史炯医生的科普号

四十不惑，虽然有位老师常说要做明明白白的病理医生，但是98年开始学医，心中的疑惑还是越来越多。从医二十多年，感受到新技术，新药物，新器械带来的震撼，机器人，远程诊断，甚至远程手术治疗，其实在无形中让医生离患者越来越远，多少医生越来越不愿意走到患者床前。多少人装神弄鬼，用编凑的所谓新技术唬弄病患，为了自己的一己私利，出卖自己曾经的誓言，德近佛者方可行医，试问当今医院几人能够格。 在大型医院中，医生给每个病人的时间越来越短，医疗活动受到社会经济学影响很大。多数医生在考虑疾病的同时还要平衡医保，药物选择，同行的压力等等，无法做到心无旁骛。大多数医院还要考虑绩效考核，医改压力，层层加码，所有这些现代化管理经验，还是没能解决医学的人文问题。 是不是建设人文医院，建设研究型医院，建设创新型医院就能解决问题呢？也许可以解决一部分问题，但是精准治疗，个体化治疗仍然是我们需要此生不懈努力追求的目标。病理医生面对患者的标本，要学会出一份科学严谨并且能让老百姓能看得懂的病理报告。 每个肿瘤病人都需要二代测序基因检测吗？看看指南，共识确实应该做，但是医生一定要有自己的判断。个别指南或共识其实完全是受利益操控，没有经过科学的论证，指南或共识制定者临时报团，或者完全就是临时拼凑的草台班子，拿着利益集团提供的数据，往往是一个所谓大佬指派年轻执笔者写，其他参与者摇旗呐喊，助纣为虐。其中的科学性值得商榷。对于确实可能实现治疗的病人，选用高质量指南推荐的最可靠的方法进行少量精心挑选的基因检测是必要的，也是适当的，而不是大海捞针，广泛撒网，捞到那个算那个，更不能为了完成自己的科研任务或满足自己的好奇心而设计不必要的检测。 做一个有温度的病理医生，就是要学会眼里有切片，心中有病人，不随波逐流，不盲目跟风，精准严谨，实事求是，不随意夸大检测效果，老老实实看病，诚诚实实做人。

也叫巨大淋巴结 常见的是透明血管型 周围有洋葱皮样细胞排列 特征性的棒棒糖样结构。

老年女性，无症状发现肾下极占位，4.5cm，后腹膜淋巴结受累，手术医生希望了解肿瘤起源，尿路上皮癌还是肾细胞癌 肿瘤细胞多边形，有巢团样区域 细胞巢周围有基底膜 有的区域见腺管样结构 个别地方有乳头状区域 细胞胞浆丰富，核仁非常显著 术中的报告如下：转移性癌，组织学倾向肾细胞癌来源，请待常规排除集合管癌，低分化尿路上皮癌可能。 肿瘤体积稍大，恶性程度高，手术医生行半尿路切除，术后病理考虑高级别肾细胞癌。

肺腺癌目前多以小结节形式出现在临床，然而术中快速病理相同的临床，影像却可能有完全不一样的病理结果。 有的是癌前病变—非典型腺瘤样增生 有的是原位癌 有的是微浸润癌 有的就是浸润性癌 冰冻切片有取材、切片、诊断等限制因素，最终确诊还是要依靠术后的石蜡切片

炎症性肠病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，病理诊断历来是病理诊断的难点，明确诊断对于病患后续治疗方案制定，选择都有极其重要的。病理医生一定要要求临床肠镜医生规范化活检，如疑克罗恩病要取结肠，回盲部，甚至胃，十二指肠。如果疑溃疡性结肠炎，要做广泛全结肠活检。对于长期治疗，多次活检的病例一定要仔细回顾病史，复习既往病理切片才能做好炎症性肠病诊断。病理医生作出炎症性肠病的诊断一定要结合临床信息，即使病理特征完全符合，假如临床不符合，避免完全确定性诊断。如果临床症状不典型，可以诊断可疑，不除外等诊断。日常病理诊断工作中一定会遇到各种特殊情况，长期治疗后，单一活检部位，病程早期改变等，这时更要多联系临床，多联系病人，对于溃疡性结肠炎诊断除了慢性结肠炎以外，还要关注病变治疗后的改变，比如病变连续性从弥漫性变为节段性，关注隐窝结构的改变，隐窝炎隐窝脓肿。2024年8月23日，史炯医生参加国家级炎症性肠病的病理诊断学习班，在学习班上分享鼓楼医院炎症性肠病病理诊断体会和疑难病例。

【指南与共识】肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识(2022版)MIBC保留膀胱的理想人群选择国外研究结果表明，通过严格选择的患者人群（97%的患者为cT2期，81%的患者无原位癌，100%的患者无肿瘤相关肾积水），TMT的5年总生存率（overallsurvival，OS）从53%升至75%，挽救性RC比例从29%降至16%[10]。因此，明确保留膀胱治疗的理想人群对提高治疗效果有重要意义。本次共识讨论会中，对于身体条件可耐受RC、依从性好的MIBC患者，96.10%的专家认为cT2N0M0期患者可根据自身意愿选择保留膀胱，达成强共识；40.30%的专家认为cT3aN0M0期患者亦有保留膀胱机会，仅有极少数专家认为≥cT3bN0M0期患者可主动选择进行保留膀胱治疗。对于不宜选择保留膀胱治疗的因素，67.50%的专家认为合并肿瘤相关肾积水，62.30%的专家认为合并膀胱原位癌，77.90%的专家认为合并前列腺部尿道肿瘤，84.20%的专家认为膀胱鳞癌、神经内分泌癌患者不适合保留膀胱治疗。对于膀胱腺癌、尿路上皮癌伴鳞状分化、尿路上皮癌伴腺性分化患者，分别有74.03%、53.25%、55.84%的专家认为不适合保留膀胱治疗，但未达到形成共识的标准。MIBC保留膀胱的手术治疗方案保留膀胱治疗是包含手术、局部治疗和系统治疗的综合治疗策略，建议由包括泌尿外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科、心理科、护理等专家在内的多学科团队协作开展。其中，MIBC保留膀胱的手术方式主要有两种：最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术（completeTURBT，cTURBT）和膀胱部分切除术（partialcystectomy，PC），本次会议中以上两种术式分别获得97.40%和64.90%的专家推荐。cTURBT指对肉眼可见膀胱肿瘤的彻底切除，是MIBC保留膀胱综合治疗中至关重要的部分。研究结果表明，完全切除肿瘤能够提高20%的局部控制率[12]，而无法通过TURBT彻底切除的T3期或T4期肿瘤、多病灶的原位癌等不适合保留膀胱治疗，但cTURBT的切除标准尚无定论。本次会议中，经专家讨论和投票，92.20%的专家认为cTURBT需完全切除肉眼可见病灶，切缘、基底、可疑病灶活检均需阴性，该标准达成强共识。在电切深度方面，72.73%的专家认为应至深肌层，55.80%的专家认为应可见膀胱外脂肪。87.01%的专家建议在cTURBT同时行膀胱可疑病灶黏膜活检。29.87%的专家认为至少取1处、59.74%的专家认为至少取3处、16.88%的专家认为至少取5处基底肌层组织活检。若cTURBT的切缘、基底、选择性黏膜活检均为阴性，66.00%的专家建议术后4～6周行二次TURBT，手术切除范围应包含原手术瘢痕部位；39.00%的专家建议术后3个月行二次TURBT，二次TURBT的选择的时机均未能达到共识。MIBC保留膀胱的综合治疗方案在临床实践中，保留膀胱治疗的具体实施方案目前仍无统一标准，需根据患者个体情况、实施单位的技术条件等综合选择。保留膀胱综合治疗强调在手术彻底切除肿瘤的基础上联合放疗、化疗，其中cTURBT联合系统化疗和局部放疗的TMT是目前循证医学证据最充分的方案。RTOG系列研究（RTOG8903、RTOG9506、RT0G9706、RT0G9906、RT0G0233）奠定了TMT在保留膀胱治疗中的地位[17]。一项大型荟萃分析结果表明，MIBC患者TMT和RC后的生存情况相当：10年OS分别为30.9%和35.1%（P=0.32），疾病特异性生存率（diseasespecificsurvival，DSS）分别为50.9%和57.8%（P=0.26）[18]。本此会议中，专家根据目前研究证据和临床经验，就MIBC患者保留膀胱综合治疗方式、疗效评估标准等进行了充分讨论和投票。对于MIBC保留膀胱的综合治疗方案，在局部手术切除的基础上，84.22%的专家推荐联合同步放化疗（即TMT），75.30%的专家推荐联合同步放化疗和免疫治疗。另外，有43.00%的专家认为联合动脉灌注化疗和放疗也可作为可选方案。国外一项研究结果显示，MIBC患者接受TURBT和化疗后，2年和5年OS分别为49.0%和32.9%，cT2期患者的OS分别为52.6%和36.2%[19]。我国研究者通过分析采用动脉介入化疗后联合TURBT和膀胱灌注化疗方案保留膀胱治疗的MIBC患者资料，发现92.9%的患者肿瘤缩小，89.3%的患者成功保留膀胱，5年DSS为44%，OS为62%[20]。

中国援外医疗队医生和圭亚那来华进修医生 欢送晚宴 史炯医生和刘医生分别赠送礼物 学习病理尸检 结业仪式 省卫健委举办进修结业典礼 参加鼓楼医院早读片

继续努力，为祖国，为病理，镜心为民

第十八期援圭亚那医疗队病理顾问医师史炯，组织了圭亚那乔治敦公立医院病理科住院医师规范化培训班，三位医生顺利毕业！史炯会见圭亚那卫生部部长