者可能在术后短期内出现疼痛加重感。当然这些疼痛症状都会随着炎症环境的改善而逐渐减轻至消失。 三、神经纤维已有损伤 　　腰椎的神经主要是马尾神经，神经根由数以万计的比头发丝还细的神经纤维（1-18μm）构成。腰椎间盘突出的时候，神经根表面看起来还在继续，但里面的神经纤维已经断裂。已经损伤的神经会表现为下肢力量的下降如足下垂或者明显麻木。 　　而在微创手术后，神经根解除压迫后，损伤的神经纤维会从更上一级的神经元细胞开始重新生长，逐渐生长到下肢的肌肉或皮肤上。当然有些情况下，神经纤维只是暂时失去功能，并没有完全损伤中断，这时候神经功能就能较快地恢复并且没有后遗症。 　　但如果神经真正损伤情况下，众多的神经纤维重新生长不可能完全恢复到远端，因此不同程度地会残留一些神经症状，这也是腰椎手术之后仍然有长期的麻木、异常刺痛或力量下降的原因。 　　“人的神经组织不同于机械的电线开关，一开就马上通电。神经解除压迫后会有一个恢复过程，微循环、周围炎症环境以及自身纤维的恢复都会产生反复的症状，但这些症状大部分又都是暂时的，通过一些药物的治疗可以明显的缓解”。张阿姨听了主刀顾昕医生的解释后，心情立刻就放松了。在服用一些药物和适当休息后，张阿姨的腿痛症状就完全消失了，正常的活动行走没有任何的影响。

注：本文转自学术群同济大学附属东方医院博士李永超DR Li，一个未来的大专家。如果你有腰腿痛，怀疑腰椎间盘突出症，就诊前、就诊后、后期康复等都可以看看。腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛常见及重要的原因之一。目前，公认的是1932年美国医生Barr和Mixter最先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因，并把研究结果发表在著名的NEJM上。临床上，腰椎间盘突出症很常见，但在门诊和住院部，常看到患者对其认识存在一些误区，导致不能有效的诊断与治疗。场景一 (骨科门诊)医生：您哪儿不舒服？患者：我腰椎间盘突出。医生：您有那些具体症状？您怎么知道是腰椎间盘突出了？患者：我就腰痛，别人都说， 我腰椎间盘突出了。或者患者：我就腰痛，做了个磁共振，报告上面写着腰椎间盘突出。医生：那您片子呢？患者：片子没带，我有报告。一、 腰痛≠腰椎间盘突出腰痛原因有很多，也很常见。据报道，一生中80%的人都会经历腰痛。急性腰痛多为肌肉源性，经休息、理疗等对症治疗可明显缓解，常规不需拍摄任何影像学检查 (但超过2周的持续腰痛，则需进一步检查)。如腰痛反复发作、持续加重，超过3个月即为慢性腰痛。慢性腰痛常被分为两类：特异性腰痛和非特异性腰痛。特异性腰痛就是有明确病因的，如：感染、肿瘤、骨质疏松、骨折或炎症性疾病等。然而，80%-90%的慢性腰痛是非特异性的，常没有公认的、特定的病因，且多为慢性、反复发作，可能为椎间盘、小关节或骶髂关节源性，也可能是腰突压迫神经引起的神经源性(图1)。因此，不是所有腰痛都是腰椎间盘突出引起的。图1:腰痛分类二、检查报告不是给患者解读，仅是给临床医生作为诊断参考目前，在大多数医院，给你做磁共振检查的人(技师)与写磁共振报告的人(影像科医师)多不是一个人，也就是说，写影像学报告的人只看你的片子，但看不到你人，他们仅对片子的征象进行客观描述，给出一个“影像诊断”，并呈现在白底黑字的报告上(赫赫的腰椎间盘突出的字样，图2)。而临床医生，除了看片子、检查报告的同时，还会当面问诊、查体，必要时结合抽血化验、肌电图等，最后才得出一个“临床诊断”。另外，有经验的骨科医生，是从不看影像报告的，因为比起他们几十年的工作经验，其阅片能力远超过幕后写报告的年轻影像科医师。因此，就医请携带片子，不要仅仅拿着影像报告，请相信医生最后的“临床诊断”，不要自个过度解读影像报告。图2:常见的腰椎磁共振报告三、腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症腰椎间盘突出很常见，但不一定引起症状。磁共振(MRI)经常可以看到无症状的椎间盘突出，且年龄越大，影像学椎间盘突出的发生率越高。影像学腰椎间盘突出(影像诊断)，如不结合临床，是无意义的，只是对片子的一种描述和表达而已。只有结合了临床症状和体征，且与片子表现相一致，我们临床医生才会给予“腰椎间盘突出症”的诊断(临床诊断)。因此，报告上写的“腰椎间盘突出”字样并不代表你的症状就一定是突出的椎间盘引起的。椎间盘与上下椎体构成的结构单元，就好比“汉堡”(图3)。最容易发生椎间盘突出的是最下面的两个结构单元(L4-5和L5-S1)，约占95%。 图3:腰椎的基本结构单元:上下椎体+椎间盘椎间盘由中间的髓核、周围的纤维环和上下的软骨终板组成（图4）。图4:椎间盘组成部分髓核富含水分，具有弹性，犹如果冻；周围及上下的软骨终板犹如包在果冻外面的包装一样，限制其过度活动。但从整个椎间盘来看，这样的结构赋予其合理的弹性，来辅助完成腰部的弯曲、后伸和旋转，同时人类跑步、跳起时，缓冲压力、吸收震荡，避免僵硬的骨头“干磨”导致损伤。而腰椎间盘突出相当于外包装破裂，果冻从破口突出至外面。椎间盘跟头发类似，随着年龄的增长，头发会变白，椎间盘则会退变。首先，应接受自己的生理性衰老，如果30多岁椎间盘退变的就很厉害，也就是医生常说的长了个60岁的腰椎间盘，则属于病理性椎间盘退变。病理性椎间盘病变会出现各种表现，如退变、膨出、突出、椎间隙变窄、骨赘形成等(图5)。图5:椎间盘病变我们常说的腰椎间盘突出，其实指的是髓核的突出。因椎间盘突出的类型、位置、大小及周围炎症、症状耐受反应不同，其临床表现也不尽相同，关键要看突出的椎间盘对脊神经和/或马尾神经的影响大小(图6-8)。因此，同样是腰椎间盘突出，有些人可能痛不欲生，而有些人却是安然无恙。图6A:不同类型的腰椎间盘突出图6B:不同位置的腰椎间盘突出(横断面)图6C:不同位置的腰椎间盘突出(冠状面，图片来自网络)图7A:腰椎间盘突出症的临床表现图7B:脊神经受压后症状出现的一般顺序图8:马尾神经损伤的临床表现术前谈话，常跟患者说，腰椎间盘突出压迫脊神经后，一般先出现疼痛，随后麻木，然后肌肉萎缩、无力，手术解除压迫后，症状恢复的顺序跟出现的顺序一样。疼痛首先完全恢复，随后麻木(一般需要3-6个月左右，有的时间更长)，最后肌肉萎缩(图 8B)。图8B:腰椎间盘突出症状恢复顺序值得关注的是，受传统思想熏陶，国人很忌讳提起性功能情况，有时医生问起性功能时候，患者总是闪烁其词。殊不知有时候腰椎间盘突出症，会引起性功能障碍，如不及时治疗，很容易影响性福生活。此外，腰椎间盘突出压迫一侧神经根引起同侧神经根受压症状是其典型表现。然而，临床上也有少数部分腰突患者，除引起同侧症状外，还会导致对侧下肢放射痛。更少数的是根本无同侧症状，仅仅有突出侧的对侧下肢放射痛症状（还以为影像检查片子出反了或者病人拿错片子了）。这种情况下，如果不认真阅片，很容易误诊误治。详见：单侧腰椎间盘突出可引起对侧症状？场景二(骨科住院部)患者：医生，我拍过腰椎MRI了，为啥还要拍CT和X线呢？别人都说MRI和CT拍一个就行了。X线、CT和MRI评估腰突的侧重点是不同的。X线和CT侧重于看骨骼结构，它们对软组织的辨别能力差于MRI；椎间盘突出其实是髓核的突出，而髓核属于软组织，所以MRI看的最清楚。举个不恰当的例子：这三个检查就犹如剖析一根香蕉，X线侧重于香蕉的大体结构；CT则是看香蕉果肉(骨骼)实在不；而MRI重点看香蕉的胎座(髓核)如何(图9)。图9:香蕉的大体、X线、CT和MRI检查情况图片来自网络另外，需要明确的是，CT和MRI都是躺着拍的，而X线是站者拍的。对于需手术的腰突症患者，拍X线片可从整体评估腰椎结构、序列，尤其对腰椎滑脱的诊断意义更大，因为平躺后滑脱可能会自行复位，此时拍CT和MRI会导致漏诊。另外，MRI对骨质的分辨要差于CT，对于伴有骨化的椎间盘突出，手术难度要明显大于单纯的软性髓核突出。术前CT可甄别骨化的椎间盘，有助于评估手术难度(图10)。图10:腰椎CT示L5-S1椎间盘突出伴骨化因此，建议需手术治疗的腰椎间盘突出症患者，完善腰椎X线、CT和MRI平扫，可全面评估腰突情况，为顺利手术保驾护航。场景三患者：听别人说，微创治疗腰椎间盘突出，术后非常容易复发。腰椎间盘突出症的发病与进展不是一簇即成，因此其治疗也不是一下子就能康复，是个循序渐进的过程。从另一个角度来说，只要病情不进展，就是治疗有效。因其加重进展因素与生活、工作方式密切相关，有时保守治疗有效，但有反复发作、不断加重的可能。因此，所有治疗的前提是改变不良的生活和工作方式，合适休息，适度功能锻炼。没有这个前提，其他的治疗都很难起效。腰椎间盘突出症的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。根据不同的病程、体征及不同的分型其治疗是有所不同的。除存在明显大小便、性功能障碍等马尾综合征症状或严重足下垂、肌萎缩等脊神经明显受损症状外，均应首选保守治疗，包括休息、腰背肌功能锻炼、药物、理疗等。如严格保守治疗3个月无效且严重影响生活质量，则需手术干预。值得注意的是，对于存在明显手术指征的腰椎间盘突出症患者，一味的追求过度、无效的保守治疗会延误病情，造成严重后果。具体选择微创手术还是传统开放手术，需医生根据你的症状、体征及影像学资料，共同决策适合你的最佳手术方案。但值得一提的是，微创是一种理念，微创手术不仅仅是椎间孔镜，显微镜、通道下、小切口等也都属于微创范畴(图11)。图11:椎间孔镜(左)、显微镜(中)和通道(右)辅助下髓核摘除术微创髓核摘除术后有一定的复发率(5%左右)，但正常的椎间盘都有突出的可能，更何况已经“坏”的、经过修理过的椎间盘呢。预防术后复发，关键在于术后如何“保养”，避免诱发突出的不良生活方式和姿势(图12)。图12:西游记里，师徒四人均存在不良的生活习惯临床上，很多医生建议患者上网搜索“五点支撑”法锻炼腰背肌，但又有多少患者做的是正确呢？比如权威的百度百科或部分科普文章都是建议以足跟、双肘、头部为支点(图13)。这种错误的方法会明显加重颈椎的应力和损伤，也可能会引起头晕头痛。正确的做法，应该是以双足、双肘和后肩作为支撑点，避免腰痛好转，却导致颈痛不适(图14)。图13：百度百科及百度图片建议的“五点支撑”做法图14：正确的“五点支撑”做法总之，科学认识腰椎间盘突出症，走出“别人都说”的误区，到正规医院，配合医生进行腰突症的规范化治疗。腰椎间盘突出症常影响下位神经根临床上，95%的腰椎间盘突出症发生在L4-5或L5-S1椎间盘，一般都是下位神经根受刺激，但极外侧L4-5椎间盘突出不仅仅可引起L5神经根受压，也可能会导致L4神经根受损。图:腰椎间盘突出(卵圆形虚线)通常不影响椎间盘上方的神经根，但L4-5极外侧突出可能会影响L4根。L4-5椎间盘向外侧突出影响的是L5根，而不是L4根，而L5-S1椎间盘向外侧突出影响S1根，而不是L5根。图:L4-5椎间盘向内侧突出(卵圆形虚线)很少影响L4根，但可能影响L5根，有时影响S1-4脊神经。坐骨神经痛≠腰椎间盘突出症同时，我们也应该要知道，坐骨神经痛(虽有争议)是不等于腰椎间盘突出症的，除了腰椎间盘突出症外，Bertolotti综合征、远端综合征(Far-out syndrome)、梨状肌综合征(Piriformis syndrome)都可以引起典型的坐骨神经痛(点击蓝字了解更多)。为了阐述这个问题，我们需详知脊神经的走行。以L5神经根为例，L5神经除了在入口根、走行根或出口根处受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5神经根病，从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛，也有学者称之为远端综合征。然而，L4-S3脊神经出椎间孔后逐渐汇成骶丛，而后形成坐骨神经（sciatic nerve），如果坐骨神经受损则同样会出现类似于腰椎间盘突出症的下肢放射痛。临床中，坐骨神经常在梨状肌周围受卡压或刺激，而出现臀部及坐骨神经分布区域的疼痛或麻木等一系列综合症状，称之为梨状肌综合征(虽有争议)。图示:脊神经的入口根(1)、走行根(2)和出口根(3)图:梨状肌刺激坐骨神经引起下肢坐骨神经痛图示:远离综合征患者的MRI弥散张量成像显示的L5神经根在椎间孔外受卡压(箭头)图示:Bertolotti综合征S1根管造影示：S1神经根在椎间孔外受卡压(箭头)腰椎间盘突出自发重吸收，可遇不可求随着生活方式的改变，腰椎间盘突出症患者越来越多，越来越趋于年轻化，而且很多患者是青壮年(靠体力活谋生)，正值家中顶梁柱的年纪。患上腰椎间盘突出症，很多医生都会建议暂时避免从事负重劳累的工作，可是怎么养家糊口呢？周围人又不理解，感觉自己在装病，不愿意去干活挣钱？同时，这类患者迫于生计或无奈，惧怕手术，第一手术费用高，第二手术有做“瘫”的风险，即使手术成功了，也有复发的可能，第三很多人认为手术后，也不敢再从事体力活了，怕再犯。往往这类患者，喜欢诉诸于各种保守治疗，各种偏方，各种“大仙”，一系列治疗下来，钱花了不说，症状改善不明显，时好时坏。也有的患者诉诸于突出的椎间盘自发重吸收，寻找各种可以重吸收的神药神法，等着“椎间盘”的吸收，错过了最佳手术时机，引起严重的并发症。既往临床上，我们确实有发现，部分影像学表现腰椎间盘突出严重患者，却无明显腰腿痛，或仅有轻微症状，而有些患者，腰突很轻微，但腰腿痛症状很明显，严重影响生活质量。既往研究发现，腰椎间盘突出症的症状与机械性压迫和炎症反应密切相关。椎间盘是人体最大的无血管组织，髓核突出后与体内血液循环接触后，会诱发系列免疫反应(也就是说人体把突出的髓核当成异物)，髓核的突出诱发的免疫反应可引起系列的腰突症状和体征(坏的一面)，但也可以促使突出髓核的自发性吸收(好的一面)。因此，理论上，腰椎间盘突出，特别是脱出型(髓核游离于椎管内)，有自我吸收的可能性。临床实际上，也确实出现过各种腰椎间盘突出自发重吸收的病例报道。发表在顶级四大医学期刊之一的NEJM的最经典病例：患者为29岁女性患者，因“右小腿疼痛、感觉异常”就诊，大小便正常。起始腰椎磁共振提示腰4-5椎间盘突出并椎管狭窄，神经根压迫严重(左图)。她选择保守治疗，5个月后，复查腰椎磁共振惊奇的发现突出的椎间盘被吸收了，且临床症状完全缓解。但既往文献报道腰椎间盘突出自发性重吸收的文献，多为病例报道，从证据等级角度来说，是低级别证据，相对参考可信度低(举个不恰当的例子，就好比天气预报明天会不会下雨？中央电视台预报的可信度相对高些，但县级天气预防的可信度就低些了，而文献中报道的腰椎间盘突出自发性重吸收的文章证据等级属于县级天气预报水平)。另外，从另一个角度来说，腰椎间盘突出重吸收发生率是很低的，也就是大部分腰突是不会发生重吸收的。因此，我们不能把所有赌注都压在小概率的“重吸收”上。腰椎间盘突出的自然病史是趋于好转的，有研究发现，无手术干预情况下，大约87％的患者3个月内疼痛减轻。但是，很多腰突患者忍受不了保守治疗的缓慢恢复，没有充足的休养时间，急于求成，常要求国内医生快速、彻底解决腰突症状，因此，具体治疗方案需要医生指出各种治疗方法的优缺点，医生和患者共同决策。腰椎间盘突出症患者需要加强腰背部肌肉功能锻炼，增加腰椎稳定性，可减轻腰痛，如配合物理治疗、运动（蛙泳等）则效果更佳。临床上，医生常推荐的腰背部肌肉功能锻炼方式如下：最后，给李博士打个广告，有医师资格证的关注者请长按识别二维码匿名填写下调查问卷

靠墙静蹲的作用一般来说，膝关节疼痛的原因有以下几种：1、膝关节骨性关节炎2、髌骨软化3、韧带断裂、撕裂4、半月板损伤不管是软骨损伤、髌骨软化症还是半月板问题，靠墙静蹲练习都有一定的效果，因为此种锻炼方式可以改善关节周围肌肉的力量和血液循环，对缓解关节的疼痛，减轻症状很有好处。那么正确的方式是怎样的呢？现介绍如下：双脚与肩同宽（不需要双脚并拢），双脚位置在身体前方，整个躯干紧贴墙壁（头不需要靠墙壁），膝盖弯曲，保持小腿与地面保持垂直。靠墙静蹲的关键动作是保持小腿与地面垂直，所以身体实际上斜靠着柜子或者墙壁，如果出现小腿不与地面垂直，或者膝盖超过脚尖，这不仅不能增强腿部力量，反而导致膝盖压力增加，越练越痛。膝盖须正对脚尖，如果膝盖出现内扣，同样会导致下肢力线排列不正确，增加膝盖压力，在错误的道路上越走越远。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90度，如果患者身体虚弱，大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力。可以以后随着锻炼的进行，大腿肌力的增加，再增加屈膝角度。每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛的角度，有些蹲到30度痛，有些蹲到60度疼痛，或40度疼痛，练习时最好避开疼痛角度，反之亦然。如果早期因肌力不足，建议可以将上身及臀部靠墙，借助墙减轻上半身的压力。浅蹲 半蹲 深蹲一次下蹲时间每个人差别很大，都是蹲到不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，不要休息时间太长。接着练习第二个静蹲，这样周而复始，连续30分钟为当天的一次静蹲练习。根据自己的身体状况决定练习的次数。每天练习1-3次。

献给患者朋友，也献给准备从事微创事业的朋友经椎间孔入路内窥镜腰椎间盘切除术（Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy）及后路显微内窥镜腰椎间盘切除术（Micro Endoscopic Discectomy）作为脊柱微创手术（Minimally Invasive Surgery）的主要代表逐渐成为目前单纯腰椎间盘突出症的主要手术方式并被众多医生和患者接受。在既往的文献中普遍认为创伤小，恢复时间短是该类技术的主要特点。但这主要来源于医生群体的调查研究及视角，尽管研究中大部分采用了患者为主体的评价方式，但作为患者人群鲜有发声。上善若水（网名）作为一名接受过腰椎手术的患者，2012年开始关注术后康复，2016年2月创办微信公众号“突友回音壁”，旨在为腰突症患者及术后者提供公众交流平台。此封来信就是作者根据平台患者的亲身感受总结而来，从另一个视角来看待腰椎间盘摘除术后的康复情况。 尊敬的医生们： 首先向你们致以诚挚的敬意，为了解除患者们的疾苦，你们辛苦了！ 我是四川省乐山市一名初中语文老师（网名：上善若水），2011年9月1日做了L4/5左侧小开窗髓核摘除术。痛吾痛以及人之痛，我术后一直坚持在几十个腰椎间盘突出群里，义务地为病友们提供力所能及的帮助。整理、撰写保守治疗与锻炼、术后保养与锻炼的文章三百余篇，空间访问量达68万。在此，我谨代表全国千千万万的腰突症患者，渴望能与你们就“椎间孔（盘）镜术后多久恢复工作为宜”的问题进行一番探讨。 患者在术前或术后一般都会咨询医生：“术后多久可以恢复工作？”全国各地椎间孔（盘）镜主刀（主管）医生的回答概括起来主要有三种：1、建议术后半个月恢复工作。2、建议术后一个月恢复工作。3、建议术后三个月左右恢复工作。 我在与众多椎间孔（盘）镜术后病友交流时，接触到一些病友虽然手术做得很成功，但因太早恢复工作（或过早过多活动）导致严重症状，甚至于术后一个月、两个月、三个月左右就做第二次手术（附《微创术后教训集》于本文末）。基于这种情况，我提出一个观点：建议患者椎间孔（盘）镜术后半个月、一个月恢复工作是不够理性的，为了患者长久的安康与快乐，应建议患者术后三个月左右恢复工作为宜。 为什么建议患者椎间孔（盘）镜术后半个月、一个月恢复工作是不够理性的呢？ 1、手术中摘除突出物，创伤部位在人体承重的枢纽位置，如同房屋的承重墙，需要一定时间的卧床静养，这是与其它器官手术极为不同的地方。受损的椎间盘纤维环完成瘢痕修复，瘢痕组织长得足够结实耐用，能长时间地承受来自身体重力和弯腰等动作形成的挤压力量，则需要好几个月（有的医生认为需四个月左右，有的医生认为需半年左右）。患者术后半个月、一个月恢复工作，很多事情身不由已，一不小心就可能导致严重后果。我在调查中还发现患者术后短期内坐车（开车）、骑车对康复都很不利。而患者在家休养，累了疼了可以及时卧床休养，可以最大程度地规避风险。 2、患者椎间孔（盘）镜术后康复情况存在较大个体差异性。少数患者在椎间孔（盘）镜术后二三十天确实恢复得较好，术后半个月或一个月恢复工作，也并未对其康复造成不良影响。一部分患者术后因“反复期”或其它原因，半个月、一个月时情况并不理想，有的甚至连走路都困难。大部分患者需三个月左右才恢复较好，少数患者术后四五个月仍康复欠佳。如果医生在患者术前或术后出院时就告诉他们“术后半个月恢复工作”、“术后一个月恢复工作”，实在是忽略了患者康复过程中的个体差异性。 3、椎间孔（盘）镜手术“创伤小”固然是优点，但患者最需要的其实是远期康复效果好，而不是理论意义上的“恢复快“。一些医生建议患者“术后半个月恢复工作”、“术后一个月恢复工作”，一方面容易使患者认为椎间孔（盘）镜手术微不足道，轻视术后短期内的保养，可能导致严重症状，甚至导致短期内做第二次手术；另一方面容易使患者忽视术后远期的保养，可能会导致其术后一两年、三四年就复发（各术后群里不乏此类实例）。 无论手术做得多么成功，如果患者因为听从医生“术后半个月恢复工作”、“术后一个月恢复工作”的建议，而导致严重症状或二次手术，患者对椎间孔（盘）镜手术的疗效评估就会大打折扣，同时可能会对医生心存怨艾。反之，只有患者术后休养得当，远期康复效果良好，他们才会由衷地尊敬和感激医生。建议患者术后多休息一段时间再恢复工作，对医生和患者来说，其实是双赢的。古人云“欲速则不达”，惟愿本信末《微创术后教训集》能带给脊柱外科医生们一些思考和启发（该专题文章多个患者虽手术很成功，但因保养不当，分别于术后一个月、两个月、三个月就行二次手术）。 患者术后恢复欠佳，有的能强撑病体上班，有的完全失去自食其力的能力，有的连性生活都困难，有的痛苦得几欲自杀。或许他们只是医生统计表上微乎其微的百之分零点几，然对于患者本人及其父母、子女、爱人来说，却是绝对的百分之一百。建议患者椎间孔（盘）镜术后三个月左右恢复工作，实在是一种温暖的人文主义关怀。 4、如果医生告诉患者及家属“术后半个月就可以恢复工作”或“术后一个月就可以恢复工作”，那么有的家属会因为医生提出这样的建议，认为椎间孔（盘）镜术后半个月、一个月就一定能恢复工作（或者做家务），而忽略患者实际情况，导致患者得不到家属基本的理解和关心，认为他们太娇气或是太懒惰，不愿做家务或不愿工作。患者的处境会雪上加霜，实在不利于后期康复。我认为医生对患者椎间孔（盘）镜术后恢复工作时间的建议，还是要具有一定弹性为好，这样可以患者们创造一个宽松的康复环境。 患者和家属习惯于听从医生的建议，我多么希望患者在椎间孔（盘）镜术后出院时，主刀（主管）医生能对患者和家属这样讲：“伤筋动骨一百天，术后一定要好好休养，不要急于做家务，建议术后三个月左右恢复工作。只有远期康复效果良好，你才能更好地工作和生活，才有能力去爱你的父母、爱人和孩子……”诚如是，那么医者之仁心，将不会止步于手术室和病房，而会延伸到患者的整个康复期乃至一生。 综上所述，为了患者术后能更好地康复，能更有质量更有尊严地生活，我认为医生建议患者椎间孔（盘）镜术后三个月左右恢复工作更加理性一些。由此推之，更不应建议患者在小开窗、融合内固定术后一个月恢复工作，我建议此两类手术视康复情况4－6个月恢复工作为宜。康复欠佳者，可酌情延后工作。 在患者的康复之路上，手术成功仅仅是一半的成功，另一半在于术后的精心保养和科学锻炼。术后短期的保养情况在很大程度上决定了康复的质量，术后远期的保养、锻炼情况则决定是否复发、复发周期的长短。我通过大量的调查还发现，病友们因打篮球、踢足球、打羽毛球导致病情加重、导致手术和术后复发者较多，愿医生们能提醒患者术后尽量不要参加剧烈跑跳类运动，终身用心保养。 我渴望这份饱含病友们血泪与辛酸的反馈，能促进脊柱外科医生们的思考和研究。我相信任何医生都不希望只为患者解除半个月、一个月的疾苦，而是希望患者远期康复效果良好。写作此信的初衷，是真诚地想为医生们的手术效果锦上添花。我感激每一位反思并改进建议的医生，并对你们虚怀若谷接受一个患者的建议致以崇高的敬意！ 愿每一位患者在椎间孔（盘）镜术后都能得到医生为他们终身幸福快乐着想的、充满恒久温情关怀的建议！ 愿每一位医生都健康快乐地工作与生活 为了帮助更多病友，我于2016年2月创办微信公众号“突友回音壁”（订阅号：tuyouhuiyinbi），分享病友们在保守治疗与锻炼、术后保养与锻炼方面的经验与教训。康复经验如风帆，如双桨，可给病友们以希望和方法。因保养、锻炼不当导致严重后果之教训如风暴，如暗礁，可帮助病友们避免重蹈覆辙。祝福所有病友都能顺利抵达康复的彼岸！祝福所有医生都健康快乐地生活、工作！ 吴桂秋（上善若水） 2017年3月12日

一、概述 糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。 围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。 手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。 二、术前准备 为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术（如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等）对糖尿病影响不大。单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。对于1型糖尿病或病情较重的2型糖尿病患者，需给予胰岛素控制血糖及对症治疗，以减少并发症。择期手术的糖尿患者，应在术前5天～7天入院，进行相关术前准备。施行大型手术（如食管、胃或胰腺手术等），需全身麻醉者，处理应谨慎。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。 （一）控制血糖 术前1周每天应摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。对于非精细手术，要求空腹血糖

（一）设备与材料1、X线影像设备： C型臂X线机和CT机为首选，能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机可以使用。2、X线机房：有消毒设备，有良好的通风条件，有术前洗手的准备间。3、射频消融仪。4、 材料： 1%利多卡因，5ml空针、1ml空针（盘内注射用），腰椎穿刺敷料包。第四军医大学唐都医院介入科宫卫东（二）适应证：单纯性腰椎间盘突出症。（三）相对适应证 1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发；2、腰椎间盘突出伴有部分钙化；3、腰椎间盘突出物直径大于10mm？；4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。（四）禁忌证：1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；2、合并有严重的马尾症状；3、突出的椎间盘钙化或骨化；4、椎体Ⅱ度以上滑脱；5、有出血倾向；过敏体质；6、精神病或术中不能配合的患者；7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。（五）射频消融术方法的选择：1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选立体定位靶点消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内消融。3、根据突出部位选择穿刺途径，采用小关节内侧缘穿刺，亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想，可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。（六）射频消融术操作方法与步骤1、术前准备① 仔细阅片，确定突出物宽度、高度及突出长度，确定靶点位置，制定穿刺治疗计划（穿刺途径及进针深度）。② 给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法：① 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开0~2cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。② 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。③ 穿刺：经皮肤定位穿刺点，用射频穿刺针，垂直或倾斜进针，经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管，在黄韧带与硬膜囊之间进针，对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。④针尖位置：正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内，使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算：A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离，B为突出物与上下椎体后缘连线的距离，0.5cm为穿刺针的裸露端长度。⑤神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：感觉神经，2-4HZ,1.2mA，运动神经，50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦治疗结束，用创可贴贴敷针眼处。⑧术后体位：保持平卧位，12～24h。3、盘内射频消融术操作方法：①定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～10cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45～60角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20～25左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。④ 透视针尖位置： 正位针尖达患侧小关节内侧缘，侧位位于椎间盘中后1/5交界处。⑤ 神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：感觉神经，2-4HZ,1.2mA，运动神经，50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥ 升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦ 体位：保持平卧位，12-24h。5、 术后处理①术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。②术后要求患者平卧12-24h。③术后一般无须特殊处理，或根据术后反应进行对症处理。（七）并发症及处理射频消融创伤小，并发症少，常见的并发症如下：1、术后疼痛反应 ①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。②规律：靶点注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。2、下肢麻木：一般麻木区域在原疼痛区域，可能与热效应对神经的损伤，多持续3-7天，自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。3、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时切记不要强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。5、硬膜囊损伤，少数病人有头晕及恶性，输液对症治疗后消失，但目前尚无明确报道与此有关。

一：射频消融手术，其中最安全有效的技术是低温等离子射频消融。低温等离子原理是：应用等离子体消融技术（Coblation），将热凝与消融相结合以消融部分髓核,利用低温等离子消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的；然后再利用精确的热皱缩技术，使髓核的总体积缩小，降低椎间盘内的压力，以达到减压治疗目的。就好比将有热量的细针插入到冰块中，结果是正中的一部分冰块被融化，冰块整体质量变小，对神经的刺激、压迫得到缓解。二：等离子消融与皱缩的优点1、刀头前端形成的低温等离子体薄层，能够精确地消融髓核组织，并具备其他技术不可比拟的优势，具有先进的科学性。2、等离子刀头均采用双极结构，电场不会深入病人体内，具有极高的安全系数，等离子体消融仅产生53℃的温度，刀头表面1mm以外温度低于43℃，等离子刀可以将温度精确控制在60-70℃，使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩，达到成形作用而不影响细胞活性。在正确操作的情况下，不会对周围其它组织产生热损伤。3、具有实时消融功能，术中即可显出减压效果，术后效果立竿见影，有效率达97%，满意度81%。三、颈椎低温等离子射频消融术能解决的症状以及可能解决的症状有好多医生的网站罗列了下述好多的等离子射频消融术治疗颈椎病的适应症，先看看那些是什么：A 项背僵硬/酸胀/疼痛/麻木不适；B 头晕、头痛、头面部麻木；C 颞顶部血管搏动胀痛；D 一过性黑矇；E 眼球干涩/胀痛/视力下降；F 鼻腔堵塞感；G 耳鸣/伴听力下降；H 心烦/心慌心悸/胸闷气短；I 恶心欲吐/呕吐；J 胸骨（前胸）疼痛/压痛；K 上肢酸胀/疼痛/麻木/乏力等不适；L 上肢/下肢发凉；M 下肢乏力/行走不稳/酸胀麻木等 N 记忆力下降；O 难治性高血压；P 睡眠质量下降（梦多易醒等）Q 胸腹部束带感/行走踩棉花感；R 腰臀部酸胀/疼痛不适总体而言，射频消融术治疗早中期颈椎病的疗效包括两方面：一： 因颈椎间盘突出（包容性的突出，不伴有突出钙化的，即比较新鲜的椎间盘突出，医学上成为软性间盘突出，且没有产生脊髓压迫症状的。）导致的神经根性的症状：常见的是：颈肩痛、枕颈部痛、感觉头重不能支撑、单侧上肢的酸胀痛麻、以及颈项部的沉重、疲劳、紧绷感。二：因颈椎间盘突出导致颈部交感神经链的刺激症状：比如：头晕头重头昏，眼睛干胀，耳鸣，胸前区的不适，甚至高血压以及视力的减退等。但是：上述的交感神经症状，一定首先要排除相关的器质病变，如：老光眼导致的视力问题，以及原发性高血压、继发性高血压以及更年期问题，甚至尤其要注意焦虑犹豫症也会产生诸如上述的问题。所以，第二大项的症状，不能轻易地类为颈椎病的症状，更不能轻易地认为等离子射频可以消除上述症状。我的病人，如有上述交感症状，必然是要经过上述的排查的。经过确认，无其他原因，患者的颈椎病又的确存在，则我们可以有理由推断该类症状是源于颈椎病。尽管如此，在决定治疗之前，仍应慎重告知患者，术后这类症状可能缓解可能也不会完全缓解。否则患者花了钱，医生辛了苦，到最后大家都不开心。要慎重，我们面对的是病人，我们不要轻易地夸夸其口。四 ：颈椎并的表现很复杂，目前的确还有很多未知领域尚需研究。比如：颈椎病可能会导致腰椎的不适，以及引起腰椎病的症状。以前的临床认识，认为颈椎病不会产生腰部疼痛或者下肢的根性症状。但是事实似乎并非如此。为什么说似乎呢？因为到目前未知，依然没有可靠的询证医学证据可以说明颈椎病导致下腰不适的理由以及证据。只是我们在临床上碰到这样的现象，治疗好颈椎病后患者的腰痛或者下腰痛也同时好了。我的临床推论是：颈椎与腰椎本来就是同一个脊柱的不同节段，之说以谓之颈椎和腰椎，只是我们人类认知的需要，是医学工作者将它们称作颈椎又称为腰椎。其实它们是相通的，或者本来就一体的。所以，当颈椎的问题解决的时候，由于流体力学或者重力的相互关系，导致颈椎神经下游的腰椎神经也得到了环境的改变，从而影像到了本来被认为是腰椎的问题的改变。五 : 经皮微创低温等离子的围手术期处理术前完善颈椎磁共振、颈椎正侧位，动力位片检查，以及心电图、全胸片、凝血象、血尿等常规检查即可。手术局麻下进行，术前无需禁食，术后可以饮食，自由活动。如无特殊情况，术后第二天即可出院休养，住院时间2-3天。六 : 术后预防与保健术后佩带颈托1周。部分病人期间症状会有波动，不必焦虑。睡觉时低枕平卧，侧卧时枕稍垫高，建议使用鸭绒枕，保持颈部肌肉松弛。低头伏案工作时间勿过长，每40—50分钟应休息5-10分钟，不建议“米”字操等活动。七 ：术后的预期颈椎病行射频消融术后，一般的临床改善周期有其相应的特点：术后当天：患者较多反应颈肩部轻松感。术后1-2月：颈肩部轻松感后出现其他症状的缓解。这个特点的原理是：椎间盘射频消融后，椎间盘内部被消融的组织需要时间来重塑，回缩。60天左右出现较为完整的椎间盘回缩，从而使神经的刺激、压迫症状得到进一步的缓解。这个表现有如下雨后的泥地，雨后当天水和泥搅和一起，粘粘在一起，过几日后，水分蒸发后泥地开始収干，同时开始收缩，成形。术后12月：大部分或者的症状得到稳定的缓解，部分患者部分症状可能有反跳。但是总体而言，射频消融术以最小最轻微的损伤（几乎没有损伤），完成了症状的消除以及缓解，同时有效地遏制了颈椎病的疾病进展，这是颈椎病射频消融术的最大的优点、意义。八 ：射频消融术的疗效取决与适应症的选择正确与否1 颈椎病的软性椎间盘突出，即突出椎间盘较新鲜，消融后可以回缩。2 年轻人的多节段颈椎椎间盘的膨出，虽然没有直接压迫神经脊髓，但是导致颈椎生理弧度消失，甚至反屈，颈椎生理形态的改变亦可导致整体脊髓的牵张紧张，从而产生各种症状。3 中年人以交感神经链刺激为主的症状的颈椎病，排除上述所说的相关疾病后，可以作为第二指证考虑。九：射频消融术是否一劳永逸？患者经常会问：以后我还会复发或者再生颈椎病么？射频消融术的目的在于：1 消除症状2 遏制或者减慢颈椎病发展。经射频消融的患病椎间盘，终究是修补过的椎间盘，就像汽车的轮胎：上了修理店以后，只要汽车还在使用则轮胎还会继续老化。而且它的老化只会比没有处理过的椎间盘来的快。这是自然规律，医生和患者都无法抗拒。所以应正确认识射频消融术！

患者，12岁，活动后总是腰痛，弯腰，坐的时间长了就腰痛。孩子喜欢运动，也没有什么明显的外伤病史。在外院拍了个片子，结果发现L4椎峡部不连。 什么是峡部呀？下图中红线圈出的是一个椎体的轮廓，其中粗黑线显示的部位就是峡部，解剖学上定义是上下关节突交界的部分。 峡部裂了怎么了？我们还是从脊柱的稳定结构说起吧。脊柱是由一节一节的椎骨“罗列”在一起的。为什么在我们的脊柱向前弯曲的时候上面的椎骨不会向前跑呢？那是由于有椎间盘、关节囊、肌肉和韧带等结构的约束。但其实最重要的防止椎体向前滑移的结构就是椎体后方的上下关节突，看下面的图，我们以L3椎体为例，L3椎体的下关节突像一个钩子一样钩住了L4椎体的上关节突。因此在腰椎前屈的时候L3椎体就不会向前滑脱了。 但是，这个孩子的L4椎体的峡部断裂了，也就相当于这个钩子的中央断裂了。阻止腰椎前移的力量完全就集中在L4和L5椎体之间的椎间盘上以及周围的软组织上。久而久之就会造成上述结构的疲劳，从而出现疼痛。等到这些软组织结构再也拉不住这个椎体的时候，滑脱就出现了。见下图。 那么这个孩子怎么治疗呢？首先给他做了核磁共振，发现L4-5的椎间盘还十分健康，说明峡部裂发生的时间还不长，滑脱也不明显。如果能够将裂开的峡部修补上、固定上，就可以重建这个“钩子”，也就防止了今后的继续滑脱。于是，我做他了峡部的修补，效果很好。 （L4-5椎间盘的信号还是非常正常的，说明这个椎间盘还没有损伤；而且滑脱还不明显） （修补术后的X片，断裂的峡部经过内固定的加压已经闭紧了，而且我在峡部断端间植入了碎骨，大约1年后断裂的峡部将永久的融合在一起，那时就可以将这个内固定拆除了。）