沪医探泌

一般来说，输尿管结石往往都会出现剧烈的疼痛，伴有恶心、呕吐，让人难以忍受，也就是医学上所说的肾绞痛。出现这种情况时，病人也往往会及时到医院去检查治疗。但是，我们在临床工作中，每年都会遇到一些没有明显疼痛症状的输尿管结石患者。这些患者往往平时都没有什么疾病，平时也没有什么不舒服的感觉，不怎么到医院看病或体检的，他们的输尿管结石都是在做检查过程中偶然发现的。很多人会觉得，这种尿路结石不痛不痒，估计对身体没有什么影响；还有人觉得去医院看病太麻烦，或怕查出什么病来，不太愿意到医院来检查。 然而，这种偶然查出来的输尿管结石往往都是嵌顿在输尿管里很久的结石，常伴有较严重的肾积水及肾功能损害，甚至导致同侧肾脏功能丧失。那么，这些病人为什么没有多数人所表现出来的肾绞痛症状呢？其实，如果仔细询问病人病情时，多数可以发现，病人并非完全没有肾绞痛症状，但往往不是特别剧烈，且很快就消失了。这种情况，一般来说发生于输尿管结石当时并未完全将输尿管堵住，尿液仍能通过，所以当时并不会特别疼痛，但随着结石刺激输尿管黏膜水肿增生及息肉形成后，结石与输尿管壁之间的间隙逐渐变小直到完全堵塞，这一过程中，由于是一个长时间的渐进过程，所以并不会出现剧烈的疼痛，可能仅仅感觉到酸胀不适，甚至完全没有什么感觉。这种没有明显疼痛感觉的肾绞痛由于没有明显的不适，犹如温水煮青蛙，极易被忽视而影响肾功能甚至同侧肾功能丧失。因此，对于这种不痛的肾绞痛，我们尤其要特别警惕，及时处理，尽可能防止肾功能进一步受损。

疾病是医患双方共同的敌人，无论是医生还是病人，都希望能够一次手术解决所有问题，都希望手术能够顺利进行。然而，在输尿管结石手术过程中，我们有时会遇到输尿管狭窄而无法继续行钬激光碎石的情况。那么，遇到这种情况如何处理比较合适呢？是不是一定要坚持碎石呢？ 首先，如果仅仅是略有狭窄，我们可以通过术中输尿管扩张予以解决。对于输尿管膀胱壁内段的狭窄，我们可以在导丝引导下利用输尿管导引鞘内芯予以输尿管扩张，然后再置入输尿管镜通过狭窄段后行钬激光碎石术。对于输尿管上段狭窄，可以在导丝引导下用输尿管镜体扩张，此时需要注意避免暴力扩张以避免导致输尿管壁损伤，甚至输尿管断裂导致严重的手术并发症；也可以更换更细的输尿管镜进行手术。 其次，如果输尿管狭窄比较明显，预估输尿管扩张效果不明显或者勉强扩张会导致严重的并发症，那么我们就不要勉强继续手术碎石。此时，如果输尿管引导导丝能够通过的话，可以先在导丝引导下置入输尿管DJ管，解除输尿管结石导致的肾积水，避免肾功能继续受到损害，为以后的处理争取时间。在选择DJ管时，可根据导丝通过输尿管结石时的顺畅程度、输尿管的狭窄程度、输尿管结石梗阻的时间长短、肾盂积水的程度进行选择。如果输尿导丝比较容易通过结石部位，可选择F6号DJ管；如果导丝通过比较困难，可先选择F4.7号DJ管。置入DJ管的目的是持续软性扩张输尿管管腔，引流肾脏积液，保护肾功能，为以后进行二期手术碎石创造条件和赢得时间。在这种情况下，及时做出分期手术的判断对于病人来说利大于弊，而并不意味着手术失败，因为对于这种情况平说，分两次手术更安全，远期效果更好。 第三，如果输尿管狭窄非常明显，甚至输尿管管腔已经闭锁，DJ管无法置入，那么应果断中止手术，不应勉强手术进而导致严重并发症发生。对于这种情况的处理，可以在术后选择B超引导下肾盂穿刺造瘘引流术，先行引流肾盂积尿，保护肾脏功能，再根据肾脏功能恢复情况进行相应处理。总之，由于输尿管结石患者是否合并有输尿管狭窄往往难以通过术前检查预估，绝大多数是术中输尿管镜检查时才能发现，因此具有难以预测性。此时，需要医生根据术中发现的输尿管狭窄程度结合治疗方案对病人的安全性和治疗效果进行综合评估，合理选择治疗方案，真正实现“病人利益至上”的原则。作为病人也应该理解医生选择治疗方案的原则，并非需要分期手术就是医生有问题，无论是医生还是病人，都希望手术能够顺利，都希望手术能够安全，都希望手术能够取得理想的效果。相信通过医患双方的共同努力，相互信任和配合，我们就能战胜更多的病痛。

岁月不居，时节如流！2018年已经成为过去19年正在向我们走来！ 在过去的一年里感谢你们的信任和支持，让我有机会和大家一起共抗病痛，共赢健康！希望在崭新的2019年，我们继续努力，共同创造美好的生活！ 在2018年我们有面对疾病进展的悲伤，也有疾病治愈的快乐！ 在2019年我希望各位病友能够继续健康的生活方式，坚持体检，防微杜渐，远离病痛。只有身体健康，才能财务自由，只有家庭和谐，才能生活更美满！让我们携起手，来远离病痛！

很多前列腺增生的患者担心增生的前列腺会发生癌变，其实这种担心是没有必要的。前列腺增生与前列腺癌的发病机理虽都未完全阐明，但从统计学看，前列腺增生患者中前列腺癌的发病率和死亡率并不比非前列腺增生者高很多。前列腺增生与前列腺癌虽然症状上有相似之处，但发病机理不同，发病部位不同，发病率更有明显的差异。因此，前列腺增生患者虽应定期检查PSA，但不应过分担心，有理由相信，一般的前列腺增生不会发生癌变。

在前列腺增生症早期，尿道发生轻度梗阻，由于膀胱有代偿功能，病人仍能按时排空小便，但排尿时间已比正常人延长。发展到中期，尿道梗阻加重，病人便出现尿频、尿急等症状，膀胱内的尿液不能完全排空，因而出现残余尿。这时若能及时导尿、用药，一般仍能恢复排尿。到了晚期，尿道梗阻严重，膀胱代偿功能不全，膀胱内残余尿不断增加，由于膀胱内压增高，向上传递到肾脏，使两侧肾脏内压增高，引起双肾积水，损伤肾功能，从而导致尿毒症。此时主要表现为食欲不振，恶心，身体肿胀不适。 尿毒症是一种十分严重的病变，甚至危及生命。不过，前列腺增生症后期所引起的尿毒症，与慢性肾炎所致的尿毒症不同，只要及时解除了前列腺所致的尿道梗阻，肾脏仍有可能恢复功能。然而，一些老人甚至因前列腺增生未引起足够重视，肾脏损害时间过久，导致肾脏受到不可逆的损害，终身靠透析维持生命。究其原因，是因为许多患前列腺增生病的老年人觉得自己年龄大了有前列腺增生是正常的，缺乏前列腺增生相关科普知识，思想上不够重视，延误治疗，最终造成尿毒症。

近日来连续遇到几位患者朋友询问关于前列腺增生服药治疗的疗程问题。经过交流发现，不少患者朋友认为前列腺增生症状缓解就可以停药了。其实不然，前列腺增生是一种进展性疾病，随着年龄的增长，前列腺亦会逐渐增大，而相应的前列腺症状也会进行性加重。药物治疗的目的是控制前列腺增生症状，延缓前列腺增生进展，防止远期并发症。因此，对于前列腺增生患者来说，与高血压、糖尿病一样，需要持续服药治疗，以达到控制症状、延缓疾病进展的目的。

减少PSA筛查导致更多的晚期前列腺癌2016-03-29 来源：医脉通当美国预防服务工作组（USPSTF）制定的指南决定对健康男性不再进行PSA检测时，当时即引起广泛的争议，当时USPSTF给出的理由是：PSA筛查不会挽救生命，反而常导致过度检查和治疗，给许多男性造成不必要的疼痛、勃起功能障碍和尿失禁等，从而认为PSA检查弊大于利。如今，随着几年时间过去，对该指南引起的影响的数据分析已经出来了，到底放弃PSA筛查会产生什么的影响？PSA是利大于弊还是弊大于利？如今有了进一步的答案，一起来解读一下吧。MUNICH—美国指南反对对前列腺癌进行例行的前列腺特异性抗原（PSA）筛查，对此产生的结果进行研究后发现，这已经对老年男性产生了影响，他们有些现在被诊断出更晚期的前列腺癌。可以预测，对于更年轻的男性，情况也会如此。来自两个研究的结果，在2016年欧洲泌尿外科协会会议上被公布出来。反对75岁以上男性进行例行的PSA筛查的指南，是美国预防服务工作组（USPSTF）在2008年制定的。这个工作组在2011年扩大了指南反对例行PSA筛查的范围，即扩展为对所有男性，而不管年龄大小。2008年USPSTF的指南，对覆盖到的老年男性的影响，现在已经被统计出来了。“我们的研究突出了，在老年男性中，增加的迁移风险和增加高风险的可能性，以及转移性前列腺癌的诊断。”来自底特律Henry Ford Hospital 的DeepanshDalela说道，他是其中一个研究的共同研究者。他预测，相似的情况也将在年纪小于75岁的男性中被看到。“潜在的信息很清楚：通过指南推荐一致地反对PSA筛查，我们可能将他们置于非常不利的境地。” Dalela告诉我们说道。“我的猜测是，接下来3至5年，我们将看到高风险的和转移性的疾病在‘更年轻的男性’中发病率下降，因为我们减少了筛查而发现更少的癌症。但最终，我们还是会看到新诊断的前列腺癌病例的迁移风险上升，这会很棘手，因为这些是最有可能致死的癌症。”他说道。在他们的研究中，Dalela的团队研究了国家癌症数据库中75岁以上的前列腺癌男性。他们比较了在2008年USPSTF反对该年龄组进行PSA筛查的指南制定前3年诊断的患者和制定之后3年诊断的患者。在多变量差异分析中，控制了所有可控的社会人口学协变量后，相比2008年之前诊断的男性，在2008年之后诊断的男性中，平均的PSA水平更高(17.1VS20.7 ng/mL)，而且2008年之后组织Gleason评分8至10分的更多(24.9%VS30.9%)。2008年之后相比2008年之前，老年男性中诊断为高风险前列腺癌的可能增加了20%（优势比[OR], 1.20; P < .01），而诊断为转移性疾病的可能增加了34%（P < .01）。根据Charlson-Deyo合并症指数对男性进行分类发现，最健康的男性面临着最高的晚期诊断风险可能。Dalela指出，这多少有点让人惊讶，风险增高仅在健康男性中观察到；事实上，这个年龄组中的男性，早期诊断和治疗对他们来说获益是最大的。在此次会议上公布的第二个研究，是对2011年的USPSTF指南产生的影响进行调查，这个指南扩大了反对进行例行PSA筛查的范围，反对所有男性进行PSA筛查，而不管年龄大小。ChristopherMeyer作为主要作者，他担心的是，如同在老年男性中观察到的情况一样，相似的情况将会出现。“我个人预测，会在临床上看到更多晚期疾病的患者。” Meyer说道。使用来自国家非卧床病人护理调查的数据，他的研究小组评估了2010年、2011年指南制定前和2012年，由初级保健医生（包括全科医生、家庭医生和内科医生）和泌尿科医生进行PSA筛查的开展情况。“得到的信息很清楚—2010年到2012年间，PSA筛查的开展减少了。但是，在泌尿科医生中，PSA筛查开展的减少并不显著（从38.7% 降至34.5%; OR, 0.34; P = .089），而在基层医生中PSA检查的减少具有显著性（从36. 5%降至16.4%; OR, 0.43; P = .009）。”他说道。到2012年，初级保健医生和泌尿科医生之间开展的PSA检查的差异具有统计学意义（P < .001）。差异的原因是什么？必须承认的是，相较于初级保健医生，泌尿科医生可能接诊的是不一样的患者人群，Meyer说他相信这就是导致差异的关键所在。“我们更倾向于使用美国泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会的指南，这些指南提议医生和患者之间共享决策制定和知情同意。所以我认为，我们更少地倾向使用USPSTF的指南，顺便提一下，USPSTF并没有泌尿外科专家在他们的专家组里。”他说道。他补充说，接下来，这就强调了开展多学科对话以达成关于前列腺癌筛查的专家共识的必要性。来自瑞典哥德堡大学的Jonas Hugosson被邀请对这些发现进行评论，他说道，USPSTF放弃常用的筛查方法，是为平衡PSA筛查的利弊而进行的一个尝试。“我认同这种做法……我们有着相同的考虑。”他告诉我们说道。但不应该用减少筛查来减少弊端，Hugosson相信这更应该是一个如何改善筛查方法的问题。“大量的研究试图去选择合适的男性进行活检，以减少过度诊断的风险。当筛查的获益大于危害之时，我们将达到一个平衡，对此我持十分乐观的态度。”他说道。确实，在此次大会的不同会议上，他报道了一项来自著名的哥德堡筛查研究中随访18年的研究数据，这个研究显示，对50至69岁的男性进行筛查，有明显的死亡率受益。European Association of Urology (EAU) 2016Congress: Abstracts 90 and 726. Presented March 13 and 14, 2016.编译自：Kate Johnson. Fall in PSA Screening Resulting in More AdvancedDisease. Medscape. Mar 24, 2016.

经尿道前列腺电切术后，为何会发生尿道狭窄？2016-03-30 来源：中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）术后尿道狭窄评论（0人参与）前列腺增生症（BPH）是老年男性较为常见的疾病，大部分患者需手术治疗，经尿道前列腺电切术（TURP）具有适应证广、手术时间短、创伤小、恢复快、疗效显著等优点而成为了当今治疗前列腺增生的“金标准”。但尿道狭窄是TURP术后常见并发症之一，常发生于术后1个月内，临床表现与前列腺增生症状相似，为排尿不畅、尿线细或尿潴留等。有关文献报告其发生率约为1.8%-6.9%。TURP术后的尿道狭窄，尤其是复杂性尿道狭窄，在治疗上较为棘手，而导致尿道狭窄的原因很多。因此，如何在临床工作中预防和减少其发生越来越受到泌尿外科医师的重视。为何会出现术后尿道狭窄？TURP术后尿道狭窄的常见部位是尿道外口、阴囊与阴茎交界处、球部及尿道括约肌下方处，具体原因复杂，常见原因主要包括：（1）术前反复导尿、留置导尿管过粗、时间过久，术后导尿管过度及长时间牵拉（超过6h）压迫尿道外口引起尿道黏膜受压和缺血性损伤，在组织修复时易形成纤维瘢痕导致狭窄，以及留置尿管引起尿道慢性炎症反应。（2）术前因尿潴留导致合并尿道感染，术后留置尿管时间过长、尿管刺激尿道黏膜，炎性反应加重，尿道分泌物引流不畅而增加尿道感染机会。尿道感染会造成尿道黏膜损伤、坏死，黏膜瘢痕形成，据报道TURP术后泌尿系感染的发生率为6%-100%。（3）术中操作不当，动作粗暴，将电切镜强行插入而损伤尿道外口和尿道黏膜，以及镜鞘前端的陶瓷鞘缘和回流网眼因为镜鞘的进出和旋转而直接造成尿道黏膜损伤。（4）采用液体石蜡油作为润滑剂，其易导致黏膜炎性刺激，且绝缘性差并易导电，引起尿道黏膜灼伤。（5）术后固定于尿道外口牵引的纱布条压迫时间太长及产生的“弓弦效应”压迫尿道外口黏膜，造成尿道黏膜损伤。（6）术后拔除尿管后，未注意避免大便干硬，以及过多的活动，引起膀胱颈口处及尿道前列腺部创面出血，出血的创面愈合后易于形成瘢痕。（7）腺体残留较多，或尖部切除不够，两侧叶残留组织较多，形成关门现象，膀胱颈增生的纤维组织切除不彻底。（8）冲洗液的温度过低导致下腹部膀胱区、会阴部及阴茎部位的温度比体温低，血管收缩致使尿道的血供减少，尿道黏膜发生缺血缺氧损伤。（9）术中出血多，血压下降、血容量降低，造成尿道黏膜血流量的明显降低。（10）术中大面积的电凝，对周围组织的灼伤，导致膀胱颈口焦痂过深，形成瘢痕产生颈口挛缩导致狭窄。（11）消毒液的残留可以损伤尿道黏膜导致术后狭窄。（12）操作时间过长或反复进镜对尿道黏膜的直接损伤，本组手术时间30-112min，平均85min。尿道狭窄的诊断并不困难，尿道造影是最常用的诊断方法，可行尿道逆行造影加膀胱尿道排泄造影相结合的方法，大多数都可确诊。对于已行耻骨上膀胱造口的患者，甚至可选用尿道探条会师摄片。另外，尿道镜检能明确病变部位、狭窄程度及狭窄周围尿道组织情况。尿道超声、MRI、尿流动力学等也可作为辅助性诊断手段。如何预防术后尿道狭窄？为预防TURP术后尿道狭窄的发生，术前应积极控制泌尿系炎症，一定要在感染控制后才考虑手术，否则术后感染更难控制。TURP时若有尿道外口狭窄，宜术中用弯钳撑开尿道外口，在靠包皮系带一侧中线处做尿道内切开，仅切开黏膜与黏膜下结缔组织即可，术后不要缝合，亦不需要特殊处理。插入镜鞘时不可盲目用力，若遇阻力可直视下进镜从而避免损伤。TURP时，切割功率不应过大，局部停留时间不宜过长，以避免过多热量的局部传导，造成热损伤。同时应避免电极与镜鞘内的短路造成全尿道灼伤。手术过程中操作轻柔，尽量减少外鞘进出尿道和旋转。遇到较大前列腺时，可分视野电切前列腺，禁忌反复将整个电切镜外拉。在手术完成前常规进行直肠指检，必要时在食指引导下进一步修整残留腺体，尽量切至包膜，减少腺体残留，并常规检查前列腺创面，彻底止血，尽量减少术后严重血尿的发生，不应简单依靠术后的牵引和纱布条等的压迫止血。术中对于出血点，应准确止血，不应大面积电凝，以免扩大对周围组织的灼伤，导致膀胱颈口焦痂过深，形成瘢痕产生颈口挛缩，导致狭窄。术后留置导尿管一般用20-22F三腔尿管即可，牵引力不宜过大，纱布牵引6-8h，宜选用凡士林纱布压迫龟头，既可以防止龟头缺血坏死，也增加了舒适感。术后留置导尿管的时间应3-5d为宜。同时注意留置导尿管的护理，尿道口分泌物应及时用安尔碘擦洗干净。尿道狭窄是TURP术后的常见并发症，严重影响患者的生活质量。在临床工作中，我们应充分重视引起尿道狭窄的各个环节及因素，从而在术前、术中及术后进行预防，同时建立严格的随访制度，使患者术后注意自己排尿情况的变化，做到及时就诊，从而提高疗效。本文转载自《中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）》2012年2月第6卷第1期；原文标题：经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因分析；原文作者：杨飞、周祥福、湛海伦、周琦；作者单位：中山大学附属第三医院泌尿外科，广东省深圳市西丽人民医院泌尿外科