范春雷医生的科普号

展神经麻痹是外转不足最常见的原因，但限制性因素、神经异常和炎症等也可引起外转不足。限制性眼肌病 ——甲状腺相关性眼病 ——框内壁骨折 ——高度近视 神经源性疾病 ——重症肌无力 ——水平注视麻痹 ——进行性眼外肌麻痹Duane眼球后退综合征近反射痉挛眼眶炎性疾病 ——肌炎 ——特发性眼眶炎症确诊展神经麻痹后，积极寻找病因至关重要。值得注意的是：即便患者仅存在微血管异常导致神经麻痹的危险因素，也不应忽视压迫因素和侵润性损害的可能。任何疑是微血管性展神经麻痹有明显进展时，都需做进一步影像学检查。多数成人展神经麻痹起病时都是微血管性病变，多数能自行恢复。初始保守治疗以最大限度消除复视为主，可以暂时配戴三棱镜和（或）同侧内直肌注射肉毒素。必须指出的是，尽管早期肉毒素注射可以预防内直肌挛缩，但并不影响最终接受手术的患者比例。

动眼神经麻痹首先必须，排除危机生命的原因。瞳孔异常通常提示存在压迫因素，但该体征并无特异性，瞳孔异常中大约有20%的患者因微血管病变所致。总体而言，完全性上睑下垂应考虑手术治疗，多数患者可采用遮盖或三棱镜保守治疗。手术治疗动眼神经麻痹必须权衡利弊，通常疗效有限并有潜在的手术并发症。一、 手术目和手术时机应在眼位稳定6个月以上再考虑手术治疗。动眼神经完全麻痹的患者，上睑下垂自行恢复（或手术）后，可以考虑手术调整眼位，改善外观。动眼神经完全麻痹手术的唯一目的是改善美观，手术难以改善眼球运动功能，也不可能恢复双眼单视功能。动眼神经不全麻痹的手术目的则不同，手术后原在位可以保持正位，并可以扩大双眼单视的范围。二、 术前评估眼位：检查原在位外斜视和下斜视的度数；眼球运动功能：检查眼外肌的残余功能，判断动眼神经麻痹的程度。确定外直肌和上斜肌功能是否正常；被动牵拉试验和主动牵拉试验；Hess屏定期检查反映动眼神经麻痹的稳定性；记录有无异常神经再生；术前沟通动眼神经完全麻痹患者手术的根本目的是改善外观；术后由于相似的两个物像更为靠近，所引起的复视难以克服，可以试戴遮盖式接触镜；外斜视复发；上斜肌断键术或转位术后发生旋转性复视；

治疗儿童先天性眼球震颤的首要任务是明确病因，确定患者属于何种类型的眼球震颤？如特发性运动性眼球震颤、直觉性眼球震颤或神经性眼球震颤。下列内容有助于明确病因： 眼球震颤的病史及临床特点 家族史：如X-性连锁隐形遗传疾病包括眼部白化病和先天性静止性夜盲等 疾病史：如早产史、缺氧史 视功能评估：视力和色觉等 眼球前、后段检查 睫状肌麻痹验：高度远视或近视导致眼球震颤 视网膜电图和视觉诱发电位 眼球运动功能 神经影像学检查尽管可能存在隐性眼球震颤，但所有眼球震颤儿童治疗前首先需矫正屈光不正并治疗弱视。小度数的代偿头位可以用三棱镜矫正，还可以通过刺激集合增进视力。 大多数需要手术的眼球震颤患者多没有代偿头位。

Brown上肌肌鞘综合征眼球运动的特点：内转时上转不足、外转时上转正常（近正常）、无或轻度的上斜肌亢进、向上注视时两眼分开呈V征、内转时向上运动有限制因素；可以单侧或双侧，有先天性和后天性两种。手术时机：多数先天性Brown上斜肌肌鞘综合征患者视力和双眼视功能正常，通常不需手术。Brown综合征的手术适应证：先天发病严重，患者无代偿头位，融合功能丧失，很可能发展为弱视；原在位呈下斜视，伴或不伴代偿头位；内转时有明显下射；后天发病者，原发病治疗后，仍呈下斜视并有眼球上转不足可以考虑手术。手术目的:矫正原在位的下斜视 部分改善内转时的上转不足 减轻代偿头位 减轻内转时的下射

症状：⑴眼睛疲劳，眼球酸胀感；⑵近距离阅读需求与实际用眼能力之间不协调，短暂的阅读之后就会出现视力模糊；⑶视近物时有重影、聚焦困难、字体发生跳动、偶尔近距离出现交叉复视；⑷眼部有牵拉、紧张感、阅读时闭一只眼或遮盖一只眼，单眼阅读视力疲劳能够减轻；⑸无法集中注意力，希望尽量避免近距离阅读。体征：⑴看近时外隐斜；⑵看近时外隐斜大于看远4个棱镜度；⑶集合近点（NPC)变远大于6CM；⑷正融像性辐辏(PRV)减弱（不符合Sheads准则，或者正相对性集合中模糊点≤15棱镜度；⑸集散灵敏度减弱，使用底朝外的棱镜时明显；⑹双眼调节灵敏度正镜片完成困难；⑺负相对调节力（NRA）减弱，⑻静息状态下调节反应(BCC)小于+0.25DS；⑼计算性AC/A≤3:1；治疗：⑴合理的屈光矫正联合有效的视觉训练，正位视训练是有效的治疗方法，经治疗集合不足是可逆的，临床症状能够长期解除；⑵视觉训练失败后方可以考虑三棱镜处方或手术治疗，手术方式多采用双眼内直肌解除以加强集合。

绝大多数常规斜视术后的孩子可以配戴角膜塑形镜。常规建议斜视术后1~3个月后配戴角膜塑形镜，具体配戴时间需经专业的医生进行眼部评估后，主要依据每个配戴者术后眼表泪膜、球结膜切口愈合程度、切口周边炎症消退情况、双眼视功能恢复情况做出综合判断。斜视手术是在“白眼球”表面做的，术后早期会对泪膜质量、泪膜稳定性、眼表舒适度等造成影响。泪膜稳定性监测是配戴角膜塑形镜要关注的重要指标之一，建议泪膜稳定后再开始配戴角膜塑形镜。另外斜视术后患者的视功能也需要进行恢复，使术后患者减少斜视复发与减少视疲劳等问题。斜视术后把调节、集合等双眼视功能恢复到正常状态，再进行角膜塑形镜的配戴会更好。

斜视的儿童是否适合配戴角膜塑形镜，主要依据斜视的程度与类型，由专业的医生进行全面检测与评估后，再确定是否适合配戴角膜塑形镜。Ø 对于斜视量未达到手术指征，调节和融合功能基本正常，眼球控制能力较好的儿童是可以配戴角膜塑形镜的。在配戴角膜塑形镜期间要定期复查，监测斜视及双眼视的情况；Ø 对于斜视量未达到手术指征，调节及融合功能较差，眼球控制能力较弱的儿童，可以先进行视功能训练，将相关指标提升上来之后再进行角膜塑形镜的验配。配戴角膜塑形镜期间也需要继续加强及巩固视功能训练；Ø 对于大角度的斜视，斜视量达到手术指征，日常生活中眼位偏斜过于频繁，双眼视功能破坏明显的儿童，需要先治疗斜视，待斜视术后再考虑验配角膜塑形镜；Ø 对于特殊类型的斜视，即使斜视术后也无法解决眼表泪膜稳定性，无法保障配戴角膜塑形镜安全时不建议配戴；

视力并不能全面表达近视的控制效果，视力主要指视网膜黄斑分辨物像的能力。视力检测有一定的主观性和波动性，受外界因素（如测视力时的环境，视力表的明暗程度，检查距离，患者生理及心理状态等）影响较大。角膜塑形镜验配的时候，镜片验光屈光度会给予+0.50~+0.75D的过较量，保障配戴者在晨起摘镜后有更长的时间拥有清晰的视力。很多未成年配戴者从配戴开始到更换镜片前，视力都是1.0正常范围内数值，但实际近视度数已有所增长。复诊时需要眼科医师通过客观检查来评价近视的具体控制效果。眼轴测量是一项客观的检查，检测误差偏小，配戴角膜塑形镜之后，定期常规测量眼轴，配戴镜片时片上屈光度检测等检查，综合评估与监测近视的防控效果。在儿童配戴角膜塑形镜控制近视过程中，我们不能把视力作为评价近视控制效果的唯一指标。

出现角膜塑形镜偏位是配戴过程中常见的问题。引起镜片偏位的主要原因：Ø 镜片配适不良：镜片配适过紧或者过松，可能导致偏位的发生；Ø 眼睑的力量：儿童睑裂小、眼睑皮肤紧、睑压大、鼻梁低，容易偏位；Ø 镜片超期使用：超期配戴造成镜片污损后，镜片的实际参数发生变化可能导致偏位；Ø 睡姿不良：不良的睡觉姿势压迫眼球改变眼睑压力使镜片移位造成偏位；Ø 特殊的角膜形态：由于角膜的不对称、散光等因素有少数一些孩子无论配戴个性化设计的镜片，都会出现偏位的问题；镜片偏位后配戴者无视力矫正不佳（视力≥0.8），无视觉质量下降，角膜完好无并发症，可以继续配戴。角膜塑形镜偏位并不影响近视的控制效果，有研究结果显示，轻中度偏位的儿童近视控制效果优于镜片正位的儿童。出现严重的偏位并伴有视觉质量下降等不适时，就需要及时复诊和给予处理镜片偏位的问题。

过敏性结膜炎是一种很常见的眼表疾病，主要表现为眼部干涩、眼痒等症状。流行病学研究显示，眼部过敏性疾病的全球发生率为15%~40%。花粉、尘螨、真菌孢子、药物都是常见的过敏原。过敏性结膜炎一般无法治愈，主要是对症治疗，减轻或者消除症状与体征。出现过敏性结膜炎后是否可以配戴角膜塑形镜，取决于过敏性结膜炎的严重程度。当出现轻度的过敏反应时，配戴角膜塑形镜没有不适感，在配戴前给予抗过敏治疗和随访的前提下，可以继续配戴角膜塑形镜。当出现比较严重的过敏反应时，眼部除了干痒以外，多会伴有球结膜充血水肿，睑结膜不同程度的乳头、滤泡，甚至还会伴有角膜上皮损伤，出现畏光、流泪、黏丝状分泌物等，就需要停戴角膜塑形镜，待眼部的症状明显缓解或基本消失后，再继续配戴角膜塑形镜。过敏性结膜炎的严重程度，能否继续配戴角膜塑形镜需要眼专科医生明确检查后，再做出判断与给予针对性的治疗。